考情分析 国家医师资格考试 肺结核 肺结核 29 病因与发病机制 4 临床表现 2 辅助检查 6 11 并发症 1 5 内容 概述 : 结核菌 结核菌感染临床表现 概述 结核菌好氧 无运动能力 生长缓慢 杆菌, 有分枝生长的倾向, 具有抗酸性, 故又称为抗酸杆菌对外界抵抗力较强, 在阴湿处能生存 5 个月以上 ; 但在阳光下曝晒 2 小时,70% 酒精接触 2 分钟, 或煮沸 1 分钟, 即可被杀灭 ; 最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器 概述 结核菌感染传染源主要是排菌的肺结核病人, 开放性肺结核传播途径 主要途径 : 呼吸道飞沫传染 次要途径 : 消化道 其它途径 : 皮肤 泌尿生殖道 概述 易感人群 : 生活贫困 居住拥挤 营养不良 老年人 糖尿病 艾滋病等化学对结核病传染性的影响 Θ 后菌量减少 : 2 周后结核菌减少至原有菌量的 5%;4 周后结核菌减少至原有菌量的 0.25% Θ 后活力减弱或丧失 1
临床表现 症状全身症状 : 结核中毒症状即午后低热 乏力 食欲减退 消瘦 盗汗等 临床表现 呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 : 是肺结核最常见的症状 咯血 : 约 l/3~1/2 病人咯血或痰中带血 ; 较大血管或空洞壁上动脉瘤破裂可引起大量咯血 呼吸困难 : 大量胸腔积液 干酪样肺炎 体征 : 不明显 影像学诊断意义 早期发现肺结核的重要方法 判断肺结核临床类型的重要依据 有助于鉴别诊断 原发综合征 : 为结核菌初次感染在肺内的病变, 多见于儿童 炎症病灶常由淋巴管传播至肺门淋巴结而致淋巴管炎和肺门淋巴结肿大 肺部的结核性原发病灶 淋巴管炎和肺门淋巴结肿大, 统称为原发综合征 X 线检查 : 原发综合征 可见哑铃状影像 血行播散型肺结核 : 常由于大量结核杆菌突然入血所致,X 线胸片检查 : 两肺均匀散布的大小 密度 均匀的粟粒状阴影 继发性肺结核 : 有明显的临床症状, 容易出现空洞和排菌 浸润型肺结核 : 是最常见的继发型肺结核, 病灶 尖,X 线检查 : 絮状 边缘模 多位于锁骨下或肺 大小不等的片状 糊的阴影 2
干酪型肺炎 : 在机体免疫力极度低下, 大量结核杆菌进人肺部时, 肺内迅速形成大面积的渗出性病变并发生干酪坏死 X 线表现 : 大片密度增高的浓 密阴影, 在短期内可以溶解, 形成透亮区, 称为蚕蚀空洞 结核球干酪样物质脱水凝集成球状, 直径不 球 超过 2cm 称结核 空洞性肺结核空洞形态不一 ; 临床症状较多 ( 发热 咳嗽 咳痰和咯血 ); 化后 净化空洞 开放菌阴综合症, 需随访 纤维空洞型肺结核 病程长, 病情反复 进展 恶化 空洞的形成与纤维修补交替出现, 病灶广泛纤维化, 肺组织破坏明显, 肺功能严重受损 病人经常大量排菌, 为社会的重要传染源 X 线检查 : 呈现多样性表现, 一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞, 周围有广泛的纤维条索及新旧不同的播散病灶, 肺门上提, 肺纹理呈垂柳状样改变, 常有胸膜粘连 增厚管纵 痰结核杆菌检查痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据 ; 可用直接涂片法 集菌法 培养法或动物接种法纤维支气管镜检查主要应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的 3
结核菌素试验 (PPD 实验 ) 结果判定 (48~72 小时测量局部皮肤硬结 ) 直径<5mm 为阴性 5~9mm 为弱阳性 10~19mm 为阳性 20mm 或<20mm 但局部有水泡 坏死为强阳性 临床意义 (+) 结果的意义仅表示结核感染, 并不一定患病 有 2 种情况提示体内有活动结核病灶 1u(1:10000) 强阳性 3 岁以下儿童强阳性 (-) 结果的意义 没有结核菌感染 有结核菌感染 感染早期 4~8 周内, 变态反应尚未建立 免疫功能低下 : 服用糖皮质激素 营养不良 肿瘤 艾滋病 老年人等 诊断诊断方法 结核病接触史 症状和体征 辅助检查 : 影像学检查 痰菌检查等 诊断程序 可疑症状患者的筛选 : 要进行痰抗酸杆菌和胸部 X 线检查 是否肺结核 有无活动性 是否排菌 : 确定传染源的唯一标准 结核病分类 (2004 年 ) 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核 : 骨结核等 菌阴肺结核 4
鉴别诊断 肺炎 : 抗炎 2-3 周 炎症 : 缩小或吸收 结核 : 变化不大 肿瘤 : 阻塞性肺炎, 炎症吸收, 肿瘤影出现 肺空洞性病变 肺脓肿 : 大量脓臭痰 空洞 + 液平 空洞型肺结核 : 无脓臭痰 有空洞, 无液平 癌性空洞 : 偏心空洞 原则 早期 : 对所有检出和确诊患者均应立即给予化学 规律 : 严格遵照医嘱要求规律用药, 不漏服, 不停药, 以避免耐药性的产生 全程 : 保证完成规定的期是提高愈率和减少复发率的重要措施 适量 : 严格遵照适当的药物剂量用药 联合 以联合及规律用药最为重要, 目的是减少或防止产生耐药性 药物 常用的化药物 全杀菌剂 : 异烟肼 利福平 杀菌剂吡嗪酰胺 : 杀灭巨噬细胞内, 酸性环境中的结核杆菌半杀菌剂化药物 链霉素 : 杀灭巨噬细胞外, 碱性环境的结核杆 常用化药物的剂量及服用方法 药物 英文缩写每日剂量 (g) 服用方法 异烟肼 INH 0.3 qd 利福平 RFP 0.45~0.6 qd 吡嗪酰胺 PZA 1.5~2.0 tid 链霉素 SM 0.75~1.0 qd/bid 乙胺丁醇 EMB 0.75~1.0 qd 对氨基水杨酸钠 PAS 8~12 bid/tid 5
药物 常用化药物的不良反应 肝功能损害 周围神经炎 高尿酸血症 INH( 异 ) RFP( 利 ) PZA( 吡 ) SM( 链 ) EMB( 乙 ) PAS( 对 ) 听力障碍和眩晕 视神经炎 常用的化方案 : 均包括强化和巩固两个阶段 强化阶段 : 以 3~4 种药物联用 8~12 周, 以期达到尽快杀灭各种菌群保证成功的目的 巩固阶段 : 以 2~3 种或 4 种药物联用, 其目的巩固强化阶段取得的效, 继续杀灭残余菌群 用药方式 全程每日用药 强化每日用药, 巩固间歇用药 全程间歇用药 其他 对症 结核中毒症状的 : 发热 盗汗等在有效的化后, 可逐渐消失 ; 必要时, 可加用小剂量非类固醇类退热剂 咯血的 : 少量咯血, 一般无须特殊处理 ; 大量咯血必须积极, 特别是要及早发现咯血引起的窒息, 表现为 : 当咯血病人突然咯血不畅或咯血停止, 出现呼吸急促 发绀 烦躁不安, 精神高度紧张, 上腹部出现吸气性凹陷 ; 畅通气道和生 取患侧卧位, 头低脚高, 叩击背部, 刺激患者轻轻地咳出积血 止血药物首选垂体后叶素, 但妊娠 高血压 冠心病患者禁用 对咯血不止的病人, 可经纤维支气管镜检查, 明确出血部位并做出止血 6
对出血部位明确, 而无法控制的大咯血病人, 可行支气管动脉造影进行动脉栓塞, 经上述处理仍大咯血而肺功能较好者, 可行肺叶 段的切除术 糖皮质激素 : 仅用于结核毒性症状严重者 外科手术 : 空洞型肺结核 结核球 结核性脓胸 支气管胸膜漏 支气管扩张等 对初结核病病例的短程化方案主要联用药物是 A. INH + PZA + RFP B. SM + INH + PAS C. SM + PZA + ENB D. INH + SM + ENB E. PAS + ENB + SM 答案 A 胸片可见环形透亮区 肺门上提 肺纹理呈垂柳状改变的多为 A. 浸润性肺结核 B. 空洞性肺结核 C. 结核球 D. 干酪样肺炎 E. 纤维空洞性肺结核答案 E 小儿结核病最常见的临床类型是 A. 原发型肺结核 B. 干酪样肺炎 C. 结核球 D. 结核性胸膜炎 E. 血行播散型肺结核答案 A 最常伴有脑膜炎的肺结核是 A. 原发型肺结核 B. 血行播散型肺结核 C. 继发型肺结核 D. 结核性胸膜炎 E. 其他肺外结核答案 B 抗结核药物中 INH 的成人常规每日用量是 (mg) A. 150 B. 300 C. 450 D. 600 E. 750 答案 B 7
肺结核最重要的传染源是 A. 咯血患者 B. 痰菌阳性患者 C. PPD 阳性患者 D. 伴有胸液患者 E. 含结核菌牛奶饮用者答案 B 女性,28 岁, 因 夜班劳累 后低热伴干咳 胸痛 乏力 闭经 2 个月就诊 查体 :T 37.8, 双肺未闻及干湿啰音 胸片示双肺散在大小不一 分布 A. 原发型肺结核 B. 浸润性肺结核不均 密度不一的点片状阴影 最可能的诊断是 C. 结核性胸膜炎 D. 血行播散型肺结核 E. 纤维空洞性肺结核答案 D 早期发现肺结核的最主要方法是 A. 询问病史 B. 胸部 X 线检查 C. 痰菌检查 D. 结核菌素试验 E. 纤维支气管镜检查答案 B 女,22 岁, 患肺结核 5 年, 近二个月来低热, 咳嗽, 痰中带血 2 小时前突然咯血不止急诊入院 应首选 A. 输液 B. 镇静剂 C. 镇咳剂 D. 吸氧 E. 垂体后叶素答案 E 小结 概述 : 结核菌感染 传染源临床表现 : 结核中毒症状 呼吸系统症状 影像学检查 : 早期发现肺结核的重要方法 痰结核杆菌检查 : 诊断肺结核最可靠的依据 临床类型 小结 原则 : 早期 规律 全程 适量 联合 常用的化药物 英文缩写 剂量及用法 不良反应 咯血的临床表现和处理 8
休息一会 9