第 23 卷第 9 期中国内镜杂志 Vol. 23 No. 9 2017 年 9 月 China Journal of Endoscopy Sep. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.006 文章编号 : 1007-1989(2017)09-0031-05 论著 膝关节镜微创手术应用于胫骨平台骨折的疗效及安全性分析 刘念 1 2 1, 张红, 宋晓飞 ( 郑州大学附属南阳市中心医院 1. 骨二科 ;2. 肾病风湿免疫科, 河南南阳 473009) 摘要 : 目的探讨膝关节镜微创手术治疗胫骨平台骨折的临床疗效及安全性 方法选取 2014 年 1 月 -2016 年 1 月该院 50 例胫骨平台骨折患者, 根据随机数字法, 将其分为对照组 ( 传统开放手术 ) 和观察组 ( 膝关节镜微创手术 ), 每组各 25 例, 比较两组手术情况 术后并发症和膝关节功能恢复情况 结果与对照组相比, 观察组手术时间 术中出血量 下床活动时间 负重下地活动时间和术后引流量均明显减少, 差异有统计学意义 (P <0.05); 与对照组相比, 观察组术后伤口感染 畸形愈合 创伤性关节炎和膝关节僵直等并发症发生率明显降低, 差异有统计学意义 (P <0.05); 与对照组相比, 观察组患者膝关节功能评分及放射学评分优良率均明显提高, 差异有统计学意义 (P <0.05) 结论膝关节镜微创手术能够明显降低胫骨平台骨折患者术后并发症发生率, 有利于患者术后膝关节功能恢复, 具有较高的临床疗效及治疗安全性 关键词 : 膝关节镜 ; 胫骨平台骨折 ; 微创手术 ; 安全性中图分类号 :R683.42 文献标识码 :A Efficacy and safety analysis of arthroscopic minimally invasive surgery applied in tibial plateau fracture Nian Liu 1, Hong Zhang 2, Xiao-fei Song 1 (1.Department of Orthopedics; 2.Department of Nephropathy and Rheumatology, Central Hospital, Nanyang, Henan 473009, China) Abstract: Objective To study the clinical efficacy and safety of arthroscopic minimally invasive surgery applied in tibial plateau fracture. Method 50 patients with tibial plateau fracture from Jan 2014 to Jan 2016 were randomly divided into control group (traditional surgery) and observation group (arthroscopic minimally invasive surgery) according to the random number method, 25 patients in each. The surgery condition, postoperative complications and function recovery of knee joint were observed and compared. Results Compared with the control group, the operation time, intraoperative blood loss, ambulation time, weight-bearing ambulation time, and postoperative drainage volume were significantly decreased in observation group with statistical difference (P < 0.05); compared with the control group, the incidence of postoperative complications such as postoperative wound infection, malunion, traumatic arthritis, knee joint stiffness was obviously reduced in the observation group with statistical difference (P < 0.05); compared with the control group, the excellent rates of knee joint function score and radio-graphic score were significantly increased in the observation group with statistical difference (P < 0.05). Conclusion The arthroscopic minimally invasive surgery can significantly reduce the incidence of postoperative complications for patients with tibial plateau fracture and is beneficial to the recovery of knee joint function with higher clinical efficacy and treatment safety. Keywords: arthroscopy; tibial plateau fracture; minimally invasive surgery; safety 收稿日期 :2016-10-27 31
中国内镜杂志 第 23 卷 胫骨平台骨折作为骨科常见的损伤类型之一, 属 于负重型关节内骨折 [1] [2] 有报道称, 交通事故导致 的胫骨平台骨折发生率约为 40.0% ~ 60.0%, 严重影响着患者的生活质量 胫骨平台骨折患者由于关节不稳定, 都需要手术恢复关节面的平整, 只有复位关节骨折块 稳定内固定, 才能为关节软骨再生创造前提 [3] 条件 胫骨平台骨折患者多伴有多发性韧带损伤 [4] 半月板损伤, 这些将大大增加手术治疗的难度 传统开放手术治疗往往达不到手术治疗的标准, 还会增加暴露时间 愈合慢和并发症多等缺陷, 无法达到关节面解剖复位 最大程度恢复关节功能的临床目的, [5] 大幅降低了治疗的临床疗效 随着微创技术的飞速发展, 膝关节镜微创手术以其损伤小 恢复快等诸多 [6] 优势, 被广泛应用于临床, 但膝关节微创手术应用于胫骨平台骨折疗效及安全性的相关报道较少, 本研究中胫骨平台骨折患者, 给予膝关节镜微创手术治疗, 取得了较好的临床效果 现报道如下 : 1); 对于遗留关节面缺损患者, 进行自体髂骨植骨修复 待膝关节镜确认关节面平整后, 钢板固定 关节腔内引流 ( 图 2) 对照组给予传统开放手术治疗, 做胫骨近端前外侧纵形切口, 其他操作同前 图 1 关节镜下膝关节微创术复位过程 Fig.1 Reduction of knee joint minimally invasive surgery under arthroscopy 1 资料与方法 1.1 一般资料经我院伦理委员会批准, 所有患者签署知情同意书 选取 2014 年 1 月 -2016 年 1 月我院 50 例胫骨平台骨折患者, 根据随机数字法, 将其分为对照组 ( 传统开放手术 ) 和观察组 ( 膝关节镜微创手术 ), 每组各 25 例 所有患者经 CT X 线检查均确诊为胫骨平台骨折, 均为首次膝关节闭合性骨折, 排除严重肝肾功能障碍 血液系统疾病 膝关节骨折病史 妊娠或哺乳妇女 对照组中, 男 15 例, 女 10 例, 年龄 22 ~ 67 岁, 平均 (41.2±5.7) 岁, 根据 Schatzker 骨折分型,Ⅰ 型 6 例 Ⅱ 型 14 例和 Ⅲ 型 5 例 ; 观察组中, 男 14 例, 女 11 例, 年龄 23 ~ 68 岁, 平均 (41.6±5.9) 岁, 根据 Schatzker 骨折分型,Ⅰ 型 6 例 Ⅱ 型 13 例和 Ⅲ 型 6 例 两组性别 年龄 Schatzker 骨折分型比较, 差异没有统计学意义 (P >0.05), 具有可比性 1.2 治疗方法观察组给予膝关节镜微创手术 气囊止血带控制下, 利用膝关节镜探查患者胫骨平台关节面的损伤情况, 评估是否伴有软骨 半月板 韧带损伤, 以及相关损伤程度 对于 Schatzker Ⅰ 型胫骨平台骨折患者, 经皮复位松质骨螺钉固定治疗 ; 对于伴有关节面压缩型骨折患者, 做胫骨前外侧切口, 利用导向器进行解剖定位, 膝关节镜观察下将克氏针将骨折块复位 ( 图 Fig.2 图 2 关节镜下膝关节微创术复位后 Post-reduction of knee joint minimally invasive surgery under arthroscopy 1.3 观察指标比较两组手术情况 ( 手术时间 术中出血量 下床活动时间 负重下地活动时间 术后引流量 ) 术后并发症 ( 术后伤口感染 畸形愈合 创伤性关节炎 膝关节僵直 ) 以及膝关节功能恢复情况 根据 [7] RASMUSSEN 功能评分标准, 对患者疼痛 行走能力 膝关节伸直缺失度 膝关节活动度和膝关节稳定性进行评分, 每项 6 分, 共 30 分, 将临床疗效分为优 (>27 分 ) 良 (20 ~ 26 分 ) 可 (10 ~ 19 分 ) 差 (<10 [8] 分 ); 根据 RASMUSSEN 放射学评分标准, 对患者髁塌陷 髁宽增加 膝内外翻进行评分, 每项 6 分, 共 18 分, 将临床疗效分为优 (18 分 ) 良 (12 ~ 17 分 ) 可 (6 ~ 11 分 ) 差(<6 分 ) 1.4 统计学方法采用 SPSS 19.0 统计学软件, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 符合正态分布的计量资料采用 t 检验, 不符合正态分布的计量资料采用秩和检验, 计数资料采用 χ 2 检验,P <0.05 为差异有统计学意义 32
第 9 期 刘念, 等 : 膝关节镜微创手术应用于胫骨平台骨折的疗效及安全性分析 2 结果 2.1 两组患者手术情况比较观察组患者均顺利完成关节镜微创手术, 无中途改为传统手术方式的发生, 关节镜术后情况见图 3 和 4 与对照组相比, 观察组手术时间 术中出血量 下床活动时间 负重下地活动时间和术后引流量均明显减少, 差异有统计学意义 (P <0.05) 见表 1 2.2 两组治疗术后并发症发生率比较观察组术后伤口感染 1 例, 创伤性关节炎 1 例, 总并发症 2 例, 对照组术后伤口感染 2 例 畸形愈合 2 例 创伤性关节炎 2 例和膝关节僵直 2 例, 总并发症 8 例, 观察组并发症发生率明显降低, 差异有统计学意义 (P <0.05) 见表 2 2.3 两组手术治疗后膝关节功能恢复情况观察组患者膝关节功能评分优良率 92.0%, 对照组患者膝关节功能评分优良率 68.0%, 观察组优良率明显提高, 差异有统计学意义 (P <0.05); 观察组患者放射学评分优良率 88.0%, 对照组患者放射学评分优良率 64.0%, 观察组优良率明显提高, 差异有统计学意义 (P <0.05) 见表 3 和 4 A B A: 侧位片 ;B: 正位片图 3 关节镜术后膝关节 X 线片 Fig.3 Knee joint X-ray after arthroscopy surgery 图 4 关节镜术后切口 Fig.4 Incision after arthroscopy surgery 表 1 两组患者手术情况比较 (x±s) Table 1 Comparison of surgical condition between the two groups (x±s) 组别 手术时间 /min 术中出血量 /ml 下床活动时间 /d 负重下地活动时间 /d 术后引流量 /ml 观察组 (n =25) 81.5±8.9 42.6±5.8 3.1±1.2 81.7±9.2 34.2±4.8 对照组 (n =25) 115.3±11.7 63.9±7.2 5.8±1.4 96.3±10.7 54.8±6.3 t 值 8.97 10.23 8.37 5.49 12.73 P 值 0.011 0.009 0.003 0.017 0.001 Table 2 表 2 两组治疗术后并发症发生率比较例 (%) Comparison of postoperative complications between the two groups n(%) 组别 伤口感染 畸形愈合 创伤性关节炎 膝关节僵直 总并发症 观察组 (n =25) 1(4.0) 0(0.0) 1(4.0) 0(0.0) 2(8.0) 对照组 (n =25) 2(8.0) 2(8.0) 2(8.0) 2(8.0) 8(32.0) χ 2 值 4.50 P 值 0.034 Table 3 表 3 两组手术治疗后膝关节 RASMUSSEN 功能评分例 (%) The RASMUSSEN function scores of knee joint after treatment between the two groups n(%) 组别 优 良 可 差 优良率 观察组 (n =25) 14 9 2 0 23(92.0) 对照组 (n =25) 10 7 8 0 17(68.0) χ 2 值 4.50 P 值 0.034 33
中国内镜杂志 第 23 卷 Table 4 表 4 两组手术治疗后膝关节 RASMUSSEN 放射学评分例 (%) The RASMUSSEN radiological scores of knee joint after treatment between the two groups n(%) 组别 优 良 可 差 优良率 观察组 (n =25) 13 9 3 0 22(88.0) 对照组 (n =25) 9 7 9 0 16(64.0) χ 2 值 3.95 P 值 0.047 3 讨论 胫骨平台骨折作为骨科损伤比较严重的骨折类 型, 其病情较为复杂, 常伴有半月板 内侧副韧带和交叉韧带等损伤, 严重影响患者膝关节功能, 使其出现关节不稳 关节僵直和关节功能障碍等症状, 给患 [9] 者的生活和工作带来较大困扰 胫骨平台骨折手术治疗效果将会影响患者术后膝关节功能及形态, 而手术治疗的关键在于关节面的平整 复位 稳定固定环节, 手术时间要求不宜过长, 手术切口尽量减小, 尽 [10] 可能降低关节炎的发生, 促进伤口术后快速愈合 传统开放手术治疗操作简便 术野清晰, 但是损伤较大 暴露范围较大, 术后患者不能早期进行功能锻炼, 无法及时发现胫骨平台骨折患者关节内的合并伤, 很大程度上影响着患者术后膝关节功能的恢复 近年来, 随着胫骨平台骨折治疗理念逐渐从坚强内固定到生物学固定的转变, 胫骨平台骨折手术治疗不再仅仅关注骨折的复位, 还要关注韧带及半月板等组织的损伤修复 因此, 膝关节微创手术越来越多地应用于胫骨平台骨折治疗中, 通过膝关节镜清晰探查患者膝关节病变情况及损伤程度, 做好病情评估, 为制定 [11] 合适的手术方案提供参考依据 膝关节微创手术能够在关节镜下直接进行病变观察, 尤其是对膝关节后侧进行详细的观察和评估, 为术者提供清晰的关节内视野, 可以清楚观察关节 [12] 内解剖结构, 便于骨折块的精确复位 ; 有利于处理关节内半月板损伤 交叉韧带损伤等合并伤, 也便于清除凝血块等残留碎片, 在小切口下完成多个手术操 [13] 作 ; 很大程度上维持了关节囊滑膜的完整性, 为患 [14] 者术后早期进行功能训练提供了解剖基础 ; 相对传统开放手术, 其手术时间较短, 术中创伤较小 因此, 术后并发症相对较少, 术中关节囊及断端软组织剥离较少, 术中出血量也相对较少, 从而大幅降低术 [15] 后关节粘连的发生率 ; 对于伴发半月板或韧带损伤 患者, 膝关节镜微创手术能够在不加重原有损伤的前提下, 进行关节腔的清理, 从而有效减少了术后并发 [16] 症的发生 本研究发现, 观察组手术时间 术中出血量 下床活动时间 负重下地活动时间和术后引流量均明显减少, 术后伤口感染 畸形愈合 创伤性关节炎和膝关节僵直等并发症发生率明显降低, 膝关节功能评分及放射学评分优良率均明显提高, 差异有统计学意义 (P <0.05) 结果表明与传统开放手术相比, 膝关节镜微创手术能够明显降低术后并发症, 促进患者术后膝关节功能的恢复, 并且取得了较好的复位效果, 膝关节功能得到了较好恢复 膝关节镜微创手术应用于胫骨平台骨折治疗中, 要严格把握手术适应证, 该手术适用于胫骨平台未严重受损的骨折患者,Schatzker Ⅰ 型 Ⅱ 型 Ⅲ 型, 以及部分 Ⅳ 型患者, 而对于高能量受损 严重关节面塌陷 断端严重移位导致关节囊破裂的胫骨平台骨折患 [17] 者, 不适用于该手术方式 因此, 术前应综合评估患者病情特点, 选取合适的手术治疗方案 另外, 关节镜手术对患者的皮肤要求比较严格, 术前应告知患者尽量避免患肢周围皮肤的抓伤 同时, 指导患者入院后进行患肢股四头肌的功能锻炼, 并减少关节负担活动, 以达到消除关节肿胀 提高手术效果和改善预后等目的 综上所述, 膝关节镜微创手术具有损伤小 并发症少和恢复快等诸多优势, 能够明显降低胫骨平台骨折患者术后并发症发生率, 有利于患者术后膝关节功能恢复, 具有较高的临床疗效及治疗安全性, 值得临床广泛推广 参考文献 : [1] 中华创伤骨科杂志编辑委员会. 胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2015, 17(1): 3-7. [1] Editorial Committee of Chinese Journal of Trauma Department of Orthopedics. Expert consensus on diagnosis and treatment of tibial 34
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