中国组织工程研究第 18 卷第 31 期 2014 07 23 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research July 23, 2014 Vol.18, No.31 外侧与后外侧入路行全髋关节置换后关节功能恢复 2 年随访 郑开达 1, 何鹏 2,3, 荣锡沧 2, 黄文汉 2, 姚子龙 3 ( 1 广东省阳江市中医院骨科, 广东省阳江市 529500; 2 南方医科大学研究生院, 广东省广州市 510000; 3 解放军广州军区广州总医院, 广东省广州市 510010) 文章亮点 : 试验的特点在于对以 外侧入路 和 后外侧入路 的方法进行髋关节置换治疗髋关节股骨头坏死的病例进行为期 2 年的长期观察, 证实传统后外侧入路的切口更利于患者近期恢复, 但对远期效果无明显影响 关键词 : 植入物 ; 人工假体 ; 手术入路 ; 全髋关节置换 ; 疗效 ; 髋臼金属杯 ; 股骨柄假体 ; 股骨大头假体主题词 : 关节成形术, 置换, 髋 ; 髋关节 ; 功能恢复 ; 手术后并发症 摘要背景 : 不同的手术入路方式进行髋关节置换后临床疗效和髋关节功能恢复程度差别较大 目的 : 观察外侧与后外侧手术入路进行全髋关节置换, 评价随访 2 年髋关节功能影响的差异 方法 : 收集 2009 年 3 月至 2012 年 3 月阳江市中医院骨科收治的 93 例髋关节置换患者, 依患者手术入路情况分为外侧手术入路组 (45 例,60 髋 ) 及后外侧手术入路组 (48 例,60 髋 ) 结果与结论 : 所有患者均得到较好的随访, 平均随访 2 年,2 组患者在手术时间 术后并发症 置换后中期髋关节功能恢复方面差异均无显著性意义 (P > 0.05), 但是后外侧入路组在置换过程中出血量 切口长度 输血率 术后血红蛋白水平 置换后早期髋关节功能恢复均优于外侧入路组 (P < 0.05), 但置换后 2 年时,2 组患者疗效的差异无显著性意义 (P > 0.05) 且后外侧入路组和外侧入路组患者置换后感染 脱位 假体松动 骨水泥反应 术中致股骨近端骨折 静脉血栓栓塞等不良反应的发生率的差异无显著性意义 (P > 0.05) 提示采用后外侧入路行全髋关节置换有利于患者置换后早期恢复, 但远期效果与外侧入路接近 郑开达, 男,1968 年生, 广东省阳江市人, 副主任医师, 主要从事骨与关节创伤的研究 doi:10.3969/j.issn.2095-4344. 2014.31.002 [http://www.crter.org] 中图分类号 :R318 文献标识码 :A 文章编号 :2095-4344 (2014)31-04929-05 稿件接受 :2014-05-28 郑开达, 何鹏, 荣锡沧, 黄文汉, 姚子龙. 外侧与后外侧入路行全髋关节置换后关节功能恢复 2 年随访 [J]. 中国组织工程研究,2014,18(31):4929-4933. Lateral versus posterolateral approach in total hip arthroplasty: restoration of joint function in 2-year follow-up Zheng Kai-da 1, He Peng 2, 3, Rong Xi-cang 2, Huang Wen-han 2, Yao Zi-long 3 ( 1 Department of Orthopedics, Yangjiang Municipal Traditional Chinese Medicine Hospital, Yangjiang 529500, Guangdong Province, China; 2 Graduate School of Southern Medical University, Guangzhou 510000, Guangdong Province, China; 3 Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, Guangdong Province, China) Abstract BACKGROUND: Clinical effects and the recovery of hip function after total hip arthroplasty via different approaches are quite different. OBJECTIVE: To observe total hip arthroplasty through lateral approach and posterolateral approach, and to evaluate the difference in hip function during 2-year follow-up. METHODS: Totally 93 patients who treated with total hip arthroplasty from March 2009 to March 2012 in the Department of Orthopedics, Yangjiang Municipal Traditional Chinese Medicine Hospital were enrolled in this study. They were randomly divided into lateral approach group (45 cases, 60 hips) and posterolateral approach group (48 cases, 60 hips). RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for averagely 2 years. No significant difference in operation time, postoperative complications, and the recovery of hip function in the middle and late phases of replacement was visible (P > 0.05). However, perioperative blood loss, operative length, blood transfusion rate, postoperative hemoglobin levels, and early postoperative hip joint functional recovery were better in the posterolateral approach group than in the lateral approach group (P < 0.05). In the 2 years after replacement, no significant difference in therapeutic effects was detectable between the two groups (P > 0.05). Moreover, no significant difference in the incidence of adverse reactions was visible such as postoperative infection, dislocation, loosening, bone cement reaction, intraoperative fractures of proximal end of the femur and venous thromboembolism between lateral approach and posterolateral approach groups (P > 0.05). Results indicated that posterolateral approach in total hip arthroplasty is helpful to early recovery, but long-term effects are similar to lateral approach. Zheng Kai-da, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Yangjiang Municipal Traditional Chinese Medicine Hospital, Yangjiang 529500, Guangdong Province, China Accepted: 2014-05-28 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 4929
Subject headings: arthroplasty, replacement, hip; hip joint; recovery of function; postoperative complications Zheng KD, He P, Rong XC, Huang WH, Yao ZL. Lateral versus posterolateral approach in total hip arthroplasty: restoration of joint function in 2-year follow-up. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(31):4929-4933. 0 引言 Introduction 对于产生髋关节疼痛和功能障碍的髋关节骨性关节炎 股骨头坏死和陈旧性股骨颈骨折等患者来说, 人工全髋关节置换是一个非常成功的和高效益的干预, 可以达到缓解关节疼痛 矫正畸形 恢复和改善关节的运动功能等目的 全髋关节置换作为一种有创治疗, 会给患者带来一定的并发症, 如组织损伤与肌肉功能障碍, 为了减少这些并发症, 已经逐步制定了一些改良的解剖手术入路 目前常用的手术入路有传统前外侧入路 外侧入路 后外侧入路和后侧入路等 前外侧入路是最早应用于髋关节置换的术式 [1-8] 后侧入路因具有解剖层次清楚 创伤小, 便于扩大股骨髓腔等优点, 是目前最常采用的入路 [9-14] 不同的手术入路方式, 置换后临床疗效和髋关节功能恢复程度差别较大 如前外侧入路存在愈合时间长, 愈合后髋关节负重增加且影响髋关节外展等问题 [15-18] 后侧入路的缺点在于不易暴露髋臼的前部, 易造成髋关节前脱位 [19] 然而在外侧和后外侧入路的手术效果比较上, 国内现有相关文献较少有对其作效果对比研究的报道, 尤其是近期效果对比研究 自 2009 年 3 月至 2012 年 3 月阳江市中医院骨科对 93 例髋关节置换患者予以股骨颈截骨, 打入髋臼金属杯并安装股骨柄假体与股骨大头假体, 置换后获得良好的早期疗效 1 对象和方法 Subjects and methods 设计 : 非随机病例对照 时间及地点 : 试验于 2009 年 3 月至 2014 年 3 月在阳江市中医院骨科完成 对象 : 选择 2009 年 3 月至 2012 年 3 月在阳江市中医院就诊行髋关节置换的股骨头坏死患者 诊断标准 : 临床及病理症状符合髋关节股骨头坏死的标准 [20] 纳入标准 :1 符合股骨头坏死诊断标准, 满足全髋关节置换的手术指征 2 初次行全髋关节置换 3 获得患者及家属的知情同意 排除标准 : 不能配合随访者 共纳入共 93 例患者 120 髋, 其中男 45 例, 女 48 例, 依患者手术入路情况分为外侧手术入路组 [45 例, 男 20 例, 女 25 例, 共 60 髋, 平均年龄 (75.05±7.17) 岁 ] 及后外侧手术入路组 (48 例, 男 22 例, 女 26 例, 共 60 髋 ) 所有患者置换前均行骨盆正位 股骨颈轴位和髋部 MRI 除外其他骨病变,2 组患者年龄 性别 病变类型 置换前 Harris 评分等一般临床资料比较差异均无显著性意义 置换前常规评估患者全身情况和髋关节局部情况 在 X 射线片上用模板测量 预计假体大小 颈的长短及截骨部位 材料 : 所有的全髋关节假体均使用强生 DePuy 公司产品, 假体类型根据临床需要, 头部直径 38-52 mm, 每 2 mm 为一个规格 假体选择的原则为 : 髋臼侧尽量使用生物型固定臼假体, 股骨侧无论骨水泥型固定假体或生物型固定假体疗效均有长期生存报道, 但是对于年轻患者更倾向于生物固定 [21] 方法 : 置换前准备 : 详细询问病史, 包括现有疾病和既往病史 ; 术前活动度和肌力检查 ; 化验检查除术前常规检查外, 还应包括红细胞沉降率 C- 反应蛋白, 对老年患者还应查血气分析, 特殊检查包括心电图 超声心动图 双下肢静脉彩超 肺功能 (>60 岁或有呼吸系统疾病 ) 等 ; 既往有高血压病病史患者应行 24 h 动态血压监测, 心律不齐患者应行 24 h 动态心电图监测 常规行双侧髋关节正侧位 X 射线检查, 包括股骨上段 1/2, 以便术前测量 术前常规配血 术前 0.5 h 静脉输注抗生素 1 次, 术前导尿 全髋关节置换 : 后外侧入路组 : 取健侧卧位, 切口起自髂后上棘外下方约 6 cm 处, 沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘, 继转向股骨干方向, 向下延伸约 5 cm, 切口呈倒 L 型, 长 10-15 cm, 切开皮肤 皮下组织及阔筋膜, 于臀大肌纤维钝行进入, 切断部分外旋肌群, 屈膝内旋髋关节, 显露并切开后侧关节囊, 显露股骨头及髋臼 后脱位髋关节, 于小粗隆上 1.5 cm 处行股骨颈截骨, 移除股骨头, 切除关节盂唇及圆韧带 用髋臼拉钩显露髋臼, 清除髋臼缘增生骨质, 找到卵圆窝真臼, 予髋臼锉磨锉髋臼达软骨下骨点状均匀出血, 测量髋臼大小, 髋臼试模, 打入髋臼金属杯 屈曲内旋下肢, 显露股骨近端, 行股骨近端, 行股骨近端髓腔开口, 扩髓冲洗后敲击入股骨柄假体 安装股骨大头假体, 复位髋关节 冲洗伤口, 止血缝合并予以敷料覆盖 外侧入路组 : 取健侧卧位, 背部与床面成 45 位, 健侧肋部 髂部 大转子 膝外侧和外踝部均须置软枕, 头部垫高与躯体中轴平 切口起自股骨大转子下方 8 cm 处, 沿股骨外侧缘向上经大转子顶端转向后上方 10 cm 止 按皮肤切口切开并向前后牵开阔筋膜, 同时将阔筋膜张肌拉向前, 臀中肌牵向后方, 显露臀中肌深部结构和远侧切口深面的股外侧肌 将臀中肌在股骨大转子部的止腱前部用电刀切断向后分离, 纵行切开并分离股外侧肌, 牵开后显露股骨大转子 股骨和上方的股骨转子间窝附着的髋关节外旋短肌群 距止腱 0.5-1.0 cm 处, 切断髋关节外旋短肌群, 缝扎止血后, 将外旋短肌群近断端向后翻起, 稍作分离即可见髋关节囊, 并扪及股骨头 用被动屈伸髋关节可证明这一判断 深层的臀小肌的止腱在大转子前方和髂股韧带 4930 P.O. Box 10002, Shenyang 110180
表 1 全髋关节置换患者的临床信息 Table 1 Clinical information of patients undergoing total hip arthroplasty 项目 后外侧入路组 外侧入路组 n 45 48 性别 (n, 男 / 女 ) 20/25 22/26 年龄 (x _ ±s, 岁 ) 75.05±7.17 75.32±8.30 体质量指数 (x _ ±s,kg/m 2 ) 23.1±2.7 24.0±1.9 全髋关节置换位置 (n) 单侧 / 双侧 30/15 36/12 左侧 / 右侧 39/21 28/32 病程 (x _ ±s, 月 ) 117±27 127±22 X 射线片上髋臼杯外展角 (x _ ±s, ) 45.2±7.8 41.5±11.4 术前活动度 (x _ ±s, 分 ) 48.00±6.25 46.06±5.87 肌力检查 (x _ ±s, 级 ) 3.5±1.8 3.33±1.12 术前血红蛋白 (x _ ±s,g/l) 118.6±10.4 116.9±13.9 Harris 评分 (x _ ±s, 分 ) 32.01±7.26 34.64±6.21 红细胞沉降率 (x _ ±s,mm/h) 14±7 12±6 C- 反应蛋白 (x _ ±s,mg/l) 2.6±1.6 2.1±1.8 既往病史人数 (n) 高血压病病史 3 3/48 心律不齐患者 5 4/48 糖尿病病史 2 4/48 表注 : 术前活动度以 charnley 髋关节疗效评分进行评价 表 2 外侧与后外侧手术入路对全髋关节置换手术指标的影响 Table 2 Effects of lateral and posterolateral approaches on surgery indexes in total hip arthroplasty (x _ ±s) 项目 外侧入路组 (n=45) 后外侧入路组 (n=48) 切口长度 (cm) 14.85±3.39 12.33±3.22 a 手术时间 (h) 153.38±45.02 137.41±39.64 a 置换过程中出血量 (ml) 517.50±283.64 480.48±259.26 置换后第 3 天血红蛋白 (g/l) 106.60±18.213 109.80±13.752 表注 : 与外侧入路组相比, a P < 0.05 相连, 限制股骨外移, 用电刀切断臀小肌起腱和髂股韧带, 同时在转子间嵴处切断股外侧肌起腱 此时可使患肢内收 和屈伸, 进一步显露髋关节囊的前 后部,T 形切开 切除 关节囊, 被动极度内收 外旋, 将股骨头脱出髋臼 用 3 只 Homan 牵开髋臼周围组织, 显露髋臼 余下处理同后外 侧组 置换后处理 : 置换后均按常规予以引流导尿 镇痛 补液 抗凝 抗感染处理 监测患者的生命体征 对于术 中失血量过多的患者给予输红细胞悬液及血浆并加强抗炎 对症支持治疗 穿防旋鞋防止髋关节脱位 置换后第 2 天鼓 励患者做股四头肌收缩练习 置换后第 4 天做臀大肌收缩运 动, 以后随天数增加做患者的内收和外展运动 置换后 1 周可以鼓劲患者进行双拐下地不负重活动 置换后 2 周进行 臀中肌功能锻炼 评价指标 :1 置换前及置换后第 3 天血红蛋白量 (g/l) 2 置换过程中出血量 (ml), 即术中及置换后引流量总和, 引流管一般置换后待引流量小于 50 ml/d 时拔除 3 手术时 间 (h) 4 切口长度 (cm) 5 输血率, 一般血红蛋白小于 70 g/l 时输血处理 6 置换后并发症发生率, 包括感染 表 3 外侧与后外侧手术入路对全髋关节置换患者输血及置换后并发 症的影响 Table 3 Effects of lateral and posterolateral approaches on blood transfusion and postoperative complications in total hip arthroplasty [n(%)] 指标 外侧入路组 (n=45) 后外侧入路组 (n=48) 输血例数 16(36) 8(17) a 发生置换后并发症例数 4(9) 3(6) 感染 2(4) 2(4) 脱位 0 0 体松动 2(4) 1(2) 骨水泥反应 0 0 术中致股骨近端骨折 0 0 静脉血栓栓塞 0 0 表注 : 与外侧入路组相比, a P < 0.05 表 4 外侧与后外侧手术入路对全髋关节置换患者 Harris 评分的影 响 Table 4 Effects of lateral and posterolateral approaches on Harris hip function score in patients undergoing total hip arthroplasty (x _ ±s) 置换后时间 外侧入路组 (n=45) 后外侧入路组 (n=48) 3 d 62.45±5.70 67.33±4.94 b 2 周 70.45±4.06 77.42±3.03 a 3 个月 79.08±4.06 81.18±1.83 1 年 85.97±2.67 87.45±1.44 2 年 89.33±1.78 90.91±1.14 表注 : 与外侧入路组相比, a P < 0.01, b P < 0.05 脱位 假体松动 骨水泥反应 术中致股骨近端骨折 静 脉血栓栓塞等 7Harris 评分 [7] : 置换前及置换后 3 d,2 周 3 个月 1 年和 2 年的情况评分, 依据评分结果评估疗效 : 显效 :Harris 评分 >75%; 有效 :Harris 评分 >51%-75%; 好转 :Harris 评分 >30%-50%; 无效 :Harris 评分 <30% 手术创伤和不良反应 : 记录 2 组患者置换前血红蛋白 血沉及 C- 反应蛋白, 手术伤口, 手术时间, 手术出血量, 输血率, 置换后并发症发生率, 包括感染 脱位 假体松动 骨水泥反应 术中致股骨近端骨折 静脉血栓栓塞等 ) 等 临床疗效评定 : 于置换前 置换后 3 d 2 周 3 个月 1 年和 2 年对患者进行 Harris 评分 [7], 评价患者运动功能的恢 复 主要观察指标 : 不同入路行全髋关节置换效果 统计学分析 : 应用 SPSS 13.0 统计学软件 ( 美国 SPSS 公司 ) 进行统计分析 计量资料以 x _ ±s 表示, 用两独立样本 均数的 t 检验进行统计学处理 ; 计数资料用 χ 2 检验 ; 等级 资料用 Wilcoxon 秩和检验 P < 0.05 为差异有显著性意义 2 结果 Results 2.1 患者数量分析及临床信息 2 组 93 例患者均完成 2 年 随访, 无失访病例 各组患者在性别 年龄 置换前血红 蛋白量及 Harris 评分等指标之间比较差异无显著性意义 (P > 0.05) 两组患者临床信息见表 1 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 4931
2.2 外侧与后外侧手术入路对全髋关节置换手术指标的影响后外侧入路组患者在切口长度 手术时间均低于外侧入路组 (P < 0.05), 但 2 组患者在置换过程中出血量及置换后第 3 天血红蛋白差异无显著性意义 (P > 0.05), 见表 2 2.3 外侧与后外侧手术入路对全髋关节置换患者输血及置换后并发症的影响后外侧入路组患者输血率较外侧入路组患者低 (P < 0.05), 但 2 组患者置换后并发症发生率的差异无显著性意义 (P > 0.05), 见表 3 2.4 外侧与后外侧手术入路对全髋关节置换患者髋关节功能的影响依据 Harris 评分结果评估 2 组患者的髋关节功能, 其中后外侧入路组患者在置换后 3 d,2 周时疗效较外侧入路患者好 (P < 0.01 或 P < 0.05), 而在置换后 2 年时, 2 组患者疗效的差异无显著性意义 (P > 0.05), 见表 4 3 讨论 Discussion 影响髋关节置换后恢复有许多因素, 包括术者的操作技术 假体的设计 假体的正确植入 手术路径的选择 置换后的护理和患者的功能锻炼等等 其中手术入路的选择有着不容忽视的作用 自全髋关节置换开展以来, 手术入路繁多, 包括前外侧路, 外侧入路, 后外侧入路与后侧入路能及各种在此基础上改良的术式 [21-24] 前外侧入路是最早应用于髋关节置换的术式, 但存在愈合时间长, 愈合后髋关节负重增加且影响髋关节外展等问题, 目前已经较少应用于临床 [15-18] 后侧入路因具有解剖层次清楚 创伤小, 便于扩大股骨髓腔等优点而开展较广泛 [2] 但由于后侧入路的缺点在于不易暴露髋臼的前部, 从而造成髋关节 [25] 脱位 张健等认为, 外科医生中由于对关节囊及外旋诸肌缺乏经验, 手术后关节脱位发生率较高, 而且肌肉血管出血较多 后外侧入路即 Moor 入路, 是目前最多应用于临床的术式 有学者认为后外侧入路的主要优点为 :1 操作简易 2 对正常解剖结构损伤较小 3 异位骨化发生率较低 4 对股骨侧的暴露较好, 减少术中发生股骨骨折的概率 但此切口通过切断外旋短肌暴露髋关节, 临近坐骨神经, 因而也容易损伤坐骨神经 同时, 由于破坏了后侧结构, 导致了较多的后脱位的发生 有报道指出, 置换后 75%-90% 的髋关节脱位为后脱位 [26] 外侧入路即 Waston-Jones 入路 外侧全髋关节置换的入路手术后关节脱位的发生率则较的低, 手术中髋臼显露好, 有利于安置髋臼假体 缺点为手术中需要切断部分臀中 小肌易导致外展肌乏力 损伤臀上神经及肌腱炎, 置换后患肢出现跛行 [9-14], 髋关节周围异位骨化发生率高, 尤其在应用大粗隆外侧切口时, 异位骨化率相比于直外侧切口要更高 通过试验发现, 后外侧入路组患者在切口长度 手术时间均优于外侧入路组, 但两组患者在置换过程中出血量及置换后第 3 天血红蛋白量差异无显著性意义 这与外侧入路需要切断部分臀中肌 臀小肌, 相比于后外侧入路仅仅 切断部分外旋肌有关 髋关节置换的出血来源一般来源于骨面和骨髓腔, 所以 2 种术式下失血量都差别不大 本研究中两组并发症的发生率对比并没有明显差异 事实上, 行后外侧入路的发生置换后髋关节后脱位的机率要远远高于 [27] 外侧入路 Masonis 等对 13 203 例进行 Meta 分析后发现后外侧入路发生置换后脱位率为 3.23%, 而外侧入路仅 0.55% 外侧入路时手术中髋臼显露好, 有利于安置髋臼假体, 而且没有破坏髋关节最容易发生脱位的位置 : 后方结构, 因而具有较低的脱位率 同时后外侧入路虽然不需要行股骨大粗隆截骨, 并且外展肌功能不受损害, 但显露髋臼前部有一定困难, 髋关节脱位发生率较外侧入路高, 还有损伤坐骨神经之危险 还有 Harris 评分是患者运动功能评估的一个重要途径 试验结果发现置换后 3 d,2 周, 后外侧组明显优于外侧组, 而在置换后 2 年以后评分对比中, 二者差异无显著性意义, 说明在置换后恢复的早期, 后外侧入路方式更优 随着恢复时间的延长, 二者没有明显差别 目前人工髋关节置换已成为治疗严重髋关节病变可靠而有效的手术治疗方法 综合作者所在科室临床外侧与后外侧手术入路对比研究结果来看, 传统后外侧入路的切口更利于患者近期恢复, 而远期随访结果则无明显差别 作者贡献 : 试验设计为郑开达, 实施为郑开达 荣锡沧, 试验评估为黄文汉 姚子龙, 资料收集为何鹏, 何鹏成文, 郑开达对文章负责 利益冲突 : 文章及内容不涉及相关利益冲突 伦理要求 : 手术实施前, 均向每一位患者及家属说明手术具体方案及术中 术后可能出现的一些情况, 患者均签署 知情同意书, 本试验整体设计以及具体的手术方法也已获得伦理委员会批准, 本试验中的手术者为郑开达副主任医师, 从事骨外科临床以及相关科研工作 20 余年 学术术语 :Harris 评分 - 是一个广泛应用的评价髋关节功能的方法, 常常用来评价保髋和关节置换的效果 满分 100 分,90 分以上为优良,80-89 分为较好,70-79 分为尚可, 小于 70 分为差 作者声明 : 文章为原创作品, 无抄袭剽窃, 无泄密及署名和专利争议, 内容及数据真实, 文责自负 4 参考文献 References [1] Bal BS, Haltom D, Aleto T, et al. Early complications of primary total hip replacement performed with a two-incision minimally invasive technique. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(11):2432-2438. [2] Woolson ST. In the absence of evidence--why bother? A literature review of minimally invasive total hip replacement surgery. Instr Course Lect. 2006;55:189-193. [3] Duwelius PJ. Two-incision minimally invasive total hip arthroplasty: techniques and results to date. Instr Course Lect. 2006;55:215-222. 4932 P.O. Box 10002, Shenyang 110180
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