中华临床医师杂志 ( 电子版 )2016 年 5 月第 10 卷第 10 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),May 15,2016,Vol.10,No.10 ²1409² 有限切开辅助复位治疗难复性股骨转子间骨折 ² 临床论著 ² 殷婷王珺琛 摘要 目的探讨有限切开辅助复位治疗难复性股骨转子间骨折的临床效果 方法将我科 2010 年 1 月至 2015 年 1 月治疗的 45 例不稳定股骨转子间骨折,14 例采用闭合复位 PFNA 内固定, 难复性 31 例采用有限切开辅助复位 PFNA 内固定的病例做回顾性分析 ; 其中男 29 例, 女 16 例 ; 年龄 41~83 岁, 平均 73.5 岁 按骨折 AO 分型 :A2 型 19 例,A3 型 26 例 ; 均为单侧闭合骨折 受伤原因 :13 例车祸伤,32 例均为摔倒受伤 对其中 31 例闭合复位效果不佳的股骨转子间骨折, 根据遇到影响复位的不同情况采用相应对策 记录骨折复位情况, 骨折愈合时间, 末次随访时髋关节功能 Harris 评分 结果骨折复位情况 : 优 27 例, 闭合复位 3 例, 有限切开 24 例 ; 良 11 例, 闭合复位 6 例, 有限切开 5 例 ; 差 7 例, 闭合复位 5 例, 有限切开 2 例 本组术后 1 例患者死亡 ( 死亡原因为肺气肿导致肺炎和呼吸衰竭 ),34 例患者获得 6~12 个月随访, 随访率为 75.6%(34/45) 有限切开组 25 例, 闭合复位组 9 例 ; 至骨折愈合或者出现内固定失效需要手术干预 28 例在术后 2~ 6 个月骨折愈合,3 例在初次手术后 6~8 个月因再次摔倒受伤, 从远端锁钉处骨折, 更换加长髓内针, 随访至骨折愈合 ; 闭合复位组 2 例 有限切开复位组 1 例复位差的术后 2~3 个月出现股骨头切割, 内固定失效, 股骨头置换手术挽救髋关节功能 末次随访髋关节功能, 有限切开组, 优 15 例, 良 7 例, 差 2 例 ; 闭合复位组, 优 3 例, 良 2 例, 差 4 例 结论对于复位困难的股骨转子间骨折, 为了获得良好的复位, 减少治疗的失败率, 采用有限切开器械辅助复位的方法是必要的 尽管内固定的革新带来治疗方法的变化, 但是基本的原则还是要遵循的 不断改进复位技巧, 可以取得更好的疗效 关键词 髋骨折 ; 骨折固定术, 内 ; 内固定器 Treatment of unstable intertranteric fractures with special operative techniques by minimal invasive Yin Ting, Wang Junchen. Department of Orthopaedics, the General Hospital of Pingmei Shenma Group, Pingdingshan 467000, China Corresponding author: Yin Ting, Email: pmzyyyt@126.com Abstract Objective To explore the outcome of the treatment of unstable intertranteric fractures with special operative techniques by minimal invasive. Methods From January 2010 to January 2015, 45 patients with intertrochanteric fractures were treated by using PFNA. There were 29 males and 16 females, mean age was 73.5 years. Of all, 19 patients were type A2 fracture and 26 with type A3 fractures according to AO classification. The fracture was caused by high-energy injury in 13 patients and by low-energy injury in 32. For 34 cases of intertranteric fractures which were failure with closed reduction; adopt corresponding count measures according to the different situations which affect closed reduction. According to the standard of fracture reduction. The fracture reduction and time of fracture union were record. The Harris score was used to evaluate the hip function postoperatively. Results The results was excellent in 27 cases; closed reduction 4 cases, minimal invasive reduction 24 cases; good 11 cases, closed reduction 6 cases, minimal invasive reduction 5 cases; poor 7 cases, closed reduction 5 cases, minimal invasive reduction 2 cases. There was 1 case died with pneumonia and respiratory failure, 34 cases received 6-12 months follow-up, minimal invasive 25 cases, closed reduction 9 cases. According to the standard of DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2016.10.013 作者单位 :467000 河南平顶山, 中国平煤神马医疗集团总医院骨科通讯作者 : 殷婷,Email: pmzyyyt@126.com
²1410² 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2016 年 5 月第 10 卷第 10 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),May 15,2016,Vol.10,No.10 fracture union, 28 cases was union in 2-6 months; 3 cases was fracture again because fall down, fracture site was distal locking screw, which was replaced longer PFNA. There was interal fixation failure with blade screw cutting-out, 1 case in minimal invasive and 2 cases in closed reduction, these cases was renovated with THA or femoral head replacement. According to the Harris score; minimal invasive, excellent 15 cases, good 7 cases, poor 2 cases; closed reduction: excellent 3 cases, good 2 cases, poor 4 cases. Conclusion It is difficult to perform close reduction for unstable intertrochanteric fracture, for good reduction and good clinical outcome, special reduction techniques with minimal invasive are necessary in some cases. Key words Hip fractures; Fracture fixation, interal; Internal fixation 股骨转子间骨折是临床常见的骨折类型, 如果患者可以耐受手术, 大多数临床医生均建议手术骨折复位内固定治疗 [1] 可选用的内固定材料有股骨近端抗旋髓内钉, 动力髋部螺钉, 股骨近端锁定接骨板等 对于不稳定的转子间骨折, 多数文献建议采用髓内钉固定 [1] 现将我科 2010 年 1 月至 2015 年 1 月治疗的 45 例不稳定股骨转子间骨折,14 例采用闭合复位粗隆骨骨折手术内固定 (PFNA) 内固定,31 例难复性骨折采用有限切开辅助复位 PFNA 内固定的病例作一总结, 报道如下 资料和方法一 一般资料 2010 年 1 月至 2015 年 1 月急诊收治 45 例股骨转子间骨折 男 29 例, 女 16 例 ; 年龄 41~83 岁, 平均 73.5 岁 按骨折 AO 分型 [2] :A2 型 19 例,A3 型 26 例 ; 均为单侧闭合骨折 受伤原因 :13 例车祸伤,32 例为摔倒受伤 二 方法患者入院后根据合并的内科疾病估计术前准备时间,1~3 d 内可以手术者皮牵引或局部制动 ; 3 d 以上的给予胫骨结节牵引 术前准备时间 :2~ 15 d, 其中 6 例入院后第 2 天下肢血管彩超即发现深静脉血栓,2 例放置静脉滤器后次日手术, 其余 4 例 2 周后手术 手术方法 : 均采用全麻 患者仰卧在骨科牵引床上, 躯干向健侧倾斜 10 ~15 牵引下闭合复位 股骨转子尖向近端作 5 cm 纵形切口, 钝性分开臀中肌, 透视辅助下打入导针, 调整位置正位在大转子尖端, 侧位位于近端髓腔中央 ; 近端扩髓, 使用加长主钉者, 需要髓腔挫扩髓 ; 插入髓内针 透视下打入股骨颈内导针, 导针在正位位于股骨颈中下 1/3, 侧位位于股骨颈正中 测量, 选择合适长度的螺旋刀片, 轻轻锤击至软骨下骨 10~15 mm 锁紧螺旋刀片, 放松牵引, 锁入远端螺钉, 拧入近 端主钉尾帽 冲洗后, 逐层缝合切口 放置负压引 流管 对于难以闭合复位的骨折, 作有限切开 有限 切开定义为 :C 臂透视下精确定位影响骨折复位的 骨折端位置和明确影响复位的情况, 作皮肤小切 口, 使用器械做辅助复位, 保护骨折块血运 遇到 影响复位的情况及对策 :(1) 骨折端侧方移位, 近骨折端向前上方翘起, 远骨折端向后下方移位 : 将切口向远端稍加延长 ; 肢体远端外旋 ; 使用骨膜 起子插入远骨折端下方, 撬起复位, 记住复位的力 量和骨膜起子插入的方向 或者使用骨膜起子从近 骨折端前侧向后顶压 持续用器械协助维持复位至 插入髓内针 (2) 近骨折端向后移位而远端相对 向前倾斜, 用骨膜起子置于近骨折端后方向前抬起 以纠正成角畸形 (3) 转子间骨折粉碎, 近端骨 折包括完整的小转子, 在髂腰肌牵拉力量下, 近骨 折端向内向前旋转移位 维持轻度过牵的位置, 将 髓内针入点切口向远端稍加延长, 插入骨钩钩住小 转子, 反向牵引复位, 维持复位至髓内针植入 如 果骨钩影响操作, 可以经皮在接近前侧骨皮质的髓 腔内打入克氏针维持复位, 待插入导针后, 移除克 氏针, 以免影响扩髓 ; 如果出现继发移位, 调整骨 钩牵拉方向继续维持复位, 同时不影响近端扩髓 也可以使用点式复位钳夹持固定小转子和近端外 侧骨皮质 (4) 骨折波及股骨干, 或者有连带小 转子的较大的内侧骨折块移位 C 臂透视下定位, 有限切开, 调整牵引, 持骨钳夹持维持复位, 在钢 丝导引器协助下植入钢丝, 捆绑复位 ; 然后植入髓 内钉 [3] [4] 按照骨折复位标准骨折复位质量根据内外翻 或前后倾的角度分为良好 :<5 ; 可 :5 ~10 ; 差 :>10, 螺旋刀片的理想位置应为正位的下 1/2 侧位的中央 骨折愈合标准 [5] : 骨折端正 侧位 X
中华临床医师杂志 ( 电子版 )2016 年 5 月第 10 卷第 10 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),May 15,2016,Vol.10,No.10 ²1411² 线片上看到的 4 处骨皮质中 3 处有明显桥接骨痂生 成即判定为骨折愈合 按照髋关节 Harris 评分, 优 : 90~100 分 ; 良 :80~89 分 ; 可 :70~79 分 ; 差 : <70 分 结 果 骨折复位情况 : 优 27 例, 闭合复位 3 例, 有 限切开 24 例 ; 良 11 例, 闭合复位 6 例, 有限切开 5 例 ; 差 7 例, 闭合复位 5 例, 有限切开 2 例 本组术后 1 例患者死亡 ( 死亡原因为肺气肿导 致肺炎和呼吸衰竭 ),34 例患者获得 6~12 个月随 访, 至骨折愈合或者出现内固定失效需要手术干 预, 随访率为 75.6%(34/45) 有限切开组 25 例, 闭合复位组 9 例 ;28 例在术后 2~6 个月骨折愈合, 3 例在初次手术后 6~8 个月因再次摔倒受伤, 从远 端锁钉处骨折, 更换加长髓内针, 随访至骨折愈合 ; 闭合复位组 2 例 有限切开复位组 1 例复位差的术 后 2~3 个月出现股骨头切割, 内固定失效, 股骨 头置换手术挽救髋关节功能 末次随访髋关节功能, 有限切开组, 优 15 例, 良 7 例, 差 2 例 ; 闭合复位组, 优 3 例, 良 2 例, 差 4 例 典型病例见图 1~6 讨 论 1. 良好复位对于手术成功的重要性 : 良好的复 位是手术成功的重要因素 [6] 股骨近端骨折传统的 切开复位内固定依靠内侧皮质的完整和股骨外侧 接骨板的张力带原则, 获得骨折一期愈合 但是骨 折粉碎, 骨质疏松等情况限制, 经常难以达到绝对 稳定而获得一期愈合的目的 而髓内钉是获得对骨 折的弹性固定依靠形成骨痂的二期愈合, 不刻意追 求骨折的复位 但是, 不刻意追求骨折复位, 并非 是不需要对骨折端复位 相反, 对于不稳定的股骨 转子间骨折, 良好的复位有助于内固定植入和骨折 [7] 稳定 有学者指出术后的 X 线片上测量正位或侧 位复位不良超过 10, 骨不连和延迟愈合的机会显 [8] 著增加 戈涛等指出 : 病例中出现了骨折端二期 旋转移位, 螺钉穿出的问题 考虑原因是手术过程 中没有充分解剖复位, 片面依赖 PFNA 内固定材料 的设计优势和股骨颈中植入的主拉力螺钉位置欠 佳造成 虽然 PFNA 在设计上承载能力和防旋等方 面有诸多优势, 但并不能保证对骨质疏松患者提供 足够可靠地支撑 对一些复杂的转子间骨折, 并非 单纯依靠牵引床闭合复位就能成功, 既不能为了获得良好的复位而广泛切开增加创伤, 也不能降低复位的标准 ; 因此采用牵引床闭合复位辅助有限切开技术就非常必要 笔者通过有限切开辅助复位, 争取在髓内钉植入前获得良好的复位, 降低发生髋内翻及内固定失效的风险 有作者指出, 随着骨折的不稳定性增加, 髋内翻的发生率亦增加 如有可能, 尤其是对于那些内侧骨折块包含转子下骨质的骨折, 应尽量复位并采用钢丝或钢缆环扎等方法固定 [8] 本组中, 采用闭合复位或有限切开复位, 术后 X 线片达到优良标准的, 预后均较复位差的好, 能获得更好的髋关节功能, 增加小的创伤可以获得更好的预后 2. 有限切开辅助复位的技巧 :PFNA 固定治疗股骨转子间骨折失败的主要原因是复位不良和内置物位置不良造成的骨折不愈合和内置物失效 术中要尽量避免这两个问题 如果术中过分强调牵引下的闭合复位技术, 利用牵引床进行复位, 复位不良的情况时有发生 尤其是伴有后内侧骨皮质分离移位的不稳定的类型和逆转子间骨折, 通过手术复位建立内后侧的传导柱, 否则压应力不能传导至股骨距上而增加内固定的负荷, 引起内固定疲劳断裂和松动以及钉穿出切割股骨头颈 通常情况下, 内置物位置不良的主要原因是骨折没有获得良好的复位, 颈干角偏小, 复位后髋内翻, 造成防旋刀片位于股骨头的外上方 [9] 目前, 临床上普遍采用 2 种位置 : 一种为透视下螺旋刀片在正位及侧位均处于股骨头中心位置, 简称 C/C; 另一种为螺旋刀片在正位处于股骨头下 1/3 位置 侧位处于股骨头中心位置, 简称 I/C C/C 及 I/C 两种螺旋刀片的安置位置临床疗效无显著差异, 均可取得良好的临床效果 [10] 因此获得良好的复位, 对于 PFNA 内固定成功很重要 对于不稳定的股骨转子间骨折尤其是粉碎的股骨转子下骨折, 由于骨折块粉碎, 很难通过闭合牵引复位 既要获得相对满意的复位, 又要最大程度减少软组织剥离, 保护骨折血运, 有限切开辅助复位就必不可少 总结作者使用的方法有 :(1)C 臂透视下确定骨干上段长斜型骨折位置, 在拟定使用钢丝捆绑部位作切口, 使用骨钩或持骨钳作为复位工具, 辅助加大牵引力量, 远骨折端内旋或者外旋, 通常是外旋 ; 纠正骨折移位 使用钢丝在导引器的引导下捆绑固定 (2) 对于近端头颈骨折线累及股骨距和小转子下方的, 髂腰肌在小转子的附着尚完整, 可以牵拉近骨折端向内向上方移位, 远骨折
²1412² 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2016 年 5 月第 10 卷第 10 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),May 15,2016,Vol.10,No.10 端在外展肌牵拉下向上方移位 ; 造成的结果是, 大转子附近骨折坎插, 小转子附近骨折分离移位 ; 可以通过大转子切口, 使用骨钩钩住股骨距向外上方牵拉, 以抵消髂腰肌的牵拉, 纠正近骨折端向前内侧旋转移位 (3) 对于侧位影像上骨折端在前后方向的移位, 可以通过大转子切口, 使用骨膜起子或霍曼拉钩置于股骨颈后方向前抬起或向后按压复位, 必要时使用另一把霍曼拉钩在远骨折端协助复位 (4) 累及转子下的近端粉碎骨折, 骨折端横行或短斜形, 无法使用钢丝捆绑 ; 则需要在远骨折端作小切口, 使用持骨钳夹持协助复位, 在插入 导针, 扩髓和置钉时一直都维持骨折复位 3. 有限切开器械辅助复位治疗股骨转子间骨折获得良好的疗效, 作者体会还要注意以下几点 : (1) 使用骨科牵引床, 透视下闭合复位 ; 透视下明确骨折部位和复位钳放置的位置, 避免盲目切开 ; 充分利用牵引床的纵向牵引和内外旋复位优势, 在有限的切口内, 手指触摸复位情况 (2) 使用微创复位器械维持复位, 钢丝导引器引导下微创捆绑钢丝维持复位 一般情况下, 需要使用器械协助复位的骨折类型, 多需要使用加长 PFNA 固定, 在钢丝捆绑维持复位后, 再使用髓腔挫, 以免先打
中华临床医师杂志 ( 电子版 )2016 年 5 月第 10 卷第 10 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),May 15,2016,Vol.10,No.10 ²1413² 入髓内针后, 钢丝捆绑复位困难 (3) 器械协助复位要持续在髓内针置入的全过程, 避免过早撤除造成的继发移位 总之, 对于复位困难的股骨转子间骨折, 为了获得良好的复位, 减少治疗的失败率, 采用有限切开器械辅助复位的方法是必要的 尽管内固定的革新带来治疗方法的变化, 但是基本的原则还是要遵循的 不断改进复位技巧, 可以取得更好的疗效 参考文献 [1] 张长青. 关于老年股骨转子问骨折的当代观点 [J]. 中华骨科杂志, 2012, 32(7): 621-625. [2] Mullerler ME, Nazarian S, Koch P. The Comprehensive Classification of Fractures of the Long Bones[M]. New York: Springer Verlag, 1990: 118. [3] 俞银贤, 吴晓明, 高堪达, 等. 小转子未累及的不稳定股骨转子间骨折的手术复位技巧 [J]. 中华骨科杂志, 2012, 32(7): 621-625. [4] Vyadhara S, Rao SK. One and two femoral neck screws with intramedullary nails for unstable trochanteric fractures of femur in the elderly-randomized clinical trial[j]. Injury, 2007, 38(7): 806-814. [5] Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the intertroehanterie region of the femur[j]. J Bone Joint Surg Am, 2001, 83-A(5): 643-650. [6] 张晟, 杨俊, 胡岩君. 髓内钉治疗复杂不稳定型股骨转子间骨折的经验总结 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2015, 17(11): 958-961. [7] Riehl JT, Koval KJ, Langford JR, et al. Intramedullary nailing of subtrochanteric fractures--does malreduction matter?[j]. Bull Hosp Jt Dis (2013), 2014, 72(2013): 159-163. [8] 戈涛, 梁英杰, 林博川. 股骨近端髓内钉治疗老年脆性股骨转子间骨折后 Ⅱ 期旋转移位及螺钉切头原因分析 [J]. 中华创伤杂志, 2010, 26(11): 995-998. [9] 殷小军, 周正明, 顾家烨. 股骨转子间骨折内固定术后发生髋内翻的相关因素分析 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2015, 16(9): 809-811. [10] 汤红伟, 殷勇. 股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片的安置位置对临床效果的影响 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2014 16(2): 93-96. ( 收稿日期 :2016-03-07) ( 本文编辑 : 马超 ) 殷婷, 王珺琛. 有限切开辅助复位治疗难复性股骨转子间骨折 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2016,10(10): 1409-1413.