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浑弼吕
5 years ago
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1 疾病名大咯血英文名 Hemoptysis 缩写别名咳血; 咯血 ICD 号 R04.2 概述声门以下呼吸道或肺组织出血, 经口排出者称为咯血 (Hemoptysis) 其表现可以是痰中带血或大量咯血因此临床上常根据病人的咯血量多少, 将其分为 : 少量咯血中等量咯血和大咯血由于目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准, 故各家对大咯血的定义亦有所不同通常大咯血是指 :1 次咯血量超过 100ml, 或 24h 内咯血量超过 600ml 以上者需要强调的是, 对咯血病人病情严重程度的判断, 不要过分拘泥于咯血量的多少, 而应当结合病人的一般情况, 包括营养状况面色脉搏呼吸血压以及有否发绀等, 进行综合判断对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者, 即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡, 故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治流行病学咯血是指喉部以下的呼吸道和肺出血, 经咳嗽动作从口腔排除大咯血是指 1 次咯血量在 500ml 以上引起大咯血的病因繁多, 临床最常见 1 次咯血量超过 1100ml 可发生休克, 但无论咯血量多少, 均可引起窒息, 窒息是大咯血的主要致死原因之一病因肺脏有两组血管, 即肺循环和支气管循环起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统, 提供着肺脏约 95% 的血供支气管动脉发自于主动脉, 为高压系统, 一般向肺脏提供约 5% 的血液, 主要向气道和支撑结构供血据统计, 在大咯血病人当中 90% 的出血来自支气管循环, 而出血来自肺循环者仅占 10% 左右目前已知可引起咯血的疾病有近 100 种按其解剖部位的不同, 可将其分为 4 大类, 即 :1 气管支气管疾患 ;2 肺部疾患 ;3 心血管疾患 ;4 全身性疾患

2 根据最近的内外科系列综合研究, 在上述常见病因中, 引起大咯血的常见病因依次为 :1 支气管扩张 ( 约占 30%);2 肺癌 ( 约占 20%);3 肺结核 ( 约占 15%~20%) 见表 1 发病机制大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张变形, 常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合, 形成动脉瘤破裂, 故可反复大量咯血临床表现反复咯血可长达数年或数十年, 程度不等, 从少量血痰到大量咯血不等, 咯血量与病情严重程度有时不一致有些病人平素无咳嗽咳痰等呼吸道症状, 以反复咯血为主要表现并发症并发窒息失血性休克吸入性肺炎肺不张等实验室检查 1. 血液学检查炎症时白细胞总数常增多, 并有核左移如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能

3 有出血性疾病时, 应测定出凝血时间凝血酶原时间及血小板计数等, 必要时作骨髓检查 2. 痰液检查通过痰涂片和培养, 查找一般致病菌结核菌真菌寄生虫卵及肿瘤细胞等其他辅助检查 1. 胸部 X 线检查胸部 X 线片对咯血的诊断意义重大, 故应作为常规检查项目要求多个体位投照, 必要时还应加照前弓位点片及断层片胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影, 多提示支气管扩张 ; 液平多见于肺脓肿 ; 实质性病变多考虑肺部肿瘤值得注意的是, 在病灶大量出血时血液可被吸入邻近气道, 此种吸入可导致肺泡充盈, 形成血液吸入性肺炎在早期易与肺部实质性病变相混淆, 但血液吸入性肺炎常在 1 周内吸收, 故再次摄片将有助于两者鉴别 2. 胸部 CT 是一项非侵袭性检查, 对肺功能障碍者较为安全但对活动性大咯血患者, 一般应在咯血停止后进行与普通 X 线胸片相比, 在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面,CT 检查有其独特的优势在评价稳定期支气管扩张病人方面, 胸部 CT 已基本取代了支气管造影国外的一项研究报告,CT 对囊状支气管扩张的敏感性为 100%, 对柱状支气管扩张的敏感性为 94%; 特异性均为 100% 受价格因素影响, 目前对大咯血病人, 胸部 CT 仍只作为二线检查项目 3. 支气管镜检查对大咯血病因诊断不清, 或经内科保守治疗止血效果不佳者, 目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查其依据是 : (1) 早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位 (2) 可显著提高咯血病因诊断的正确率 (3) 为治疗方法的选择和实施提供依据 ( 如外科手术, 支气管动脉栓塞术等 ) (4) 可直接对出血部位进行局部止血支气管镜的种类可分为硬质支气管镜和可屈支气管镜 ( 即纤维支气管镜 ) 通常外科医生多喜欢选用硬质支气管镜, 而肺科医生则更偏爱纤维支气管镜相比较而言, 纤维支气管镜具有操作简便, 无需全身麻醉, 可见区域广且损伤小等优点, 故已被临床广泛采用然而, 一旦出血量超过纤维支气管镜的吸引

4 能力, 或反复出现血凝块玷污和堵塞纤维支气管镜等情况时, 应改用硬质支气管镜来进行检查或给予气管插管, 以防止出血量过大而造成窒息, 同时也便于纤维支气管镜吸引管腔或末梢被血凝块堵塞后的退出清洗和再入应当强调, 咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性因此, 检查前应作好必要的抢救准备, 尤其是对窒息的抢救准备同时应注意检查过程中的给氧以及心电图血压氧饱和度等的监测, 减少不良后果的发生 4. 支气管造影随着胸部 CT 及纤维支气管镜的广泛应用, 现已能够对直径仅几毫米的气道进行直视观察加上支气管造影检查的操作过程, 具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险, 大咯血病人往往难以耐受因此, 对于近期或活动性咯血病人而言, 其诊断价值相当有限目前, 支气管造影主要用于 : 1 为证实局限性支气管扩张 ( 包括隔离的肺叶 ) 的存在 ;2 为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变 5. 血管造影 (1) 选择性支气管动脉造影 : 近年的 1 组资料显示,306 例咯血病人中, 出血来自支气管动脉者 280 例 ( 占 91.5%), 来自肺动脉者 26 例 ( 仅占 8.5%) 另 1 组对 72 例大咯血病人的研究发现, 出血来自肺动脉者也仅占 8.4% 可见咯血病人的出血, 绝大部分来自支气管动脉系统选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位, 同时还能够发现支气管动脉的异常扩张扭曲变形动脉瘤形成以及体循环 - 肺循环交通支的存在, 从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据 (2) 肺动脉造影 : 对空洞型肺结核肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血 ; 以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤肺动脉畸形存在者, 应在作选择性支气管动脉造影的同时, 加作肺动脉造影 6. 同位素扫描出血停止后行通气 / 灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断诊断一般经过询问病史和体检以及上述各项检查之后, 对大咯血的病因多可作出正确的诊断咯血常为全身疾病临床表现的一部分, 全面细致的体格检查将有助于咯血的病因诊断鉴别诊断

5 对于反复咯血伴有慢性咳痰, 痰量较多, 且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张 ; 而年轻患者, 尤其是女性患者, 反复发作的慢性咯血而无其他症状者, 多支持支气管腺瘤的诊断 ;40 岁以上男性吸烟患者, 伴有声嘶呛咳体重减轻, 应高度怀疑原发性肺癌可能 ; 既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热咳嗽消瘦等症状, 多提示空洞性肺结核可能 ; 咯血伴发热咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能 ; 有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤 ; 对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者, 应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变 ; 如出现皮肤黏膜牙龈出血, 常常提示有凝血机制障碍咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱粗糙或出现湿性啰音, 健侧肺野呼吸音多正常支气管疾病所引起的出血, 一般出血量较大, 听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音, 全身症状不严重胸膜摩擦音的出现, 常提示病变累及胸膜的疾病, 如肺梗死肺脓肿等肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压二尖瓣狭窄反复慢性的肺栓塞 ; 体循环动静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者, 支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形 ; 局限于较大支气管部位的哮鸣音, 多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在, 如支气管肺癌或支气管异物治疗 1. 一般处理对大咯血病人要求绝对卧床休息医护人员应指导病人取患侧卧位, 并做好解释工作, 消除病人的紧张和恐惧心理咯血期间, 应尽可能减少一些不必要的搬动, 以免途中因颠簸加重出血, 窒息致死同时, 还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血, 以免造成呼吸道阻塞和肺不张如病人精神过度紧张, 可用小剂量镇静剂, 如地西泮 2.5mg, 口服,2 次 /d, 或地西泮针剂 10mg 肌注对频发或剧烈咳嗽者, 可给予镇咳药, 如喷托维林 25mg, 口服,3 次 /d; 或依普拉酮 40mg, 口服,3 次 /d 必要时可给予可待因 15~30mg, 口服,3 次 /d 但对年老体弱患者, 不宜服用镇咳药对肺功能不全者, 禁用吗啡哌替啶, 以免抑制咳嗽反射, 造成窒息 2. 止血治疗 (1) 药物止血 : 1 垂体后叶素 : 可直接作用于血管平滑肌, 具有强烈的血管收缩作用用药后由于肺小动脉的收缩, 肺内血流量锐减, 肺循环压力降低, 从而有利于肺

6 血管破裂处血凝块的形成, 达到止血目的具体用法 : 垂体后叶素 5~10U 25% 葡萄糖液 20~40ml, 缓慢静注 (10~15min 注毕 ); 或垂体后叶素 10~20U 5% 葡萄糖液 250~500m1, 静滴必要时 6~8h 重复 1 次用药过程中, 若病人出现头痛面色苍白出汗心悸胸闷腹痛便意及血压升高等副反应时, 应注意减慢静注或静滴速度对患有高血压冠心病动脉硬化肺源性心脏病心力衰竭以及妊娠患者, 均应慎用或不用 2 血管扩张剂 : 通过扩张肺血管, 降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压 ; 同时体循环血管阻力下降, 回心血量减少, 肺内血液分流到四肢及内脏循环当中, 起到内放血的作用造成肺动脉和支气管动脉压力降低, 达到止血目的对于使用垂体后叶素禁忌的高血压冠心病肺心病及妊娠等患者尤为适用常用的有 : A. 酚妥拉明 : 为 α 受体阻滞剂, 一般用量为 10~20mg 5% 葡萄糖液 250~ 500ml, 静滴,1 次 /d, 连用 5~7 天国内外均有报道, 采用此方法治疗大咯血, 有效率在 80% 左右治疗中副作用少, 但为了防止体位性低血压及血压下降的发生, 用药期间应卧床休息对血容量不足患者, 应在补足血容量的基础上再用此药 B. 普鲁卡因 : 常用剂量为 50mg 25% 葡萄糖液 20~40m1, 静脉注射,4~ 6h; 或 300~500mg 5% 葡萄糖液 500ml, 静滴,1 次 /d 首次用此药者, 应作皮试 3 阿托品山莨菪碱 : 阿托品 1mg 或山莨菪碱 10mg, 肌注或皮下注射, 对大咯血病人亦有较好的止血效果此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血, 并取得一定疗效 4 一般止血药 : 主要通过改善凝血机制, 加强毛细血管及血小板功能而起作用如 : A. 氨基己酸 (6- 氨基己酸,EACA) 及氨甲苯酸 ( 止血芳酸,PAMBA): 通过抑制纤维蛋白的溶解, 起到止血作用具体用法 : 氨基己酸 (EACA) 6.0g 5% 葡萄糖液 250ml, 静滴,2 次 /d; 或氨甲苯酸 (PAMBA)0.1~0.2g 25% 葡萄糖液 20~ 40ml 中, 缓慢静注,2 次 /d, 或氨甲苯酸 (PAMBA)0.2g 5% 葡萄糖液 250ml 中, 静滴,1~2 次 /d

7 B. 酚磺乙胺 : 具有增强血小板功能和粘合力, 减少血管渗透性的作用, 从而达到止血效果 : 具体用法 : 酚磺乙胺 0.25g 25% 葡萄糖液 40m1, 静注,1~2 次 /d; 或酚磺乙胺 0.75g 5% 葡萄糖液 500ml, 静滴,1 次 /d C. 巴曲酶 : 由巴西蛇 ( 巴西蝮蛇属 ) 的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶每安瓿含 1 个克氏单位 (KU) 的巴曲酶注射 1KU 的巴曲酶 20min 后, 健康成人的出血时间会缩短至 1/2 或 1/3, 其效果可保持 2~3 天本品仅具有止血功效, 血液的凝血酶原数量并不因此而增高, 因此一般无血栓形成之危险本品可供静脉或肌内注射, 也可供局部使用成人每天用量 1.0~2.0KU, 儿童 0.3~1.0KU, 注意用药过量会使其功效下降此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络 ( 安络血 ); 参与凝血酶原合成的维生素 K; 对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药各种止血粉等鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致, 故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物 (2) 支气管镜在大咯血治疗中的应用 : 对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者, 应及时进行纤维支气管镜检查其目的 : 一是明确出血部位 ; 二是清除气道内的陈血 ; 三是配合血管收缩剂凝血酶气囊填塞等方法进行有效地止血出血较多时, 一般先采用硬质支气管镜清除积血, 然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜, 找到出血部位进行止血目前借助支气管镜采用的常用止血措施有 : 1 支气管灌洗 : 采用 4 冰生理盐水 50ml, 通过纤维支气管镜注入出血的肺段, 留置 1min 后吸出, 连续数次一般每个病人所需的灌洗液总量以 500ml 为宜国外曾报道了 1 组 23 例大咯血病人, 采用此方法治疗后, 所有病人的咯血均得到了控制, 其中 2 例患者在灌洗后几天再度出血, 但第 2 次采用同样方法灌洗后出血停止笔者亦曾多次采用此法治疗大咯血病人, 收效甚佳推测冰盐水灌洗使得局部血管收缩, 血流减慢, 从而促进了凝血 2 局部用药 : 通过纤维支气管镜将 ( ) 肾上腺素溶液 1~2ml, 或 (40U/ml) 凝血酶溶液 5~10ml 滴注到出血部位, 可起到收缩血管和促进凝血的作用, 止血效果肯定另外还有人报道, 在 40U/ml 的凝血酶溶液 5~10m1 中, 加入 2% 的纤维蛋白原溶液 5~10ml, 混匀后滴注在出血部位, 其止血效果更好

8 3 气囊填塞 : 经纤维支气管镜将 Fogarty 气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后, 通过导管向气囊内充气或充水, 致使出血部位的支气管填塞, 达到止血的目的同时还可防止因出血过多导致的血液溢入健肺, 从而有效地保护了健侧肺的气体交换功能一般气囊留置 24~48h 以后, 放松气囊, 观察几小时后未见进一步出血即可拔管 1 组 14 例经气囊填塞技术治疗的大咯血患者, 其中 10 例出血得到控制经 6 周到 9 个月的随访, 无再出血发生另外, 气囊填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者的术前支持操作过程中, 应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长, 而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎的发生 (3) 选择性支气管动脉栓塞术 : 根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供, 两套循环系统间常存在潜在交通管道, 并具有时相调节或相互补偿的功能当支气管动脉栓塞后, 一般不会引起支气管与肺组织的坏死, 这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据近 20 年来, 动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血病人的治疗尤其是对于双侧病变或多部位出血 ; 心肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者, 动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影, 确定了出血部位的同时进行但当患者 X 线胸片阴性双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时, 选择性支气管动脉造影将无法进行这时先行纤维支气管镜检查, 常能帮助明确大咯血的原因及出血部位, 从而为选择性支气管动脉造影和支气管动脉栓塞术创造条件一旦出血部位明确以后, 即可采用吸收性明胶海绵 ( 明胶海绵 ) 氧化纤维素聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞材料, 将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后, 出血仍持续存在, 需考虑到肺动脉出血的可能最多见的是侵蚀性假性动脉瘤肺脓肿肺动脉畸形和肺动脉破裂此时还应对肺动脉进行血管造影检查, 一旦明确病变存在, 主张同时做相应的肺动脉栓塞支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定, 一般文献报道有效率可达 80% 左右但这毕竟只是一种姑息疗法, 不能代替手术消炎抗痨等病因治疗注意当造影显示, 脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时, 栓塞是禁忌的, 因为这有造成脊髓损伤和截瘫的危险

9 (4) 放射治疗 : 有文献报道, 对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人, 局限性放射治疗可能有效推测放疗引起照射局部的血管外组织水肿, 血管肿胀和坏死, 造成血管栓塞和闭锁, 起到止血效果 3. 手术治疗绝大部分大咯血病人, 经过上述各项措施的处理后出血都可得到控制然而, 对部分虽经积极的保守治疗, 仍难以止血, 且其咯血量之大直接威胁生命的患者, 应考虑外科手术治疗 (1) 手术适应证 :124h 咯血量超过 1500ml, 或 24h 内 1 次咯血量达 500ml, 经内科治疗无止血趋势 2 反复大咯血, 有引起窒息先兆时 3 一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变 ( 如支气管扩张空洞性肺结核肺脓肿肺曲菌球等 ) (2) 手术禁忌证 :1 两肺广泛的弥漫性病变,( 如两肺广泛支气管扩张, 多发性支气管肺囊肿等 ) 2 全身情况差, 心肺功能代偿不全 3 非原发性肺部病变所引起的咯血 (3) 手术时机的选择 : 手术之前应对病人进行胸片纤维支气管镜等检查, 明确出血部位同时应对病人的全身健康状况, 心肺功能有一个全面的评价对无法接受心肺功能测试的患者, 应根据病史体检等进行综合判断尤其是肺切除后肺功能的估计, 力求准确手术时机以选择在咯血的间隙期为好此期手术并发症少, 成功率高据国外的 1 组资料显示, 在活动性大咯血期间施行手术, 死亡率可高达 37%, 其中绝大部分病人的直接死亡原因是由于手术期间的血液吸入所致相反在咯血间隙期手术, 其死亡率仅为 8% 可见, 手术选择在大咯血间隙期进行, 可明显降低死亡率 4. 并发症的处理 (1) 窒息 : 大咯血病人的主要危险在于窒息, 这是导致病人死亡的最主要原因因此, 在大咯血的救治过程中, 应时刻警惕窒息的发生一旦发现病人有明显胸闷烦躁喉部作响呼吸浅快大汗淋漓一侧 ( 或双侧 ) 呼吸音消失, 甚至神志不清等窒息的临床表现时, 应立即采取以下措施, 全力以赴地进行抢救 1 尽快清除堵塞气道的积血, 保持气道通畅 : 迅速将病人抱起, 使其头朝下, 上身与床沿成 45 ~90 角助手轻托病人的头中使其向背部屈曲, 以减

10 少气道的弯曲并拍击病人背部, 尽可能倒出滞留在气道内的积血同时将口撬开 ( 注意义齿 ), 清理口咽部的积血, 然后用粗导管 ( 或纤支镜 ) 经鼻插入气管内吸出积血 2 吸氧 : 立即给予高流量的氧气吸入 3 迅速建立静脉通道 : 最好建立两条静脉通道, 并根据需要给予呼吸兴奋剂止血药物及补充血容量 4 绝对卧床 : 待窒息解除后, 保持病人于头低足高位, 以利体位引流胸部可放置冰袋, 并鼓励病人将气道内积血咳出 5 加强生命体征监测, 防止再度窒息发生 : 注意血压心率心电呼吸及血氧饱和度等的监测, 准备好气管插管及呼吸机等设施, 以防再窒息 (2) 失血性休克 : 若患者因大量咯血而出现脉搏细速四肢湿冷血压下降脉压差减少, 甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时, 应按照失血性休克的救治原则进行抢救 (3) 吸入性肺炎 : 咯血后, 病人常因血液被吸收而出现发热, 体温 38 左右或持续不退, 咳嗽剧烈, 白细胞总数升高核左移胸片示病变较前增多, 常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散, 应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗 (4) 肺不张 : 由于大量咯血, 血块堵塞支气管 ; 或因病人极度虚弱, 镇静剂镇咳剂的用量过度, 妨碍了支气管内分泌物和血液排出, 易造成肺不张肺不张的处理, 首先是引流排血或排痰, 并鼓励和帮助病人咳嗽若肺不张时间不长, 可试用氨茶碱 α- 糜蛋白酶等, 雾化吸入, 湿化气道, 以利于堵塞物的排出当然消除肺不张的最有效办法, 是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗, 清除气道内的堵塞物预后尽管咯血病人中, 大咯血者所占比例不足 5%, 但病死率却高达 7%~32%, 故应引起足够的重视预防咯血病人应避免突然躁动神情紧张, 减少腹腔压力避免大咯血

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