下肢骨折 Factures of lower limb 四川大学华西医院骨科刘雷 1
概述 (Summary) 流行病学 : 发病率高, 开放伤多见 Epidemiology: High incidence rate, many open injuries 负重和行走的功能 Weight bearing and walking function 下肢应力大, 需要坚强的内固定 The lower extremity stress is great, need strong fixation 治疗方案, 因年龄而异 Treatment options vary by age
股骨颈骨折 Fractures of Femoral Neck
概述 summary 股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 Fracture between the femoral head and the base of the femoral neck 中 老年, 尤以老年女性较多 ( 骨质疏松 ) Older people, especially older women (osteoporosis) 中 老年人 : 多为间接暴力引起 低能量损伤 Mid - aged and old people : low - energy damage 青壮年 : 则由直接暴力致伤 高能量损伤 Young : high Energy damage
解剖 Anatomy 颈干角 : Neck-shaft angle:110-140 ; 前倾角 : Anteversion angle:12-15 ; 股骨距 : Calcar Femorale: 致密骨板 ( dense plate of bone )
血供 Blood supply of the femoral head 成人股骨头的血液供应 (Blood supply of the femoral head): ⑴ 股骨头圆韧带内的小凹动脉 (arteria to ligament of head of femoral ) ⑵ 股骨干的滋养动脉 (Nutrient aa. to femur) ⑶ 旋股内 外侧动脉 (Medial circumflex femoral a.lateral circumflex femoral a.)
临床分型 Clinical classification 按骨折线部位分为 (According to the position of fracture): 头下型 (Subhead type) 经颈型 (Transcervical type) 基底型 (basal-neck type)
X 线分型 X ray Classification Pauwels 型 Pauwels Classification (1935) 骨折的方向 Fracture orientation 相关生物机力学稳定性 Relates to biomechanical stability 骨折线越垂直剪切力越大 More vertical fracture has more shear force 稳定型 Stable <30 O 部份稳定 Less stable 不稳定 Unstable >50 O
Garden 分型 (1961): Garden Classification I 不全骨折 Valgus impacted or incomplete II 完全骨折无移位 Complete Non-displaced III 完全骨折部分移位 Complete Partial displacement IV 完全骨折完全移位 Complete Full displacement
外伤史 (History of trauma) 临床表现与诊断 Clinical manifestation and diagnosis 症状 (Symptom ): 疼痛 (Pain), 不能站立行走 (Unable to stand and walk) 体征 (Sign): 肿胀 (Swelling), 畸形 (Deformity), 压痛 (Tenderness), 纵向叩击痛 (longitudinal percussion pain) 影像学表现 (Imaging manifestations)
临床表现与诊断 足外旋畸形 (45( 45-60 ) 下肢内收 短缩畸形 Shoemaker 线 ( 髂转线 ) Nelaton 线 ( 髂坐线 ) Bryant 三角
影像学检查 Imaging examination -X 线检查 (X-ray examination): - 骨盆正位, 髋关节前后位 (Pelvic orthotopic fluoroscopy anteroposterior radiograph of the pelvisposition) -CT 扫描及三维重建 (CT scan with 3D reconstruction) -MRI 检查 ( MRI inspection)
治疗 Treatment 年龄 (age) 骨折类型 (classification of fractures ) 骨折移位程度 (Degree of displacement of fractures)
治疗原则 1 1. 无移位的嵌插骨折 (GardenⅠ Ⅱ 型 ) 1) 持续皮牵引 + 穿防旋鞋 6-8 周,3 个月后扶杖下床,6 个月后弃杖行走 ( 卧床时间长 ) 2) 空心螺钉内固定 ( 尽早下床活动 ) 3) 儿童股骨颈骨折, 细克氏针固定
治疗原则 2 1. 有移位的嵌插骨折 (GardenⅢ Ⅳ 型 ) 1)<60 岁, 复位 内固定 2)60-75 岁, 全髋关节置换 3)>75 岁, 半髋关节置换
切开复位 内固定的指征 1. 骨折断端之间有软组织嵌入 手法复位失败者 2. 关节内骨折手法复位后对位不好, 将影响关节功能者 3. 手法复位与外固定未能达到功能复位标准, 将严重影响功能者 4. 骨折并发主要的血管 神经损伤, 在处理血管 神经损伤时, 同时作切开复位, 内固定 5. 多发骨折
保守治疗 Conservative treatment 卧床制动 2 个月,3 个月开始关节功能锻炼,6 个月开始负重行走 (Stay in bed for 2 months, start joint function exercise in 3 months, and start weightbearing walking in 6 months) 皮牵引 (Skin traction ) 丁字鞋 (T-shaped shoes)
内固定治疗 Internal fixation therapy
人工关节置换 Prosthetic replacement 陈旧性骨折 骨折不愈合 老年人头下型骨折 Old fractures, nonunion and subhead fractures in the elderly
股骨转子间骨折 Fractures of Intertrochanteric 股骨颈基底部至小转子水平以上的骨折 Fracture from the base of the femoral neck to the level of the lesser trochanter
解剖 Anatomy -- 松质骨, 血供丰富, 愈合佳 (Cancellous bone, rich in blood supply, good healing) -- 对股骨头血供影响小 (Little effect on effect on blood supply of femoral head)
临床分型 Clinical classification ⅠA 型 : 无移位 (Fracture without displacement) ⅠB 型 : 有移位 (Fracture with displacement) ⅡA 型 : 累及大转子的三部份骨折 (Three-part fracture involving greater trochanter) ⅡB 型 : 累及小转子的三部份骨折 (Three-part fracture involving lesser trochanter) Ⅲ 型 : 累及大转子及小转子的四部份骨折 (Four partial fractures involving the greater and the lesser trochanter)
临床表现及诊断 Clinical manifestation and diagnosis 外伤史, 髋部剧烈疼痛, 活动受限 History of trauma, severe pain and limited movement 体格检查 患肢极度外旋位, 局部可有瘀血, 压痛, 肢体缩短 Physical examination: External rotation of injured limb, local congestion, tenderness, limb shortening X 线 CT MRI 检查 X-rays,CT,MRI.
保守治疗 Conservative treatment 稳定型骨折 (Stable fracture) 患者的一般情况较差, 不能耐受手术 (The patients were generally poor and could not tolerate surgery) 方法 : 牵引 防旋鞋 (Method: traction, anti-rotation shoes) 保守治疗死亡率高 (High mortality rate in conservative treatment)
手术治疗 Surgical treatment 解剖型钢板固定 (Anatomical plate fixation) PFNA(Proximal Femoral Nail Antirotation) Richard s screw 人工关节置换 (Prosthetic replacement)
股骨干骨折 Fractures of shaft of femur
概述 summary 人体最长最粗的管状骨 The longest and thickest tubular bone in the human body 前外弧形 Forward outer arc 股深 A 数条穿支供血 Several branches of deep femoral artery 肌肉发达, 牵拉引起明显移位 The muscle is well developed, the pull causes the obvious shift
骨折特点 诊断容易 (Easier diagnosis) 一般为高能量损伤 (Generally high energy damage) 出血量大, 易休克 (Large amount of blood loss,prone to shock) X 线片确诊 (X-rays can be diagnosed)
病因与分类病因直接暴力间接暴力分类上 1/3 骨折中 1/3 骨折下 1/3 骨折
骨折段移位机制 上 1/3: 近段前 外, 远段上 后移位 中 1/3: 重叠移位, 向外成角 下 1/3: 远段向后移位
诊断 1. 畸形 2. 反常活动 3. 骨擦音 骨擦感
非手术治疗 1. 指征 1)10 岁以内儿童 2) 成人一般条件差, 不能耐受手术 2. 方法 1) 皮肤牵引适用于儿童 2) 持续骨骼牵引 3) 牵引时的体位 Thomas 架 1.
手术治疗 1. 指征 1) 非手术治疗失败 2) 伴有多发损伤 3) 伴有血管 神经损伤 4) 病理性骨折 5) 不宜过久卧床的老年人 2. 手术方法 1) 钢板螺钉内固定 2) 髓内钉内固定
内固定
治疗 Treatment 保守治疗 : 儿童, 无移位的骨折 (Conservative treatment: children, undisplaced fractures) 骨牵引治疗 : 其他合并伤不适合手术 (skeletal traction:complicated injury is not suitable for operation) 手术治疗 : 应选择坚强的内固定 (Surgical treatment: strong internal fixation)
股骨远端骨折 Fractures of distal femur
骨松质 (cancellous bone) 解剖 Anatomy 后方有腘动脉和胫神经 (Popliteal artery,tibial nerve)
临床表现 Clinical manifestation 肿胀 畸形 压痛 骨擦音或骨擦感 (Swelling, deformity, tenderness, bony crepitus and bone friction feeling) 浮膝损伤 (Floating knee joint injury): 膝关节韧带损伤合并同侧胫骨和股骨干骨折 (Knee ligament injuries combined with ipsilateral tibial and femoral diaphyseal fractures) 浮膝 floating knee
分型 The AO classification of distal femoral fractures. A 型 : 关节外骨折 Type A: extra-articular fracture B 型 : 部份关节内骨折 Type B: Partial intra-articular fracture C 型 : 复杂关节内骨折 Type C: Complex intra-articular fracture AO/OTA
钢板 (Plate) 手术治疗 Surgical treatment 逆行交锁髓内针 ( retrograde interlocking intramedullary nail) LISS 系统 (LISS system)
胫骨平台骨折 Fractures of tibial plateau
为松质骨 (It s cancellous bone) 解剖 Anatomy 有较多的肌肉和肌腱附着 (There are more muscles and tendons attached) 是膝关节主要负重结构, 损伤后易导致创伤性关节炎 (It is the main weight-bearing structure of the knee and easy to cause traumatic arthritis after injury)
临床分型 Clinical classification Ⅰ 单纯外髁劈裂骨折 (Split Lateral Tibial Plateau Fracture) Ⅱ 外髁劈裂合并平台塌陷 (Split/Depression Lateral Plateau Fracture) Ⅲ 单纯平台塌陷 (Pure Depression Lateral Plateau Fracture) Ⅳ 内侧平台骨折, 劈裂或塌陷 (Medial Tibial Plateau Fracture) Ⅴ 内外髁同时骨折 (Bicondylar Split Fracture) Ⅵ 平台骨折合并胫骨干骨折 (Tibial Plateau Fracture with Metaphyseal - Diaphyseal Separation)
临床表现 Clinical manifestation 外伤史 (History of trauma) 疼痛, 肿胀, 关节积液 (Pain, swelling, fluid accumulation of the articular capsule) 局部压痛, 关节活动受限 (Tenderness, limited joint movement) X 线检查可以明确诊断 (X-ray examination can make a definite diagnosis) CT 扫描可以明确骨折范围, 三维重建可提供形象的骨折图形, 有利于手术 治疗 (CT scan can identify fracture area, 3D reconstruction provides an image of fracture graphics, which is beneficial to surgical treatment.)
治疗 Treatment -- 目的 : 恢复关节面平整, 使骨折愈合 (Objective: to restore the level of the articular surface and heal the fracture) --Schatzker Ⅰ 或压缩 1cm 的 Ⅱ 或 Ⅲ 可以保守治疗 (Schatzker I or II and III with compression 1 cm can be treated conservatively) -- 可以取自体髂骨或用异体骨填补骨缺损 (Can be taken from the ilium or allograft to fill the bone defect)
胫腓骨干骨折 Fractrues of shaft of tibia and fibula
概述 summary -- 血供来自上方, 中下段骨折愈合慢 (The blood supply comes from above, Slow healing of middle and lower segment fractures) -- 四个肌肉腔室 (Four muscle chambers) -- 易发生骨筋膜室综合征 (Osseous fascia ventricular syndrome) 5P : 疼痛 pain, 感觉异常 paresthesia, 麻痹 paralysis, 无脉 pulselessness, 苍白 pallor -- 易发生骨不愈合 (Prone to bone nonunion)
胫腓骨双骨折的特点 1. 多为开放性骨折 2. 易合并发感染 3. 中下 1/3 骨折易发生延迟愈合或不愈合 4. 常有胫前软组织缺损和骨外露 5. 易并发骨筋膜室综合征
直接暴力 (Direct violence) 间接暴力 (Indirect violence ) 扭转暴力 (Rotational violence) 骨折的发生机理 The mechanism of fractures 两骨可以同时发生骨折也可以仅胫骨或腓骨发生骨折 (The tibia and the fibula can be fractured at the same time, and fractures can occur alone)
病因 直接暴力胫腓骨在同一平面骨折 间接暴力腓骨骨折高于胫骨骨折面
不同类型胫腓骨骨折
临床表现 Clinical manifestation 外伤史 (History of trauma) 局部疼痛 肿胀 畸形 (Pain, swelling, deformity) 有明显的压痛, 骨擦音骨擦感 (Tenderness,bony crepitus and bone friction feeling) 活动受限 (Immobility) X 线可以明确诊断及骨折 (X-ray examination can make a definite diagnosis)
临床表现与诊断 1. 骨折专有体征 2. 足背动脉 3. 骨筋膜室综合征 4. 腓总和胫 N
保守治疗 Conservative treatment 单纯腓骨骨折 (Simple fibula fracture) 无移位的胫腓骨骨折 (Undisplaced fracture of tibia and fibula) 手法复位, 长腿石膏固定 (manipulative reduction, above knee cast)
不稳定骨折 (Unstable fracture) 手术治疗 Operation treatment 手法复位失败的骨折 (Manual reset failed) 开放性骨折 (Open fracture) CPM
治疗原则 1 1. 胫骨治疗为主, 腓骨为辅 2. 闭合性骨折 1) 稳定性骨折 手法复位 + 小夹板 / 石膏固定 2) 不稳定性骨折 切开复位 + 内固定
治疗原则 2 3. 开放性骨折 1) 严格彻底的清创术 A 清理 B 修复 2) 第 I II 度骨折 (<6-8h) 切开复位 + 内固定 3) 第 Ⅲ 度骨折或多段骨折 (>8h) 积极修复胫前软组织缺损复位 + 外固定器固定 ( 皮瓣转移修复 ) 4) 积极抗感染, 加强局部换药
钢板螺钉 / 外固定支架
带锁髓内钉固定
胫骨 Pilon 骨折 Fractures of the tibial pilon 累及胫距关节面的胫骨远端骨折 Fractures of the distal end of the tibia that involve a significant portion of the weight-bearing articular surface and overlying metaphysis are notoriously difficult to treat
概述 Summary Pilon 骨折常发生高处坠落, 车祸 滑雪 胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因 Tibial Pilon fractures occur most oftern in the fall, crash arrest,skiing or stumbling before the fall.axial tibial violence or torsion violence of lower extremity are the main reason for distal tibial articular surface fractures.
AO 分型 AO classification type A 型 : 关节外骨折 Type A: extra-articular fracture B 型 : 部份关节内骨折 Type B: Partial intra-articular fracture C 型 : 复杂关节内骨折 Type C: Complex intra-articular fracture
治疗 Treatment 保守治疗 : 主要有手法复位石膏外固定 跟骨牵引等 Mainly with manipulative reduction and plaster external fixation,calcaneal traction,closed pinning fixation,etc.
手术治疗 Operation treatment 对于 B C 型骨折, 骨折明显移位或嵌插 缺损 伴有神经血管损伤 轴向对线不良 关节面骨折移位大于 2mm 者, 需积极手术治疗 Type B, C fractures,defect,accompanied by the nerve and vascular injury, the axial malalignment,articular surface displacement is greater 2mm,these all should be actively treated with surgical operation.
Thank You