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1 糖尿病的治疗药物

2 糖尿病简介 内 容 胰岛素简介 常用药物 用药注意事项

3 糖尿病 DM 定义 是由于胰岛素分泌缺陷或 / 和胰岛素作用 障碍所导致的 以慢性血糖升高为特点的一组代 谢性疾病 常见症状 多饮 多尿 多食以及消瘦等

4 糖尿病的分型 WHO 型糖尿病 2 型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足 其他特殊类糖尿病 妊娠糖尿病

5 Ⅰ 型糖尿病 自身免疫反应引起的胰岛炎症 破坏 β 细胞 使胰岛 β 细胞受伤 引起绝对的胰岛素 缺乏或分泌不足 或血液中可测到自身抗体 Ⅰ 型糖尿病为儿童及青少年最常见的内分 泌疾病 一旦发病需终生注射胰岛素 其急慢 性并发症是儿童及其成年后致死和致残的主 要原因

6 危险因素 家族史 Ⅰ型糖尿病家族史 人 种 白种人 尽管 Ⅰ型糖尿病发生在各 个种族中 但是 其更容易发生在白种人 中 年 龄 小于30岁 半数Ⅰ型糖尿病患者发病 时年龄小于 30 岁

7 Ⅱ 型糖尿病 90 95% 为Ⅱ型糖尿病 胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗是引起Ⅱ型糖尿病发 病的两个不可缺少的原因 胰岛素抵抗 指在较高的胰岛素浓度下 胰岛素执行 其生物作用的能力下降

8 危险因素 遗传 与Ⅰ型糖尿病一样 Ⅱ型糖尿病有较为明显的家族史 年龄 在半数新诊断的Ⅱ型糖尿病患者中 发病时年龄为 55 岁以上 种族 Ⅱ 型糖尿病更容易在土著美洲人 非洲 美洲人及西 班牙人群中发生 超重 肥胖及久坐的生活方式 随着体重的增加及缺乏体育 运动 胰岛素抵抗会进行性加重 进而导致胰岛素分 泌缺陷和Ⅱ型糖尿病的发生

9 妊娠糖尿病 妊娠糖尿病是指 在既往无糖尿病史的妇女中 于 妊娠期间发生了糖尿病 作为典型的妊娠糖尿病 当妇女完成分娩后 糖尿 病就会自行好转 但研究发现 在分娩后的 15 年内 40%的妊娠糖 尿病患者将发展成为Ⅱ型糖尿病 所有怀孕妇女在妊娠第 24 周及第 28 周时 需要进 行检查以除外妊娠糖尿病

10 其他类型糖尿病 虽然这些不同类型的糖尿病多多少少有一些差 别 但是它们有一个共同的特点 这就是人体利用 葡萄糖的能力缺失或者下降 从而导致血糖的升高 长期的高血糖可以引起人体多种组织损伤 导致糖 尿病并发症的形成

11 并发症 糖尿病引起的并发症是导致患者死亡的主要原因 这些糖尿病并发症有 急性并发症 慢性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病大血管病变 高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病微血管病变 感染 糖尿病神经病变 糖尿病足

12 糖尿病的危害主要在于并发症 中风 糖尿病视网膜 病变 在适合工作年龄 人群中导致失明 的首要原因 1 心血管死亡率和 中风危险性增加 2到4倍3 心血管疾病 糖尿病患者中每 1 0 人有 8 人死于心 血管事件 4 糖尿病肾病 终末期肾病的首要原 因2 糖尿病神经 病变 导致非创伤性下肢 截肢手术的首要原 因5

13 治 疗 I 型糖尿病患者发病突然 常发生酮症 依赖胰岛 素治疗 Ⅱ 型糖尿病患者发病缓慢 临床症状不明显 少见 酮症发生 约有 病人需要胰岛素治疗 并 同时控制饮食 体育锻炼和应用口服降血糖药物

14 治 疗 糖尿病是慢性病 应采用综合治疗原则 饮食控制 药物治疗 体育锻炼是治疗糖尿病的主要手段

15 降糖药分类 胰岛素 磺脲类药物 : 美脲等 格列吡嗪 格列齐特 格列 非磺脲类药物 : 瑞格列奈 增加胰岛素敏感性 双胍类药物 : 胰岛素增敏剂 : 二甲双胍 罗格列酮 吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂 : 阿卡波糖 伏格列波糖

16 1. 磺酰脲类 磺酰脲类药物作用于胰岛 β 细胞膜上磺酰脲受 体而促进胰岛素释放. 第一代 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 醋磺己 脲 妥拉磺酰脲其作用弱 维持时间短

17 第二代 格列本脲 ( 优降糖 ) 格列吡嗪 ( 美 吡达 ) 格列齐特 ( 达美康 降糖作用维持时 间达 24h 但这种长时间的降糖作用极有可能导 致低血糖 第三代 格列美脲 格列喹酮 其作用强 起效快 作用维持时间较第二代药 物短 ( 8 10h) 导致低血糖的可能性减小

18 [ 临床应用 ] 适用于非胰岛素依赖型糖尿病 单用饮食控制无效的轻 中度型病例 一般应在餐前 0. 5h 服药 不宜用于 I 型糖尿病患者

19 [ 药物相互作用 ] 磺酰脲类药物有较高的血浆蛋白结合率 因此与保 泰松 水杨酸钠 吲哚美辛 青霉素 双香豆素等 会发生血浆蛋白竞争结合 使游离药物浓度上升而 引起低血糖反应 此外 糖皮质激素 噻嗪类利尿药 口服避孕药和 氯丙嗪可降低磺酰脲类药物的降血糖作用

20 双胍类 二甲双胍 直接作用于糖代谢过程 不经胰岛 β 细胞起作用 促进葡萄糖进入肌肉组织酵解 增加外周组织对葡萄糖的 摄取 对正常人不降低血糖 抑制抑制肝糖原异生 减少葡萄糖的产生 抑制胰高血糖素的释放 优点 : 单用无低血糖反应 不增加体重 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物

21 [ 临床应用 ] 适用于肥胖和单用饮食控制无效者 可以与胰岛 素合用 治疗 I 型糖尿病患者 对胰岛素耐受的病人 如不宜用磺酰脲类 可用 双胍类 也可和第二代磺酰脲类合用治疗对胰岛素耐 受的患者

22 3. α - 葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制 可逆性地抑制小肠粘膜的 α - 葡萄糖苷酶活性 降低消化复杂多糖和蔗糖速度 延缓葡萄糖吸收 可降低餐后血糖升高

23 糖苷酶抑制剂的作用机理 ( 一 ) 正常糖吸收的模式 糖 空 肠 回 肠 糖吸收延迟的模式 大 肠 十 糖 二 指 肠 饭后急骤 的血糖升高 大 肠 血 糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收 时间 时间 回 肠 缓慢的消化吸收 快速的消化吸收 血 糖 空 肠

24 糖苷酶抑制剂的作用机理 ( 二 ) 糖吸收障碍的模式 糖 未吸收的糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳 (CO2) 气体 产生氧气 (02) 产生有机酸 PH 降低 渗透压增高 水份贮留 排气 腹部鼓胀 腹泻 时间

25 - 葡萄糖淀粉酶 多糖 寡糖或双糖 - 阿卡波糖 单糖 - 双 糖 酶 - - 伏 格 列 波 糖

26 阿卡波糖片 伏格列波糖 倍欣 应用 此类药物适用于1型 2型的糖尿病患 者 Ⅰ型单用无效 不良反应 胃肠胀气 偶有腹痛 腹泻 低血 糖发生率低

27 4 噻唑烷二酮类 作用机制 增加胰岛素的敏感性而有效控制血 糖 不刺激胰岛素分泌 但作用依赖于胰岛素 若 胰岛素严重缺乏则不能奏效 最突出的特点是降低血糖但不引起低血糖 适用于2型糖尿病患者 目前有罗格列酮 比格列酮

28 但下列病人禁用格列酮类药物 1 伴有水肿的糖尿病患者 2 伴有严重肝脏病变的糖尿病患者 3 1型糖尿病患者 4 伴有糖尿病酮症酸中毒的患者 5 孕期及哺乳期的女性糖尿病患者 6 18岁以下的糖尿病患者

29 5. 促胰岛素分泌药 使用条件 适用于大部分Ⅱ型糖尿病, 体重正常或偏低者 尤其是空腹血糖较高者 尚保持一定的 β 细胞功 能 禁用于Ⅰ型糖尿病 急性代谢紊乱 严重肝 肾功 能不全 影响药物动力学者 并发糖尿病酮症酸中 毒的患者 处于孕期或哺乳期的女性

30 促进胰岛素第一时相分泌 可与其他口服降糖药物联合使用 92% 经粪胆途径排出 无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以 在 肾功能不全 的 2 型糖尿病患者中安全使用 口服药物 瑞格列奈和那格列奈

31 瑞格列奈 ( 诺和龙 ) 药代动力学 25 瑞 格 列 奈 浓 度 (mg/l) 20 起效时间为 0-30min 15 达峰时间为 1h 10 半衰期约为 1h 5 快速吸收 迅速起效 快速代谢 服药后时间 ( 分钟 )

32 6. 胰岛素 [ 药理作用 ] 对代谢的影响 ( 1) 糖代谢 降低血糖 ( 2) 脂肪代谢 抑制脂肪分解 ( 3) 蛋白质代谢 增加氨基酸转运 促进蛋白 质的合成 抑制蛋白质的分解 促细胞生长作用

33 [ 临床应用 ] ( 1) 胰岛素依赖型糖尿病 ( Ⅰ 型 ) ( 2) 非胰岛素依赖型 ( Ⅱ 型 ) 糖尿病 经饮食控制和久服口服降血糖药无效 或各 种急性或严重的并发症 如酮症酸中毒 非酮性高 血糖高渗性昏迷 严重的心 肝 肾 脑及眼的 并发症 ( 3) 继发性糖尿病 如垂体性糖尿病

34 [ 药动学 ] 口服无效 被消化酶破坏 皮下注射 吸收快 代谢快 t 1/2 为 9mi n 但作用可以维持数小时

35 胰岛素 使用原则 1. 在一般治疗和饮食治疗基础上进行 2. 胰岛素用量 用法个体化 3. 从小剂量开始 4. 稳步调整剂量 5. 可与口服降糖药合用

36 [ 不良反应 ] 1. 低血糖反应 常见 为胰岛素过量所致 症状 饥饿感 头晕 出汗 心跳 烦躁 惊烦 甚至昏迷 为了防止低血糖症的严重后果 应随时准备糖食 严重者可静脉注射葡萄糖 2 过敏反应 发生率低 一般反应轻微而短暂

37 治疗糖尿病药物的选用 A. 二甲双胍 D. a- 糖苷酶抑制药 B. 格列喹酮 C. 胰岛素 E. 胰岛素增敏药 1 2 型肥胖糖尿病患者 首选 2 单纯的餐后血糖升高 首选 3 餐后血糖升高 伴随餐前血糖轻度升高 首选 4 对糖尿病合并肾病患者 首选 5 对于儿童 1 型糖尿病患者 选用

38 治疗糖尿病药物的选用 1. 1 型糖尿病患者可以选用胰岛素注射 a- 糖苷酶抑制药 双胍类降糖药 2. 糖尿病和并妊娠期及妊娠糖尿病 选用胰岛素注射 3. 2 型肥胖糖尿病患者 首选二甲双胍 4. 单纯的餐后血糖升高 首选 a- 糖苷酶抑制药 餐后血糖升高 伴随餐前血糖轻度升高 首选胰岛素增敏 药 空腹 餐前血糖高 磺酰脲类 双胍 胰岛素增敏药

39 5. 对糖尿病合并肾病患者 首选格列喹酮 6. 对糖尿病合并高血压患者 首选合并运用血管紧 张素转换酶抑制药 7. 老年患者选用瑞格列奈 8. 对于儿童 1 型糖尿病患者选用胰岛素 2 型糖 尿病患者选用二甲双胍

40 五 常用制剂与用法 胰岛素注射剂 珠蛋白锌胰岛素注射液 甲苯磺丁脲 格列本脲片 格列吡嗪片 盐酸二甲双胍片 马来酸罗格列酮片 瑞格列奈片

41 各类药物服药的注意事项

42 精细降糖 禁忌症和不良反应 一旦出现低血糖 立即口服葡萄糖水和糖块 巧克力 甜点或静脉滴注葡萄糖液 注意保护肝肾功能 选择适宜的服药时间

43 餐前 餐中 餐后 罗格列酮适于 伏格列波糖 那格列奈适于 阿卡波糖 瑞格列奈适于

44 胰岛素保存 胰岛素应储藏在摄氏 2 8 环境中 但切勿冷冻 也不应 受热或阳光照射 因为胰岛素冰冻后会变性 失去生物活 力 若没有冰箱 也应放在阴暗 凉爽而且避光的地方 暴露在阳光下或放在温度较高的地方会引起胰岛素活力损 失 如温度在 时 各种胰岛素都会部分失效 颜色及结构上都会有改变 瓶装的胰岛素在室温下 ( 大约 25 ) 可以安全的存放六 个星期左右 胰岛素笔芯常温下可以保存约四个星期 乘坐飞机时 胰岛素不要放在行李中托运 因为托运温度 常在冷冻点以下

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46 注射的注意事项 瓶装胰岛素注射前应提前 30 分钟从冰箱中取出 放置在室 温下复温后摇匀方可注射 如果有水肿出现 为防止胰岛素缓慢吸收而造成延迟性低 血糖 应避免在水肿区域注射胰岛素 而且 水肿区域注 射胰岛素容易发生局部红肿 感染 不应在有痣 疤痕组织处注射 如果需外出 则不宜选择在大腿及臂部注射

47 注射后的注意事项 1. 定时定量进餐 为了使胰岛素的吸收峰值和进食后血糖峰 值相吻合 更好地发挥药效 应在餐前 30 分钟注射胰岛素 这就需要就餐时间相对固定 使用人胰岛素的患者 还需要 定量进餐 以免药物和食物不匹配 导致血糖波动 2. 少食多餐 胰岛素进入体内后 不能根据血糖自动调节 但少食多餐可以帮助调节血糖 避免血糖过高或过低 3. 随身携带甜食 注射胰岛素的患者外出时 要随身携带 一些甜食 如糖果 饼干 糕点等 以便急救

48 注射胰岛素的不良反应 低血糖 原因 是因为注射剂量过大 注射后没及时进餐或 进食量不足 活动量大而没有及时加餐或调整胰岛 素用量 处理 一旦发生低血糖 病人应立刻吃一些高糖饮 食 如糖水 饼干 并及时监测血糖就医

49 注射胰岛素的不良反应 过敏反应 ① 局部反应 注射后半小时至数小时出现硬块 疼痛 起红晕 ② 全身反应 荨麻疹 血管神经性水肿 紫癜甚至休克 处理 局部反应轻者可以耐受 会自动脱敏 也可以更换胰岛素 反应重者可用抗组织胺药 休克时及时抢救 胰岛素抗体 长期使用胰岛素可使人体内产生结合胰岛素的抗体 解决 办法是使用高纯度的人胰岛素

50 各类降糖药物安全性比较 不良 反应 及注 意事 项 TZD 双胍 类 磺脲 类 格列 奈类 胰岛 素 糖苷 酶抑 制剂 心功 能不 全 心血 管疾 病慎 用 肝功 能不 全慎 用 肾功 能不 全慎 用 老年 患者 慎用 单独 应用 导致 低血 糖 乳酸 酸中 毒 水肿 体重 增加 胃肠 道反 应 不能 与造 影剂 合用

51 1. 甲苯磺丁脲降血糖机制主要是 A. 促进胰岛 B细胞分泌胰岛素 B. 抑制糖原异生 C. 促进葡萄糖无氧酵解 收 D. 抑制葡萄糖的吸 2. 甲苯磺丁脲适用于 A. 幼年型糖尿病 B. 糖尿病酮症酸中毒 C. 1 型糖尿病 D. 2 型糖尿病

52 3. 成年肥胖型轻型糖尿病宜选用 A. 普通胰岛素 B. 精蛋白锌胰岛素 C. 甲苯磺丁脲 D. 二甲双胍 4. 下列哪一种糖尿病不宜首选胰岛素 A. 合并严重感染的糖尿病 B. 合并高热的糖尿病 C. 轻 中型糖尿病 D. 糖尿病酮症酸中毒

53 要坚持长期规律用药 不能随便自行停药 减药或更换药 物 以防引起血压波动加速动脉硬化 糖尿病患者住院期间往往会因进食少 用药量大 活动 量大等多种原因 而出现低血糖反应 故必须加强用药 方面的护理 嘱其每天必须定时定量进食及用药 一旦 出现头昏 饥饿感 出冷汗等症状时 则应立即进食糖果 点心或静脉注射 50%葡萄糖

54 对需要采用胰岛素治疗的患者 首先要做好患者的思想 工作 告知患者胰岛素并非毒品 不会成瘾 用胰岛素 的目的是让身体的胰岛细胞休息一段时间 有利于恢复 胰岛功能 以后医生根据病情会逐渐撤掉胰岛素的 除 非晚期糖尿病患者 另外注射胰岛素期间 应严格无 菌操作 有计划地更换注射部位

55

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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