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1 国家医师资格考试 内分泌系统 一 糖尿病 ( 重点内容, 掌握 ) ( 七 ) 口服降血糖药物治疗 ( 掌握 ) 2 型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时, 可加用口服降糖药 目前常用口服降糖药有磺脲类药物, 双胍类药物,α- 葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂等 1. 双胍类药物双胍类药物主要通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖 双胍类药物有降低体重的趋势, 尤其适用于肥胖或超重的 2 型糖尿病患者 目前主张对新诊断的 2 型糖尿病首先应用双胍类药物, 如单用双胍类药物有一定效果但又未达到良好控制者, 可与其他降糖药物联合应用 1 型糖尿病患者在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者, 加用双胍类药物有利于稳定病情 单用双胍类药物不发生低血糖, 但与胰岛素或促分泌剂联合应用时, 有增加低血糖的危险性 常用药物常用剂量服用方法常见不良反应 二甲双胍每日 500~2000mg, 分 2~3 次口服胃肠道反应, 如恶心 呕吐 腹泻等 偶有过敏反应, 表现为皮肤红斑, 荨麻疹 在肝肾功能不全 低血容量休克 心力衰竭和接受大手术等缺氧情况下, 偶可诱发乳酸性酸中毒, 应慎用 2. 磺脲类药物磺脲类药物与胰岛 β 细胞表面的受体结合, 促进胰岛素分泌, 其降血糖作用有赖于尚存在一定数量有功能的胰岛 β 细胞组织 磺脲类药物是非肥胖的 2 型糖尿病的第一线药物 1

2 治疗应从小剂量开始, 根据尿糖或血糖监测情况, 调整剂量或服药次数, 直至病情取得良好控制 如用药后初期能有效控制血糖, 但在治疗一段时间后逐渐失效, 称为继发性治疗失效 经纠正可消除的诱因 ( 如应激, 伴发病等因素 ) 后, 仍未能良好控制者, 应改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗 常用药物有格列本脲 格列齐特 格列毗嗪 格列喹酮和格列美脲等, 常用剂量和作用特点见表 l8-7 常见不良反应为低血糖, 其发生与剂量过大 未进食或饮食不配合, 使用长效制剂或同时应用增强其降糖作用的药物有关 其他较少见的不良反应, 如胃肠道反应 药疹 肝肾功能异常 白细胞减少等 格列本脲 ( 优降灵 ) 格列吡嗪 ( 美比达 ) 格列吡嗪控释片 表 18-7 磺脲类药物常用剂量和作用特点 每片剂量 (mg) 剂量范围 (mg/d) 半衰期 (h) 作用持续时间 (h) 5 2.5~20 10~16 16~ ~30 2~4 8~12 5 5~20 格列齐特 ( 达美康 ) 格列齐特缓释片格列喹酮 ( 糖适平 ) 格列美脲 ( 万速平 ) 表 18-7 磺脲类药物常用剂量和作用特点 每片剂量 (mg) 剂量范围 (mg/d) 半衰期 (h) 作用持续时间 (h) 80 80~240 6~12 12~ ~ ~ ~ 格列奈类药物 常用药物瑞格列奈那格列奈 常用剂量每次 0.5~2mg 每次 60~120mg 为非磺脲类促胰岛素分泌剂, 主要通过刺激胰岛素的早期分泌降低餐后血糖, 其特点为吸收快 起效快 作用时间短 服用方法 常见不良反应 餐前 1~15 分钟内服用磺脲类药物相同, 主要也是低血糖, 但发生率低和严重程度较磺脲类药物轻 2

3 4.α- 葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的 α- 葡萄糖苷酶 ( 如麦芽糖酶 淀粉酶 蔗糖酶 ) 而延缓碳水化合物的吸收, 降低餐后高血糖, 适用于餐后高血糖为主要表现的患者此药可单独用药, 也可与磺脲类 双胍类药物或胰岛素合用 常用药物 阿卡波糖 伏格列波糖 常用剂量 50~100mg 0.2~0.4mg 服用方法 开始进餐时服药 常见不良反应 胃肠反应, 如腹胀 腹泻 排气过多 单用本药一般不引起低血糖, 但如与磺脲类药物或胰岛素合用, 仍可发生低血糖, 且一旦发生, 应直接口服或静脉注射葡萄糖处理, 进食双糖或淀粉类食物无效, 起效慢, 不能适应低血糖症需立即纠正的要求 不宜用于胃肠功能障碍者, 例如消化不良 结肠炎 慢性腹泻等 5. 噻唑烷二酮类药物常用药物有罗格列酮 吡格列酮等 此类药主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体 γ (PPART), 与 PPAR γ 的功能区高度结合激活受体, 使 PPARγ 反应性基因转录增加 常用药物 罗格列酮 吡格列酮 常用剂量 4~8mg 15~30mg 服用方法 每日一次或分次服用 ; 可与其他口服降糖药合用 水肿 体重增加等, 尤其在与胰岛素联 合应用时更为明显 由于可能发生体液 常见不良反应 潴留, 对已有心衰危险的患者可导致心 衰加重, 因此, 不宜用于心功能 III ~Ⅳ 级 (NYHA 分级 ) 患者 ( 八 ) 胰岛素治疗 ( 掌握 ) 1. 适应证 11 型糖尿病 22 型糖尿病经生活方式调整及口服降糖药治疗未达到控制目标,HbAlc 仍大于 7.0% 3 无明显原因体重下降或消瘦 4 任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症 3

4 5 妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠 分娩 6 合并重症感染 消耗性疾病 视网膜病变 肾病变 神经病变 急性心肌梗死 脑血管意外 7 外科围手术期 8 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 2. 胰岛素制剂根据其作用特点分为速效 ( 超短效 ) 胰岛素类似物 短效 ( 常规 ) 胰岛素或胰岛素类似物 中效胰岛素 长效胰岛素或胰岛素类似物以及预混胰岛素或胰岛素类似物 胰岛素和胰岛素类似物作用特点见表 用法根据病情选择剂型及注射次数, 餐前皮下注射常用注射部位有上臂 大腿 腹部, 应经常更换注射部位 : 按需要选用速效或短效胰岛素或胰岛素类似物, 预混胰岛素或胰岛素类似物和长效胰岛素类似物 一般每 3~4 天根据尿糖及血糖情况调整胰岛素剂量一次, 直至满意控制为止 糖尿病控制较差者需强化胰岛素治疗, 可通过每日多次注射或用胰岛素泵注射胰岛素或胰岛素类似物以达到严格控制的效果 经治疗后, 有时清晨空腹血糖仍然较高, 其可能原因有 1 夜间胰岛素作用不足 2Somogyi 效应 3 黎明现象 4

5 4. 不良反应胰岛素和胰岛素类似物的常见不良反应是低血糖与药物剂量过大 运动过量 进食过少有关, 尤其接受强化治疗者更常见, 低血糖表现为心悸 出汗手抖 头晕 饥饿感 软弱, 严重者出现精神症状和昏迷 少见不良反应有脂肪萎缩和过敏反应 ( 九 ) 糖尿病筛查 ( 熟悉 ) 糖尿病筛查是进一步做好糖尿病预防的重要环节, 筛查包括针对一般人群和针对高危人群, 但重点筛查高危人群 糖尿病高危人群包括 (1) 有糖调节受损史 (2) 年龄 45 岁 (3) 肥胖 (BMI 28) (4)2 型糖尿病患者的一级亲属 (5) 高危种族 (6) 有巨大胎儿 ( 出生体重 4kg) 生产史 ) (7) 妊娠糖尿病史 (8) 高血压 ( 血压 140/90mmHg (9) 血脂异常 (HDL-C 0.9 和 TG 2.75mmol/L) (10) 心脑血管疾病 (11) 静坐生活方式 其中, 糖调节受损是最重要的 2 型糖尿病高危人群, 每年约有近 10% 的 IGT 患者进展为糖尿病筛查方法一般采用 OGTT, 在进行 OGTT 有困难的情况下可仅监测 FPG, 但有漏诊的可能性 如筛查结果正常,3 年后重复检查 ( 十 ) 糖尿病预防 ( 熟悉 ) 目前在 2 型糖尿病预防采取的是三级预防策略 一级预防 二级预防 三级预防 5

6 小结 2 1 糖尿病治疗为综合治疗具体措施包括健康教育 医学营养治疗 体育锻炼 病情监测 口服降糖药 胰岛素治疗 胰升糖素样对多肽 1 类似物治疗 胰腺移植和胰岛细胞移植治疗和并发症治疗 2 双胍类药物双胍类药物主要通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖 双胍类药物有降低体重的趋势, 尤其适用于肥胖或超重的 2 型糖尿病患者 目前主张对新诊断的 2 型糖尿病首先应用双胍类药物 3 磺脲类药物磺脲类药物与胰岛 β 细胞表面的受体结合, 促进胰岛素分泌, 其降血糖作用有赖于尚存在一定数量有功能的胰岛 β 细胞组织 磺脲类药物是非肥胖的 2 型糖尿病的第一线药物 4 α- 葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的 α- 葡萄糖苷酶 ( 如麦芽糖酶 淀粉酶 蔗糖酶 ) 而延缓碳水化合物的吸收, 降低餐后高血糖, 适用于餐后高血糖为主要表现的患者 5 噻唑烷二酮类药物主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体 (PPART), 与 PPAR γ 的功能区高度结合激活受体, 使 PPARγ 反应性基因转录增加 PPAR γ 在脂肪细胞中高度表达, 胰岛素受体增加, 有效地改善胰岛素抵抗, 使组织对胰岛素的敏感性增加, 又将此类药称为胰岛素增敏剂 6 胰岛素治疗适应证 11 型糖尿病 22 型糖尿病经生活方式调整及口服降糖药治疗未达到控制目标,HbAlc 仍大于 7.0% 3 无明显原因体重下降或消瘦 4 任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症 6

7 5 妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠 分娩 6 合并重症感染 消耗性疾病 视网膜病变 肾病变 神经病变 急性心肌梗死 脑血管意外 7 外科围手术期 8 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 二 低血糖症 ( 掌握 部分了解 ) 题目 (1) 病因 (2) 临床表现 (3) 处理 (4) 胰岛素瘤的诊断与治疗 低血糖症是血葡萄糖 ( 简称血糖 ) 浓度低于正常的一种临床现象, 病因多种, 发病机制复杂成年人血糖 ( 静脉血浆真糖, 葡萄糖氧化酶法测定 ) 低于 2.8mmol/L(50mg/dl) 时, 可认为是血糖过低, 但是否出现临床症状, 个体差异较大 ( 一 ) 病因 ( 了解 ) 常见病因有胰岛素瘤, 少数为非胰腺的中胚叶肿瘤产生胰岛素样活性物质过多, 腺垂体 肾上腺皮质功能减退症, 严重肝病应用胰岛素或口服降血糖药物过量或用药后进食过少, 酒精中毒, 慢性消耗性疾病及严重营养不良, 自主神经功能紊乱, 胃大部切除胃空肠吻合术后 部分 2 型糖尿病可表现为餐后低血糖 ( 二 ) 临床表现 ( 掌握 ) 低血糖症呈发作性, 发作时间及频数因病因不同而异发作时的症状可分二类 1. 交感神经过度兴奋症状因交感神经兴奋, 释出大量肾上腺素, 可表现为心慌软弱 饥饿 脉快 苍白 出冷汗 手足震颤 2. 神经低糖症状因神经低糖症可引起各种脑功能障碍表现, 例如精神不集中 言语迟钝 头晕 视噱 步态不稳幻觉 狂躁 行为怪异, 严重者瘫痪 昏迷 抽搐 临床表现可因不同病因 血糖下降程度和速度 个体反应性和耐受性而表现为多样化 7

8 ( 三 ) 处理 ( 掌握 ) 低血糖发作时应立即供糖 由降血糖药物引起的低血糖昏迷, 经注射葡萄糖后虽然清醒, 但由于降血糖药物的半衰期长, 仍然有再度发生低血糖昏迷的可能, 因此需持续静脉滴注葡萄糖, 至病情完全稳定为止 低血糖症纠正后, 应进一步检查低血糖发生的原因并处理 ( 四 ) 胰岛素瘤的诊断与治疗 ( 了解 ) 胰岛素瘤为胰岛 β 细胞肿瘤, 多数为良性, 恶性者占 10% 多数为单发, 少数为多发胰岛素瘤的典型临床表现为 Whipple 三联征 1 清晨 空腹时发作性低血糖伴有精神神经症状或昏迷 2 发作时血糖低于 2.8mmol/L 3 口服或静脉注射葡萄糖后, 症状立即消失 1. 诊断一般根据典型的 Whipple 三联征应考虑胰岛素瘤诊断, 有些患者的症状并不典型 进一步检查包括定性检查和定位检查, 有助于胰岛素瘤的诊断和排除其他原因所致低血糖 (1) 定性检查空腹血糖 : 空腹血糖大多低于 2.8mmol/L 血胰岛素和 C 肽测定 : 空腹或低血糖发作时血胰岛素和 C 肽测定, 是确诊胰岛素瘤的直接依据饥饿试验 : 禁食 15 小时后, 血糖降低不明显时可延长禁食时间, 如禁食 15~36 小时出现低血糖, 可符合胰岛素瘤 (2) 定位检查由于胰岛素瘤瘤体较小, 位置变异, 当 B 超 CT 和 MRI 检查未发现胰腺占位病变时, 结合超声胃镜, 选择性腹腔动脉造影, 尤其是数字减影等技术, 可提高肿瘤检出率 2. 治疗 (1) 手术治疗 : 胰岛素瘤手术成功率可达 90%, 应尽早手术治疗, 切除肿瘤 (2) 非手术治疗 : 少数不能手术的患者, 可用二氮嗪, 抑制胰岛素分泌 对胰岛 β 细胞癌并有转移患者, 可用链脲霉素治疗 8

9 休息一会 9

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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