附件 2 型糖尿病基本诊疗路径 ( 门诊试行 ) 一 2 型糖尿病基本诊疗路径标准门诊流程 ( 一 ) 适用对象第一诊断为 2 型糖尿病 (ICD-10.. E11.2- E11.9) 需进行高血糖控制及随诊患者 ( 二 ) 诊断依据根据 WHO 1999 年糖尿病诊断标准 2013 年版中国糖尿病

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1 江西省卫生和计划生育委员会文件 赣卫药政字 号 关于印发 2 型糖尿病门诊和住院基本诊疗路径的通知 各设区市卫生计生委 省直有关医疗机构 : 为推进糖尿病分级诊疗试点工作, 规范基层医疗机构医务人员诊疗行为, 我委组织省医学会内分泌学会修订了 2 型糖尿病门诊和住院基本诊疗路径 ( 西医版 ) 现印发给你们, 请结合实际, 认真组织实施 联系人 : 省卫计委药政处卢恬联系电话 : 附件 :2 型糖尿病门诊和住院基本诊疗路径 ( 西医版 ) 省卫生计生委 2016 年 8 月 10 日 1

2 附件 2 型糖尿病基本诊疗路径 ( 门诊试行 ) 一 2 型糖尿病基本诊疗路径标准门诊流程 ( 一 ) 适用对象第一诊断为 2 型糖尿病 (ICD-10.. E11.2- E11.9) 需进行高血糖控制及随诊患者 ( 二 ) 诊断依据根据 WHO 1999 年糖尿病诊断标准 2013 年版中国糖尿病防治指南 ( 中华医学会糖尿病分会,2013 年 ) 1. 有糖尿病症状 ( 典型症状包括多饮 多尿和不明原因的体重下降等 ) 者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病 : (1) 任意时间血浆葡萄糖 11.1mmol/L (200mg/dl); (2) 空腹 ( 禁食时间大于 8 小时 ) 血浆葡萄糖 7.0mmol/L (126mg/dl); (3)75g 葡萄糖负荷后 2 小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L (200mg/dl) 2. 无糖尿病症状者, 需隔日重复检查确诊 ( 三 ) 进入路径标准 1. 第一诊断必须符合 2 型糖尿病 (ICD-10 疾病编码.. E11.2- E11.9) 2

3 2. 除外 1 型糖尿病 妊娠糖尿病 特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高 3. 当患者同时具有其他疾病诊断, 如在就诊期间不需特殊处理也不影响第一诊断路径流程实施时, 可以进入路径 ( 四 ) 治疗方案的选择及依据根据 2013 年版中国糖尿病防治指南 ( 中华医学会糖尿病分会,2013 年 ) 等 1. 一般治疗 (1) 糖尿病知识教育 (2) 饮食治疗 (3) 运动疗法 2. 药物治疗口服降糖药治疗 胰岛素治疗 ( 五 ) 选择用药根据 2013 年版中国糖尿病防治指南 ( 中华医学会糖尿病分会,2013 年 ), 国家基本药物处方集 (2012 年版基层部分 ), 国家基本药物临床应用指南 (2012 年版基层部分 ) 等 1. 口服降糖药治疗 (1) 磺脲类 : 主要通过刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素, 增加体内的胰岛素水平而降低血糖 用于 2 型糖尿病有一定胰岛素分泌功能且肝肾功能正常的患者 常用药物为格列美脲 格列 3

4 齐特 ( 普通片或缓释片 ) 格列吡嗪 格列喹酮 格列本脲 选择时注意药物副作用 (2) 二甲双胍 : 作为 2 型糖尿病的一线用药, 如无不耐受或禁忌症可贯穿治疗始终, 主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖 (3)α- 葡萄糖苷酶抑制剂 : 通过抑制肠道 α- 葡萄糖苷酶, 延缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 常用药物为阿卡波糖 伏格列波糖 (4) 非磺脲类胰岛素促泌剂 : 主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖 其特点为口服吸收快,30min 后即有促胰岛素分泌反应 常用药物有瑞格列奈 那格列奈 (5) 胰岛素增敏剂 : 通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖 可增强胰岛素对骨骼肌 肝脏 脂肪组织的作用而直接减轻胰岛素抵抗 常用药物有吡格列酮 罗格列酮 (6)DPP-4 抑制剂 : 通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活, 使内源性 GLP-1 水平升高 GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌, 抑制胰高血糖素分泌 目前国内上市的 DPP-4 抑制剂有西格列汀 沙格列汀 维格列汀 利格列汀和阿格列汀 2. 胰岛素治疗作用机制为补充体内胰岛素不足 通常所用的胰岛素包括 4

5 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 动物及人胰岛素应于餐前 30min 皮下注射 初始剂量一般按每公斤体重每天 单位给予, 依据治疗后血糖情况进行剂量或方案的调整 对于已经在二级以上医院确定胰岛素治疗方案的可继续使用胰岛素治疗, 原则上不推荐在基层医疗机构门诊起始使用胰岛素治疗 适应症 :2 型糖尿病胰岛功能差, 饮食运动及口服药不能使代谢控制达标者 ;2 型糖尿病应激状态时 ( 如大手术 严重外伤 感染等 ); 妊娠糖尿病或 2 型糖尿病并妊娠和分娩时 ;2 型糖尿病有严重心 眼 肾 神经等并发症 ;2 型糖尿病合并急性并发症, 如酮症酸中毒 高渗综合征 ; 以及禁忌使用口服药时, 可用胰岛素治疗 3. 针对伴发疾病治疗的药物, 如降压药 调脂药 抗血小板聚集 改善微循环药物等 4. 对症治疗药物, 根据患者情况选择 5. 中医治疗 ( 六 ) 门诊期间检查项目 1. 初诊时必检项目 (1) 尿常规 ( 包括酮体 ) 肝肾功能 血脂 电解质 糖化血红蛋白 (HbA1c) 或糖化血清蛋白 ; (2) 对初诊糖尿病前期患者, 行糖耐量试验 (OGTT) 以明确诊断 ; 已明确诊断者, 有条件时自行监测就诊前 1-2 天全天 5

6 血糖谱 ( 空腹 三餐前后 必要时加睡前 ), 就诊时抽血查空腹及餐后 2 小时血糖 2. 并发症相关检查 ( 有条件时开展 ) 尿白蛋白 / 肌酐 24 小时尿蛋白定量 眼底检查 神经传导速度, 心脏超声 颈动脉和下肢血管彩超等 3. 选检项目 ( 基层无法开展者可转上级医院检查 ) (1) 根据患者病情可选检血常规 血生化其他项目 大便常规 胸片 心电图 腹部超声等检查 ; (2) 糖尿病血管并发症检查可进行 24h 动态血压监测, 运动平板试验检查 ; (3) 考虑糖尿病神经病变时进行震动觉和温度觉测定 10g 尼龙丝压力检查 踝肱比检查 ; (4) 需排除肿瘤者进行肿瘤指标筛查, 考虑感染时进行感染性疾病筛查 ; (5) 需明确酸碱平衡紊乱者进行动脉血气分析 4. 复诊必检项目尿常规 ( 包括酮体 ) 空腹及餐后 2 小时血糖 肝肾功能 血脂 电解质 糖化血清蛋白 ( 果糖胺 ) 等 ( 七 ) 变异及原因分析出现需要住院或转诊治疗的状况 ( 八 ) 住院指征 6

7 1. 出现急性并发症 ( 低血糖昏迷 高渗性昏迷 酮症酸中毒 乳酸酸中毒等 ) 2. 出现严重的糖尿病慢性并发症 ( 糖尿病肾病, 眼部 心血管或神经系统并发症, 皮肤病变, 糖尿病足等 ), 或合并感染 3. 门诊药物治疗效果差, 血糖波动较大, 口服药转换成胰岛素治疗而患者不能掌握 4. 伴有增加控制血糖难度的合并症, 或必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物 5. 患者对胰岛素制剂 降糖药物过敏 二 2 型糖尿病门诊基本诊疗路径双向转诊流程 ( 一 ) 向上级医院转诊指征如遇下列情况基层医疗机构门诊不能处臵应考虑向上级医疗机构转诊 : 1. 初次发现血糖异常, 病因和分型不明确者 2. 儿童和年轻人 ( 年龄 <25 岁 ) 糖尿病患者 3. 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者 4. 糖尿病急性并发症 : 严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍 ( 糖尿病酮症 ; 疑似为糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒 ) 5. 反复发生低血糖, 血糖难以控制稳定者 7

8 6. 新诊断 2 型糖尿病患者, 症状较重, 空腹血糖大于 13.9mmol/L, 或随机血糖大于 16.67mmol/L 7. 血糖 血压 血脂长期治疗 (3~6 个月 ) 不达标者 8. 糖尿病慢性并发症 ( 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足或周围血管病变 ) 的筛查 治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗机构处理有困难者 9. 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者 ( 急性心脑血管病 ; 糖尿病肾病导致的肾功能不全 ; 糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降 ; 糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状 ; 糖尿病足 ) 10. 血糖波动较大, 使用 2-3 种口服药至最大剂量, 血糖仍不能控制达标, 基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者 11. 出现严重降糖药物不良反应难以处理者 12. 明确诊断 病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估, 对治疗方案进行评估 13. 医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时 ( 二 ) 安全转诊方法 步骤 1. 轻中度 2 型糖尿病或虽血糖较高, 反复调整治疗血糖控制差者可直接转诊 2. 反复出现低血糖者在纠正目前低血糖后转诊 3. 有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷在静脉 8

9 输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊 ( 三 ) 转回基层医疗机构诊治 1. 初次发现血糖异常, 已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定 2. 糖尿病急性并发症治疗后病情稳定 3. 糖尿病慢性并发症已确诊 制定了治疗方案和疗效评估, 且病情已得到稳定控制 4. 经调整治疗方案, 血糖 血压和血脂控制达标 :1 血糖达标 :FPG<7.0mmol/L; 餐后 2 小时血糖 <10.0mmoL/L;2 血压达标 :<140mmHg/80mmHg;3 血脂达标 :LDL-C<2.6 mmol/l, 或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量 由专科医生填写转诊单, 写明患者转回乡镇卫生院或社区后的诊断治疗 复查建议, 并注明医生姓名及联系电话, 由患者独自或在家人陪护下自带转诊单前往基层医疗机构 9

10 附表 常用降糖药 ( 不包括胰岛素 ) 化学名 每片 ( 支 ) 剂量 剂量范围 (mg/d) 备注 (mg) 格列本脲 ~15.0 餐前 20~30 分钟口服 格列吡嗪 5 2.5~30.0 餐前 20~30 分钟口服 格列吡嗪控释片 5 5.0~20.0 格列齐特 80 80~320 餐前 20~30 分钟口服 格列齐特缓释片 30 30~120 格列喹酮 30 30~180 轻中度肾功能减退者应监测肾功能变化 格列美脲 1,2 1.0~8.0 一天一次顿服 消渴丸 ( 含格列本脲 ) 0.25(mg 格列本脲 / 粒 ) 5~30 粒 ( 含 1.25~ 7.50mg 格列本脲 ) 餐前 20~30 分钟口服 二甲双胍 ~2000 餐时或餐后服 开始一次 250mg, 一日 2~3 次, 以后根据疗效逐渐加量, 日最大剂量不超过 2.5g 以下情况禁忌使用 :2 型糖尿病伴有酮症酸中毒或严重的慢性并发症, 肝肾功能不全, 心力衰竭, 急性心肌梗死, 严重感染或外伤, 重大手术以及临床有低血压和缺氧, 严重心 肺疾病患者 二甲双胍缓释片 ~2000 阿卡波糖 ~300 应在刚进食时与食物一起嚼服 本药可引起胃肠胀气和腹泻, 消化道症状重者慎用 伏格列波糖 ~0.9 米格列醇 ~300 瑞格列奈 ~16 进餐服药, 不进餐不服药 三餐前 15min 服药 10

11 那格列奈 ~360 进餐服药, 不进餐不服药 三餐前 15min 服药 米格列奈钙片 10 30~60 罗格列酮 4 4~8 空腹或进餐时服用, 片剂不可掰开 起始用量 4mg, 一日一次, 经 8-12 周治疗, 若空腹血糖控制不理想, 可加量至一日 8mg, 一次或分次服用 罗格列酮 + 二甲双胍 2/500 吡咯列酮 15 15~45 起始用量 15~30mg, 一日一次, 必要时可加量至一日 45mg( 日最大剂量 ) 西格列汀 西格列汀 + 二甲双胍 50/500 50/850 沙格列汀 5 5 维格列汀 利格列汀 5 5 阿格列汀 艾塞那肽 0.01~0.02 利拉鲁肽 18/3ml 0.6~1.8 注 : 上述各类口服药可单用或联合应用, 并可与胰岛素合用 注意同类 药物不要同用, 药物剂量视血糖监测结果调整 11

12 常用胰岛素及其作用特点 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 (h) 作用持续时间 (h) 短效胰岛素 (RI) 15~60 min 2~4 5~8 速效胰岛素类似物 ( 门冬胰岛素 ) 10~15 min 1~2 4~6 速效胰岛素类似物 ( 赖脯胰岛素 ) 10~15 min 1.0~1.5 4~5 速效胰岛素类似物 ( 谷赖胰岛素 ) 10~15 min 1~2 4~6 中效胰岛素 (NPH) 2.5~3.0 h 5~7 13~16 长效胰岛素 (PZI) 3~4 h 8~10 长达 20 长效胰岛素类似物 ( 甘精胰岛素 ) 2~3 h 无峰 长达 30 长效胰岛素类似物 ( 地特胰岛素 ) 3~4 h 3~14 长达 24 预混胰岛素 (HI 30R,HI 70/30) 0.5 h 2~12 14~24 预混胰岛素 (50R) 0.5 h 2~3 10~24 预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素 30) 0.17~0.33 h 1~4 14~24 预混胰岛素类似物 ( 预混赖脯胰岛素 25) 0.25 h 0.50~ ~24 预混胰岛素类似物 ( 预混赖脯胰岛素 50, 预混门冬胰岛素 50) 0.25 h 0.50~ ~24 12

13 国家基本药物目录 (2012 年版 ) 和江西省基本药物增补目录 (2013 年版 ) 中的口服降血糖药及胰岛素 胰岛素 Insulin 动物源胰岛素注射液 ( 短效 中效 长效和预混 ): 400 单位重组人胰岛素注射液 ( 短效 中效和预混 30R): 300 单位 400 单位 二甲双胍 Metformin 片剂 胶囊 肠溶 ( 片剂 胶囊 ):0.25g 0.5g 国家基本药物目录 (2012 年版 ) 格列本脲 Glibenclamide 格列吡嗪 Glipizide 格列美脲 Glimepiride 阿卡波糖 Acarbose 片剂 :2.5mg 片剂 胶囊 :5mg 片剂 :1mg 2mg 片剂 胶囊 :50mg 江西省基本药物增补目录 (2013 年版 ) 消渴丸 参芪降糖颗粒 ( 胶囊 片 ) 格列齐特 Gliclazide 瑞格列奈 Repaglinide 罗格列酮 Rosiglitazone 吡格列酮 Pioglitazone 丸剂 : 每 10 丸重 2.5g( 含格列本脲 2.5mg) 颗粒剂 : 每袋装 3g 胶囊 : 每粒装 0.35g 片剂 : 每片重 0.35g 片剂 :40mg 80mg 分散片 :40mg 缓释片 :30mg 片剂 :0.5mg 1mg 片剂 :1mg 4mg 分散片 胶囊 :4mg 片剂 :15mg 30mg 胶囊 :15mg 13

14 三 2 型糖尿病门诊基本诊疗路径表单 适用对象 : 第一诊断为 2 型糖尿病 (ICD-10.. E11.2- E11.9) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 门诊就诊日期 : 年 月 日 主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成门诊就诊病历 开具化验单, 完善检查 完成病情评估和治疗方案 糖尿病教育, 包括饮食 运动治疗, 低血糖预防 血糖监测等 向患者或其家属交待注意事项, 预约复诊日期 血糖监测及预防低血糖 健康教育 糖尿病知识教育 饮食治疗 运动疗法 药物治疗注意事项病情变异记录 降血糖药物 : 口服降糖药 普通胰岛素或人胰岛素 针对伴发疾病治疗的药物 : 降压药 调脂药 抗血小板聚集 改善微循环药物等 对症治疗药物 : 根据患者情况酌情选择 中医治疗 : 辨证论治, 随症加减各类口服药可单用或联合应用, 已使用胰岛素的患者, 可继续沿用原治疗方案 注意同类药物不要同时使用, 药物剂量视血糖监测结果调整 选择用药时应详细阅读药品说明书, 药物治疗最常见和严重的副作用是低血糖, 治疗时应进行血糖监测 无 有, 原因 : 医师 签名 14

15 2 型糖尿病基本诊疗路径 ( 住院试行 ) 一 2 型糖尿病基本诊疗路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象第一诊断为 2 型糖尿病 (ICD-10.. E11.2- E11.9), 进行高血糖控制及血管并发症筛查 ( 二 ) 诊断依据根据 WHO 1999 年糖尿病诊断标准, 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) ( 中华医学会糖尿病学分会 ) 1. 有糖尿病症状 ( 典型症状包括多饮 多尿和不明原因的体重下降等 ) 者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病 : (1) 任意时间血浆葡萄糖 11.1mmol/L (200mg/dl); (2) 空腹 ( 禁食时间大于 8 小时 ) 血浆葡萄糖 7.0mmol/L (126mg/dl); (3)75g 葡萄糖负荷后 2 小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L (200mg/dl) 2. 无糖尿病症状者, 需隔日重复检查确诊 ( 三 ) 进入路径标准 1. 第一诊断必须符合 2 型糖尿病 ICD-10.. E11.2- E11.9 疾病编码 2. 除外 1 型糖尿病 妊娠糖尿病 特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高 3. 符合糖尿病诊断标准, 并经临床医师判断需要住院治疗 15

16 4. 当患者同时具有其他疾病诊断, 如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 四 ) 治疗原则 1. 控制血糖, 使其尽量达到或接近控制目标 2. 筛查血管 ( 大血管 微血管 ) 及其他慢性并发症 3. 进行糖尿病知识教育, 使患者掌握出院后自我管理的方法 4. 全方位干预糖尿病危险因素 糖尿病患者的控制目标 糖化血红蛋白 <7.0%( 需个别化考虑 ) 血 糖 空腹 ( 餐前 ) 血糖 mmol/L 非空腹时血糖 <10.0mmol/L 血 压 收缩压 / 舒张压 140mmHg/80mmHg LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病 <2.6 合并冠心病 <1.8 HDL-C(mmol/L) 男性 >1.0, 女性 >1.3 血脂 TG(mmol/L) <1.7 TC(mmol/L) 体重指数 BMI(kg/m 2 ) <4.5 <24.0 尿白蛋白 / 肌酐 比值 (mg/mmol) 男性 <2.5(22mg/g), 女性 <3.5 (31mg/g) 尿白蛋白排泄率 μ g/min <20 (30mg/24 小时 ) 主动有氧运动 ( 分钟 / 周 ) 150 ( 五 ) 治疗方案的选择及依据根据 中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) ( 中华医学会糖尿病学分会 ), 国家基本药物临床应用指南 (2012 年版基 16

17 层部分 ), 国家基本药物处方集 (2012 年版基层部分 ) 等 1. 一般治疗 (1) 糖尿病知识教育 患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键 (2) 饮食治疗 控制总热量和体重, 饮食均衡, 使食物中碳水化合物 脂 肪和蛋白质比例合理 (3) 运动疗法 根据患者自身身体状况选择适当的运动强度 运动方式和 运动时间 2. 药物治疗 (1) 口服降糖药治疗 1 磺脲类 : 主要通过刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素, 增加体 内的胰岛素水平而降低血糖 用于 2 型糖尿病有一定胰岛素分 泌功能且肝肾功能正常的患者 常用药物为格列美脲 格列齐 特 ( 普通片或缓释片 ) 格列吡嗪 格列喹酮 格列本脲 选择 时注意药物副作用 2 二甲双胍 : 作为 2 型糖尿病的一线用药, 如无不耐受或 禁忌症可贯穿治疗始终, 主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖 的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖 3α- 葡萄糖苷酶抑制剂 : 通过抑制肠道 α- 葡萄糖苷酶, 延缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 常用药物 17

18 为阿卡波糖 伏格列波糖 4 非磺脲类胰岛素促泌剂 : 主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖 其特点为口服吸收快,30min 后即有促胰岛素分泌反应 常用药物有瑞格列奈 那格列奈 5 胰岛素增敏剂 : 通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖 可增强胰岛素对骨骼肌 肝脏 脂肪组织的作用而直接减轻胰岛素抵抗 常用药物有吡格列酮 罗格列酮 6DPP-4 抑制剂 : 通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活, 使内源性 GLP-1 水平升高 GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌, 抑制胰高血糖素分泌 目前国内上市的 DPP-4 抑制剂有西格列汀 沙格列汀 维格列汀 利格列汀和阿格列汀 (2) 胰岛素治疗作用机制为补充体内胰岛素不足 通常所用的胰岛素包括动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 动物及人胰岛素应于餐前 30min 皮下注射 初始剂量一般按每公斤体重每天 单位给予, 依据治疗后血糖情况进行剂量或方案的调整 适应症 :2 型糖尿病胰岛功能差, 饮食运动及口服药不能使代谢控制达标者 ;2 型糖尿病应激状态时 ( 如大手术 严重外伤 感染等 ); 妊娠糖尿病或 2 型糖尿病并妊娠和分娩时 ;2 型糖尿病有严重心 眼 肾 神经等并发症 ;2 型糖尿病合并急性并发 18

19 症, 如酮症酸中毒 高渗综合征 ; 禁忌使用口服药 3. 其他治疗控制血压 血脂, 改善循环治疗 4. 好转或痊愈标准糖尿病目前为止为终身性疾病 血糖控制达标为治疗目标 ( 六 ) 标准住院日为 14 天 ( 七 ) 住院期间检查项目 1. 入院后必需进行的检查项目 : (1) 血常规 尿常规 ( 包括酮体 ) 大便常规; (2) 全天毛细血管血糖谱 ( 空腹 三餐后 2 小时, 必要时三餐前 三餐后 2 小时 睡前, 或加测 0 点 3AM 等 ); (3) 肝肾功能 血脂 电解质 ; (4) 糖化血红蛋白 (HbA1c) 或 / 和糖化血清蛋白 ( 果糖胺 ); (5) 口服糖耐量试验 ( 诊断用 ); (6) 胸片 心电图 腹部 B 超 2. 有条件时, 可进行以下并发症相关检查 : 尿白蛋白 / 肌酐 24h 尿蛋白定量 眼底检查 神经传导速度 心脏超声 颈动脉和下肢血管彩超等 ( 八 ) 出院标准 1. 患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测 19

20 2. 降糖治疗方案确定, 空腹和餐后 2 小时血糖控制达标或趋于稳定, 无严重低血糖事件发生 ( 九 ) 变异及原因分析 1. 出现急性并发症 ( 低血糖昏迷 高渗性昏迷 酮症酸中毒 乳酸酸中毒等 ), 则按相应路径或指南进行救治, 退出本路径 2. 伴有增加控制血糖难度的合并症, 延长住院时间, 则按相应路径或指南进行治疗 3. 若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物, 或患者对胰岛素制剂 降糖药物有过敏情况时, 导致住院时间延长 住院费用增加 4. 出现严重的糖尿病慢性并发症 ( 糖尿病肾病, 眼部 心血管 神经系统并发症 皮肤病变 糖尿病足 ), 或合并感染, 导致住院时间延长 住院费用增加 二 2 型糖尿病基本诊疗路径双向转诊流程轻中度 2 型糖尿病, 有条件的基层医疗机构可进行药物调整, 使其血糖控制达标 如病情需要应及时转诊至二级或三级医院, 也可转诊至有协作关系的上级医院 ( 医联体 ) 上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构 试点期间上级医院应与基层试点医疗机构建立稳定的协作关系 20

21 ( 一 ) 向上级医院转诊指征如遇下列情况基层医疗机构应考虑向上级医疗机构转诊 : 1. 基层医疗机构无专科医师, 对糖尿病患者的教育 管理不能进行合理指导, 或对降糖药物的使用缺乏经验 2. 初次发现血糖异常, 病因和分型不明确者 3. 儿童和年轻人 ( 年龄 <25 岁 ) 糖尿病患者 4. 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者 5. 基层医疗机构缺乏对糖尿病慢性并发症检查条件, 而患者需要进行糖尿病慢性并发症筛查时 6. 新诊断 2 型糖尿病患者, 症状较重, 空腹血糖大于 13.9mmol/L, 或随机血糖大于 16.67mmol/L 7. 糖尿病胰岛功能和分型检查 8. 使用 2-3 种口服药至最大剂量, 血糖仍不能控制达标者, 或出现严重降糖药物不良反应难以处理者 9. 在降糖药调整过程中反复出现低血糖者, 血糖波动较大, 基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者 10. 患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷或严重的慢性并发症, 基层医疗机构无条件处理时 11. 医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时 12. 明确诊断 病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估, 对治疗方案进行评估 21

22 ( 二 ) 安全转诊方法 步骤 1. 轻中度 2 型糖尿病或虽血糖较高, 但患者一般情况较好可直接由基层医疗机构与上级医院联系转诊 ; 2. 反复出现低血糖者应在纠正低血糖后, 由基层医疗机构与上级医院联系好床位后向上级医院转诊行药物调整 ; 3. 有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷患者, 应由基层医疗机构紧急联系上级医院做好抢救准备, 在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊 ( 三 ) 转回基层医疗机构诊治上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者下转至基层医疗机构, 可沿用原治疗方案, 根据血糖监测情况适当调整药物剂量, 使血糖维持稳定达标 血糖稳定后, 可酌情选用国家基本药物 (2012 年版 ) 或江西省增补基本药物目录 (2013 年版 ) 中的降糖药物, 替代原治疗药物, 继续控制血糖稳定 22

23 附表 化学名 常用降糖药 ( 不包括胰岛素 ) 每片 ( 支 ) 剂量 (mg) 剂量范围 (mg/d) 备注 格列本脲 ~15.0 餐前 20~30 分钟口服 格列吡嗪 5 2.5~30.0 餐前 20~30 分钟口服 格列吡嗪控释片 5 5.0~20.0 格列齐特 80 80~320 餐前 20~30 分钟口服 格列齐特缓释片 30 30~120 格列喹酮 30 30~180 轻中度肾功能减退者应监测肾功能变化 格列美脲 1,2 1.0~8.0 一天一次顿服 消渴丸 ( 含格列本脲 ) 0.25(mg 格列本脲 / 粒 ) 5~30 粒 ( 含 1.25~ 7.50mg 格列本脲 ) 餐前 20~30 分钟口服 二甲双胍 ~2000 餐时或餐后服 开始一次 250mg, 一日 2~3 次, 以后根据疗效逐渐加量, 日最大剂量不超过 2.5g 以下情况禁忌使用 :2 型糖尿病伴有酮症酸中毒或严重的慢性并发症, 肝肾功能不全, 心力衰竭, 急性心肌梗死, 严重感染或外伤, 重大手术以及临床有低血压和缺氧, 严重心 肺疾病患者 二甲双胍缓释片 ~2000 阿卡波糖 ~300 应在刚进食时与食物一起嚼服 本药可引起胃肠胀气和腹泻, 消化道症状重者慎用 伏格列波糖 ~0.9 米格列醇 ~300 瑞格列奈 ~16 进餐服药, 不进餐不服药 三餐前 15min 服药 23

24 那格列奈 ~360 进餐服药, 不进餐不服药 三餐前 15min 服药 米格列奈钙片 10 30~60 罗格列酮 4 4~8 空腹或进餐时服用, 片剂不可掰开 起始用量 4mg, 一日一次, 经 8-12 周治疗, 若空腹血糖控制不理想, 可加量至一日 8mg, 一次或分次服用 罗格列酮 + 二甲双胍 2/500 吡咯列酮 15 15~45 起始用量 15~30mg, 一日一次, 必要时可加量至一日 45mg( 日最大剂量 ) 西格列汀 西格列汀 + 二甲双胍 50/500 50/850 沙格列汀 5 5 维格列汀 利格列汀 5 5 阿格列汀 艾塞那肽 0.01~0.02 利拉鲁肽 18/3ml 0.6~1.8 注 : 上述各类口服药可单用或联合应用, 并可与胰岛素合用 注意同类 药物不要同用, 药物剂量视血糖监测结果调整 24

25 常用胰岛素及其作用特点 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 (h) 作用持续时间 (h) 短效胰岛素 (RI) 15~60 min 2~4 5~8 速效胰岛素类似物 ( 门冬胰岛素 ) 10~15 min 1~2 4~6 速效胰岛素类似物 ( 赖脯胰岛素 ) 10~15 min 1.0~1.5 4~5 速效胰岛素类似物 ( 谷赖胰岛素 ) 10~15 min 1~2 4~6 中效胰岛素 (NPH) 2.5~3.0 h 5~7 13~16 长效胰岛素 (PZI) 3~4 h 8~10 长达 20 长效胰岛素类似物 ( 甘精胰岛素 ) 2~3 h 无峰 长达 30 长效胰岛素类似物 ( 地特胰岛素 ) 3~4 h 3~14 长达 24 预混胰岛素 (HI 30R,HI 70/30) 0.5 h 2~12 14~24 预混胰岛素 (50R) 0.5 h 2~3 10~24 预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素 0.17~0.33 h 1~4 14~24 30) 预混胰岛素类似物 ( 预混赖脯胰岛素 0.25 h 0.50~ ~24 25) 预混胰岛素类似物 ( 预混赖脯胰岛素 0.25 h 0.50~ ~24 50, 预混门冬胰岛素 50) 25

26 国家基本药物目录 (2012 年版 ) 和江西省基本药物增补目录 (2013 年版 ) 中的口服降血糖药及胰岛素 胰岛素 Insulin 动物源胰岛素注射液 ( 短效 中效 长效和预混 ): 400 单位重组人胰岛素注射液 ( 短效 中效和预混 30R): 300 单位 400 单位 二甲双胍 Metformin 片剂 胶囊 肠溶 ( 片剂 胶囊 ):0.25g 0.5g 国家基本药物目录 (2012 年版 ) 格列本脲 Glibenclamide 格列吡嗪 Glipizide 格列美脲 Glimepiride 阿卡波糖 Acarbose 片剂 :2.5mg 片剂 胶囊 :5mg 片剂 :1mg 2mg 片剂 胶囊 :50mg 江西省基本药物增补目录 (2013 年版 ) 消渴丸 参芪降糖颗粒 ( 胶囊 片 ) 格列齐特 Gliclazide 瑞格列奈 Repaglinide 罗格列酮 Rosiglitazone 吡格列酮 Pioglitazone 丸剂 : 每 10 丸重 2.5g( 含格列本脲 2.5mg) 颗粒剂 : 每袋装 3g 胶囊 : 每粒装 0.35g 片剂 : 每片重 0.35g 片剂 :40mg 80mg 分散片 :40mg 缓释片 :30mg 片剂 :0.5mg 1mg 片剂 :1mg 4mg 分散片 胶囊 :4mg 片剂 :15mg 30mg 胶囊 :15mg 26

27 三 2 型糖尿病基本诊疗路径表单适用对象 : 第一诊断为 2 型糖尿病 (ICD-10:E11.2- E11.9) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 : 14 天 时间住院第 1-2 天住院第 3-7 天 主要诊疗工作 重 点 医 嘱 主要护理工作 变异记录 护士签名 医师签名 询问病史与体格检查 完成病历书写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养和运动治疗 药物治疗 查房并确定进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 长期医嘱 : 内科疾病护理常规 / 糖尿病护理常规 一 / 二级护理 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 毛细血糖测定 7/ 天 酌情选择口服降糖药或胰岛素有急性并发症者 记 24 小时出入量 每 1-2 个小时测血糖 建立静脉通道 吸氧 重症监护 ( 必要时 ) 临时医嘱 : 血常规 尿常规 ( 包括酮体 ) 大便常规 血糖谱 肝肾功能 血脂 电解质 血粘度 HbA1c 尿白蛋白测定 果糖胺 心电图 胸片 腹部 B 超 并发症相关检查 ( 有条件者 ) 根据情况行静脉或末梢血糖检测 血压监测等 静脉补液 静脉输注胰岛素 纠正酸碱平衡 电解质紊乱 ( 必要时 ) 对症处理如抗感染 护胃 ( 必要时 ) 必要时请相关科室会诊 协助患者或其家属完成住院程序, 入院宣教 执行医嘱 危重病人的特殊处理 无 有, 原因 : 查房并确定进一步检查治疗 完成查房记录 调整降糖治疗方案 根据检查结果调整或维持降压 调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗 长期医嘱 : 糖尿病护理常规 根据情况调整护理级别 糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药 调脂药及其他药物 ( 必要时 ) 调整 并发症相关检查与治疗临时医嘱 : 根据病情复查相应检查 糖尿病护理常规 执行医嘱 无 有, 原因 : 27

28 时间 主要诊疗工作 住院第 8-10 天 查房进行并发症 治疗效果 治疗方案评估, 完成疾病诊断 下一步治疗对策和方案的调整 完成医师查房记录 请相关科室协助治疗 确定出院日期 住院第 天 ( 出院日 ) 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项, 血糖血压的监测频率, 血糖血压及饮食运动情况及记录方法, 预约复诊日期 将 出院总结 交给患者 如果患者不能出院, 在 病程记录 中说明原因和继续治疗的方案 重点医嘱 主要护理工作 长期医嘱 : 糖尿病护理常规 二 ~ 三级护理 运动及饮食治疗 降糖药物的调整 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱 : 根据病情下达 糖尿病护理常规 执行医嘱 Ⅱ 级预防教育 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 正确的血糖测定方法及记录方法 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 出院医嘱 : 出院带药 门诊随诊 协助患者办理出院手续 出院指导 :Ⅱ 级预防教育, 复诊时间及注意事项 病情变异记录 护士签名 医师签名 无 有, 原因 : 无 有, 原因 : 抄送 : 国家卫计委药政司 江西省卫生和计划生育委员会办公室 2016 年 8 月 15 日印发 28