心脏检查 (CardiacExamination)
心脏检查应具备的 基本条件安静环境 适当光线 被检者通常取卧位, 检查者站在其 右侧 选择一副适合的听诊器 ( 钟型或鼓 型 )
心脏视诊
心脏视诊 观察时眼睛要与胸部成切线 心前区隆起和凹陷 心尖搏动 (apical impulse) 心前区异样搏动
心前区隆起和凹陷 1 胸骨下段及胸骨左缘 3-4 肋间局部隆起 : 机制 : 先心病或儿童时期的心脏病导致 心脏增大压迫所致 ( 尤其是右心室肥厚 ) 常见疾病 :Fallot 四联征 二尖瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 2 胸骨右缘第二肋间局部隆起 : 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
正常心尖搏动 左锁骨中线第 5 肋间内 0.5-1.0cm 处
1 心尖搏动移位 心尖搏动 病理 心脏疾病胸部疾病腹部疾病
心尖搏动位置的改变 肺脏及胸膜病变造成纵隔移位肺不张 胸膜肥厚 心尖搏动向患侧移位气胸 大量胸腔积液 心尖搏动向健侧移位
横隔异常 大量腹水 巨大肿瘤等腹腔病变使横膈抬高, 心脏横位 心尖搏动向外移位体型瘦长 严重肺气肿等使横膈下移, 心脏垂位 心尖搏动向内下移位心脏增大 ( 心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外 ) 右心室增大 心尖搏动向左移位左心室增大 心尖搏动向左下移位左右心室增大 心尖搏动向左下移位
心尖博动强度及范围的变化 病理 心尖搏动增强心尖搏动减弱负性心尖搏动
尖搏动的强度和范围改变心尖搏动增强 : 心肌收缩力增加或左心室肥大 见于严重贫血 甲亢, 部分高血压患者 心尖搏动减弱且弥散 : 左心室扩张且收缩力下降 见于扩张型心肌病 心肌炎 急性心肌梗死 ; 也见于肺气肿 左侧大量胸水 气胸 负性心尖搏动 : 心脏收缩时, 心尖搏动内陷 粘连性心包炎
心脏触诊
心脏触诊 心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动 左室肥大
心脏震颤 震颤 (thrill) 猫喘 是器质性心脏病的特征性体征之一 有震颤即有杂音 强度与狭窄程度有关
心包摩擦感 机制 : 心包脏层和壁层由于纤维素渗出而 粗糙, 在心脏搏动时产生摩擦 特征 : 心前区 ( 胸骨左缘第四肋间为主 ) 心动周期收缩 / 舒张期双相粗糙摩 擦感
心脏叩诊
叩诊要领 : 先左后右 由下而上 由外向内
正常心脏相对浊音界 右 (cm) 肋间 左 (cm) 2 3 II 2 3 2 3 III 3.5 4.5 3 4 IV 5 6 V 7 9 左锁骨中线距前正中线 9cm
心浊音界各部的组成 心左缘 1 主动脉结 2 肺动脉段 3 左心耳 4 左心室
心浊音界改变及临床 意义 心脏本身因素 心外因素
左心室增大 心左界向左下扩大 心浊音界呈靴型 常见于主闭 高心 又称主动脉型心
右心室增大 显著增大时, 心界向左右扩大 向左增大为主, 但不向下扩大 常见于肺心 二狭
双心室扩大 心浊音界向两侧扩大 称普大型心 常见于扩张型心肌病 全心衰竭
左房及肺动脉扩大 肺动脉段向外扩大 心腰饱满或膨出 心界如梨型 常见于二尖瓣狭窄 又称二尖瓣型心
心包积液 心界向两侧扩大 坐位时心界呈烧瓶样 卧位时呈球型 心界随体位而变
心外因素 1) 肺脏及胸膜病变造成纵隔移位 : 肺不张 胸膜肥厚 心界向患侧移位气胸 大量胸腔积液 心界向健侧移位 2) 腹腔病变使横膈抬高, 心脏横位, 心界向左扩大 : 大量腹水 巨大肿瘤
心脏听诊
心脏瓣膜听诊区 为心脏各瓣膜开闭时产生的声音 与各瓣膜的解剖位置并不完全一致
心脏瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区 ( 心尖区 ): 位于心尖搏动最强点 肺动脉听诊区 : 胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣区 : 胸骨右缘第 2 肋 主动脉瓣第二听诊区 : 胸骨左缘第 3 4 肋间 三尖瓣听诊区 : 胸骨下端左缘
听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音
心率 指每分钟心搏次数 正常成人的心率范围 60---100 次 / 分, 心动过速大于 100 次 / 分心动过缓小于 60 次 / 分儿童心率偏快, 小于 3 岁的儿童在 100 次 / 分以上, 婴幼儿心率大于 150 次 / 分为心动过速
指心脏跳动的节律 心律 心律失常 :1 期前收缩 : 偶发 ( 小于 5 次 / 分 ) 频发 ( 大于 5 次 / 分 ); 房性 交界性 室性三种 二联律 三联律 四联律等 2 心房颤动 : 三个不一致 心律绝对不规则 ( 快慢不一 ) 第一心音强弱不等 心率快于脉率 ( 脉搏短绌 ) 见于二尖瓣狭窄 冠心病 甲亢
心音 心音共有 4 个 : 第一心音 S 1 第二心音 S 2 第三心音 S 3 第四心音 S 4
(1) 第一心音 (S1) 是在心室开始收缩时, 二尖瓣和三尖瓣的瓣膜关闭, 瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音 听诊特点 : 1 音调较低钝 2 强度较强 3 持续时间长 ( 约 0.1 秒 ) 4 与心尖搏动同时出现 5 心尖部最响
(2) 第二心音 (S2) 是心室舒张期血流在主动脉和肺动脉内突然减速, 主动脉瓣和肺动脉瓣突然先后关闭引起瓣膜振动所致 听诊特点 : 1 音调较高而脆 2 强度较 S1 弱 3 持续时间短 ( 约 0.08 秒 ) 4 心底部最响
S1 与 S2 的鉴别 S1 音调较 S2 低, 持续时间较长, 在心尖区最响 ; S2 持续时间短, 在心底部最响 S1 与 S2 的距离较 S2 至下一个心搏 S1 的距离短心尖与颈动脉的向外搏动和 S1 同步
(3) 第三心音 (S3) 出现在 S2 之后约 0.12~0.18 秒, 是由于心室快速充盈末血流冲击室壁, 心室肌纤维伸展延长, 使房室瓣 腱索和乳头肌突然紧张 振动所致 听诊特点 : 1 音调低钝而重浊 2 持续时间短 ( 约 0.04 秒 ) 3 强度弱 4 心尖部及其内上方最响
(4) 第四心音 (S4) 出现在心室舒张末期, 心房收缩时房室瓣及其相关结构 ( 瓣膜 瓣环 腱索和乳头肌 ) 突然紧张产生振动所致 约在 S1 之前 0.1 秒 正常情况下 S4 一般听不到, 如听到 S4, 多属病理情况
4 心音改变
(1) 心音强度改变的临床意义 第一心音强度的改变受心脏因素和心外因素的影响 心脏因素 : 心室收缩力与心排血量 瓣膜位置的高低 瓣膜的活动性及其与周围组织的碰撞等 心外因素 : 胸壁厚度 肺含气量等
1S1 增强 二尖瓣狭窄 : 心室收缩时二尖瓣的位置低垂 心室充盈减少 左室收缩时间短 左室内压力上升加速, 瓣膜关闭振动幅度大,S1 亢进 高热 甲亢 贫血 : 心动过速及心肌收缩力增强 三度房室传导阻滞 : 心房和心室收缩同步时产生 S1 增强, 又称 大炮音
1S1 减弱 二尖瓣关闭不全 : 心室舒张期充盈过度, 二尖瓣的位置较高, 关闭时振动的幅度小 主动脉瓣关闭不全, 心室舒张期充盈过度, 二尖瓣的位置较高, 关闭时振动的幅度小 心肌收缩力减弱 ; 心肌炎 心肌病 心肌梗死 心力衰竭
3S1 强弱不等 心房颤动 : 两次心搏相近时 S1 增强, 远时 S1 减弱 完全性房室传导阻滞 : 心房和心室几乎同时收缩时 S1 增强, 心房和心室收缩不同步时, 心音弱 室性早搏 : 提前出现的心跳的 S1 增强
4S2 强度的改变 主动脉内的压力 肺动脉内的压力 瓣膜的弹性和完整性
5S2 增强 体循环阻力增高或血流量增多 : 高血压 动脉粥样硬化 ------ 主动脉瓣区第二音 (A2) 亢进 肺循环阻力增高或血流量增多 : 肺心病 先天心 二尖瓣狭窄等肺动脉高压 左心衰竭 ------ 肺动脉瓣区第二音 (P2) 亢进
6S2 减弱 低血压 主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变 ( 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全 ) 体循环或肺循环压力降低或血流量减少, 可分别导致 A2 或 P2 减弱
7S1 S2 同时改变 同时增强 : 体力活动 情绪激动 贫血 胸壁薄者 同时减弱 : 心肌炎 心肌病 心肌梗死 休克 心包积液 左侧大量胸腔积液 肺气肿 肥胖等
⑵ 心音性质的改变 S1 和 S2 均减弱, 形成 单音律 心率增快, 收缩期与舒张期时限几乎相等,S1 S2 均减轻时, 形成 钟摆律 或 胎心律 见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等
⑶ 心音分裂 S1 或 S2 的两个主要成分之间的间距延长, 导致听诊时闻及其分裂为两个声音, 称为心音分裂
1S1 分裂 当左右心室收缩明显不同步时, 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣, 相距 0.03 秒以上, 产生第一心音分裂 心尖或胸骨左下缘听诊较清楚 临床上见于完全性右束支传导阻滞 右心衰 二尖瓣狭窄 心房黏液瘤 先天性三尖瓣下移畸形
2S2 分裂 当心室舒张时, 肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣 ( 约 0.03 秒以上 ), 出现第二心音分裂 分为 : 生理性分裂 通常分裂 固定分裂 逆分裂 ( 反常分裂 )
a 生理性分裂 正常青少年深吸气末胸腔负压增加, 右心回心血量增加, 右心排血时间延长, 左右心室舒张不同步, 肺动脉瓣关闭延迟, 出现 S2 分裂
b 通常分裂 指 S2 分裂持续存在于整个心动周期, 但吸气时分裂更明显, 见于 : 右室排血时间延长, 肺动脉瓣关闭明显延迟者 : 完全性右束支传导阻滞 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 左室射血时间缩短, 主动脉瓣关闭提前 : 二尖瓣关闭不全 室间隔缺损
c 固定分裂 S2 分裂不受呼吸影响 如房间隔缺损, 左房向右房血液分流, 右心血量增多, 排血延长, 肺动脉瓣关闭延迟,S2 分裂 ; 当吸气时, 回心血量增多, 右房压力增加, 左向右的分流减少,S2 分裂固定不变
d 逆分裂 ( 反常分裂 ) 指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣, 吸气时分裂变窄, 呼气时分裂变宽 见于完全性左束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄 重度高血压, 左心排血时间延长, 主动脉瓣关闭延迟,S2 出现逆分裂
5 额外音 指正常心音 (S1 S2) 之外听到的附加心音, 与心脏杂音不同 舒张期额外音 ( 奔马律 开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音 ) 收缩期额外音 ( 收缩早期喷射音 收缩中晚期喀喇音 医源性额外音 --- 人工瓣膜金属音 人工起搏音 )
1 奔马律 : ⑴ 舒张期额外音 奔马律 : 系在 S2 之后出现的额外音 (S3 S4), 当心率增快时与 S1 S2 组成类似马奔跑的蹄声 是心脏严重损害的体征分为 : 舒张早期奔马律 舒张晚期奔马律 重叠型奔马律
a 舒张早期奔马律是病理性 S3 又称室性奔马律 意义 : 心室收缩或舒张功能减退 心室舒张期压力增高 舒张期房室间血流量增加 见于 : 心力衰竭 心肌病 冠心病等心脏病 听诊特点 : 音调低钝 出现在 S2 之后, 类似 S2 的回音 左室奔马律在心尖部最响, 右室奔马律在胸骨下端左缘最响 左室奔马律呼气末明显, 吸气时减弱
生理性 S3 与病理性 S3 的鉴别 病理性见于严重器质性心脏病人, 生理性见于健康人, 尤其是儿童和青少年 病理性多出现在心率较快者, 生理性心率正常 病理性 S3 不受体位影响, 生理性坐位或立位可消失 病理性 S1 S2 S3 间距相等, 生理性 S3 距离 S2 近
b 舒张晚期奔马律是病理性 S4, 又称房性奔马律, 是收缩期前奔马律 听诊特点 : 1 音调低钝 2 出现在 S1 之前 3 心尖区最响 4 呼气末最响意义 : 心室顺应性降低心室末压增高时心房收缩增强所致 见于 : 高心 冠心 心肌病 主动脉狭窄
6 心脏杂音 是指在心音和额外心音之外, 心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流所致的室壁 瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音
6 体位 呼吸和运动对杂音的 影响 杂音更明显的体位 : 左侧卧位, 二尖瓣狭窄的杂音增强 ; 坐位前倾, 主动脉瓣关闭不全的杂音更明显 ; 仰卧位, 二尖瓣 三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全的杂音明显 ; 杂音减弱或增强的体位蹲 / 卧位 迅速站立, 大多数杂音减弱, 而肥厚梗阻型心肌病杂音增强 ; 立位 迅速平卧, 大多数杂音增强, 而肥厚梗阻型心肌病的杂音减弱
呼吸 : 深吸气时, 右心的杂音增强 ; 呼气时, 左心的杂音增强 运动 : 运动后心率增快, 心肌收缩力增强 心排血量增多 血流速度加快, 杂音增强