牙科福利指南

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霁骆
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1 2018 年 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 牙科福利指南 H8258_15105_2018 Dental Benefits Guide v2 CH_Approved

2 California, Inc. 的 LIBERTY Dental Plan L.A. Care Health Plan 是與 Medicare 及 Medi-Cal 均簽有合約的健康計劃, 以便同時為會員提供此兩項計劃的福利除了 Medicare 和 Medi-Cal 福利, L.A. Care Health Plan 還向其 Cal MediConnect Plan 會員提供牙科福利 LIBERTY Dental Plan 根據其與 L.A. Care Health Plan 簽訂的協議向您提供牙科福利除了 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員手冊 (Member Handbook), 您還將收到這本牙科福利手冊這本手冊可幫助提供關於您的牙科計劃您應當瞭解的信息本手冊說明了 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的牙科計劃的運作方式及牙科福利這本手冊包含一份承保的牙科服務計劃限制和不承保的服務的清單您還應當查閱您的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員手冊, 瞭解福利和承保詳情, 包括其他牙科福利為幫您協調福利, 這本手冊還列出加州為 Denti-Cal 和預付費健康保險計劃 (Prepaid Health Plans, PHP) 會員提供的服務 L.A. Care Health Plan 是與 Medicare 及 Medi-Cal 均簽有合約的健康計劃, 同時為參保者提供此兩項計劃的福利您可免費獲得本資訊的其他格式, 例如 : 大字版盲文版和 / 或語音版請致電 (TTY: 711), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 包含假日 ) 上述電話均為免費 L.A. Care Health Plan 遵守適用的聯邦民權法, 不會基於種族膚色原國籍年齡殘障或性別等理由而歧視他人 If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week, including holidays. The call is free. Si usted habla español, los servicios de asistencia con el idioma estarán disponibles para usted sin costo. Llame al (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratuita. 如果您說中文, 您可免費獲得語言協助服務請致電 (TTY:711), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 包含假日 ) 這是免費電話 Nếu quy vị nói Tiếng Việt, hiện có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho quy vị. Gọi (TTY: 711), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, kể cả các ngày lễ. Cuộc gọi là miễn phí. 한국어를사용하실경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 연중무휴로이용할수있는 (TTY: 711) 번으로전화하십시오. 통화료는무료입니다. Եթե խոսում եք հայերեն, լեզվական աջակցության ծառայությունները հասանելի են Ձեզ անվճար Զանգահարեք հեռախոսահամարով (TTY 711), օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, ներառյալ տոն օրերը Հեռախոսազանգն անվճար է: i

3 ផ إذا كنت تتحدث اللغة العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية متوفرة لك مجانا. اتصل على (711 (TTY: 24 ساعة في اليوم و 7 أيام في األسبوع بما في ذلك أيام العطالت. هذه المكالمة مجانية. Если вы говорите по-русски, вы можете воспользоваться бесплатными услугами переводчика. Звоните по телефону (TTY: 711), круглосуточно, без выходных, включая праздничные дни. Звонок бесплатный. 日本語のサービスを無料でご利用いただけます (TTY: 711) までお電話くださいこのサービスは年中無休 ( 祝祭日を含む ) でご利用いただけます通話料は無料です اگر به زبان فارسی صحبت می کنيد خدمات کمک در زمينه زبان بطور رايگان اختيار در شما قرار دارد. می توانيد در تمام 24 ساعت شبانه روز و 7 روز هفته حتی روزهای تعطيل با (711 (TTY: تماس بگيريد. تماس رايگان می باشد. अगर आप ह द ब लत, त म फत म भ ष स यत स व ए, आपक ललए उपलब ध l अवक श क हदन सम त, हदन क 24 घ ट, सप क 7 हदन (TTY: 711) पर क ल कर क ल लन:शलक l ប អ នកន យ យភ ស ខ ម រ, ប វ ជ ន យផ នកភ ស គ ម នបងផ ល គ ម នសផម ប ជ យអ នក មទ រ ព ទ ផ (TTY: 711), 24 បម ងក នន ងម យ ង ផ 7 ថ ង កន ងម យ ប ដ ហ រ មទ ង ង ឈប សផម ក ន ផ ក រផ ទ រ ព ទផន គ ម នគ ត ល ផទ Kung nagsasalita ka ng Tagalog, magagamit mo ang mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kabilang ang mga piyesta opisyal. Libre ang pagtawag. หากท านพ ดภาษาไทย เราม บร การช วยเหล อด านภาษาให ค ณโดยไม เส ยค าใช จ าย โปรดโทรฟร ท หมายเลข (TTY: 711) ได ตลอด 24 ช วโมง ท กว น ไม เว นว นหย ด ຖ າວ າ ທ ານເວາພາສາລາວ, ມ ບ ລການຊວຍເຫ ອດານພາສາໃຫ ທ ານໂດຍບເສ ຽຄ າ. ໂທຣ (TTY: 711), ໄດຕະຫ ອດ 24 ຊວໂມງ, 7 ວນຕອາທດ, ລວມເຖງ ວນພກຕາງໆ. ເບໂທຣນແມນບເສຽຄາ. Yog koj hais lus Hmoob, muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj, hu rau (TTY: 711), 24 teev zhauv ib hnub, 7 hnub hauv ib asthiv, suav nrog cov hnub so tib si. Qhov hu no yog hu dawb xwb. ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਭ ਸ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਵ ਉਪਲਬਧ ਹਨ ਛ ਟ ਵ ਲ ਦਦਨ ਸਮ ਤ 24 ਘ ਟ, 7 ਦਦਨ (TTY: 711) ਤ ਕ ਲ ਕਰ ਕ ਲ ਮ ਫਤ ਹ ii

4 適用於大字版重要刊物及重要通訊的反歧視聲明 : L.A. Care Health Plan 遵守適用的聯邦民權法, 不會基於種族膚色原國籍年齡殘障或性別等理由而歧視他人 L.A. Care Health Plan 不會因為種族膚色原國籍年齡殘障或性別而將他人排除在外或對人有差別待遇 L.A. Care Health Plan: 為殘障人士提供免費輔助和服務, 以便他們可以有效地與我們溝通, 例如 : o 合格的手語翻譯員 o 其他格式的書面資料 ( 大字版語音版無障礙電子格式其他格式 ) 為非以英語為母語的人士提供免費語言服務, 例如 : o 合格的口譯員 o 以其他語言撰寫的資訊如果您需要上述服務, 請致電 (TTY 專線 :711) 與會員服務部聯絡如果您認為 L.A. Care Health Plan 未能提供上述服務, 或基於種族膚色原國籍年齡殘障或性別等理由而透過其他方式歧視他人, 您可向 L.A. Care Health Plan 的民權事務協調員提出申訴 / 投訴您可選擇透過兩種方式提出申訴 / 投訴 : 您可致電提出申訴 / 投訴 : 會員服務部 (TTY 專線 :711) 或者您可寄送書面投訴至 : Civil Rights Coordinator c/o Compliance Department L.A. Care Health Plan 1055 West 7th Street, 10th Floor Los Angeles, CA 電子郵件 :civilrightscoordinator@lacare.org 您可親自遞交或透過郵件電話或電子郵件等方式提出申訴 / 投訴如果您需要協助提出申訴 / 投訴, 會員服務部的民權事務協調員可協助您您也可向美國衛生與公眾服務部 (U.S. Department of Health and Human Services) 的民權辦公室 (Offce for Civil Rights) 提出民權投訴, 您可透過民權辦公室的投訴入口網站在線上提出投訴, 或者透過郵件或電話提出投訴, 聯絡資訊如下 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC (TDD 專線 ) 您可在網站找到投訴表 iii

5 什麼是主治牙醫? 主治牙醫可向您提供牙科護理, 包括視需要向專科醫生轉診您無須預先核准即可獲取主治牙醫提供的牙科服務您的主治牙醫負責制定多數承保判定承保判定的依據是口腔檢查, 此類檢查由 LIBERTY Dental Plan 承保, 但要遵守某些限制您的主治牙醫須負責將口腔檢查的結果通知您, 並告訴您相關福利和費用您致電約診時, 請務必告訴您的牙醫您是 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員您如何選擇主治牙醫? 您必須從 LIBERTY Dental Plan 中選一名主治牙醫, 向您提供 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的牙科服務參保時或承保日期開始前您若沒有選定牙醫, 我們會為您指定一名為您指定的牙醫可以是服務提供者名錄中列明的任何一名 LIBERTY Dental Plan 網絡牙醫如果您的現任牙醫是 LIBERTY Dental Plan 簽約牙醫, 您可選擇保留該牙醫, 也可以重新選一名主治牙醫如果您一直在看非網絡牙醫, 請務必要求給您指定一名網絡牙醫選定主治牙醫後, 請將其資訊錄入您的登記表, 也可以在承保日期開始前致電 LIBERTY Dental Plan 會員服務部有時, 您可獲取非網絡服務提供者提供的服務, 但要經 L.A. Care Cal MediConnect Plan 核准若需要 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的承保牙科服務, 您必須看為您指定的 LIBERTY Dental Plan 主治牙醫如果您需要幫助才能選定主治牙醫, 請於週一至週五上午 8:00 時至晚上 8:00 時 ( 太平洋時間 ) 致電 , 和 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡 TTY 使用者請致電 711 更換主治牙醫您可隨時更換主治牙醫如果您想換主治牙醫, 可致電 LIBERTY Dental Plan 會員服務部如果您在當月 20 號之前致電, 更換將在下月的第一天生效 LIBERTY Dental Plan 會員服務部將更改您的記錄, 顯示新主治牙醫的姓名並說明更換的生效日期如果您需要幫助才能選定主治牙醫, 請於週一至週五上午 8:00 時至晚上 8:00 時 ( 太平洋時間 ) 致電 , 和 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡 TTY 使用者請致電 711 收到非網絡服務提供者的賬單時, 如果您認為該賬單應由 LIBERTY Dental Plan 支付怎麼辦? 如果您收到非網絡服務提供者的牙科護理賬單, 請不要支付請將該賬單連同您獲取的服務類型之類資訊一起交給 LIBERTY Dental Plan 處理我們會告訴您是否應當支付賬單開列的任何費用如果您認為自己不應當承擔相關服務費用, 請查閱您的會員手冊, 瞭解如何提出上訴或投訴 LIBERTY Dental Plan 的服務範圍在哪裡? LIBERTY Dental Plan 服務於全洛杉磯縣, 郵編除外 iv

6 福利是否需要預先核准? 如果您需要專科醫生提供的護理服務, 您的牙醫必須向 LIBERTY Dental Plan 提交預先核准申請 LIBERTY Dental Plan 將在收到申請表之後五個工作日之內做出回應, 緊急情況除外如果您的牙醫認為您的健康面臨急迫或嚴重威脅, 或正常決策流程耗費的時間可能有損您的生活或健康, 則轉診申請應在 72 小時內處理完畢您的主治牙醫將在 24 小時內獲知相關決定有時, 我們可能會在收到會員提交的資訊後 30 個曆日內將決定告知會員如果您的服務獲准, 我們還會在收到相關資訊後的 30 個曆日內將費用退還給您所有牙科福利均承保, 但必須由簽約 LIBERTY Dental Plan 主治牙醫或專科醫生提供除非情況緊急, 否則, 您必須使用 LIBERTY Dental Plan 服務提供者您只有在發生本手冊緊急牙科護理一節列明的緊急情況時方可獲取網絡外護理服務緊急牙科護理 LIBERTY Dental Plan 主治牙醫每週 7 天, 每天 24 小時皆提供緊急牙科服務如果您需要緊急牙科護理, 請和您的主治牙醫聯絡, 安排約診如果是下班時間或週末, 您無法與主治牙醫取得聯繫獲取緊急牙科服務, 請致電與 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡, 每週 7 天, 每天 24 小時皆提供服務 TTY 使用者請致電 711 服務區外緊急牙科服務在美國境內時, 如果您需要區域外緊急服務, 請與任何持證牙醫聯絡對於合格的緊急牙科護理費用,LIBERTY Dental 將退還您的費用, 最高可達 $75 計劃僅在有必要緩解劇烈疼痛或止血, 或參保人有合理的理由認為相關病情未經診斷或治療可引發殘障功能障礙和 / 或健康永久受損或致死的情況下承保區域外緊急牙科服務區域外緊急牙科服務和 LIBERTY Dental Plan 承保的護理包括牙科篩檢檢查以及由牙醫或牙科專科醫生進行的體檢牙醫會向您說明是否存在緊急牙科狀況, 並在牙科診所為您提供護理, 以緩解緊急症狀由醫院提供的其他類型的緊急服務若由任何醫療計劃承保, 則 LIBERTY Dental Plan 不承保此類服務 LIBERTY Dental Plan 將判定服務是否屬於牙科性質退還區域外緊急牙科護理款項若需要緊急牙科護理服務,LIBERTY Dental Plan 將承保這類服務, 每年最高可達 $75 如果您支付了緊急牙科護理服務賬單, 請向以下地址提交已支付賬單的副本 : LIBERTY Dental Plan Attn: Claims Department P.O. Box Santa Ana, CA v

7 請隨附一份服務提供者辦公室的索賠文件副本, 或者提供明白易懂的服務 / 發票清單將副本或清單交給 LIBERTY Dental Plan 並提供以下資訊 : 您的會員資訊緊急護理服務接受者的姓名提供緊急牙科護理服務的牙醫姓名和地址緊急就診說明若需要更多資訊, 會向您發送書面通知若索賠被核准, 您將在 30 個曆日內收到退款若您索賠的任何部份未獲准, 您將在 LIBERTY Dental Plan 收到您索賠後的 30 個曆日內收到福利說明書 (Explanation of Benefits, EOB) EOB 包括以下資訊 : 拒絕該索賠的理由拒絕依據的牙科福利資訊手冊的相關參考條文您有權要求重新考慮拒絕決定的資訊和申訴提交方法第二醫療意見您可以申請免費的第二醫療意見, 致電和 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡即可,TTY 專線使用者請致電 711, 也可以寫信到 : LIBERTY Dental Plan P.O. Box Santa Ana, CA 您的主治牙醫也可代您申請第二醫療意見 LIBERTY Dental Plan 將在收到牙科第二醫療意見申請後五天內審核所有申請一旦核准,LIBERTY Dental Plan 將為您做好牙科第二醫療意見安排, 並將您的關切事項告訴牙醫會將相關安排告訴您, 以便您約診有問題或要投訴怎麼辦? 您可以要求做承保決定或就您的牙科護理提出上訴或投訴您可致電與 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部聯絡, 每週 7 天, 每天 24 小時 ( 包含假日 ) 皆提供服務, 也可以查看您的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員手冊 TTY 使用者請致電 711 常見問題解答計劃是否包括牙科專科醫生? 會 LIBERTY Dental Plan 有牙科專科醫生網絡如果需要專科護理, 我們會在和您的主治牙醫協調您的需求後將您轉介給牙科專科醫生 vi

8 我如何知道我的共付額有多少? 承保服務沒有共付額如果您有任何問題, 請在獲取牙科護理服務之前詢問您的牙醫, 和 / 或致電 LIBERTY Dental Plan 會員服務部有牙科計劃方面的問題怎麼辦? 請在週一至週五上午 8 點到晚上 8 點 ( 太平洋時間 ) 打電話給 LIBERTY Dental Plan 會員服務部, 電話號碼是 TTY 使用者請致電 711 LIBERTY Dental Plan 會員服務代表很願意幫您解答任何問題新生效於 2018 年 1 月 1 日 : 成人 Denti-Cal 福利已完全恢復, 以包括更多承保服務 LIBERTY Dental Plan 補充服務將成為您的主要牙科保險,Denti-Cal 服務將成為您的第二保險第 viii-xii 頁中有指南限制和 LIBERTY Dental Plan 承保的服務第 xiii-xxv 頁中有指南限制和 Denti-Cal 承保的服務 vii

9 以下福利由 LIBERTY Dental Plan 網絡內服務提供者提供時屬於承保服務上文所述之所有規定均適用, 包括指定主治牙醫向牙科專科醫生轉診和預先核准規定 : CDT 代碼說明共付額診斷性 D0140 有限口腔評估 $0 D0180 綜合牙周檢查 $0 D0240 口內, 咬合片 $0 D0273 咬翼,3 張片子 $0 預防性 D1310 控制牙病的營養諮詢 $0 D1320 煙草諮詢控制 / 預防口腔疾病 $0 D1330 口腔衛生指導 $0 修復性 D2720 牙冠, 貴金屬樹脂 $0* D2721 牙冠, 主體賤金屬樹脂 $0 D2722 牙冠, 貴金屬樹脂 $0* D2750 牙冠, 烤瓷熔附貴金屬 $0* D2751 牙冠, 烤瓷熔附主體賤金屬 $0 D2752 牙冠, 烤瓷熔附貴金屬 $0* D2790 牙冠, 全鑄貴金屬 $0* D2791 牙冠, 全鑄主體賤金屬 $0 D2792 牙冠, 全鑄貴金屬 $0* D2933 預鑄不銹鋼牙冠附樹脂鑲嵌 $0 D2950 牙核結構, 包括任何固位釘 $0 D2951 釘型固位, 每顆牙齒, 含修復 $0 D2953 每附加間接組合牙樁, 同一顆牙 $0* 牙髓治療 D3110 蓋髓術, 直接 ( 不包括最終修復 ) $0 D3120 蓋髓術, 間接 ( 不包括最終修復 ) $0 D3320 雙尖牙 ( 不包括最終修復 ) $0 D3330 臼齒 ( 不包括最終修復 ) $0 D3331 根管堵塞治療 ; 非手術 $0 D3332 不完全牙髓治療, 無法修復 $0 viii

10 CDT 代碼說明共付額牙髓治療 ( 續 ) D3347 以往根管治療的再治療, 雙尖牙 $0 D3348 以往根管治療的再治療, 臼齒 $0 D3410 根尖切除術 / 牙根尖手術, 前牙 $0 D3421 根尖切除術 / 牙根尖手術, 雙尖牙 $0 D3425 根尖切除術 / 牙根尖手術, 臼齒 $0 D3426 根尖切除術 / 牙根尖手術, 每附加牙根 $0 牙周治療 D4341 牙周潔治及牙根整平,4 顆或更多牙齒 / 四分之一圓 $0 D4342 牙周潔治及牙根整平,1 3 顆牙齒 / 四分之一圓 $0 D4355 全口清創術 ( 清除牙齒周圍牙齦下方的堆積物 ) $0 D4381 將抗菌劑注入病變組織 / 每一顆牙 $0 D4910 牙周保養 $0 D4999 未指明的牙周程序, 根據報告提供 $0 活動式假牙修復 ( 義齒 ) D5211 上頜 ( 上部 ) 局部義齒, 樹脂基托 $0 D5212 下頜 ( 下部 ) 局部義齒, 樹脂基托 $0 D5213 上頜 ( 上部 ) 局部義齒, 鑄造金屬支架 / 樹脂基托 $0 D5214 下頜 ( 下部 ) 局部義齒, 鑄造金屬支架 / 樹脂基托 $0 D5421 調整局部義齒, 上頜 ( 上部 ) $0 D5422 調整局部義齒, 下頜 ( 下部 ) $0 D5640 更換損壞的牙齒, 每一顆牙 $0 D5650 在原有的局部義齒上加牙齒 $0 D5660 在原有的局部義齒上加卡環 $0 D5740 上頜局部義齒重襯, 門診 $0 D5741 下頜局部義齒重襯, 門診 $0 固定式假牙修復 ( 牙橋 ) D6240 橋體, 烤瓷熔附貴金屬 $0* D6241 橋體, 烤瓷熔附主體賤金屬 $0 D6242 橋體, 烤瓷熔附貴金屬 $0* D6750 牙冠, 烤瓷熔附貴金屬 $0* D6751 牙冠, 烤瓷熔附主體賤金屬 $0 D6752 牙冠, 烤瓷熔附貴金屬 $0* ix

11 CDT 代碼說明共付額拔牙與口腔手術 D7310 與拔牙相關的牙槽骨整形 ( 整平牙槽骨 ),4 顆或以上牙齒, 四分之一圓 $0 D7311 與拔牙相關的牙槽骨整形,1 3 顆牙齒, 四分之一圓 $0 D7320 與拔牙無關的牙槽骨整形,4 顆或以上牙齒, 四分之一圓 $0 D7321 與拔牙無關的牙槽骨整形,1 3 顆牙齒, 四分之一圓 $0 D7910 近期 (5 公分以內的 ) 小傷口縫合 $0 附加一般服務 D9310 會診, 提出申請的牙醫除外 $0 x

12 * 指南 : 若承保福利經升級納入貴金屬或高貴金屬, 則服務提供者可向會員收取金屬升級另行產生的實驗室費用為臼齒提供烤瓷 / 樹脂熔附金屬牙冠屬於升級服務若為臼齒提供烤瓷 / 樹脂熔附金屬牙冠, 則服務提供者可向會員收取烤瓷 / 樹脂另行產生的實驗室費用烤瓷 / 樹脂熔附賤金屬牙冠是前牙和雙尖牙的承保福利鑄造金屬基托修復是臼齒的承保福利每次約診 / 每天允許進行不超過兩 (2) 個四分之一圓的牙周潔治及牙根整平橋體和牙托牙冠指南 : 固定橋僅按下述方式承保 : 最近一次拔牙 ( 多達兩顆前牙 ) 之後的前牙固定橋 ( 烤瓷熔附主體賤金屬 ) 屬於承保服務, 前提是 : 同一排只有上述拔除牙缺失 ( 第 3 臼齒除外 ), 及 ; 緊鄰拔牙部位的附著牙齒預後良好前牙固定橋的相關程序代碼如下 : D6751: 拔牙部位一側牙齒的相連牙冠 D6241: 替換牙齒 ( 橋體 ) D6751: 拔牙部位另一側牙齒的相連牙冠若承保的前牙固定橋經升級納入貴金屬或高貴金屬, 則服務提供者可向會員收取金屬升級另行產生的實驗室費用 xi

13 保單限制 : 1. 連續每六 (6) 個月承保一次口腔檢查 2. 連續每六 (6) 個月承保一次牙周保養 3. 同一顆牙齒每五 (5) 年只能享受一次牙冠和橋體福利, 且必須符合牙科業界公認的專業標準 4. 承保全口或局部義齒更換, 每排牙齒每五 (5) 年一次, 但重襯或修復無法恢復牙齒功能時除外 5. 承保義齒重襯, 每年兩 (2) 次, 但必須符合牙科業界公認的專業標準除外事項 : 1. 未明確列作承保福利的任何治療程序 2. 更換遺失或失竊的假牙或裝置, 包括牙冠牙橋局部義齒和全口義齒 3. 任何要求的治療或製作的裝置, 且此類治療或裝置並非保養或改善牙齒健康所必須, 或僅出於美容目的, 但屬於承保福利者除外 4. 牙齒矯正治療 5. 被視為實驗性質的醫療程序, 包含種植體或藥物治療方案的治療 6. 需矯正骨折或骨骼移位的口腔外科手術 7. 住院 8. 全身麻醉止痛靜脈鎮靜 / 肌內注射鎮靜劑或麻醉師提供的服務 9. 會員取得資格之前接受的治療或失去資格之後接受的治療 10. 按照牙科業界公認的專業標準被認定為不具備牙科必要性的醫療程序 11. 增加垂直尺度或牙合修復所需的裝置 12. 矯正先天發育或醫療引發之牙科異常的程序器具或修復, 異常包括但不限於 : 肌機能 ( 例如言語治療 ) 肌肉骨骼或是顳顎關節等異常( 例如顏面骨調整 / 矯正 ) 13. 治療惡性瘤囊腫或贅生物 14. 在指定牙科診所以外的地方進行的任何服務, 除非獲得 LIBERTY Dental Plan 明確授權, 或除非被列為會員手冊的緊急牙科護理承保項目 xii

14 有關不保事項和保單限制的問題如果您對不保事項和保單限制有任何疑問, 請在接受治療前和您的主治牙醫討論或致電 LIBERTY Dental Plan 會員服務部請在週一至週五上午 8 點到晚上 8 點 ( 太平洋時間 ) 打電話給 LIBERTY Dental Plan 會員服務部, 電話號碼是 TTY 使用者請撥 LIBERTY Dental Plan 會員服務代表很願意向您提供資訊或解答您的問題如果您需要的治療服務超出普通牙科的範圍,LIBERTY Dental Plan 將安排您獲取由簽約牙科專科醫生提供的服務您的主治牙醫將為您啟動 LIBERTY Dental Plan 轉診流程必須利用相關轉診流程, 計劃方可承保您的專科服務僅承保由主治牙醫診所提供的診斷性 X 光造影檢查從 2018 年 1 月 1 日起, 下列福利由 Denti-Cal/PHP 牙醫提供時可獲得承保如需完整承保詳情, 包括準則除外責任與限制, 請參閱您的 Denti-Cal/PHP 手冊或承保內容證明 (Evidence of Coverage, EOC): CDT 代碼說明共付額診斷性 D0120 定期口腔檢查 $0 D0150 綜合口腔檢查 $0 D0160 口腔檢查, 針對問題 $0 D0170 重新檢查, 限制, 針對問題 $0 D0180 綜合牙周檢查 $0 D0210 口內, 全套 ( 包括咬翼 ) $0 D0220 口內, 根尖平片 $0 D0230 口內, 根尖每附加片 $0 D0240 口內, 咬合面放射造影成像 $0 D0250 口外, 平片 $0 D0260 口外, 每附加片 $0 D0270 咬翼, 單片 $0 D0272 咬翼,2 張片子 $0 D0274 咬翼,4 張片子 $0 D0290 後面 - 前面或側面頭骨和顏面骨檢查片子 $0 D0310 涎管造影術 $0 D0320 顳頜關節造影片, 包括注射 $0 D0322 斷面檢查 $0 xiii

15 CDT 代碼說明共付額診斷性 ( 續 ) D0330 環口全景片 $0 D0340 2D 頭顱射線造影測量和分析 $0 D0350 口腔 / 面部攝影影像 $0 D0460 牙髓活力檢測 $0 D0502 其他口腔病理程序, 按報告 $0 D0999 未指明的診斷程序, 按報告 $0 預防性 D1110 成人預防性治療, 每六個月一次 $0 D1204 成人局部塗氟法 $0 D1206 普通氟漆 ; 齲齒風險中等或偏高的患者的治療性塗氟 $0 D1208 塗氟 $0 D1310 控制牙病的營養諮詢 $0 D1320 煙草諮詢控制 / 預防口腔疾病 $0 D1330 口腔衛生指導 $0 D1555 移除固定分割器維護器 $0 修復性 D2140 汞合金,1 面, 乳牙或恆牙 $0 D2150 汞合金,2 面, 乳牙或恆牙 $0 D2160 汞合金,3 面, 乳牙或恆牙 $0 D2161 汞合金,4 面或以上, 乳牙或恆牙 $0 D2330 樹脂基複合物充填,1 面, 前牙 $0 D2331 樹脂基複合物充填,2 面, 前牙 $0 D2332 樹脂基複合物充填,3 面, 前牙 $0 D2335 樹脂基複合充填, 四個或以上面 / 切角 $0 D2390 合成樹脂牙冠, 前牙 $0 D2391 合成樹脂填充 - 單面, 後牙 $0 D2392 合成樹脂填充 - 兩面, 後牙 $0 D2393 合成樹脂填充 - 三面, 後牙 $0 D2394 合成樹脂填充 - 四面或更多面, 後牙 $0 D2710 牙冠, 樹脂基複合物 ( 間接 ) $0 D2712 牙冠,¾ 樹脂基複合物 ( 間接 ) $0 D2721 牙冠, 主體賤金屬樹脂 $0 xiv

16 CDT 代碼說明共付額修復性 ( 續 ) D2740 牙冠, 瓷 / 陶瓷基材 $0 D2751 牙冠, 烤瓷熔附主體賤金屬 $0 D2781 牙冠,¾ 鑄主體賤金屬 $0 D2783 牙冠,¾ 瓷 / 陶瓷 $0 D2791 牙冠, 全鑄主體賤金屬 $0 D2910 鑲體嵌體再黏固或部分承保的修復 $0 D2915 間接重新粘接或重新接合組裝 / 預製的樁和芯 $0 D2920 牙冠再黏固 $0 D2931 不銹鋼預製牙冠, 恆牙 $0 D2932 預鑄樹脂牙冠 $0 D2933 預鑄不銹鋼牙冠附樹脂鑲嵌 $0 D2940 麻醉補牙 $0 D2950 牙核結構, 當必須時包括任何固位釘 $0 D2951 釘型固位, 每顆牙齒, 含修復 $0 D2952 包括牙冠在內的間接組合牙體樁核 $0* D2953 每附加間接組合牙樁, 同一顆牙 $0 D2954 包括牙冠在內的預製牙體樁和核 $0 D2955 牙樁移除術 $0 D2957 每附加預製牙樁, 同一顆牙 $0 D2970 臨時牙冠 ( 折斷的牙齒 ) $0 D2971 用以構建新牙冠的額外程序, 現有的部分義齒框架 $0 D2980 因恢復性材料失效而必須的牙冠修復 $0 D2999 未指明的恢復程序, 按報告 $0 牙髓治療 D3110 蓋髓術, 直接 ( 不包括最終修復 ) $0 D3120 蓋髓術, 間接 ( 不包括最終修復 ) $0 D3221 牙髓清創術, 乳牙和恆牙 $0 D3310 牙髓治療, 前牙 ( 不包括最終修復 ) $0 D3320 牙髓治療, 雙尖牙 ( 不包括最終修復 ) $0 D3330 牙髓治療, 臼齒 ( 不包括最終修復 ) $0 D3331 根管堵塞治療 ; 非手術法 $0 D3332 不完全的牙髓治療 ; 無法手術, 不能手術, 折斷的牙齒 $0 D3333 穿孔缺陷的內根修復 $0 xv

17 CDT 代碼說明共付額牙髓治療 ( 續 ) D3346 以往根管治療的再治療, 前牙 $0 D3347 以往根管治療的再治療, 雙尖牙 $0 D3348 以往根管治療的再治療, 臼齒 $0 D3410 根尖切除術, 前牙 $0 D3421 根尖切除術, 雙尖牙 ( 第一牙根 ) $0 D3425 根尖切除術, 臼齒 ( 第一牙根 ) $0 D3426 根尖切除術,( 每額外牙根 ) $0 D3430 逆行填充, 每牙根 $0 D3910 用橡皮障隔離牙齒的手術程序 $0 D3999 未指明的牙髓程序, 按報告 $0 牙周治療 D4210 齒齦切除或齒齦補整術, 每四分之一口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍 $0 D4211 齒齦切除或齒齦補整術, 每四分之一口腔內一至三顆連續或不連續之牙齒範圍 $0 D4249 臨床牙冠延長術, 硬組織 $0 D4260 槽骨手術 ( 包括翻瓣及縫合 ), 每四分之一口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍 $0 D4261 槽骨手術 ( 包括翻瓣及縫合 ), 每四分之一口腔內一至三顆連續或不連續之牙齒範圍 $0 D4265 用於幫助軟組織和骨組織再生的生物材料 $0 D4341 牙周結垢和根麵平整術, 每四分之一口腔四顆或更多牙齒 $0 D4342 牙周結垢和根麵平整術, 每四分之一口腔一顆到三顆牙齒 $0 D4355 全口清創 $0 D4381 將抗菌劑注入病變組織 / 每一顆牙 $0 D4910 牙周保養 $0 D4920 非事先安排的更換敷料 ( 並非由診治的牙醫更換 ) $0 D4999 未指明的牙周程序, 按報告 $0 活動式假牙修復 ( 补牙 ) D5110 全口義齒, 上頜 ( 上部 ) $0 D5120 全口義齒, 下頜 ( 下部 ) $0 D5130 即裝義齒, 上頜 ( 上部 ) $0 D5140 即裝義齒, 下頜 ( 下部 ) $0 xvi

18 CDT 代碼說明共付額活動式假牙修復 ( 續 ) D5211 上頜局部義齒, 樹脂基托 $0 D5212 下頜局部義齒, 樹脂基托 $0 D5213 上頜局部義齒, 金屬鑄造, 樹脂基托 $0 D5214 下頜局部義齒, 金屬鑄造, 樹脂基托 $0 D5410 調整全口義齒, 上頜 ( 上部 ) $0 D5411 調整全口義齒, 下頜 ( 下部 ) $0 D5421 調整局部義齒, 上頜 $0 D5422 調整局部義齒, 下頜 $0 D5510 修補受損的全口義齒基托 $0 D5520 更換缺失 / 受損的牙齒, 全口義齒 $0 D5610 修補樹脂義齒基托 $0 D5620 修復鑄造框架 $0 D5630 修復或更換斷裂卡環, 每一顆牙 $0 D5640 更換損壞的牙齒, 每一顆牙 $0 D5650 在原有的局部義齒上加牙齒 $0 D5660 在原有的局部義齒上加卡環, 每顆牙 $0 D5730 全口上頜 ( 上部 ) 義齒重襯, 門診 $0 D5731 全口下頜 ( 下部 ) 義齒重襯, 門診 $0 D5740 上頜局部義齒重襯, 門診 $0 D5741 下頜局部義齒重襯, 門診 $0 D5750 全口上頜 ( 上部 ) 義齒重襯, 實驗室 $0 D5751 全口下頜 ( 下部 ) 義齒重襯, 實驗室 $0 D5760 上頜部分義齒重襯, 實驗室 $0 D5761 下頜部分義齒重襯, 實驗室 $0 D5850 組織調整, 上頜 ( 上部 ) $0 D5851 組織調整, 下頜 ( 下部 ) $0 D5860 覆蓋式假牙 - 全口, 按報告 $0 D5862 精密附件, 按報告 $0 D5899 未指明的可移除假牙程序, 按報告 $0 D5911 面部印模 ( 部份 ) $0 D5912 面部印模 ( 全臉 ) $0 D5913 義鼻 $0 xvii

19 CDT 代碼說明共付額活動式假牙修復 ( 續 ) D5914 義耳 $0 D5915 義眼窩 $0 D5916 義眼 $0 D5919 義臉 $0 D5922 鼻膜修補 $0 D5923 義眼, 臨時性 $0 D5924 義顱 $0 D5925 面部擴增植體修補術 $0 D5926 義鼻, 替換 $0 D5927 義耳, 替換 $0 D5928 義眼窩, 替換 $0 D5929 義臉, 替換 $0 D5931 手術贋復體 $0 D5932 最後贋復體 $0 D5933 贋復體修正 $0 D5934 有導緣的下頜切除贋復體 $0 D5935 無導緣的下頜切除贋復體 $0 D5936 臨時贋復體 $0 D5937 牙關緊閉治療器 ( 不是用於 TMD 治療 ) $0 D5953 成人助語器 $0 D5954 上顎擴大贋復 $0 D5955 最後升顎贋復體 $0 D5958 臨時升顎贋復體 $0 D5959 修正升顎贋復體 $0 D5960 修正助語器 $0 D5982 手術支架 $0 D5983 輻射架 $0 D5984 輻射罩 $0 D5985 輻射錐定位器 $0 D5986 膠狀氟裝置器 $0 D5987 夾板接合術 $0 D5988 外科夾板 $0 xviii

20 CDT 代碼說明共付額 D5991 囊泡性疾病藥物載體 $0 D5999 未指明的顎顏面贋復, 按報告 $0 固定式假牙修復 ( 牙橋 ) D6010 植體的手術植入, 骨內膜 $0 D6040 手術植入 : 骨膜下植體 $0 D6050 手術植入 : 穿骨植體 $0 D6053 植體 / 支柱支持的可移除義齒, 完整牙列 $0 D6054 植體 / 支柱支持的可移除義齒, 部分牙列 $0 D6055 植體或支柱支撐的連接桿 $0 D6056 預製支柱, 包括修改和植入 $0 D6057 定制支柱, 包括植入 $0 D6058 支柱支撐的瓷 / 陶瓷牙冠 $0 D6059 支柱支撐的瓷熔附高貴金屬皇冠 $0 D6060 支柱支撐的瓷熔附賤金屬皇冠 $0 D6061 支柱支撐的瓷熔附貴金屬皇冠 $0 D6062 支柱支撐的鑄造金屬牙冠, 高貴金屬 $0 D6063 支柱支撐的鑄造金屬牙冠, 賤金屬 $0 D6064 支柱支撐的鑄造金屬牙冠, 貴金屬 $0 D6065 植體支撐的瓷 / 陶瓷牙冠 $0 D6066 植體支撐的瓷熔附高貴金屬皇冠 $0 D6067 植體支撐的金屬牙冠 $0 D6068 支柱支撐的固位體, 瓷 / 陶瓷 FPD $0 D6069 支柱支撐的固位體, 金屬 FPD, 高貴金屬 $0 D6070 支柱支撐的固位體, 瓷熔附金屬 FPD, 賤金屬 $0 D6071 支柱支撐的固位體, 瓷熔附金屬 FPD, 貴金屬 $0 D6072 支柱支撐的固位體, 金屬鑄造 FPD, 高貴金屬 $0 D6073 支柱支撐的固位體, 金屬鑄造 FPD, 賤金屬 $0 D6074 支柱支撐的固位體, 金屬鑄造 FPD, 貴金屬 $0 D6075 植體支撐的陶瓷 FPD 固位體 $0 D6076 植體支撐的瓷熔附 FPD 固位體 $0 D6077 植體支撐的金屬鑄造 FPD 固位體 $0 D6078 植體 / 支柱支持的固定義齒, 完整無牙牙列 $0 D6079 植體 / 支柱支持的固定義齒, 部分無牙牙列 $0 D6080 植體維護程序, 假體取出 / 重新植入, 包括清潔 $0 xix

21 CDT 代碼說明共付額固定式假牙修復 ( 牙橋 )( 續 ) D6090 修復植體支撐的假體, 按報告 $0 D6091 每個附件更換半精密精密附件, 植體 / 支柱支撐的假體 $0 D6092 種植體 / 牙托支援型牙冠再黏固 $0 D6093 種植體 / 牙托支援型固定式局部義齒再黏固 $0 D6094 支柱支撐牙冠, 鈦金屬 $0 D6095 修復植體支柱, 按報告 $0 D6100 植體取出, 按報告 $0 D6190 放射線造影 / 手術植體索引, 按報告 $0 D6194 支柱支撐的固位體牙冠,FPD, 鈦金屬 $0 D6199 未指明的移植程序, 按報告 $0 D6211 橋體, 主體賤金屬鑄造 $0 D6241 橋體, 烤瓷熔附主體賤金屬 $0 D6245 橋體, 瓷 / 陶瓷 $0 D6251 橋體, 主體賤金屬樹脂 $0 D6721 固位體牙冠, 主體賤金屬樹脂 $0 D6740 固位體牙冠, 瓷 / 陶瓷 $0 D6751 固位體牙冠, 烤瓷熔附主體賤金屬 $0 D6781 固位體牙冠, 主體賤金屬 ¾ 鑄造 $0 D6783 固位體牙冠,¾ 瓷 / 陶瓷 $0 D6791 固位體牙冠, 主體賤金屬全鑄 $0 D6930 固定式局部義齒再黏固 $0 D6980 固定部分義齒修復, 恢復性材料失效 $0 D6999 未指明的固定式假牙程序, 按報告 $0 拔牙與口腔手術 D7111 拔牙, 殘餘牙冠 - 乳齒 $0 D7140 拔牙, 萌出牙或暴露牙根 $0 D7210 外科拔除萌出牙 $0 D7220 拔除阻生牙, 軟組織 $0 D7230 拔除阻生牙, 部分牙骨 $0 D7240 拔除阻生牙, 整體牙骨 $0 D7241 拔除阻生牙, 整體牙骨, 併發症 $0 xx

22 CDT 代碼說明共付額拔牙與口腔手術 ( 續 ) D7250 外科拔除殘留牙根, 切除手術 $0 D7260 上顎竇修補術 $0 D7261 竇穿孔一期縫合 $0 D7270 牙齒重新植入及 ( 或 ) 意外被撞掉或被移位牙齒的固定 $0 D7285 口腔組織切片 - 硬組織 ( 骨頭牙齒 ) $0 D7286 口腔組織切片 - 軟組織 ( 所有其他 ) $0 D7310 與拔牙相關的牙槽骨整形, 每四分之一圓四顆或更多牙齒 $0 D7311 與拔牙相關的牙槽骨整形, 每四分之一圓一到三顆牙齒 $0 D7320 與拔牙無關的牙槽骨整形, 每四分之一圓四顆或更多牙齒 $0 D7321 與拔牙無關的牙槽骨整形, 每四分之一圓一到三顆牙齒 $0 D7340 前庭成形術, 嵴延展術 ( 第二上皮化 ) $0 D7350 前庭成形術, 嵴延展術 $0 D7410 割除 1.25 公分以下的良性病變 $0 D7411 割除 1.25 公分以上的良性病變 $0 D7412 割除複雜的良性病變 $0 D7413 割除 1.25 公分以下的惡性病變 $0 D7414 割除 1.25 公分以上的惡性病變 $0 D7415 割除複雜的惡性病變 $0 D7440 割除惡性腫瘤 - 病變直徑 1.25 公分以下 $0 D7441 割除惡性腫瘤 - 病變直徑 1.25 公分以上 $0 D7450 割除良性齒源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑 1.25 公分以下 $0 D7451 割除良性齒源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑 1.25 公分以上 $0 D7460 良性非牙源性囊腫或良性瘤切除病灶直徑大至 1.25 公分 $0 D7461 割除良性非齒源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑 1.25 公分以上 $0 D7465 以物理或化學方法破壞病變, 按報告 $0 D7471 側面外生骨疣移除術, 上頜骨或下頜骨 $0 D7472 腭隆凸移除術 $0 D7473 下頜隆突移除術 $0 D7485 手術減少骨性結節 $0 xxi

23 CDT 代碼說明共付額拔牙與口腔手術 ( 續 ) D7490 上顎或下顎根治性切除 $0 D7510 膿腫切開和放膿 - 口腔內軟組織 $0 D7511 膿腫切開和放膿, 口腔內軟組織, 複雜 $0 D7520 膿腫切開和放膿 - 口腔外軟組織 $0 D7521 膿腫切開和放膿, 口腔外軟組織, 複雜 $0 D7530 移除黏膜皮膚或皮下齒槽組織的異物 $0 D7540 移除產生反應的異物肌肉骨骼系統 $0 D7550 移除失活骨骼的部份骨切除術 / 死骨切除術 $0 D7560 移除斷牙或異物的上顎鼻竇切開術 $0 D7610 上顎 - 開放性復位 ( 牙齒固定, 若有 ) $0 D7620 上顎 - 封閉性復位 ( 牙齒固定, 若有 ) $0 D7630 下顎 - 開放性復位 ( 牙齒固定, 若有 ) $0 D7640 下顎 - 封閉性復位 ( 牙齒固定, 若有 ) $0 D7650 顴骨及 ( 或 ) 顴弓 - 開放性復位 $0 D7660 顴骨及 ( 或 ) 顴弓 - 封閉性復位 $0 D7670 牙槽 - 封閉式復位, 可能包括牙齒固定 $0 D7671 牙槽 - 開放式復位, 可能包括牙齒固定 $0 D7680 面部骨骼採用固定和多種外科手術方法進行的複雜性復位 $0 D7710 上顎 - 開放性復位 $0 D7720 上顎 - 封閉性復位 $0 D7730 下顎 - 開放性復位 $0 D7740 下顎 - 封閉性復位 $0 D7750 顴骨及 ( 或 ) 顴弓 - 開放性復位 $0 D7760 顴骨及 ( 或 ) 顴弓 - 封閉性復位 $0 D7770 牙槽 - 開放式復位牙齒固定 $0 D7771 牙槽 - 封閉式復位牙齒固定 $0 D7780 面部骨骼採用固定和多種外科手術方法進行的複雜性復位 $0 D7810 脫臼的開放性復位 $0 D7820 脫臼的封閉性復位 $0 D7830 麻醉下處理 $0 D7840 髁切除術 $0 D7850 外科顳關節盤切除術, 有植體或無植體 $0 xxii

24 CDT 代碼說明共付額拔牙與口腔手術 ( 續 ) D7852 顳關節盤修復 $0 D7854 滑膜切除術 $0 D7856 肌切開術 $0 D7858 關節重建 $0 D7860 關節切開術 $0 D7865 關節成形術 $0 D7870 關節穿刺術 $0 D7871 非關節鏡下的溶解和灌洗 $0 D7872 關節鏡 - 有或無切片的診斷 $0 D7873 關節鏡, 黏著的消散與灌洗 $0 D7874 關節鏡 - 手術 : 椎間盤重新定位與固定 $0 D7875 關節鏡 - 手術 : 滑膜切除術 $0 D7876 關節鏡 - 手術 : 擴創術 $0 D7877 關節鏡 - 手術 : 擴創術 $0 D7880 咬合矯形裝置, 按報告 $0 D7899 未指定的 TMD 治療, 按報告 $0 D7910 近期 (5 公分以內的 ) 小傷口縫合 $0 D7911 複雜縫合 -5 公分以下 $0 D7912 複雜縫合 -5 公分以上 $0 D7920 植皮 ( 識別缺陷移植位置和類別 ) $0 D7940 骨成形術 - 顎畸形矯正 $0 D7941 截骨術 - 下顎支 $0 D7943 截骨術 - 含骨移植的下顎支 ; 包括取得移植物 $0 D7944 截骨術 - 分段或根尖 - 每六分之一或四分之一口腔 $0 D7945 截骨術 - 下顎骨 $0 D7946 Le Fort I( 上頜 - 整個 ) $0 D7947 Le Fort I( 上顎 - 分段 ) $0 D7948 Le Fort II 或 Le Fort III( 用於中臉發育不全或頜後縮的面部骨骼成形 $0 術 ) 含 / 不含骨移植 D7949 Le Fort II 或 Le Fort III 含骨移植 $0 D7950 下顎骨或顏面骨的骨骨與骨膜或軟骨移植 - 自體或非自體, 按報告 $0 xxiii

25 CDT 代碼說明共付額 D7951 側向開放式骨或骨替代物上頜竇底提升術 $0 拔牙與口腔手術 ( 續 ) D7952 通過垂直方式的上頜竇底提升術 $0 D7955 修復頜面部軟組織和 / 或硬組織缺損 $0 D7960 繫帶手術 ( 繫帶切除術或繫帶切開術 ), 獨立程序 $0 D7963 繫帶整形術 $0 D7970 切除增生組織, 每牙列 $0 D7971 牙齦切除 $0 D7972 手術減少纖維結節 $0 D7980 涎石摘除術 $0 D7981 唾腺切除, 按報告 $0 D7982 涎管成形術 $0 D7983 唾液瘻閉合 $0 D7990 緊急氣管切開術 $0 D7991 冠狀突切除術 $0 D7995 人工移植 - 下顎骨或面骨, 按報告 $0 D7997 移除器具 ( 不是由放置器具的牙醫進行 ), 包括移除弓條 $0 D7999 未指明的口腔手術程序, 按報告 $0 一般附加服務 D9110 牙痛的舒緩性治療 ( 緊急 ) 治療 - 小手術 $0 D9120 固定局部義齒分割 $0 D9210 與手術或外科程序無關的局部麻醉 $0 D9211 區域性阻滯麻醉 $0 D9212 三叉神經阻滯麻醉 $0 D9215 與外科程序操作有關的局部麻醉 $0 D9220 深度鎮靜 / 全身麻醉 - 最初 30 分鐘 $0 D9221 深度鎮靜 / 全身麻醉 - 每多 15 分鐘 $0 D9230 鎮痛鎮靜, 吸入一氧化二氮 $0 D9241 意識清醒的靜脈鎮靜 / 鎮痛 - 最初 30 分鐘 $0 D9242 意識清醒的靜脈鎮靜 / 鎮痛 - 每多 15 分鐘 $0 D9248 非靜脈式意識清醒的鎮靜 $0 D9410 出診 / 延伸護理設施出診 $0 xxiv

26 CDT 代碼說明共付額 D9420 醫院出診 $0 一般附加服務 ( 續 ) D9430 到診所接受觀察 ( 在平常看診時間 )- 沒有進行其他服務 $0 D9440 診所看診 - 在平常看診時間過後 $0 D9610 治療藥物注射, 按報告 $0 D9910 使用減敏藥物 $0 D9930 治療併發症 ( 術後 )- 不尋常情況, 按報告 $0 D9950 咬合分析, 安裝盒 $0 D9951 咬合調整有限的 $0 D9952 咬合調整, 全套 $0 D9999 未指明的附加程序, 按報告 $0 xxv

27 免費電話 : TTY: 711 lacare.org LA1006_CH 02/18

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