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降糖药分类降血糖药 : 磺脲类 : 格列美脲格列吡嗪等抗高血糖药物 : 苯甲酸衍生物 : 瑞格列奈 D- 苯丙氨酸衍生物 : 那格列奈胰岛素 : 多品种多规格双胍类 : 二甲双胍噻唑烷二酮 : 罗格列酮吡格列酮等 α- 糖苷酶抑制剂 : 阿卡波糖等新型降糖药 GLP-1 类似物 : 艾塞那肽等版权所有 WWW.UOH. DPP-IV 抑制剂 : 西格列汀维格列汀等 GLP-1 受体激动剂 : 百泌达

糖尿病治疗药物的安全性概况糖尿病是一种慢性疾病, 其治疗 ( 尤其是血糖控制 ) 是一个长期过程, 且糖尿病患者中不少是老年人, 体质较弱, 常易合并心脑肾等多种并发症, 脏器功能逐渐减退, 服药种类通常较多, 容易出现各种药物不良反应而糖尿病治疗目的不单是降糖, 更重要的是减少各种并发症的发生, 尤其是对各脏器的保护, 因此, 降糖药的安全使用显得尤为突出严重和多发并发症 : 低血糖体重增加心血管事件肿瘤骨折等根据美国中毒控制中心协会 (AAPCC)2004 年的数据, 美国糖尿病用药引发的安全问题案例超过 1 万例, 其中 40% 涉及磺脲类药物,40% 涉及二甲双胍, 另 20% 涉及其他降糖药或未知原因版权所有 WWW.UOH.

减少肝糖输出双胍类 : 作用部位肝脏不影响胰岛素分泌控制血糖胰腺增加肌肉葡萄糖摄取增加葡萄糖氧化和代谢肌肉脂肪 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.alexandria,va: American Diabetes Association:1994

未完全阐明, 包括 : 双胍类药物作用机制减少肝脏葡萄糖的产生和输出促进外周葡萄糖利用, 尤其肌肉增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌

双胍类药物作用机制

主要降低空腹血糖为主二甲双胍 : 作用及特点可降低 VLDL 胆固醇和甘油三脂, 轻度降低 LDL 胆固醇及升高 HDL 胆固醇具有控制体重的独特优势, 可能与其轻度降低食欲有关不引起低血糖联合用药的基础药物之一适应症 : 首选肥胖的 2 型糖尿病患者

消化道反应 : 金属味厌食恶心呕吐腹胀腹泻乳酸性酸中毒 ( 罕见 ) 二甲双胍 : 不良反应多见于老年人缺氧, 心肺肝肾功能不全患者尤应注意长期使用二甲双胍的患者 30% 存在维生素 B12 吸收不良, 出现营养不良性贫血

二甲双胍 : 禁忌症心力衰竭心肌梗死或缺氧患者禁用二甲双胍, 以免引发乳酸性酸中毒肾功能减退 : 肌酐清除率 <60ml/min 或 80 岁以上老年病人肝功能损害血肌酐 1.5mg/dL 严重消化道疾病患者, 慢性胃肠疾病消瘦黄疸者静脉注射造影剂前后 48 小时暂停服用长期酗酒者

阿卡波糖伏格列波糖米格列醇 α- 糖苷酶抑制剂

多糖 α- 糖苷酶抑制剂 : 作用机制葡萄糖淀粉酶 - - 阿卡波糖单糖 - - 寡糖或双糖双糖酶 - - 伏格列波糖

阿卡波糖降糖机制 : 延缓碳水化合物的吸收没有阿卡波糖空肠回肠碳水化合物吸收碳水化合物碳水化合物吸收有阿卡波糖十二指肠空肠回肠空肠回肠没有阿卡波糖有阿卡波糖

α- 糖苷酶抑制剂 : 不良反应主要为消化道反应, 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵腹胀腹痛腹泻排气个别患者出现黄疸

α- 糖苷酶抑制剂 : 作用特点抑制 α- 糖苷酶具有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收良好的安全性耐受性, 禁忌症少无低血糖发生胃肠道不适随治疗的持续而消失可以单独使用, 也可联合其他药物应用不增加体重但是降糖作用较弱

α- 糖苷酶抑制剂 : 禁忌症慢性胃肠功能紊乱 ( 胃炎溃疡消化不良疝等 ) 肝肾功能损害妊娠期哺乳期 18 岁以下严重贫血或造血功能障碍

阿卡波糖 : 应用注意在与其他降糖药联合应用时, 若出现急性的低血糖, 不宜使用蔗糖, 而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因 : 阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖

噻唑烷二酮类 (TZD) 罗格列酮 (Rosiglitazone) 吡格列酮 (pioglitazone)

噻唑烷二酮类 (TZD): 作用特点减轻胰岛素抵抗, 通过改善外周组织对胰岛素的敏感性而提高血糖的利用增加骨骼肌对葡萄糖的摄取和葡萄糖氧化 TZD 也改善肝细胞的胰岛素抵抗, 抑制肝葡萄糖异生, 减少内源性葡萄糖生成增加皮下脂肪组织脂肪合成, 对内脏脂肪组织合成无影响对胰岛素抵抗的中间环节发挥作用, 起效比较慢 (2-8 周 ) 对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖

噻唑烷二酮类 (TZD): 不良反应与磺脲类及胰岛素合用, 可出现低血糖部分患者体重增加可加重水钠潴留颜面和下肢浮肿可增加心脏负荷, 心功能不全患者禁用罗格列酮撤市, 问题热点潜在的不良缺血性心血管事件

噻唑烷二酮类 (TZD): 应用注意曲格列酮因严重的肝毒性撤市罗格列酮潜在的心血管风险吡格列酮应关注膀胱癌的风险肝功能不全患者禁用肾功能不全患者慎用严重心脏疾病患者慎用

胰岛素常见不良反应常见严重不良反应是低血糖体重增加常见可出现水肿皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药正

新型降糖药物二肽基肽酶 -4(DPP-Ⅳ) 抑制剂西格列汀维格列汀沙格列汀胰高血糖素样肽 -1(GLP-1) 类似物艾塞那肽利拉鲁肽 GLP-1 受体激动剂百泌达注射口服注射

GLP-1 病理生理作用

DPP-Ⅳ 抑制剂作用机制

新型降糖药物 : 肠促胰岛素为基础增加半衰期更久的 GLP- 1 类似物 : 艾塞那肽利拉鲁肽注射剂型 2 型糖尿病患者的 GLP-1 分泌受损天然 GLP-1 的半衰期极短 Drucker. Curr Pharm Des. 2001; Drucker. Mol Endocrinol. 2003 阻断降解 GLP-1 的酶 DPP-4: 西格列汀维格列汀沙格列汀最大优势是葡萄糖依赖的降糖方式口服剂型

DPP-Ⅳ 抑制剂作用特点最大优势是葡萄糖依赖的降糖方式, 降糖作用具有葡萄糖依赖性低血糖风险小不影响体重

DPP-Ⅳ 抑制剂不良反应常见 : 胃肠道反应 ( 如恶心呕吐腹泻 ) 感染 : 上呼吸道感染鼻咽炎尿路感染等皮肤相关不良反应 : 皮肤干燥过敏接触性皮炎皮疹等少见 : 肝肾功能损害急性胰腺炎

DPP-Ⅳ 抑制剂与 GLP-1 类似物的差异作用机制 DPP-4 酶抑制剂抑制内源性肠促胰岛素降解以增加其水平 GLP-1 类似物合成肽, 有类似肠促胰岛激素的作用促进胰岛素分泌 +++ +++ 降低胰高血糖素 +++ +++ 恶心 / 呕吐 - +++ 体重减轻 ± ++ 给药途径口服注射

各类降糖药主要安全风险磺脲类 ( 格列美脲格列吡嗪等 ) 易发生低血糖患者应注意格列奈类 ( 瑞格列奈等 ) 胰岛素 ( 各种规格 ) 双胍类 ( 二甲双胍 ) TZD( 罗格列酮吡格列酮 ) 糖苷酶抑制剂 ( 阿卡波糖等 ) GLP-1 类似物 ( 艾塞那肽等 ) DPP-IV 抑制剂 ( 西格列汀等 ) 用药后及时用餐, 注意低血糖发生低血糖的发生, 低温储存, 规格多易混淆注意乳酸性酸中毒的风险心血管疾病 / 膀胱癌风险胃肠道反应低温储存, 胃肠道反应胃肠道反应

降糖药物的获益与风险收益分为降低空腹血糖降低餐后血糖和非酒精性脂肪性肝病风险总结为 8 大类表格中的颜色深浅反映了收益或风险的相对重要性二甲双胍 DPP-4 抑制剂收 GLP-1 激动剂格列奈类磺脲类降低餐后血糖 (PPG) + ++ ++ 或 +++ ++ + ++ + 降低空腹血糖 (FPG) ++ + + + ++ _ ++ 风低血糖无无无轻度中度无无胃肠道症状中度无中度无无中度无肾功能不全患者应用风险肝功能不全禁忌或乳酸酸中毒沉积 * 格列奈类包括瑞格列奈和那格列奈 Adapted from AACE/ACE Consensus Statement 2009. AACE/ACE Consensus Statement. Endocr Pract. 2009;15:540-559 仅供内部使用益险 AGI TZD 严重剂量减少中度无中度无轻度严重无无中度中度无中度心功能衰竭 / 水肿使用警惕慢性心衰无无无无无轻度 / 中度 3,4 级慢性心衰禁忌体重增加有益无有益轻度轻度无中度骨折无无无无无无中度药物间相互作用无无无中度中度无无

胰岛素降糖药安全使用应该关注类型使用时间 ( 餐前 / 后 ) 注射器缩写储存注射泵的使用口服降糖药 LASA 剂量储存病人的识别能力病人的教育

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