中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! & 学术争鸣 受体阻滞剂是否可以常规用于所有冠状动脉性心脏病患者 郭艺芳 河北省人民医院老年心脏科 河北石家庄 "" 迟相林 潍坊医学院附属文登中心医院神经内科 山东文登 众所周知 受体阻滞剂能够抑制交感神经兴奋 降低心率 抑制心律失常的发生 减少心肌耗氧量 从而改善冠状动脉性心脏病 冠心病 患者的临床症状和生活质量 降低死亡率 一些国内外临床研究 荟萃分析和指南也建议加强 受体阻滞剂在高血压 冠心病 心力衰竭及心律失常等疾病中的应用 这已成了共识 但是共识也需要重新反思 就如同 受体阻滞剂是否可以继续作为一线降压药物近年来受到了质疑一样 虽然 受体阻滞剂具有上述有益作用 但是需认识到 其始动因素只有一个 就是抑制交感神经兴奋 其他作用都是该机制的直接或间接结果 然而 交感神经兴奋更常见于青年人 而且常常是一种生理性反应 随着年龄的增长 交感神经兴奋逐渐呈现低下状态 而一旦出现兴奋性增高 多是病理性的 心率是反映交感神经活性的简易和有效指标 正常人一生中 心率呈逐渐下降的趋势 可以推测 随着年龄增长 副交感神经的兴奋性变化趋势应该和交感神经一致 只有两者保持一个动态平衡 机体才能有一个健康稳定的神经内分泌环境 心率 血压等指标才能维持正常 因此 心率增快有可能是交感神经绝对兴奋的结果 也有可能是副交感神经抑制 交感神经相对兴奋的结果 同样 冠心病心肌缺血可能是绝对缺血 也可能是相对缺血 也可能是两者共同存在 受体阻滞剂能够改善相对缺血 而难以改变绝对缺血状态 如逆转动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉狭窄 而相对缺血的状态 也可以通过其他途径解决 如应用硝酸酯类药物 因此 治疗高血压 冠心病的关键问题不仅仅是抑制交感神经兴奋 改善缺血 更重要的是要重建平衡 理论上 无论冠心病还是脑卒中 都是一种全身性 代谢性疾病 对于其危险因素和预后评测指标的干预 如血压 心率等 都要考虑到机体能量代谢的需求 要符合生物物理学规律 否则 无论何种规模的循 证医学研究 无论研究设计的如何周详 其结论都经受不住时间的考验 在临床观察中也发现 大多数老年高血压 脑供血不足状态 冠心病 脑卒中及心脑联合卒中 稳定期 患者心率并不快 一般在 ""#" 次 这提示其神经内分泌及心血管调节机制尚处于有序代偿阶段 无需过多干预 合并冠心病的脑卒中急性期患者 若是没有严格适应证 如心动过速 心房颤动 也不主张常规应用 受体阻滞剂 一方面 是考虑到 受体阻滞剂有可能通过血流动力学机制影响脑灌注 增加脑卒中进展风险 尤其是与体位因素有关的低灌注型分水岭脑梗死 受体阻滞剂可能导致体位性低血压 另一方面 老年人 受体功能下降本身也可能是生理性的 常规并长期服用 受体阻滞剂有可能导致 受体敏感性非良性增加 也就是说 患者通过服用 受体阻滞剂 其心血管系统对外界变化的被动应对能力增加了 但是主动应对能力却下降了 一旦因一些原因 如发现严重窦性心动过缓 二度以上房室传导阻滞 急性脑卒中导致吞咽功能障碍等 导致无法继续服用 受体阻滞剂 就可能引起更严重的后果 因此 将 受体阻滞剂常规应用于所有冠心病患者大有一刀切之嫌 既没有充分的循证医学证据 也无法个体化 综合以上分析 笔者建议 对于冠心病患者 在没有明确禁忌证的情况下 若患者存在交感神经兴奋症状 如静息心率 次 阵发性心动过速 者可以常规应用若患者没有明显交感神经兴奋症状 但是其心肌缺血临床症状较明显者或冠状动脉病变较重者 如 % 支主要心外膜动脉至少有一处狭窄 " 或任何完全闭塞或存在广泛冠状动脉狭窄 也可以常规应用若患者同时存在其他多种心脑血管病危险因素 如肥胖 糖尿病 高血压 高血脂症 高尿酸等 而又无法有效改变其生活方式者 可以常规应用 对于合并糖尿病 神经系统变性疾病 如帕金森病 运动神经元病 多系统萎缩 一度房室传导阻滞 长期服用抗精神病药品 不明原因体位性低血压的冠心病患者 若没有条件定期复查心电图 不建议常规应用对于冠状动脉病
中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! 变较轻者 若患者不存在交感神经兴奋症状 同时其他心脑血管病代谢性危险因素较少 若患者同时能够保持健康科学的生活方式者 不建议常规应用对于合并缺血性脑卒中者 若是存在颅内动脉粥样硬化较重者 狭窄程度 " 不建议常规应用 当然 对于上述不建议常规应用的情况 可以根据临床需要给予临时短期应用 而对于适合常规应用的情况 尽可能考虑应用长效缓释制剂 且需要根据病情的发展变化及时调整或停用 郑世杰 莒南县人民医院内科 山东莒南 受体阻滞剂是冠心病治疗的基石类药物 其治疗地位已得到举世公认 受体阻滞剂通过抑制激活的交感神经系统 从而减轻心脏负荷 并延长冠状动脉舒张期充盈时间 延缓动脉粥样硬化进展 降低动脉粥样硬化斑块破裂的风险 因而可以显著地改善冠心病患者的近期与远期预后 现行的指南指出 只要是没有禁忌证 受体阻滞剂可以作为初始的 基本的治疗冠心病的药物 受体阻滞剂的临床应用要遵循现行指南原则 规范化应用! 年中国 急性 段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南 中指出 在有以下情况时要暂缓使用 受体阻滞剂 有心力衰竭体征或低心排血量的依据 存在心源性休克高危因素 年龄 # 岁 收缩压! - - 2 %%8 心率 次 或窦性心律 心率 次 及急性 段抬高型心肌梗死发作较久者 7 间期! 二度以上房室传导阻滞 活动性哮喘或反应性气道疾病 在有以上临床情况下应用 受体阻滞剂 有可能使心功能恶化 诱发心源性休克 加重房室传导阻滞或诱发哮喘 在其他国家或地区的诊疗指南中 对于 受体阻滞剂在冠心病使用中的注意事项或禁忌证基本同上述 但在临床实践过程中 有一些问题并不是一成不变的 教条的 如在一些特殊情况下 受体阻滞剂如有明确的适应证 可以根据患者的具体情况灵活运用 使患者最大可能地在治疗中获益 哮喘患者不宜使用 受体阻滞剂 但慢性阻塞性肺疾病并不是禁忌证 慢性阻塞性肺疾病常合并冠心病 可以应用选择性 受体阻滞剂 如美托洛尔 比索 洛尔等 同样可以减少死亡率 可以从小剂量开始 缓慢逐渐加量 如果哮喘患者确实需要应用 受体阻滞剂 可以在充分吸入糖皮质激素以及长效 受体激动剂的治疗下 选用选择性 受体阻滞剂 从而使患者 在治疗中获益 对于有严重窦性心动过缓或病态窦房结综合征 二度以上房室传导阻滞的冠心脏患者 确实需要使用 受体阻滞剂的 比如有其他使用 受体阻滞剂的适应证 并在应用 受体阻滞剂后能使患者长期获益的 也可以在心脏起搏器的基础之上 应用 受体阻滞剂 冠心病合并慢性心力衰竭应用 受体阻滞剂 要在患者没有明显的水钠潴留时应用 这是因为 受体阻滞剂在短期内降低心肌的收缩功能 在有明显水钠潴留时应用 容易出现症状恶化 存在明显水钠潴留的患者 要先应用利尿剂减轻水钠潴留至干体质量或轻微水钠潴留状态 在使用血管紧张素转换酶抑制剂 * < / )(+ 的基础上 再从小剂量开始应用 受体阻滞剂 但现在的研究结果认为 对于轻至中度水钠潴留的患者 尤其是住院中可以进行密切观察的患者 )(+ 和 或 受体阻滞剂也可以与利尿剂同时使用 并与醛固酮拮抗剂尽早形成 金三角 治疗 使患者尽早获益 如果心力衰竭用药后进一步恶化 可以酌情减量或停用 受体阻滞剂 待病情稳定后在从小剂量开始继续应用 受体阻滞剂 冠心病常与代谢综合征 糖尿病合并存在 早期的研究显示 受体阻滞剂的使用将对糖脂代谢有不良影响 如增加新发糖尿病的风险 掩盖低血糖症状 加重血脂紊乱 现代的研究提示不同类型的 受体阻滞剂对于糖脂代谢的影响是不同的 对糖脂代谢有不良影响的主要是传统 受体阻滞剂 如普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔等 这可能与该类药物使 肾上腺素能受体活性增强有关 但具有血管扩张作用的 受体阻滞剂 可以同时阻断 肾上腺素能受体 从而对糖脂代谢具有改善作用 如卡维地洛 拉贝洛尔 奈必洛尔等 冠心病常合并外周血管疾病 在此情况下 使用 受体阻滞剂后 由于外周血管壁上的 肾上腺素能受体失去了 受体阻滞剂的拮抗 从而出现血管收! 缩 痉挛 减少了局部组织的血供 导致局部组织缺血加重 使严重的外周血管疾病病情恶化 然而对于伴有外周血管疾病的冠心病患者 受体阻滞剂应用的获益更为重要 因此可以选用具有血管扩张作用的 受体阻滞剂或选择性 受体阻滞剂 以避免加重外周循环缺血 近半个世纪以来 受体阻滞剂在冠心病中的应用研究很多 大量的研究证明了 受体阻滞剂是冠心病治疗的核心药物 具有无可替代的治疗作用 但在临床应用过程要遵循现行指南原则 少走弯路 使患者尽早并最大可能获益 林甲宜 安徽省九成医院心内科 安徽安庆 自从 &! 年证实 受体阻滞剂可有效治疗心绞
中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! 痛以来 已半个世纪有余 受体阻滞剂已成为心血管病的一类常用药物 它是第一个被大型双盲 对照临床试验证实具有心脏保护作用的药物 有研究证实 受体阻滞剂可在心血管事件链的多个靶点发挥有益作用 延缓或阻断病情进展 且 受体阻滞剂已被证实可有效降低猝死发生率 至今已有近百项大型临床研究结果公布 但结论并非完全一致 这可能由于 受体阻滞剂具有明显的异质性 不同 受体阻滞剂对于不同亚型的 肾上腺素能受体亲和力不同对同一受体产生的内在拟交感神经活性不同对 受体的阻断能力不同以及药物溶解性和药理学特点不同所以不同的 受体阻滞剂对心血管病治疗效应和安全性可存在很大差异 高选择性 受体阻滞剂不影响糖脂代谢 如常规剂量比索洛尔很少引起糖脂代谢紊乱 可用于糖尿病和血脂异常患者 中小剂量比索洛尔一般不增加气道阻力 可安全用于合并慢性支气管炎 肺气肿的老年冠心病患者 一个好的 受体阻滞剂应具有脂溶性 @ 高度 受体选择性 @ 无内在拟交感神经活性 @ 无基因多态性 新型 受体阻滞剂奈必洛尔是高选择性 受 体阻滞剂 无内在拟交感神经活性和膜稳定性 通过激活 受体增强一氧化氮释放 舒张外周血管 改善冠 % 状动脉灌注 增加左心室充盈 对支气管及胰岛功能影响较小 所有冠心病患者均应长期应用 受体阻滞剂作为二级预防 段抬高的心肌梗死和非 段抬高的急性冠状动脉综合征患者如在急性期因禁忌证不能使用 则出院前应再作评估 尽量使用 以改善预后 应用 受体阻滞剂的禁忌证有 已有心力衰竭的临床表现 如 ' 分级 级 伴低心排出量状态 如末梢循环灌注不良伴心源性休克风险 包括 # 岁 基础收缩压 - 心率 次 二 三度房室传导阻滞 总之 受体阻滞剂是治疗心血管病的基石 对无禁忌证的冠心病患者 目前面临的最大挑战不是是否使用 受体阻滞剂 而是选择最佳的 受体阻滞剂治疗方案 随着新型 受体阻滞剂的问世 须不断深化对 受体阻滞剂的认识和应用 为患者带来更多的获益 李国臣 十堰市中西医结合医院神经内科 湖北十堰 尽管 受体阻滞剂在治疗慢性心力衰竭 心肌梗死后心绞痛以及心律失常等冠心病和降低病死率 改善远期预后等方面有着非常重要的作用 但对心动过缓 房室传导阻滞 肺源性疾病 雷诺症 肝肾功能异常 以及高龄者存在诸多禁忌证 所以不能作为常规用药 另外由于存在初始用量和突然断药的负面影响 加之此类药物特别是非选择性 受体阻滞剂也伴随着其他不良反应 如增加体质量 致新发糖尿病 使胆固醇更难控制 性功能障碍而致依从性差和疲劳 以及有国外研究报道 受体阻滞剂可以增加脑卒中发生率 所以个体化治疗原则仍是临床十分重要的内容 同时也要了解 受体阻滞剂之间的差异 冠心病患者尽量选择 受体阻滞剂 如美托洛尔 比索洛尔或新型同时拮 抗 和 受体的阻滞剂 如卡维地洛等 以便更好地发挥作用 金振刚 钱桂华 常熟市第五人民医院心内科 江苏常熟 受体阻滞剂对于冠心病 从治疗指南到临床实践 全部 级推荐适用于下列情况 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心肌梗死后的患者相对禁忌证患者也应积极考虑使用 因为获益超过风险 以及用于冠心病二级预防等 可见 受体阻滞剂的治疗适应证几乎涵盖了所有冠心病患者 来自美国心脏病协会科学声明的循证医学证据 全部 类推荐 ) 级证据 证实 受体阻滞剂对于冠心病患者 是既能改善症状 又能改善预后的首选药物 对于冠心病合并高血压患者 为首选的降压药物 此外 受体阻滞剂也可扩展应用于有相对禁忌证的患者 如有增加严重低血糖危险 可能会增加胰岛素剂量 加重外周循环恶化 加重小气道阻塞等主要由 受体介导的种种! 顾虑的患者 现有的证据提示 受体阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益超过其风险 包括诱发非活动性轻度哮喘 糖代谢异常 加重外周血管疾病 7 间期! 和中度心力衰竭 对于上述患者 只要采用心脏选择性强的 受体阻滞制剂并加强临床监测 就 可有效避免不良反应的发生 受体阻滞剂能有效降低冠心病急性心肌梗死并糖尿病患者的早期和长期死亡率 以及可防止糖尿病和非糖尿病患者心力衰竭的发展 由于现已知交感神经活性升高在高血压 冠心病的发生 发展过程中起着重要作用儿茶酚胺等对心血管系统的毒性作用早已被确定 并主要通过 受体 通路所介导 受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越 其抑制交感神经活性所产生的心血管保护作用是其他类药物所不能取代的所以 做出 受体阻滞剂可以适用于几乎所有冠心病患者的结论 笔者认为并无偏颇 戴伦 滁州市全椒人民医院急诊科 安徽滁州 受体阻滞剂的治疗适应证几乎涵盖了所有冠心
! 中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! 病患者! 年美国心脏协会指出 对于冠心病患者 受体阻滞剂为既能改善症状 又能改善预后的首选药物 对于冠心病合并高血压患者 为首选的降压药物!% 年 高血压控制有效路径的科学建议 把冠心病列入了使用 受体阻滞剂的强适应证!% 年中国医师协会高血压专业委员会发布的 受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议 强调对于合并冠心病的高血压患者要使用 受体阻滞剂 因为它可以减少心肌耗氧 改善心肌缺血和心绞痛 心肌梗死的症状 减轻室壁张力而抑制心脏重构 延长舒张期而改善心肌灌注 从而减少心血管事件的再发!! 年中国不稳定型心绞痛和非 段抬高心肌梗死指南提出 若无禁忌证 均应使用 受体阻滞剂! 年中国急性 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南提出 若无禁忌证! 内应常规应用 受体阻滞剂 并长期应用 从理论上说 高血压是冠心病的一个重要而独立的危险因素 高血压及其发生发展中并存的动脉硬化也必定同时促发和加重冠状动脉的狭窄和痉挛缺血 因此 有效控制血压本身就有保护心脏 防治冠心病的作用 一系列的研究均证明 受体阻滞剂与其他 种降压药相比 具有! 降压幅度相当的效果 具有相似的降低主要心血管事件风险的作用 与其他 类降压药相比 受体阻滞剂在减少心肌耗氧量方面具有独特的无可比拟的优势 基础理论研究表明 在诱发动脉硬化的主要环节上 交感神经兴奋起始于肾素血管紧张素系统的激活 受体阻滞剂的特点之一就是它具备了最为强大的拮抗交感神经系统过度兴奋的作用同时也具备抑制肾素血管紧张素系统激活的作用 受体阻滞剂尚有一个独特的优势就是在于它能够减慢心率 大量研究均显示出心血管疾病患者静息心率与疾病及事件的预后密切相关 对于中国医师协会高血压专业委员会发布的 受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议 中提出的一些 受体阻滞剂治疗冠心病中应该谨慎使用的情况 目前正在试图通过改变使用高选择性的 受体 阻滞剂的方法来突破解决 例如比索洛尔是 受体阻滞剂中新一代的制剂 系水脂双溶性 是目前国内上市的 受体阻滞剂中对 受体选择性最高的药物 其半 衰期长 每日给药一次可有效控制! 血压 尤其是晨峰血压几乎不会引起糖脂代谢紊乱通过肝肾双通道代谢 对轻度肝肾功能障碍者不需调整剂量目前在国内包括基层医院已被广泛使用 奈必洛尔为高选择性 受体阻滞剂 具有改善冠状动脉灌注 舒张外周 血管 增加左心室充盈作用 对支气管平滑肌和胰岛功能影响小 医学界尚试图通过把 受体阻滞剂与其他降压药联合使用来起到优势互补 抵消不良反应的作用 以扩大适应证 减少禁忌证 例如钙拮抗剂和 受体阻滞剂降压机制互补 联合应用不良反应减轻 钙拮抗剂和 受体阻滞剂分别从降低外周阻力和减慢心率这两个不同的机制协同降压 提高降压疗效同时 钙拮抗剂具有的扩张血管作用可以抵消 受体阻滞剂收缩血管的不良反应 而 受体阻滞剂的减慢心率作用可抵消钙拮抗剂引起的反射性心率加快 联合用药可以削弱血管调节系统的负反馈 减少不良反应 推广使用联合钙拮抗剂和 受体阻滞剂的治疗 可以解决我国脑卒中发病率高 治疗中患者依从性差而导致的发现率提高 治疗率提高而治愈率低下的特点 符合我国的实情 另外 中国医师协会高血压专业委员会发布的 受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议 把作为冠心病等危症的糖尿病列入应该谨慎使用 受体阻滞剂的情况如果把新型的 受体阻滞剂与同样具备抑制交感神经兴奋和肾素血管紧张素系统激活机制的 )(+ 血管紧张素受体拮抗剂 ' /8 )74 联合应用 则其抑制心肌重塑 改善冠状动脉血供 增加心功能的效益可以互补 而前者潜在的对糖脂代谢不良的影响则可被 )(+ )74 类药物增加胰岛素敏感性 抑制胰岛素抵抗的效应所抵消 又如 把阿替洛尔 @ 氢氯噻嗪传统的联合治疗方案用新一代的利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗方案来取代 如使用比索洛尔和吲达帕胺联合治疗 则既可以避免两者对糖脂代谢不良影响的作用叠加 更可以因为吲达帕胺同时具备的钙拮抗作用而增强冠心病患者的心功能 也可以同时解决清晨高血压和升高血糖血脂的不良反应的问题 但是 也应该看到最近发表的关于 受体阻滞剂治疗冠心病中出现负面影响的相关研究报道 例如美国! 年 4 等完成的一项荟萃分析发现 非心脏手术前使用 受体阻滞剂的患者死亡率增加了!# 美国 4 发表的涉及 万余例患者的荟萃分析发现 心肌梗死患者应用 受体阻滞剂治疗不能降低死亡率 虽然能够减少再发的心肌梗死或心绞痛 但却增加了心力衰竭和心源性休克等不良反应事件的风险 美国同年由 ) 发表的包括! #&% 例患者观察随访达 % # 年的一项研究结果表明 受体阻滞剂治疗仅能使近期发生心肌梗死的患者受益 综上所述 笔者对 受体阻滞剂是否可以常规用于所有冠心病患者这一议题的看法持谨慎而又保留的赞同态度 简而言之 就是对 受体阻滞剂 应该抱着 神坛去留尚待探索 遵循指南严格执行 的态度
中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! % 付洪喜 李磊 寿光市第四人民医院心内科 山东寿光 大量研究证实 受体阻滞剂在冠心病治疗中有阻断交感神经系统过度激活 减少心肌梗死范围及减少致死性心律失常发生 改善运动耐量 显著降低病死率等不可替代的有效性 虽然 受体阻滞剂有糖脂代谢紊乱 诱发加重支气管哮喘等不良反应 但是众多临床试验证实了 受体阻滞剂在治疗高血压的同时可以有效保护心血管 使临床获益 我国高血压指南强调 受体阻滞剂尤其适用于高血压伴劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常和心力衰竭患者 笔者认为对于所有冠心病患者 如果无严重哮喘 病态窦房结综合征 安装起搏器除外 二度以上房室传导阻滞 心功能三级以上的患者 高选择性 受体阻滞剂是有必要且合理的 林海龙 大连市中心医院心内科 辽宁大连 笔者认为广义的冠心病可依有无心肌的机械和电功能损害而分为心肌非损害型和损害型 前者包括无心肌梗死 无心功能异常 无恶性 快速或明显的早搏性心律失常 目前已无心肌缺血的冠状动脉血管成形术患者以及未达到致缺血程度的单纯冠状动脉粥样硬化患者 后者则反之 且不管是否行冠状动脉血管成形术 受体阻滞剂通过抑制全身和心脏的交感系统 减慢心率 抑制心肌收缩 降低心肌耗氧量 保持电稳定以及抑制心肌异常重构等机制减少缺血 保护心肌 因此 对于心肌损害型冠心病患者 只要没有禁忌证 应常规使用 受体阻滞剂 但对于非心肌损害型冠心病患者 由于至今没有任何可靠的基础研究和临床试验表明 受体兴奋与动脉粥样硬化 内膜损伤和斑块不稳定有直接关系 因此 对这类患者不应常规使用 受体阻滞剂 除非他们合并有其他 受体阻滞剂应用的适应证 唐家荣 华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 湖北武汉 受体阻滞剂治疗冠心病的主要作用机制是阻断心脏的 受体 减少心肌收缩力和心率 进而降低心 脏负荷和动脉血压 稳定型心绞痛发作时常有交感神经兴奋性增高 体内儿茶酚胺释放增多 而 受体阻滞剂则通过拮抗交感神经的过度激活 抑制心肌收缩力 减慢心率 降低心肌耗氧量起到抗心肌缺血作用 从而缓解心绞痛 但对于有变异型心绞痛或冠状动脉痉挛的冠心病患者 应禁用或慎用 受体阻滞剂 因为其阻滞了冠状动脉的 受体后 使迷走神经张力相对 增高 加重冠状动脉痉挛 导致病情加重或产生严重后 果 在治疗急性心肌梗死时 受体阻滞剂通过降低交感神经张力 减慢心率 降低体循环血压和减弱心肌收缩力 减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡 缩小心肌梗死面积 减少复发性心肌缺血 再梗死 心室颤动及其他恶性心律失常 其对降低急性期病死率有肯定的疗效! 年欧洲心脏病学会非 段抬高性急性冠状动脉综合征治疗指南建议 如果无心功能 ' 分级 级 应接受 受体阻滞剂长期治疗 4 应用于没有禁忌证伴有左心功能不全的所有患者 4! 年美国心脏协会 美国心脏病学会非 段抬高性急性冠状动脉综合征指南建议 在! 内应用于无禁忌证的患者 ) 如果心力衰竭稳定和心脏收缩力降低 建议长期应用琥珀酸美托洛尔 卡维地洛或比索洛尔 % 种中的任何一种 如果在! 内有使用 受体阻滞剂的禁忌证 病情稳定后应该重新评估决定是否应用 对于左心室功能正常的非 段抬高性急性冠状动脉综合征患者 应长期应用 受体阻滞剂 ( 然而 近年来一些临床研究证实 在某些冠心病患者中应用 受体阻滞剂不能获益或出现不良临床结果 < 等采用多中心登记研究观察了无心肌梗死或心力衰竭的冠心病患者在经皮冠状动脉介入治疗术后使用 受体阻滞剂对其预后的影响 发现 受体阻滞剂组心源性死亡 心肌梗死明显高于未使用 受体阻滞剂组 & 比 % 2!4 等!! 年在 上公布了动脉粥样硬化血栓形成持续健康 > / > 7)(- 研究结果 发现在冠心病合并或不合并心肌梗死 或者仅有冠心病危险因素的患者中 使用 受体阻滞剂并不能够降低心血管事件风险 4 等认为 在冠状动脉血流再灌注前时代 由于当时缺乏再灌注及有效的药物治疗等原因 导致广泛心肌梗死和瘢痕形成 容易发生致死性室性心律失常 当时应用 受体阻滞剂能够有效地防治室性心律失常及猝死 而在当今再灌注时代 缺血心肌能够及时再灌注及当代器械和药物治疗 大大减少了心肌梗死及瘢痕形成范围 显著地减少了心功能不全 心律失常导致的死亡率 降低了 受体阻滞剂在心肌梗死患者中治疗中的获益 上述几项临床研究虽然是非随机 观察性队列研究 应该持谨慎态度解释其临床意义 但其研究结果给我们提供了新的视角 促使我们重新认识 受体阻滞剂在冠心病治疗中的地位 是否所有冠心患者 只要没有禁忌证都必须应用 急性心肌梗死患者在应用 年后是否继续或终身应用 对于已行经皮冠状动脉介
中华高血压杂志!" 年! 月第!% 卷第! 期 (,- '. /!"0!%1! 入治疗的心绞痛患者或及时充分地行心肌再灌注的急性心肌梗死患者是否需要长期使用 受体阻滞剂等许多悬而未决的问题都值得不断深入探索和研究 众所周知 阿替洛尔是国内外常用的 受体阻滞剂 从理论上来讲 它能够预防儿茶酚胺对心脏的不利作用 但实际上该药并不减少总外周血管阻力和交感神经活性 在高血压患者中其减少小动脉损害作用要劣于肾素血管紧张素系统阻断剂 对减少高血压患者的主动脉僵硬度也不及钙拮抗剂 因为其降低中心动脉压作用低于后者 还有几种机制能够解释 受体阻滞剂的 促动脉硬化 作用 刺激蛋白赖氨酸 氧化酶 促进胶原和弹性纤维的交联增强转化生长因子 对 或! 肾上腺素能受体刺激的反应性 此外 受体阻滞剂还具有诱导胰岛素抵抗 增加新发糖尿病和加重动脉损害等诸多不利作用 总之 受体阻滞剂目前仍然是治疗冠心病的基石 尤其适用于治疗无禁忌证的稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心肌梗死合并心功能障碍或室性心律失常的患者 但不可以常规用于所有冠心病患者 临床上要根据具体情况并结合最新指南合理应用 同时强调遵循个体化的治疗原则 王鸿懿 北京大学人民医院心脏中心 北京 受体阻滞剂通过降低交感神经张力 抑制过度的神经激素和肾素血管紧张素系统的激活而发挥全面心血管保护作用 大量临床试验和荟萃分析显示 受体阻滞剂在心肌梗死后从改善心肌重构 减少心律失常 提高心室颤动阈值等多方面改善预后 因此 受体阻滞剂用于冠心病的治疗有着坚实的理论基础和实践证据 但也正是由于冠心病病理生理机制的多样性 使得并不是所有冠心病患者都适用 受体阻滞剂 即 受体阻滞剂并不是可以常规用于所有冠心病患者 心肌梗死后 缺血性心肌病以及合并心力衰竭的冠心病患者如没有禁忌证 应常规且长期应用 受体阻滞剂 在这些情况下 受体阻滞剂属于改善预后的药物 急性 段抬高型心肌梗死指南建议! 内常规启用 受体阻滞剂并长期使用 不稳定型心绞痛和非 段抬高心肌梗死指南也建议 若无禁忌证 均应使用 受体阻滞剂 对于慢性稳定型心绞痛而言 受体阻滞剂则属于改善症状的药物 国际维拉帕米 7 群多普利研究 * ' 7 ' +10 显示 静息心率每增加 " 次 心血管事件风险增加 冠心病患者的目标静息心率应控制在 "" 次 治疗后进行中等量活动时 心率应 较静息增快! 次 然而 对于变异性心绞痛 心肌耗氧量与心绞痛发作无关 应用 受体阻滞剂反而可诱发冠状动脉痉挛 因此不应该应用 而对于心率偏慢 基础心率 次 的冠心病患者 则不需要应用 受体阻滞剂 讨论小结近 % 年来 随着循证医学体系的逐渐建立与完善 对传统的经验医学模式形成了严重冲击 许多曾经广泛应用于临床的治疗方法被随机化临床试验证实是无效的 甚至是有害的 正是这些不断积累的新的临床研究证据 有力促进了心血管疾病诊疗策略的日益完善 对于降低各类疾病的致死 致残率发挥了不可替代的作用 然而必须认识到 随机化临床试验并不能回答临床实践中的所有问题 在尊重并重视循证医学研究结论的同时 需要避免 唯证据论 理念与思潮 观察性临床研究 队列研究 乃至临床经验在日常临床实践中仍具有重要价值 此外 理性对待阶段性研究成果也是值得临床医生重视的一个问题 我们每天都会接触到很多新的研究信息 但对于同一问题 不同研究所得出的结论往往并不一致 因此多数情况下 任何一项研究结论均不会对临床实践行为产生直接的影响 只有同类研究积累的足够多 具有较为充分的说服力后 才能考虑将其引入临床 在本期学术争鸣中 多位医生围绕 受体阻滞剂能否常规用于所有冠心病患者 这一话题进行了讨论 各抒己见 精彩纷呈 对待这一问题 亦应遵循前文所述的原则 例如 多项随机化临床试验表明 急性或陈旧性心肌梗死患者应用 受体阻滞剂可以显著降低不良心血管事件发生率 正因如此 国内外相关指南均对心肌梗死患者应用 受体阻滞剂做了强力推荐 然而 对于稳定型冠心病患者 目前关于 受体阻滞剂治疗价值的大型随机化临床试验尚少 在此情况下 观察性临床研究和队列研究结果应该成为制定治疗决策的参考依据 新近一些观察性研究提示 相对低危的稳定型冠心病患者应用 受体阻滞剂治疗对于远期预后的改善作用可能并不显著 需要指出的是 改善远期预后 延长患者生命并不是治疗疾病的唯一目的 缓解并减少心绞痛症状 改善患者生活质量同样重要 有鉴于此 即使 受体阻滞剂不能显著降低稳定型冠心病患者不良终点事件风险 为预防或减少心绞痛发作 多数冠心病患者仍适用于 受体阻滞剂治疗 在此 衷心感谢各位医生积极参与讨论 相信这种争鸣对于明辨是非 促进疾病的规范化治疗大有裨益 收稿日期!"! 责任编辑 张刘锋