1070 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(6) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.06.039 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.06.039 显微镜结肠炎 39 例临床病理学分析 张桂芳 1, 史传兵 2, 杨晓俊 2 2, 张发明 (1. 南京医科大学第二附属医院泗阳分院, 泗阳县人民医院病理科, 江苏泗阳 223700; 2. 南京医科大学第二附属医院肠病中心, 南京 210011) [ 摘要 ] 目的 : 探讨显微镜结肠炎 (microscopic colitis,mc) 的临床病理学特点 诊断及鉴别诊断 方法 : 对 39 例 MC 的临床特点 组织形态学 免疫组织化学及 Masson 染色结果进行分析, 并复习相关文献 结果 :39 例 MC 中男性 18 例, 女性 21 例, 年龄 25~74 岁, 中位年龄 50 岁 所有患者均有慢性水样腹泻症状, 结肠镜检查正常, 其中淋巴细胞性结肠炎 (lymphocytic colitis,lc)19 例, 胶原性结肠炎 (collagenous colitis,cc)20 例 显微镜下表层上皮细胞间淋巴细胞数 (intraepithelial lymphocytes,iel) 为 (21.5±8.6), 表层上皮下胶原带宽带为 (14.3±4.0) µm, 与对照组相比差异均有显著性 (P<0.01) 结论:MC 是老年患者慢性水样腹泻较常见的一种病因, 诊断依赖于临床病史 结肠镜及病理组织学检查 [ 关键词 ] 显微镜结肠炎 ; 淋巴细胞性结肠炎 ; 胶原性结肠炎 Clinicopathologic study of microscopic colitis in 39 cases ZHANG Guifang 1, SHI Chuanbing 2, YANG Xiaojun 2, ZHANG Faming 2 (1. Department of Pathology, Siyang County People s Hospital, Attached to the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Siyang Jiangsu 223700; 2. Center of Inflammatory Bowel Disease, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, China) Abstract Keywords Objective: To determine the clinicopathologic features, immunohistochemistry, diagnosis and differential diagnosis of microscopic colitis (MC). Methods: Clinical characteristics, pathological morphology, immunohistochemical and Masson staining in 39 cases of MC were analyzed, and literature was reviewed. Results: The patients included 21 females and 18 males. The age of patients ranged from 25 to 74 years (median =51 years). The results of colonoscopy in all patients with chronic watery diarrhea were normal. The number of lymphocytic colitis (LC) and collagenous colitis (CC) were 19 and 20 respectively. Microscopically, the number of intraepithelial lymphocytes (IEL) was 21.5±8.6, and the subepithelial collagen band was 14.3±4.0 µm, both were higher than the control group (P<0.01). Conclusion: MC is a common cause of chronic watery diarrhea. The diagnosis of MC depends on clinical history, colonoscopy and histologic characteristics. microscopic colitis; lymphocytic colitis; collagenous colitis 收稿日期 (Date of reception):2015 05 20 通信作者 (Corresponding author): 史传兵,Email: chuanbingshi78@126.com 基金项目 (Foundation item): 国家自然科学基金 (81100253), 南京医科大学科技发展基金重点项目 (2012NJMU084) This work was supported by the National Natural Science Foundation of China (81100253) and the Key Projects of The Development of Science and Technology Fund of Nanjing Medical University (2012NJMU084), P. R. China.
显微镜结肠炎 39 例临床病理学分析张桂芳, 等 1071 显微镜结肠炎 (microscopic colitis,mc) 是依 赖于结肠镜活检和显微镜下病理组织学形态诊断 的炎症性肠病 曾经认为 MC 较少见, 但在过去几 [1] 十年中发病率逐渐上升 研究发现, 超过 20% 的 慢性腹泻与 MC 有关,MC 已成为慢性腹泻, 特别 是慢性水样腹泻的重要原因 MC 又分为淋巴细胞 性结肠炎 (lymphocytic colitis,lc) 和胶原性结肠炎 (collagenous colitis,cc) 两种类型, 两者的临床表 现 诊断及治疗非常相似, 仅显微镜下病理特征 稍有差异 近年来, 随着经济的发展及人口老年 化的到来,MC 逐渐受到国内消化科医生的重视 本文现报道 39 例 MC, 探讨其临床病理学特征及诊 断与鉴别诊断 2 结果 2.1 结肠镜检查 39 例 MC 患者结肠镜检查肠道黏膜基本正常 ( 图 1),6 例患者可见肠道黏膜面小灶红斑 水肿, 2 例患者伴有黏膜的点状糜烂灶 所有患者均未见肠道黏膜溃疡 息肉及肿瘤形成 1 对象与方法 1.1 对象收集南京医科大学第二附属医院 2012 年 11 月至 2014 年 8 月门诊及住院 MC39 例, 男性 18 例, 女性 21 例, 年龄 25~74 岁, 中位年龄 50 岁 所有患者均以慢性水样腹泻就诊, 腹泻时间 2 个月 ~20 余年不等, 排便次数每天 3~10 次, 同时伴有腹痛 疲劳 体重减轻等临床症状 所有患者均排除其他炎症性肠病 乳糜泻及其他明确肠道疾病所致腹泻 ; 同时收集肠易激综合征及乳糜泻患者 40 例作为对照组 ( 肠易激综合征 31 例, 按罗马 Ⅲ 标准诊断 ; 乳糜泻 9 例, 经血清学 内镜及小肠黏膜活检等检查诊断 ), 中位年龄 43 岁 所有患者均行结肠镜检查, 并于升结肠 横结肠 乙状结肠及直肠等多处活检 1.2 方法标本经 10% 中性福尔马林固定, 常规脱水, 石蜡包埋,4 µm 厚连续切片, 经 HE Masson 及免疫组织化学染色 免疫组织化学染色采用 EnVision 两步法,DAB 显色, 一抗为 CD3, 抗体及免疫组织化学试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司 1.3 统计学处理采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析, 检测结果以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 用方差分析进行统计分析, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 图 1 MC 结肠镜检查正常 Figure 1 Colonoscopy in MC is normal 2.2 病理检查显微镜下肠道黏膜呈现慢性炎症改变, 黏膜腺体间可见多量淋巴细胞, 少量浆细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞及中性粒细胞浸润, 上皮细胞完整性破坏, 部分区域上皮缺失或分离, 部分上皮变扁平 但未见黏膜坏死及溃疡形成, 亦未见上皮的不典型增生 黏膜表层上皮间淋巴细胞 (intraepithelial lymphocytes,iel) 增多, 计数每 100 个表层上皮细胞间 IEL 数, 取 10 个不同的视野, 计算平均值 同时观察表层上皮下胶原带的宽带, 计数 10 个不同的视野, 取平均值 以 IEL 数 20 为界, 高于 20 的诊断为 LC, 介于 7 和 20 之间伴有胶原带增宽 (>10 µm) 的诊断为 CC, 胶原带的宽度参照淋巴细胞核直径 (5~7 µm) 估计 正常人群 IEL 数小于 7/100 个上皮细胞, 胶原带宽带小于 3 µm 部分患者胶原带内可见炎细胞和成纤维细胞浸润及蜷曲的毛细血管 显微镜下 IEL 数为 (21.5±8.6)(LC:33.5±14.8,CC:15.0±7.2), 表层上皮下胶原带宽带 (14.3±4.0) µm(cc:28.6±13.1µm, LC:5.7±3.6 µm), 与对照组相比差异均有显著性 (P<0.01)( 表 1)
1072 临床与病理杂志, 2015, 35(6) http://www.lcbl.net 表 1 39 例 MC 患者 IEL 数及黏膜表层上皮下胶原带宽度 (x±s) Table 1 Intraepithelial lymphocytes (IEL) and collagen in 39 MC cases (x±s) 变量 MC (n=39) LC (n=19) CC (n=20) 对照组 (n=40) P 值 IEL 21.5±8.6 33.5±10.8 15.0±7.2 4.7±3.8 <0.01 胶原带宽度 /µm 14.3±4.0 5.7±3.6 28.6±13.1 3.5±2.6 <0.01 2.3 免疫表型及 Masson 染色结果免疫组织化学染色显示浸润的淋巴细胞中 CD3 阳性的 T 淋巴细胞增多 ( 图 2- 图 3),Masson 染色上皮下胶原带呈绿色 ( 图 4- 图 5) 这两种染色有助于显微镜下观察 图 4 MC 肠道黏膜表层上皮下见增宽的胶原带 (HE, 200) Figure 4 The broadening of the collagen band under the surface epithelium in MC (HE, 200) 图 2 MC 肠道黏膜见炎症细胞浸润 (HE, 100) Figure 2 Inflammatory cell infiltrations in mucosa in MC (HE, 100) 图 5 MC 表层上皮下见绿色的胶原带 (Masson 染色, 200) Figure 5 The green collagen band under the surface epithelium in MC (Masson, 200) 3 讨论 图 3 免疫组织化学染色示 MC 中浸润的淋巴细胞 CD3 阳性 (EnVision, 100) Figure 3 Immunohistochemical results show the positive expression of CD3 in infiltrating lymphocytes in MC (EnVision, 100) MC 包括 CC 和 LC 两种类型, 分别于 1976 和 1989 年 在对欧洲和北美洲慢性水样腹泻人群的研究中发 [2-4] 现并命名, 流行病学研究表明 MC 在全球均可发 [5-6] 病 2008 年和 2010 年, 美国的调查发现,MC 的 发病率分别为 123/100 000(CC:67.7/100 000,LC: 55.3/100 000) 和 219/100 000(CC:90.4/100 000,
显微镜结肠炎 39 例临床病理学分析张桂芳, 等 1073 LC:128.6/100 000) 在中国, 虽然大规模的流行 病学调查尚未进行, 但临床上 MC 并不少见 特别 是随着人口老年化到来和结肠镜检查的普及,MC 逐渐被消化科医生所认识 但对于一般非消化专科 病理医生而言,MC 镜下肠道黏膜腺体间及固有层 炎症细胞的浸润与普通的肠道炎症似乎并无明显的 差异, 非常容易漏诊 因此, 国内病理医生有必要 熟悉 MC 的临床及病理特征, 从而对慢性水样腹泻 的患者做出恰当的诊断 LC 和 CC 其病因与发病机 制 临床症状 结肠镜检查结果及治疗方案相似, 显微镜下组织学特点相似, 但又稍有区别 临床表现 MC 的病因不明, 目前认为可能与 肠道黏膜的异常免疫 感染 自身免疫性疾病 吸烟及 HLA 基因多态性 药物 胆汁酸吸收异常 等因素有关 [1] 临床主要表现为慢性或间歇性水样 腹泻 许多患者的腹泻会非常严重, 超过 22% 的患 者每天的腹泻次数多于 10 次, 超过 27% 的患者伴有 夜间腹泻, 随着腹泻的加剧, 许多患者同时伴有 腹痛 疲劳及体重减轻 [7] 部分患者可伴随肠道感 染而急性发作 腹痛是非常普遍的临床症状, 对 于急性发作期的患者更为严重 腹痛可以是压榨 性或隐痛, 部分患者腹痛较为温和, 极少表现为 剧痛 在疾病缓解期, 很多病人依然伴有长期腹 [8] 痛 在一项研究中,MC 患者的生活质量低于肛 裂, 便秘及胃食管返流的患者 诊断 MC 的诊断需要详细的病史资料, 包括临床表现 药物的服用 内镜检查与组织 学活检 MC 的 3 个典型特征是慢性水样腹泻 结肠镜检查阴性及结肠黏膜特殊的组织病理学 表现 一般实验室检查和消化道影像学检查, 如 C 反应蛋白 血沉 大便培养 自身抗体检 测以及消化道造影等, 对 MC 无诊断价值 MC 的鉴别诊断主要是与引起腹泻的其他炎症性肠 病鉴别 1) 临床表现 :1 腹泻 : 病程 >1 个月的 水样腹泻是 MC 的首要症状, 很多患者表现为长 期的慢性腹泻 大便性状以稀水样多见, 偶有 脂肪泻, 但无血性大便 腹泻呈间断性, 可急 性发作, 能自行缓解和复发 2 腹痛和腹胀 : 60%~70% 的患者可出现腹痛或腹胀 3 体重减 轻 疲劳及精神萎靡 2) 结肠镜表现 :MC 患 者结肠镜下结肠黏膜正常, 少数患者结肠黏膜 可见红斑 水肿等, 但很少见到明显的糜烂或 溃疡 3) 组织学特征 :1LC: a.iel 数增多, 表现在每 100 个表层上皮细胞间淋巴细胞 >20 个 ( 正常 <7/100 个上皮细胞 ), 免疫组织化学证实为 CD8 CD3 CD45RO 阳性 T 淋巴细胞增多 常伴 有隐窝上皮内淋巴细胞增多 b. 固有层炎性细胞浸润 表现为固有层明显增多的淋巴细胞 浆细胞 嗜酸性细胞 肥大细胞 单核细胞 中性粒细胞 c. 上皮表面完整性破坏, 上皮变扁平 缺失或分离 隐窝结构轻度变形或正常, 有时可见继发的黏蛋白缺失和黏膜萎缩, 通常不累及直肠 2CC:IEL 数增多和固有层炎性细胞浸润均与 LC 类似, 但 IEL 数并未严格要求一定要 >20 个 /100 个表层上皮细胞 其特征的表现为上皮下胶原带增宽, 并有以下特点 :a. 上皮下胶原带增宽, 宽度 >10 µm(7~80 µm), 正常上皮下胶带宽度约 3 µm 上皮下胶原带呈弥漫性不连续分布, 以近端结肠多见,Masson 染色上皮下胶原带呈绿色 胶原带的宽度可通过与附近淋巴细胞核直径 (5~7 µm) 或红细胞直径 (6~9 µm) 比较来估计 b. 胶原带内可见炎性细胞和成纤维细胞浸润及蜷曲的毛细血管 c. 免疫组织化学技术证实上皮下胶原带由 Ⅵ 型胶原和明显增多的黏蛋白组成, 而非正常结肠黏膜的 Ⅳ 型胶原沉积 [9] 本组病例均以慢性水样腹泻就诊, 结肠镜检查正常 病理学检查借助于 CD3 染色标记出 T 淋巴细胞,Masson 染色将胶原带染成绿色, 有助于计数 IEL 的个数并测量胶原带的宽带, 比单纯组织学观察更直观 更精确 研究结果显示 MC 的 IEL 数及表层上皮下胶原带宽度与肠易激综合征及乳糜泻等对照组相比差异均有显著性 (P<0.01) 部分病例黏膜腺体间可见浆细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞及中性粒细胞浸润, 上皮细胞完整性破坏, 部分区域上皮缺失或分离, 部分上皮变扁平, 胶原带内可见增生的成纤维细胞和蜷曲的毛细血管 在 MC 诊疗实践中, 我们发现少数慢性水样腹泻患者, 具有典型的 MC 临床表现及内镜特征, 组织学达不到诊断 MC 的标准, 但临床按照 MC 治疗方案 ( 布地奈德或美沙拉嗪 ) 治疗有效, 文献对这类病人的命名各异, 包括不完全 MC(incomplete MC) MC NOS 或 NOS 结肠炎 (MC not otherwise specified) 及少细胞型 LC(paucicellular LC) 这类患者可能是 MC 不同病程中的表现, 亦或是活检组织较小的偶然因素造成的 因此, 我们认为在 MC 的诊断过程中, 淋巴细胞数及胶原带的宽带是一个相对的标准 嗜铬素 (chromogranin,cga) 是神经内分泌细胞标志物 部分肠道易激综合症病人伴 CgA 的高表达, 而这类病人最终被诊断为 MC CgA 作为 MC 标志物的敏感性在左半结肠和右半结肠分别为 100% 和 97%, 特异性在左半结肠和右半结肠分别为 94% 和 98% CgA 作为 MC 的标志物还具
1074 临床与病理杂志, 2015, 35(6) http://www.lcbl.net 有以下优势 : 在左半结肠和右半结肠都具有较高的敏感性和特异性, 便于结肠镜活检 ; 不完全依赖淋巴细胞数, 对于淋巴细胞数处于诊断边缘或少于诊断标准的患者能提供诊断帮助 ; 能够有助于 MC 与肠道易激综合症病人的鉴别 [10-12] 因此, 对于上述组织学达不到诊断标准的患者可以借助于 CgA 染色提供帮助 MC 的诊断是结合临床病史 结肠镜及病理组织学做出的综合判断, 三者缺一不可 许多肠道炎症亦可表现为 MC 的组织学特点, 但不能诊断 MC MC 结肠镜下黏膜正常或仅有轻度糜烂, 如有明显的溃疡等病变, 即使组织学符合 MC, 亦不能诊断 MC 病变在结肠呈 补丁 式分布, 因此, 应于升结肠 横结肠 乙状结肠及直肠等处多点活检, 每处活检 2~3 块, 以提高诊断率 治疗 MC 患者首先需停用可能引起 MC 的药物及其他加重腹泻的食物, 如阿司匹林及乳制品 药物治疗方面, 目前认为布地奈德是治疗 MC 的最佳药物, 效果优于美沙拉嗪 [13] 但由于布地奈德是激素, 停药后易复发, 长期用药又具有一定的毒副作用, 在临床实践中很多病人还是选择美沙拉嗪, 并且也有不错的疗效, 复发率亦很低 [14] 对于病情严重或美沙拉嗪治疗效果不佳的患者, 可选择布地奈德 更严重患者, 可考虑外科手术治疗 MC 分为 LC 及 CC 两种组织学类型, 是老年患者慢性水样腹泻的常见原因, 诊断需结合临床病史 结肠镜及病理组织学检查, 治疗可选择美沙拉嗪或布地奈德 colitis and lymphocytic colitis in Örebro, Sweden, 1999-2008: a continuous epidemiologic study[ J]. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19(11): 2387-2393. 6. Gentile NM, Khanna S, Loftus EV Jr, et al. The epidemiology of microscopic colitis in Olmsted County from 2002 to 2010: a population-based study[ J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014, 12(5): 838-842. 7. Bohr J, Tysk C, Eriksson S, et al. Collagenous colitis: a retrospective study of clinical presentation and treatment in 163 patients[ J]. Gut, 1996, 39(6): 846-851. 8. Madisch A, Heymer P, Voss C, et al. Oral budesonide therapy improves quality of life in patients with collagenous colitis[ J]. Int J Colorectal Dis, 2005, 20(4): 312-316. 9. 顾红祥, 张亚历. 显微镜结肠炎临床病理诊断进展及相关问题 [ J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 1(28): 55-57. GU Hongxiang, ZHANG Yali. Clinicopathologic diagnostic progress of microscope colitis and related problems[ J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2011, 1(28): 55-57. 10. El-Salhy M, Gundersen D, Hatlebakk JG, et al. Clinical presentation, diagnosis, pathogenesis and treatment options for lymphocytic colitis (Review)[ J]. Int J Mol Med, 2013, 32(2): 263-270. 11. El-Salhy M, Gundersen D, Hatlebakk JG, et al. High chromogranin A cell density in the colon of patients with lymphocytic colitis[ J]. Mol Med Rep, 2011, 4(4): 603-605. 12. Wagner M, Stridsberg M, Peterson CG, et al. Increased fecal levels of chromogranin A, chromogranin B, and secretoneurin in collagenous colitis[ J]. Inflammation, 2013, 36(4): 855-861. 13. Miehlke S, Madisch A, Kupcinskas L, et al. Budesonide is more effective than mesalamine or placebo in short-term treatment of collagenous 参考文献 1. Bohr J, Wickbom A, Hegedus A, et al. Diagnosis and management of microscopic colitis: current perspectives[ J]. Clin Exp Gastroenterol, 2014, 7: 273-284. 2. Lindström CG. Collagenous colitis with watery diarrhoea--a new colitis[ J]. Gastroenterology, 2014, 146(5): 1222-1230.e1-e2. 14. 史传兵, 王宏刚, 张发明, 等. 淋巴细胞性结肠炎 13 例临床病理分析 [ J]. 临床与实验病理学杂志, 2013, 29(7): 801-802. SHI Chuanbing, WANG Honggang, ZHANG Faming. Clinicopathologic study of lymphocytic colitis in 13 cases[ J]. Chinese Journal of Clinical and Experimental Pathology, 2013, 29(7): 801-802. entity?[ J]. Pathol Eur, 1976, 11(1): 87-89. 3. Freeman H, Weinstein WM, Shnitka T, et al. Watery diarrhea syndrome associated with a lesion of the colonic basement membrane-lamina propria interface[ J]. Ann Royal Coll Phys Surg Can, 1976, 9: A45. 4. Lazenby AJ, Yardley JH, Giardiello FM, et al. Lymphocytic ("microscopic") colitis: a comparative histopathologic study with particular reference to collagenous colitis[j]. Hum Pathol, 1989, 20(1): 18-28. 5. Wickbom A, Bohr J, Eriksson S, et al. Stable incidence of collagenous 本文引用 : 张桂芳, 史传兵, 杨晓俊, 张发明. 显微镜结肠炎 39 例临床病理学分析 [J]. 临床与病理杂志, 2015, 35(6): 1070-1074. doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.06.039 Cite this article as: ZHANG Guifang, SHI Chuanbing, YANG Xiaojun, ZHANG Faming. Clinicopathologic study of microscopic colitis in 39 cases[j]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2015, 35(6): 1070-1074. doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.06.039