国际中医中药杂志 2017 年 12 月第 39 卷第 12 期 Int J Trad Chin Med, December 2017, Vol. 39, No.12 1097 多囊卵巢综合征中医证候的现代文献研究 论著 黄正慧徐雯洁郭婧黄玉华 摘要 目的探讨多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome, PCOS) 常见中医证候的分布规律, 为建立中医证候诊断标准奠定基础 方法从中国知网的 中国学术期刊 ( 网络版 ) 和国内外重要会议论文全文数据库 万方数据知识服务平台以及 PubMed 中检索 1949-2016 年有关文献, 共纳入文献 257 篇, 提取文献题目 作者 证型名称及相应症状, 建立 Excel 数据库 对文献中呈现的原始证型及规范后的证型进行归类统计, 计算频次 频率 将频率大于 2.00% 的规范后证型作为高频证型, 建立 Access 数据库进行数据处理, 统计每一高频证型对应症状的频次 频率 结合临床实际合并含义相近的症状, 得出合并后的频次 频率 结果 PCOS 高频证型主要有痰湿证 肾虚证 肾阳虚证 肾虚血瘀证 痰瘀互结证 肝郁肾虚证 肝郁化火证 血瘀证 肾阴虚证 气滞血瘀证 脾肾阳虚证 脾虚痰湿证 肝郁证 肝郁气滞证等, 并总结了高频证型的相应症状, 分析了 PCOS 中医证候研究现状 结论 PCOS 病性复杂, 以实证为主, 虚证次之 ; 病位主要集中在肾 肝 脾 ; 病理产物或致病因素主要有痰湿 瘀血 目前关于 PCOS 的中医证候研究还需进一步改进和研究 关键词 多囊卵巢综合征 ; 中医证候 ; 文献研究 Research on traditional Chinese medicine syndromes and symptoms of polycystic ovary syndrome based on modern literature Huang Zhenghui, Xu Wenjie, Guo Jing, Huang Yuhua. Gynecology Department of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100010, China Corresponding author: Huang Yuhua, Email: hyuhua@163.com Abstract Objective To probe into the distribution characteristics of traditional Chinese medicine syndromes of polycystic ovary syndrome and lay the foundation of the establishment of polycystic ovary syndrome s TCM diagnostic criteria. Methods Relevant modern literature was researched from CNKI and Wanfang and PubMed during 1949-2016, and a total of 257 literature were retrieved and included into the database. The title, author, name of syndromes and symptoms were listed in Excel and Access, and the original syndromes and symptoms were standardized and combined, and the frequency more than 2% items were analyzed. Results The high-frequency TCM syndromes of polycystic ovary syndrome were: phlegm-dampness, kidney asthenia, kidney yang deficiency, kidney asthenia and blood stasis, phlegm-blood stasis, liver depression and kidney asthenia, depression of the liver generated pathogenic fire, blood stasis, kidney yin deficiency, qi stagnation and blood stasis, spleen and kidney s yang deficiency, spleen asthenia and phlegm-dampness, liver depression, liver depression and qi stagnation. The symptoms were summarized. The current situation of the researches on traditional Chinese medicine syndromes of polycystic ovary syndrome was discussed. Conclusions The nature of the disease were mainly excessive and deficiency syndrome. The main disease locations were kidney, liver and spleen. The pathogenic factors mainly were phlegm-dampness and static blood. There were deficiencies in the researches on traditional Chinese medicine syndromes of polycystic ovary syndrome which required improvements and further studies. Key words Polycystic ovary syndrome; TCM syndrome; literature research 多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome, DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4246.2017.12.011 基金项目 : 北京市中医药科技项目 (JJ2014-39) 作者单位 :100010 首都医科大学附属北京中医医院妇科通信作者 : 黄玉华,Email: hyuhua@163.com PCOS) 为常见的妇科内分泌疾病, 以雄激素过高 持续无排卵 卵巢多囊样改变为临床特征, 且常伴有胰岛素抵抗和肥胖 本病不仅严重影响患者的生育能力, 还可增加子宫内膜癌的发病率, 相关的代谢失调如高雄激素血症 胰岛素抵抗 糖代
1098 国际中医中药杂志 2017 年 12 月第 39 卷第 12 期 Int J Trad Chin Med, December 2017, Vol. 39, No.12 [1] 谢异常 脂代谢异常 心血管疾病风险也增加 中医治疗 PCOS 在改善临床症状 调整代谢 [2] 提高妊娠率等方面具有优势, 且不良反应少 由于本病临床表现呈高度异质性, 在辨证分型上存在争议, 缺乏临床诊疗规范, 这不仅影响了诊治的规范性 疗效评价的可信度, 也不利于临床经验的传承, 同时也为证候研究带来了一定的困难 本研究以现代文献研究为基础, 通过整理 规范 PCOS 的中医证候, 拟得出 PCOS 常见证型及其相应症状的分布规律, 为建立 PCOS 中医诊断标准奠定基础 1 资料与方法 1.1 资料来源 : 检索 1949 2016 年中国知网的 中国学术期刊( 网络版 ) 和国内外重要会议论文全文数据库 万方数据知识服务平台检索期刊论文和会议论文, 检索策略为 多囊卵巢综合征 或 多囊卵巢综合症 PCOS 且全文包含 中医证候 证候 辨证分型 ; 以 All fields = polycystic ovary syndrome & syndromes of traditional Chinese medicine & symptoms 为检索式检索 PubMed 剔除数据库间重复的文献, 共检索 929 篇文献 1.2 文献纳入及排除标准 :1 纳入标准 : 选择内容明确涉及具有 PCOS 辨证分型及症状描述的文献 2 排除标准 : 综述性文献 ; 硕士 博士论文 ; 科普类 食疗保健 体育锻炼 个案报道及动物实验研究类的文献 ; 对于一稿两投或内容雷同的文献, 选择资料最全的一篇 1.3 中医证型判定 : 由 2 位具有高级职称的研究人员参照 中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语 证候部分 判定中医证型, 如 肝肾不足, 阴虚生热证 判定为 肝肾亏虚兼阴虚内热证 再将复合证拆分为单一证型, 如 肝肾不足兼阴虚内热证 拆分为 肝肾不足证 和 阴虚内热证 1.4 数据处理 : 对符合入选标准的文献逐篇全文 阅读, 提取文献题目 作者 证型名称及相应症状, 建立 Excel 数据库, 归类统计文献中原始的证型, 计算频次 频率 将出现频率 >2.00% 的规范后证型作为高频证型, 建立 Access 数据库进行数据处理, 统计每一高频证型对应症状的频次 频率 结合临床实际, 合并含义相近的症状, 得出合并后的频次 频率 2 结果 2.1 文献中原始证型分布 : 共收集 257 篇文献, 提取 544 个证型 主要有痰湿证 肾虚证 肾虚血瘀证 肾虚肝郁证 肾阳虚证 肾阴虚证 气滞血瘀证 肾虚痰湿证 痰湿阻滞证 血瘀证等 其中出现频次 10 次的证型, 见表 1 表 1 文献中出现频次 10 次的原始证型分布 证型 频次 频率 (%) 证型 频次 频率 (%) 痰湿 43 7.90 痰湿阻滞 17 3.13 肾虚 31 5.70 血瘀 17 3.13 肾虚血瘀 31 5.70 脾虚痰湿 16 2.94 肾虚肝郁 26 4.78 脾肾阳虚 15 2.76 肾阳虚 26 4.78 肝郁 14 2.57 肾阴虚 19 3.49 痰瘀互结 12 2.21 气滞血瘀 18 3.31 肝郁气滞 10 1.84 肾虚痰湿 18 3.31 2.2 规范后的证型分布 : 对文献中 544 个原始证型名称进行规范, 将复合证型拆分为单一证型后, 得到 612 个证型 主要包括痰湿证 肾虚证 肾阳虚证 肾虚血瘀证 痰瘀互结证 肝郁肾虚证 肝郁化火证 血瘀证 肾阴虚证 气滞血瘀证等 其中出现频率 >2.00% 的证型, 并将其作为高频证型, 见表 2 2.3 高频证型症状分布 : 对规范后证型的症状分布按经带症状 全身症状 舌象和脉象进行统计 限于篇幅, 仅呈现频次位于前 5 位的高频证型 ( 痰湿证 肾虚证 肾阳虚证 肾虚血瘀证 痰瘀互结证 ) 及频率 1.00% 的症状, 见表 3~ 表 7 并根据高频证型症状分布表, 对证型的主要症状做出
国际中医中药杂志 2017 年 12 月第 39 卷第 12 期 Int J Trad Chin Med, December 2017, Vol. 39, No.12 1099 表 2 规范后出现频率 >2.00% 的证型分布 证型 频次 频率 (%) 证型 频次 频率 (%) 痰湿 116 18.95 血瘀 24 3.92 肾虚 72 11.76 肾阴虚 23 3.76 肾阳虚 38 6.21 气滞血瘀 21 3.43 肾虚血瘀 37 6.05 脾肾阳虚 20 3.27 痰瘀互结 36 5.88 脾虚痰湿 16 2.61 肝郁肾虚 29 4.74 肝郁 14 2.29 肝郁化火 24 3.92 肝郁气滞 13 2.12 表 3 痰湿证症状分布表 ( 症状总频次为 1 705 次 ) 经带症状闭经 85 4.99 月经周期延后 85 4.99 婚久不孕 61 3.58 月经量少 56 3.28 带下量多 48 2.82 月经色淡 ( 月经色黯淡 月经色淡红 月经质稀 ) 31 1.82 月经质黏稠 20 1.17 全身症状形体肥胖 108 6.33 动则气促 懒言 懒于运动 气短 神疲倦怠 69 4.05 泛恶 45 2.64 有痰 ( 多痰 痰白 痰黏 痰结 ) 43 2.52 多毛 42 2.46 胸闷 40 2.35 头晕 35 2.05 胸腹痞满 32 1.88 腰膝酸软 腰膝痛 30 1.76 头重 头身困重 肢体困重 肢楚 26 1.52 畏寒 形寒肢冷 24 1.41 便溏 21 1.23 舌象苔腻 83 4.87 舌淡 78 4.57 舌胖 66 3.87 苔白 56 3.28 舌边有齿印 32 1.88 脉象脉滑 83 4.87 脉沉 38 2.23 脉细 28 1.64 初步归纳 1 痰湿证主要症状为闭经或经期延后, 经少色淡质黏稠, 婚久不孕, 带下量多 ; 形体肥 胖, 神疲倦怠, 有痰, 多毛, 胸闷泛恶, 胸腹痞 满, 头晕 头重, 肢体困重, 腰膝酸软, 形寒肢 表 4 肾虚证症状分布表 ( 症状总频次为 1 203 次 ) 经带症状月经周期延后 59 4.90 闭经 53 4.41 月经量少 44 3.66 婚久不孕 43 3.57 月经色淡 ( 月经色黯淡 月经色淡红 月经质稀 ) 43 3.57 带下量多 12 1.00 全身症状腰膝酸软 65 5.40 头晕 37 3.08 耳鸣 35 2.91 神疲倦怠 动则气促 35 2.91 畏寒 形寒肢冷 34 2.83 形体肥胖 33 2.74 性欲减退 20 1.66 情志失畅 ( 烦躁 心烦 抑郁 易怒 ) 17 1.41 多毛 16 1.33 便溏 15 1.25 有痰 13 1.08 面色暗 ( 面斑 面色不华 面色淡暗 面色晦暗 ) 13 1.08 泛恶 12 1.00 胸闷 12 1.00 舌象舌淡 49 4.07 苔白 33 2.74 苔薄 32 2.66 苔腻 25 2.08 舌胖 15 1.25 舌黯 12 1.00 脉象脉沉 43 3.57 脉细 41 3.41 脉滑 19 1.58 冷, 便溏 ; 舌淡或舌胖, 苔腻或苔白, 舌边有齿 印 ; 脉滑或沉或细 2 肾虚证主要症状为经期延 后或闭经, 经少色淡, 带下量多, 婚久不孕 ; 腰 膝酸软, 头晕耳鸣, 神疲倦怠, 动则气促, 形寒 肢冷, 形体肥胖, 性欲减退, 情志失畅, 多毛, 便溏, 面暗, 有痰, 胸闷泛恶 ; 舌淡或黯或胖, 苔白或薄或腻 ; 脉沉或细或滑 3 肾阳虚证主要 症状为闭经或经期延后, 经少色淡, 婚久不孕, 带下量多质稀薄 ; 形寒肢冷, 腰膝酸软, 性欲减 退, 夜尿频多, 小便清长, 便溏, 动则气促 神
1100 国际中医中药杂志 2017 年 12 月第 39 卷第 12 期 Int J Trad Chin Med, December 2017, Vol. 39, No.12 表 5 肾阳虚证症状分布表 ( 症状总频次为 624 次 ) 经带症状闭经 24 3.85 月经周期延后 24 3.85 月经量少 19 3.04 婚久不孕 18 2.88 月经色淡 ( 月经色黯淡 月经色淡红 月经质稀 ) 18 2.88 带下量多 8 1.28 带下质稀薄 7 1.12 全身症状畏寒 形寒肢冷 55 8.81 腰膝酸软 腰膝冷 39 6.25 性欲减退 32 5.13 夜尿频多 18 2.88 便溏 17 2.72 动则气促 气短 神疲倦怠 17 2.72 小便清长 17 2.72 形体肥胖 13 2.08 面色暗 ( 面色黧黑 面色晦暗 ) 9 1.44 头晕 8 1.28 多毛 7 1.12 耳鸣 7 1.12 腹冷 7 1.12 舌象舌淡 35 5.61 苔白 31 4.97 舌胖 19 3.04 苔薄 10 1.60 脉象脉沉 33 5.29 脉细 24 3.85 脉弱 10 1.60 脉迟 7 1.12 疲倦怠, 形体肥胖, 面暗, 多毛, 头晕耳鸣, 腹 冷 ; 舌淡或胖, 苔白或薄 ; 脉沉或细或弱或迟 4 肾虚血瘀证主要症状为经期延后或闭经, 经少 色黯或色淡有血块, 经期延长或崩漏, 婚久不孕 ; 腰膝酸软, 头晕耳鸣, 性欲减退, 腹痛拒按, 多毛, 痤疮, 肌肤甲错或粗糙, 面暗, 形寒肢冷, 心烦, 形体肥胖, 口干, 便秘, 腰脊刺痛 ; 舌黯或紫或淡 或黯红, 有瘀点, 苔薄或白 ; 脉细或涩或沉或弦 5 痰瘀互结证主要症状为经期延后 月经失调或闭 经, 月经量少色黯有血块, 血块排出后痛减, 婚久 不孕 ; 形体肥胖, 多毛, 痤疮, 腹痛, 疼痛拒按, 表 6 肾虚血瘀证症状分布表 ( 症状总频次为 586 次 ) 经带症状月经周期延后 30 5.12 闭经 27 4.61 月经色黯 ( 月经色黯红 月经色褐 月经色紫 月经 20 3.41 色紫黑 ) 婚久不孕 19 3.24 月经量少 17 2.90 月经有血块 14 2.39 经期延长 9 1.54 月经色淡 ( 月经色黯淡 月经色淡红 月经质稀 ) 9 1.54 崩漏 7 1.19 血块排出后痛减 6 1.02 全身症状腰膝酸软 30 5.12 耳鸣 24 4.10 头晕 24 4.10 腹痛 ( 少腹疼痛 少腹隐痛 下腹疼痛 下腹隐 20 3.41 痛 下腹胀痛 小腹疼痛 小腹胀痛 ) 性欲减退 13 2.22 多毛 11 1.88 痤疮 10 1.71 便秘 8 1.37 肌肤甲错 皮肤粗糙 8 1.37 面色暗 ( 面色淡暗 面色晦暗 面色不华 面斑 ) 8 1.37 畏寒 形寒肢冷 8 1.37 心烦 8 1.37 疼痛拒按 7 1.19 形体肥胖 7 1.19 口干 6 1.02 腰脊刺痛 6 1.02 舌象舌有瘀点 25 4.27 舌黯 21 3.58 舌紫 14 2.39 舌淡 10 1.71 舌黯红 8 1.37 苔薄 7 1.19 苔白 6 1.02 脉象脉细 22 3.75 脉涩 20 3.41 脉沉 17 2.90 脉弦 8 1.37 神疲倦怠, 头晕, 有痰, 胸闷泛恶, 嗜睡, 腰膝酸软, 畏寒 形寒肢冷 ; 舌淡或黯或黯红或胖, 舌有瘀点, 苔腻或白或薄 ; 脉细或滑或弦或沉或涩
国际中医中药杂志 2017 年 12 月第 39 卷第 12 期 Int J Trad Chin Med, December 2017, Vol. 39, No.12 1101 表 7 痰瘀互结证症状分布表 ( 症状总频次为 658 次 ) 经带症状闭经 31 4.71 婚久不孕 26 3.95 月经周期延后 24 3.65 月经量少 21 3.19 月经色黯 ( 月经色黯红 月经色紫 ) 20 3.04 月经有血块 14 2.13 带下量多 12 1.82 月经失调 8 1.22 血块排出后痛减 7 1.06 全身症状形体肥胖 30 4.56 多毛 22 3.34 腹痛 ( 少腹疼痛 下腹疼痛 下腹胀痛 小腹刺 21 3.19 痛 小腹疼痛 小腹胀痛 ) 神疲倦怠 18 2.74 痤疮 17 2.58 腰膝酸软 16 2.43 头晕 14 2.13 情志失畅 ( 烦躁 心烦 抑郁 易怒 ) 14 2.13 疼痛拒按 12 1.82 有痰 ( 多痰 痰黏 ) 12 1.82 畏寒 形寒肢冷 11 1.67 泛恶 9 1.37 胸闷 9 1.37 嗜睡 8 1.22 舌象舌有瘀点 16 2.43 苔腻 15 2.28 舌淡 12 1.82 苔白 12 1.82 舌黯红 10 1.52 苔薄 9 1.37 舌黯 8 1.22 舌胖 7 1.06 脉象脉细 18 2.74 脉滑 15 2.28 脉弦 14 2.13 脉沉 13 1.98 脉涩 10 1.52 3 讨论 3.1 主要证型分布 : 结果提示,PCOS 的病位主要集中在肾 肝 脾 ; 病理产物或致病因素主要有痰湿 血瘀 ; 证型复杂, 实证居多, 主要有痰 湿证 痰瘀互结证 肝郁化火证 血瘀证 气滞血瘀证 肝郁证 肝郁气滞证等 ; 虚证主要有肾虚证 肾阳虚证 肾阴虚证 脾肾阳虚证等 ; 虚实夹杂证主要有肾虚血瘀证 肝郁肾虚证 脾虚痰湿证等 目前大多认为 PCOS 主要是 虚 痰 瘀, 涉及肾 肝 脾, 临床常以肾虚为基础, [3] 兼痰湿 气血瘀滞 肝郁等, 多虚实夹杂 3.2 高频证型的症状 : 本病病机复杂, 少有单纯的实证或虚证, 多是因虚致实或因实致虚的虚实夹杂证 结果提示, 某些证型的高频症状并不完全属于该证型, 如痰湿证中 神疲倦怠 腰膝酸软 形寒肢冷 脉细 等常见于虚证 3.3 对多囊卵巢综合征中医证候研究现状的思考 : 证型的归纳存在难点 对于本病的辨证分型, 不同作者分型标准的详略不同, 呈现出证名繁多纷杂的局面 ; 对证型进行规范化处理的必要性和操作方法目前还在探讨当中, 是为保留全部信息而划分详尽, 还是将证候限定于某几个证型, 使得基于证候的研究或治疗更加方便, 目前难以下定论 [4] 本研究倾向于将证型规范化, 尽量保持原意, 将表述不同而涵义相同的证型用规范术语重新表述 问题在于 :1 不少作者的分型具个人特色, 规范证名难以完全表达其学术思想, 如 痰壅胞宫证 痰实证 痰浊证 痰阻证 是否应规范为痰湿证, 肥证 肥胖证 瘦证 肾病证 郁证 等范围较大, 难以用一两个证型概括 2 分析高频证型的症状还可发现, 肾虚证中有 形寒肢冷 便溏 等常见于肾阳虚证的症状, 可能因为某些作者未明确区分肾气虚 肾阳虚 肾阴虚 肾虚, 而将病位在肾的虚证统称为肾虚证 3 不少作者的辨证为复合证型, 如 肾虚血瘀, 肝气郁结证 阴虚内热, 痰瘀交阻证 本研究参照 中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语 证候部分 进行规范, 仅保留该标准中的证型名 这就可能将属于虚实夹杂的复合证型拆分为单纯的虚证和实证, 不能完全符合作者的辨证分
1102 国际中医中药杂志 2017 年 12 月第 39 卷第 12 期 Int J Trad Chin Med, December 2017, Vol. 39, No.12 型 又如肝郁证和肝郁气滞证症状相似, 痰湿证与脾虚痰湿证也比较接近, 同是肝郁 痰湿, 肝郁气滞含有因肝郁导致气滞的含义, 脾虚痰湿含有因脾虚导致痰湿的含义, 因不涉及证候要素研究, 故不再将肝郁气滞证拆分为肝郁证与气滞证或将脾虚痰湿证拆分为脾虚证和痰湿证, 也不进一步探求证型间的交叉处 症状描述更为复杂 1 各作者描述症状详略不同 表述繁多 详者如具体到 向心性肥胖, 略者如 月经失调 月经紊乱, 范围太大, 很难与某一具体症状对应 ; 对腹痛的部位 性质 程度 时间 ( 如经期或非经期 ) 等描述也有详有略 ; 对经血色及舌色描述繁多, 如色淡红 色淡 色黯 色黯红等 ; 又如 肢体困重 肢体沉重 肢重 身体沉重 头身困重 沉困 等, 临床意义相近却也有区别 2 有的描述不够规范, 如 嗜睡 痰多黏 嗜睡 为西医术语, 属于轻度意识障碍 [5], 若意指多因湿胜 脾虚 胆热所致的 困倦欲睡, 忽忽喜眠之症, 则应表述为 嗜卧 [6] 痰多黏 可理解为 痰在大多数情况下是黏的, 也可理解为 痰量多而且质黏 3 是否应保留可供鉴别的阴性症状, 如 经期尚正常 带下无臭 形体正常 等 4 是否应保留西医的症状描述, 如 乳房发育差 卵巢多囊样改变 黑棘皮征 等 5 是否应保留西医检查结果, 如基础体温 性激素水平等 目前已有不少研究表明,PCOS 性激素和胰岛素水平与中医证型相关, 但具体与何 [7] 种证型相关, 存在不同观点 这些问题给规范与统计带来了困难 本研究希望执简驭繁, 参照 中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语 证候部分 规范含义完全一致的不同表述, 将含义有交叉而临床意义一致的表述归为一类, 以求发现各家认识中的共性, 也希望研究结果能尽量贴近临床, 易于应用 综上,PCOS 已成为妇科内分泌的常见病, 中医治疗有良好的优势 为了更好地对本病进行中医诊断 治疗 疗效判定以及经验推广, 中医证候的规范显得非常必要 此方面工作还需进一步展开和深化 参考文献 [1] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组. 多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 [J]. 中华妇产科杂志,2008,43(7): 553-555. DOI:10.3321/j.issn:0529-567X.2008.07.021. [2] 江晓玲, 徐丁洁. 多囊卵巢综合征的中医治疗进展 [J]. 中医临床研究,2016,8(32):145-146. DOI:10.3969/j.issn.1674-7860.2016.32.074. [3] 张翌蕾, 潘文, 汪永娟. 多囊卵巢综合征病因病机中西医研究进展 [J]. 中国中医基础医学杂志,2016,22(7):1004-1006. [4] 常久, 李晓君. 多囊卵巢综合征中医证型分布特点的现代文献研究 [J]. 中国性科学,2014,23(3):60-63. DOI:10.3969/j. issn.1672-1993.2014.03.022. [5] 谢启文, 于洪昭. 实用医学词典 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2008:703. [6] 李经纬, 余瀛鳌, 蔡景峰, 等. 中医大辞典 [M]. 2 版北京 : 人民卫生出版社,2004:1830. [7] 王芳芳, 侯丽辉, 孙可丰, 等. 多囊卵巢综合征性激素和胰岛素水平与中医证候相关性研究进展 [J]. 江苏中医药,2010, 42(3):78-79. DOI:10.3969/j.issn.1672-397X.2010.03.044. ( 收稿日期 :2017-04-19) ( 本文编辑 : 常久 )