2017 牙科福利指南

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1 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2017 年牙科福利指南 H8258_15105_2017 Dental Benefits Guide CH_Approved

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3 LIBERTY Dental Plan of California, Inc. L.A. Care Health Plan 是與 Medicare 及 Medi-Cal 均簽有合約的健康計劃, 同時為會員提供此兩項計劃的福利 除了 Medicare 和 Medi-Cal 福利,L.A. Care Health Plan 還向其 Cal MediConnect Plan 會員提供牙科福利 LIBERTY Dental Plan(LIBERTY 牙科計劃 ) 根據其與 L.A. Care Health Plan 簽訂的協議向您提供牙科福利 除了 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員手冊, 您還將收到這本 牙科福利 手冊 這本手冊可幫助您瞭解您應知曉的牙科計劃資訊 其將會解釋 L.A. Care Cal MediConnect Plan 牙科計劃的運作方式及牙科福利 這本手冊列明承保的牙科服務 計劃限制和不承保的服務 您還應當查閱您的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員手冊, 瞭解各項福利和承保詳情, 包括其他牙科福利 為幫您協調各項福利, 這本手冊還列出加州政府為 Denti-Cal 和 PHP 會員提供的服務 L.A. Care Health Plan 是與 Medicare 及 Medi-Cal 均簽有合約的健康計劃, 同時為參保者提供此兩項計劃的福利 您可免費獲得本資訊的其他格式, 例如大字版 盲文版和 / 或語音版 請致電 (TTY: 711), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 包含假日 ) 上述電話均為免費 L.A. Care Health Plan 遵守適用的聯邦民權法, 不會基於種族 膚色 原國籍 年齡 殘障或性別等理由而歧視他人 English: You can get this information for free in other languages. Call (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week, including holidays.the call is free. Spanish: Puede recibir esta información en forma gratuita en otros idiomas.llame al (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos.la llamada es gratuita. Chinese: 您可免費取得本資訊的其他語言版本 請致電 (TTY: 711), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 包含假日 ) 上述電話均為免費 i

4 Vietnamese: Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ khác.xin gọi số (TTY: 711), 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần, kể cả ngày lễ.cuộc gọi này miễn phí. Tagalog: Maaari mong makuha nang libre ang impormasyong ito sa iba pang wika.tumawag sa (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kasama ang mga araw na walang pasok.libre ang tawag. Korean: 본정보는다른언어로도무료제공됩니다 (TTY: 711) 번으로전화하십시오. 공휴일을포함해주 7 일, 하루 24 시간동안통화가가능합니다. 이전화는무료입니다. Armenian: Դուք կարող եք այս տեղեկությունն անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք համարով (TTY: 711) համարով, օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, ներառյալ տոնական օրերը: Հեռախոսազանգն անվճար է: Farsi: شما می توانید این اطالعات را به طور رایگان به زبانهای دیگر دریافت کنید. با شماره (TTY: 711 ) در 24 ساعت شبانروز و 7 روز هفته شامل تعطیالت رسمی تماس بگیرید. این تماس رایگان می باشد. Russian: Вы можете получить данную информацию на других языках бесплатно. Позвоните по номеру (TTY: 711), 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, включая праздничные дни. Звонок бесплатный. Japanese: この情報は無料で日本語でもお受け取りいただけます 無料通話番号 (TTY: 711) までお電話ください 毎日 ( 祝日を含む ) 24 時間受け付けております ii

5 Arabic: یمكنك الحصول على هذه المعلومات مجانا بلغات أخرى. یرجى االتصال بالرقم ( (TTY: على مدار 24 ساعة و 7 أیام األسبوع بما في ذلك أیام العطالت. هذه المكالمة مجانیة. Panjabi: ਤ ਸ ਹ ਰ ਭ ਸ ਵ ਵਵਚ ਮ ਫ ਤ ਵਵਚ ਇਹ ਜ ਣਕ ਰ ਪ ਪਤ ਕਰ ਸਕਦ ਹ ਹ ਛ ਟ ਆ ਸਮ ਤ, ਹਫਤ ਦ 7 ਵਦਨ, ਵਦਨ ਦ 24 ਘਟ (TTY: 711 ) ਤ ਕ ਲ ਕਰ ਇਹ ਕ ਲ ਮ ਫ ਤ ਹ Khmer: អ នកអ ចទទ លពតម ននន ជ ភ ស ន ស ងៗនទ ត ន យឥតគតថ ល ន យ ន នលខ (TTY: 711) ប ន 24 នម ងមយថ ង 7 ថ ង មយអ ទត យ រមទ ងថ ង ប ណ យ ង ក រន នន គឥតនចញថ ល ន យ Hmong: Koj tuaj yeem tau txais cov ntaub ntawv ua lwm hom lus tau dawb.hu rau (TTY: 711), 24 teev hauv ib hnub, 7 hnub hauv ib asthiv, suav nrog cov hnub so tib si.tus xovtooj no hu dawb xwb. Hindi: आप इस ज नक र क अन य भ ष ओ म मफ़ त प प त कर सक त ह छट ट य सम त ट न क 24 घ ट, सप त ह क 7 ट न, कभ भ (TTY: 711) पर क ल कर यह क ल मफ़ त ह Thai: คณสามารถไดรบขอมลนในภาษาอนโดยไมคดคาใชจาย โทร (TTY: 711) ตลอด 24 ชวโมง 7 วนตอสปดาหรวมทง วนหยด โทรฟร Lao: ທານຈະໄດຮບຂມນນເປນພາສາອນໆໂດຍບເສຍຄາ.ໂທມາທ (TTY: 711), 24 ຊວໂມງຕວນ, 7 ວນຕອາທດ, ລວມທງວນພກຕາງໆ.ໂທໂດຍບເສຍຄາ. iii

6 什麼是主治牙醫? 主治牙醫將會協助您取得牙科護理, 包括視需要向專科醫生轉診 您不須預先核准即可獲取主治牙醫提供的牙科服務 您的主治牙醫負責制定多數承保決定 承保決定的依據是口腔檢查, 此類檢查由 LIBERTY Dental Plan 承保, 但要遵守某些限制 您的主治牙醫須負責將口腔檢查的結果通知您, 並告訴您各項福利和任何費用 您致電預約時, 請務必告訴您的牙醫您是 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員 您如何選擇主治牙醫? 您必須從 LIBERTY Dental Plan 中選一名主治牙醫, 向您提供 L.A. Care Cal MediConnect Plan 承保的任何牙科服務 參保時或承保日期開始前您若沒有選定牙醫, 我們會為您指定一名 為您指定的牙醫可以是 醫療服務提供者名錄 中列明的任何一名 LIBERTY Dental Plan 網絡牙醫 如果您的現任牙醫是有參與 LIBERTY Dental Plan 的牙醫, 您可選擇保留該牙醫, 也可以重新選一名主治牙醫 如果您一直在看非網絡牙醫, 請務必要求給您指定一名網絡牙醫 找到主治牙醫後, 請將其資訊寫在您的參保登記表上, 也可以在承保日期開始前致電 LIBERTY Dental Plan 會員服務部 有時, 您可獲取非網絡醫療服務提供者提供的服務, 但要經 L.A. Care Cal MediConnect Plan 核准 若需要 L.A. Care Cal MediConnect Plan 的承保牙科服務, 您必須請您的指定 LIBERTY Dental Plan 主治牙醫為您看診 如果您需要幫助尋找主治牙醫, 請於週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 ( 太平洋時間 ) 致電 與 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡 TTY 使用者請致電 711 更換主治牙醫 您可隨時更換主治牙醫 如果您想換主治牙醫, 可致電 LIBERTY Dental Plan 會員服務部 如果您在當月 20 號之前致電, 更換將在下月的第一天生效 LIBERTY Dental Plan 會員服務部將更改您的記錄, 顯示新主治牙醫的姓名並說明更換的生效日期 如果您需要幫助尋找主治牙醫, 請於週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 ( 太平洋時間 ) 致電 與 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡 TTY 使用者請致電 711 iv

7 收到非網絡醫療服務提供者的帳單時, 如果您認為該帳單應由 LIBERTY Dental Plan 支付怎麼辦? 如果您收到非網絡醫療服務提供者的牙科護理帳單, 請不要支付 請將該帳單連同您獲取的服務類型資訊一起交給 LIBERTY Dental Plan 處理 我們會告訴您是否應當支付帳單開列的任何費用 如果您認為自己不應當承擔相關服務費用, 請查閱您的 會員手冊, 瞭解如何申請上訴或提出投訴的進一步資訊 LIBERTY Dental Plan 的服務區域在哪裡? LIBERTY Dental Plan 為洛杉磯縣提供服務 福利是否需要預先核准? 如果您需要專科醫生提供的護理服務, 您的牙醫必須向 LIBERTY Dental Plan 提交預先核准申請 LIBERTY Dental Plan 將在收到申請表後的五個工作日內做出回應, 緊急情況除外 如果您的牙醫認為您的健康面臨急迫或嚴重威脅, 或正常決策流程耗費的時間可能有損您的生命或健康, 則轉診申請應在 72 小時內處理完畢 您的主治牙醫將在 24 小時內獲知相關決定 在某些情況下, 我們會在收到資訊後的 30 個曆日內將決定告知會員 如果您的服務獲准, 我們還會在收到相關資訊後的 30 個曆日內將費用退還給您 所有牙科福利僅有在由合約 LIBERTY Dental Plan 主治牙醫或專科醫生提供時才屬於承保範圍 除非情況緊急, 否則, 您必須使用 LIBERTY Dental Plan 醫療服務提供者 您只有在發生本手冊 緊急牙科護理 一節列明的緊急情況時方可獲取網絡外護理服務 緊急牙科護理 所有 LIBERTY Dental Plan 主治牙醫每週 7 天, 每天 24 小時皆提供緊急牙科服務 如果您需要緊急牙科護理, 請和您的主治牙醫聯絡, 安排約診 如果是下班時間或週末, 您無法與主治牙醫取得聯繫獲取緊急牙科服務, 請致電 和 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡, 每週 7 天, 每天 24 小時皆提供服務 TTY 使用者請致電 711 區域外緊急牙科服務 如果您在美國境內的服務區域外發生緊急情況, 請與任何持照牙醫聯絡以取得護理服務 對於合格的緊急牙科護理費用,LIBERTY Dental 將退還您的費用, 最高可達 $75 計劃僅在有必要緩解劇烈疼痛或止血, 或參保人有合理的理由認為該病症未經診斷或治療可引發殘障 功能障礙和 / 或健康永久受損或致死的情況下承保區域外緊急牙科服務 v

8 區域外緊急牙科服務和 LIBERTY Dental Plan 承保的護理包括牙科篩檢 檢查以及由牙醫或牙科專科醫生進行的健康檢查 牙醫會向您說明是否存在緊急牙科病症, 並在牙科診所為您提供護理, 以緩解任何緊急症狀 其他類型的緊急服務若在醫院提供且由醫療計劃承保, 則 LIBERTY Dental Plan 不承保此類服務 LIBERTY Dental Plan 將判定服務是否屬於牙科性質 退還區域外緊急牙科護理款項 若需要緊急牙科護理服務,LIBERTY Dental Plan 將承保這類服務, 每年以 $75 為上限 如果您支付了緊急牙科護理服務帳單, 請將已支付的帳單副本提交至以下地址 : LIBERTY Dental Plan Attn: Claims Department P.O. Box Santa Ana, CA 請隨附一份醫療服務提供者診所的索賠文件副本, 或者提供明白易懂的服務 / 發票說明書 將文件副本或說明書寄給 LIBERTY Dental Plan 並提供以下資訊 : 您的會員資訊 緊急護理服務接受者的姓名 提供緊急牙科護理服務的牙醫姓名和地址 緊急門診情況說明書 若需要更多資訊, 會向您發送書面通知 若索賠核准, 您將在 30 個曆日內收到退款 若您索賠的任何部分未獲准, 您將在 LIBERTY Dental Plan 收到您索賠後的 30 個曆日內收到福利說明書 (Explanation of Benefits, EOB) EOB 包括以下資訊 : 拒絕您索賠的理由 拒絕決定所依據的牙科福利資訊手冊參考條文 您要求重新審查拒絕決定的權利以及提出申訴程序的資訊 vi

9 第二專家意見 您可以申請免費的牙科第二專家意見, 致電 和 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡即可,TTY 使用者請致電 711, 也可以寫信到 : LIBERTY Dental Plan P.O. Box Santa Ana, CA 您的主治牙醫也可代您申請牙科第二專家意見 LIBERTY Dental Plan 將在收到牙科第二專家意見申請後的五天內審核所有申請 一旦核准,LIBERTY Dental Plan 將為您安排牙科第二專家意見, 並將您的關切事項告訴牙醫 您將會接獲安排通知, 以便進行預約 有問題或要投訴怎麼辦? 您可以要求做承保決定或就您的牙科護理服務提出上訴或投訴 您可致電 與 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員服務部聯絡, 每週 7 天, 每天 24 小時 ( 包含假日 ) 皆提供服務, 也可以查看您的 L.A. Care Cal MediConnect Plan 會員手冊 TTY 使用者請致電 711 常見問題解答 計劃是否包括牙科專科醫生? 是 LIBERTY Dental Plan 有牙科專科醫生網絡 如果需要專科護理, 我們會在和您的主治牙醫協調您的需求後將您轉診給牙科專科醫生 我如何知道我的共付額有多少? 承保服務沒有共付額 如果您有任何問題, 請在獲取牙科護理服務之前詢問您的牙醫, 和 / 或致電 LIBERTY Dental Plan 會員服務部 有牙科計劃方面的問題怎麼辦? 請於週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 ( 太平洋時間 ) 致電 與 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡 TTY 使用者請致電 711 LIBERTY Dental Plan 會員服務代表很願意幫您解答任何問題 vii

10 以下各項福利由 LIBERTY Dental Plan 網絡內醫療服務提供者提供時屬於承保服務 上文所述之所有規定均適用, 包括指定主治牙醫 向專科醫生轉診和預先核准規定 : CDT 代碼 說明 共付額 診斷性 D0140 有限口腔評估 $0 D0180 綜合牙周評估 $0 D0240 口內, 咬合片 $0 D0273 咬翼片,3 張 $0 預防性 D1310 控制牙科疾病的營養諮詢 $0 D1320 煙草諮詢 控制 / 預防口腔疾病 $0 D1330 口腔衛生指導 $0 修復性 D2720 牙冠, 樹脂與高貴金屬混合物 $0* D2721 牙冠, 樹脂與賤金屬混合物 $0 D2722 牙冠, 樹脂與貴金屬混合物 $0* D2750 牙冠, 烤瓷熔附高貴金屬 $0* D2751 牙冠, 烤瓷熔附賤金屬 $0 D2752 牙冠, 烤瓷熔附貴金屬 $0* D2790 牙冠, 全鑄高貴金屬 $0* D2791 牙冠, 全鑄賤金屬 $0 D2792 牙冠, 全鑄貴金屬 $0* D2933 預鑄不銹鋼牙冠附樹脂鑲嵌 $0 D2950 冠心製作, 包括任何牙釘 $0 D2951 牙釘固位, 每顆牙齒, 含修復 $0 D2953 每個以間接製作法製成的額外鑄造式根柱, 同一顆牙 $0* 牙髓治療 D3110 覆髓術, 直接 ( 不包括最終修復 ) $0 D3120 覆髓術, 間接 ( 不包括最終修復 ) $0 D3320 雙尖牙 ( 不包括最終修復 ) $0 D3330 臼齒 ( 不包括最終修復 ) $0 viii

11 CDT 代碼說明共付額 牙髓治療 ( 續 ) D3331 根管堵塞治療 ; 非手術 $0 D3332 不完全根管治療, 無法修復 $0 D3347 先前根管治療的再治療, 雙尖牙 $0 D3348 先前根管治療的再治療, 臼齒 $0 D3410 根尖切除術 / 牙根尖手術, 前牙 $0 D3421 根尖切除術 / 牙根尖手術, 雙尖牙 $0 D3425 根尖切除術 / 牙根尖手術, 臼齒 $0 D3426 根尖切除術 / 牙根尖手術, 每額外增加一根 $0 牙周治療 D4341 牙周刮治及牙根整平,4 顆以上牙齒 / 4 個以上象限 $0 D4342 牙周刮治及牙根整平,1 3 顆牙齒 / 1-3 個象限 $0 D4355 全口清創術 ( 清除牙齒周圍 牙齦下方的堆積物 ) $0 D4381 將抗菌劑注入局部組織 / 每一顆牙 $0 D4910 牙周保養 $0 D4999 未分類牙周程序, 按報告 $0 活動式義齒補綴 ( 假牙 ) D5211 上頜 ( 上部 ) 局部假牙, 樹脂基底 $0 D5212 下頜 ( 下部 ) 局部假牙, 樹脂基底 $0 D5213 上頜 ( 上部 ) 局部假牙, 金屬鑄造支架 / 樹脂基底 $0 D5214 下頜 ( 下部 ) 局部假牙, 金屬鑄造支架 / 樹脂基底 $0 D5421 調整局部假牙, 上頜 ( 上部 ) $0 D5422 調整局部假牙, 下頜 ( 下部 ) $0 D5640 更換損壞的牙齒, 每一顆牙 $0 D5650 在原有的局部假牙上加牙齒 $0 D5660 在原有的局部假牙上加牙鉤 $0 D5740 上頜 ( 上部 ) 局部假牙重襯, 門診 $0 D5741 下頜局部假牙重襯, 門診 $0 固定式義齒補綴 ( 牙橋 ) D6240 橋體, 烤瓷熔附高貴金屬 $0* D6241 橋體, 烤瓷熔附賤金屬 $0 D6242 橋體, 烤瓷熔附貴金屬 $0* D6750 牙冠, 烤瓷熔附高貴金屬 $0* ix

12 CDT 代碼 說明 固定式義齒補綴 ( 牙橋 )( 續 ) 共付額 D6751 牙冠, 烤瓷熔附賤金屬 $0 D6752 牙冠, 烤瓷熔附貴金屬 $0* D7310 拔牙與口腔手術 附帶拔牙的牙槽骨整形 ( 整平牙槽骨 ),4 顆以上牙齒, 4 個以上象限 D7311 附帶拔牙的牙槽骨整形,1 3 顆牙齒,1-3 個象限 $0 D7320 未附帶拔牙的牙槽骨整形,4 顆以上牙齒,4 個以上象限 $0 D7321 未附帶拔牙的牙槽骨整形,1 3 顆牙齒,1-3 個象限 $0 D7910 近期小傷口 (5 公分以內 ) 縫合 $0 一般輔助性服務 D9310 會診, 提出申請的牙醫除外 $0 $0 x

13 * 指南 : 若承保福利經升級納入貴金屬或高貴金屬, 則醫療服務提供者可向會員收取金屬升級另行產生的實驗室費用 為臼齒提供烤瓷 / 樹脂熔附金屬牙冠屬於升級服務 若為臼齒提供烤瓷 / 樹脂熔附金屬牙冠, 則醫療服務提供者可向會員收取烤瓷 / 樹脂另行產生的實驗室費用 前牙和雙尖牙的烤瓷 / 樹脂熔附賤金屬牙冠屬於承保福利 臼齒的金屬鑄造基底修復屬於承保福利 每次預約 / 每天不得進行超過兩 (2) 個象限的牙周刮治及牙根整平 橋體和支柱牙冠適用指南 : 固定牙橋僅按下述方式承保 : 最近一次拔牙 ( 最多兩顆前牙 ) 之後的前牙固定牙橋 ( 烤瓷熔附賤金屬 ) 屬於承保範圍, 前提是 : 上述拔除的牙齒是該側牙弓唯一缺失的牙齒 ( 第 3 臼齒除外 ), 且 ; 緊鄰拔牙部位的附著牙齒預後良好 前牙固定牙橋適用的程序代碼如下 : D6751: 拔牙部位一側牙齒的相連牙冠 D6241: 替換牙齒 ( 橋體 ) D6751: 拔牙部位另一側牙齒的相連牙冠 若承保的前牙固定牙橋經升級納入貴金屬或高貴金屬, 則醫療服務提供者可向會員收取金屬升級另行產生的實驗室費用 xi

14 限制 : 1. 每連續六 (6) 個月承保一次口腔檢查 2. 每連續六 (6) 個月承保一次牙周保養 3. 同一顆牙齒每五 (5) 年只能享受一次牙冠和橋體福利, 且必須符合牙科業界公認的專業標準 4. 每側牙弓每五 (5) 年承保一次全口和局部假牙更換, 但重襯或修復無法恢復牙齒功能時除外 5. 承保假牙重襯, 每年兩 (2) 次, 但必須符合牙科業界公認的專業標準 除外項目 : 1. 未明確列作承保福利的任何程序 2. 更換遺失或失竊的義齒或裝置, 包括牙冠 牙橋 局部假牙和全口假牙 3. 任何要求的治療或製作的裝置, 且此類治療或裝置並非保養或改善牙齒健康所必須, 或僅出於美容目的, 但屬於承保福利者除外 4. 牙齒矯正治療 5. 屬於實驗性質的醫療程序, 包含植牙或藥物治療方案的治療 6. 需固定斷裂或脫位之骨頭的口腔外科手術 7. 住院 8. 全身麻醉 止痛 靜脈鎮靜 / 肌內注射鎮靜劑或麻醉師提供的服務 9. 會員取得資格之前接受的治療或失去資格之後接受的治療 10. 按照牙科業界公認的專業標準被認定為不具備牙科必要性的醫療程序 11. 增加垂直距離或恢復咬合功能所需的裝置 12. 矯正先天 發育或醫療引發之牙科疾病的程序 器具或修復, 其中包括但不限於 : 肌功能 ( 例如言語治療 ) 肌肉骨骼或是顳顎關節異常 ( 例如顏面骨調整 / 矯正 ) 13. 治療惡性瘤 囊腫或贅生物 14. 指定牙科診所之外的診所提供的任何服務, 但經由 LIBERTY Dental Plan 明確核准者除外, 或者您 會員手冊 緊急牙科護理 列明的承保服務除外 xii

15 有關除外項目和限制項目的問題 如果您對福利除外項目和限制項目有任何疑問, 請在接受治療前和您的主治牙醫討論或致電 LIBERTY Dental Plan 會員服務部 請於週一至週五上午 8 時至晚上 8 時 ( 太平洋時間 ) 致電 與 LIBERTY Dental Plan 會員服務部聯絡 TTY 使用者請致電 LIBERTY Dental Plan 會員服務代表很樂意為您提供資訊或解答您的疑問 如果您需要的治療超出普通牙科的範圍,LIBERTY Dental Plan 將安排您獲取由合約牙科專科醫生提供的服務 您的主治牙醫將為您啟動 LIBERTY Dental Plan 轉診流程 必須利用適當轉診流程, 計劃方可承保您的專科服務 診斷性 X 光造影僅有在主治牙醫診所提供時才屬於福利 從 2014 年 5 月 1 日起, 下列福利由 Denti-Cal/PHP 醫療服務提供者提供時可獲得承保 如需完整承保詳情, 包括指南 除外項目與限制項目, 請參閱您的 Denti-Cal/PHP 手冊或 承保內容證明 (Evidence of Coverage, EOC) CDT 代碼 說明 診斷性 共付額 D0120 定期口腔評估 $0 D0150 綜合口腔評估 $0 D0210 口內, 全口 ( 包括咬翼片 ) $0 D0220 口內, 根尖片, 第一張 $0 D0230 口內, 根尖片, 每額外增加一張 $0 D0250 口外, 第一張 $0 D0260 口外, 每額外增加一張 $0 D0270 咬翼片, 單張 $0 D0272 咬翼片,2 張 $0 D0274 咬翼片,4 張 $0 D0290 後牙 - 前面或側面頭骨和顏面骨檢查片 $0 D0310 唾液腺攝影 $0 D0320 顳頜關節攝影, 包括注射 $0 D0322 斷層檢查 $0 D0330 環口片 $0 D0350 口腔 / 顏面攝影影像 $0 D0502 其他口腔病理程序, 按報告 $0 D0999 未分類診斷程序, 按報告 $0 xiii

16 CDT 代碼 說明 共付額 預防性 D1110 成人專業潔牙, 每六個月一次 $0 D1204 成人局部塗氟治療 $0 D1206 局部塗氟漆 ; 為有中度到高度蛀牙風險的病患提供的治療性塗氟 $0 D1208 塗氟 $0 修復性 D2140 汞合金,1 面, 乳牙或恆牙 $0 D2150 汞合金,2 面, 乳牙或恆牙 $0 D2160 汞合金,3 面, 乳牙或恆牙 $0 D2161 汞合金,4 面或以上, 乳牙或恆牙 $0 D2330 複合樹脂,1 面, 前牙 $0 D2331 複合樹脂,2 面, 前牙 $0 D2332 複合樹脂,3 面, 前牙 $0 D2335 複合樹脂,4 面以上 / 切角 $0 D2390 複合樹脂牙冠, 前牙 $0 D2391 複合樹脂 - 一面, 後牙 $0 D2392 複合樹脂 - 兩面, 後牙 $0 D2393 複合樹脂 - 三面, 後牙 $0 D2394 複合樹脂 - 四面或四面以上, 後牙 $0 D2910 重新黏合嵌體 冠蓋體或局部覆蓋冠修復 $0 D2920 牙冠再黏固 $0 D2931 預製不銹鋼牙冠, 恆牙 $0 D2932 預製樹脂牙冠 $0 D2940 鎮靜充填 $0 D2952 牙冠以外的根柱和冠心, 以間接製作法製成 $0* D2954 牙冠以外的預製根柱和冠心 $0 牙髓治療 D3310 前牙 ( 不包括最終修復 ) $0 D3346 先前根管治療的再治療, 前牙 $0 xiv

17 CDT 代碼說明共付額 牙周治療 齒齦切除或齒齦修整術 - 四顆或四顆以上相鄰牙齒或相連牙齒間 D4210 $0 隙, 每象限 齒齦切除或齒齦修整術 - 一至三顆相鄰牙齒或相連牙齒間隙, 每 D4211 $0 象限 槽骨手術 ( 包括翻瓣切入及縫合 )- 四顆或四顆以上相鄰牙齒或 D4260 $0 相連牙齒間隙, 每象限 槽骨手術 ( 包括翻瓣切入及縫合 )- 一至三顆相鄰牙齒或相連牙 D4261 $0 齒間隙, 每象限 D4920 非事先安排的敷料更換 ( 並非由診治的牙醫更換 ) $0 活動式義齒 ( 假牙 ) D5110 全口假牙, 上頜 ( 上部 ) $0 D5120 全口假牙, 下頜 ( 下部 ) $0 D5130 即裝假牙, 上頜 ( 上部 ) $0 D5140 即裝假牙, 下頜 ( 下部 ) $0 D5410 調整全口假牙, 上頜 ( 上部 ) $0 D5411 調整全口假牙, 下頜 ( 下部 ) $0 D5510 修補受損的全口假牙基底 $0 D5520 更換缺失 / 受損的牙齒, 全口假牙 $0 D5610 修補樹脂假牙基底 $0 D5730 全口上頜 ( 上部 ) 假牙重襯, 門診 $0 D5731 全口下頜 ( 下部 ) 假牙重襯, 門診 $0 D5750 全口上頜 ( 上部 ) 假牙重襯, 實驗室 $0 D5751 全口下頜 ( 下部 ) 假牙重襯, 實驗室 $0 D5850 組織調理, 上頜 ( 上部 ) $0 D5851 組織調理, 下頜 ( 下部 ) $0 D5860 覆蓋式假牙 - 全口, 按報告 $0 D5911 面部印模 ( 局部 ) $0 D5912 面部印模 ( 完整 ) $0 D5913 人工鼻 $0 D5914 人工耳 $0 D5915 人工眼眶 $0 D5916 人工眼球 $0 xv

18 CDT 代碼 說明 共付額 活動式義齒 ( 假牙 )( 續 ) D5919 人工顏面 $0 D5922 人工鼻中隔 $0 D5923 人工眼球, 臨時性 $0 D5924 人工顱骨 $0 D5925 顏面豐隆植體 $0 D5926 人工鼻, 替換 $0 D5927 人工耳, 替換 $0 D5928 人工眼眶, 替換 $0 D5929 人工顏面, 替換 $0 D5931 閉孔器贗復, 手術 $0 D5932 閉孔器贗復, 永久性 $0 D5933 閉孔器贗復, 修改 $0 D5934 有導緣的下頜切除贋復 $0 D5935 無導緣的下頜切除贋復 $0 D5936 閉孔器贗復, 臨時性 $0 D5937 牙關緊閉治療器 ( 不是用於 TMD 治療 ) $0 D5953 成人助語器 $0 D5954 隆顎贋復 $0 D5955 軟腭提升膺復, 永久性 $0 D5958 軟腭提升膺復, 臨時性 $0 D5959 軟腭提升膺復, 修改 $0 D5960 助語器, 修改 $0 D5982 托板 $0 D5983 放射線攜帶器 $0 D5984 放射線屏障 $0 D5985 放射線定住器 $0 D5986 氟膠裝載器 $0 D5987 夾板接合術 $0 D5988 手術夾板 $0 D5999 未分類顎面贋復, 按報告 $0 xvi

19 CDT 代碼說明共付額 固定式義齒補綴 ( 牙橋 ) D6092 重新黏合植體 / 基台支撐式牙冠 $0 D6093 重新黏合植體 / 基台支撐的固定式局部假牙 $0 D6100 移除植體, 按報告 $0 D6930 重新黏合固定式局部假牙 $0 D6999 未分類固定式假牙贋復程序, 按報告 $0 拔牙與口腔手術 D7111 拔牙, 殘餘牙冠 - 乳齒 $0 D7140 拔牙, 萌生牙或牙根暴露 $0 D7210 手術拔除萌生牙 $0 D7220 拔除阻生牙, 軟組織 $0 D7230 拔除阻生牙, 部分牙冠被骨包埋 $0 D7240 拔除阻生牙, 完全骨性包埋 $0 D7241 拔除阻生牙, 完全骨性包埋, 併發症 $0 D7250 手術拔除殘留牙根, 切除手術程序 $0 D7260 口竇瘻管閉合術 $0 D7261 顎竇穿孔初步閉合 $0 D7270 牙齒重新植入及 / 或意外脫位或移位牙齒的固定 $0 D7285 口腔組織切片 - 硬組織 ( 骨頭 牙齒 ) $0 D7286 口腔組織切片 - 軟組織 ( 所有其他 ) $0 D7410 割除小於或等於 1.25 公分的良性病變 $0 D7411 割除大於 1.25 公分的良性病變 $0 D7412 割除複雜的良性病變 $0 D7413 割除小於或等於 1.25 公分的惡性病變 $0 D7414 割除大於 1.25 公分的惡性病變 $0 D7415 割除複雜的惡性病變 $0 D7440 割除惡性腫瘤 - 病變直徑小於或等於 1.25 公分 $0 D7441 割除惡性腫瘤 - 病變直徑大於 1.25 公分 $0 D7450 割除良性齒源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑小於或等於 1.25 公分 $0 D7451 割除良性齒源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑大於 1.25 公分 $0 D7460 割除良性非齒源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑小於或等於 1.25 公分 $0 xvii

20 CDT 代碼 說明 共付額 拔牙與口腔手術 ( 續 ) D7461 割除良性非齒源性囊腫或腫瘤 - 病變直徑大於 1.25 公分 $0 D7465 以物理或化學方法破壞病變, 按報告 $0 D7490 上頜或下頜根治性切除 $0 D7510 膿腫切開引流術 - 口腔內軟組織 $0 D7520 膿腫切開引流術 - 口腔外軟組織 $0 D7530 移除黏膜 皮膚或皮下齒槽組織的異物 $0 D7540 消除產生異物的反應, 肌肉骨骼系統 $0 D7550 移除非活性骨的部分截骨術 / 死骨切除術 $0 D7560 移除斷牙或異物的上頜鼻竇切開術 $0 D7610 上頜 - 開放性復位 ( 牙齒固定, 若有 ) $0 D7620 上頜 - 閉鎖性復位 ( 牙齒固定, 若有 ) $0 D7630 下頜 - 開放性復位 ( 牙齒固定, 若有 ) $0 D7640 下頜 - 閉鎖性復位 ( 牙齒固定, 若有 ) $0 D7650 顴骨及 / 或顴弓 - 開放性復位 $0 D7660 顴骨及 / 或顴弓 - 閉鎖性復位 $0 D7670 牙槽 - 閉鎖性復位, 可能包括牙齒固定 $0 D7671 牙槽 - 開放性復位, 可能包括牙齒固定 $0 D7680 顏面骨 - 含固定以及多重手術的複雜性復位 $0 D7710 上頜 - 開放性復位 $0 D7720 上頜 - 閉鎖性復位 $0 D7730 下頜 - 開放性復位 $0 D7740 下頜 - 閉鎖性復位 $0 D7750 顴骨及 / 或顴弓 - 開放性復位 $0 D7760 顴骨及 / 或顴弓 - 閉鎖性復位 $0 D7770 牙槽 - 開放性復位, 牙齒固定 $0 D7771 牙槽 - 閉鎖性復位, 牙齒固定 $0 D7780 顏面骨 - 含固定以及多重手術的複雜性復位 $0 D7810 錯位的開放性復位 $0 D7820 錯位的閉鎖性復位 $0 D7830 麻醉下處理 $0 xviii

21 CDT 代碼說明共付額 拔牙與口腔手術 ( 續 ) D7840 髁狀突高位切除術 $0 D7850 破損顳顎關節切除術, 有植體 / 無植體 $0 D7852 關節盤修補術 $0 D7854 滑膜切除術 $0 D7856 肌肉切開術 $0 D7858 關節重建 $0 D7860 關節切開術 $0 D7865 關節成形術 $0 D7870 關節穿刺術 $0 D7872 關節鏡 - 有或無切片的診斷 $0 D7873 關節鏡 - 手術 : 粘連灌洗與分離 $0 D7874 關節鏡 - 手術 : 椎間盤重新定位與固定 $0 D7875 關節鏡 - 手術 : 滑膜切除術 $0 D7876 關節鏡 - 手術 : 清創術 $0 D7877 關節鏡 - 手術 : 清創術 $0 D7911 複雜縫合 - 小於或等於 5 公分 $0 D7912 複雜縫合 - 大於 5 公分 $0 D7920 植皮 ( 確認缺損範圍 移植部位和類型 ) $0 D7940 骨成形術 - 齒顎畸形矯正 $0 D7941 截骨術 - 下頜支 $0 D7943 截骨術 - 下頜支, 含骨移植 ; 包括取得移植物 $0 D7944 截骨術 - 分段或根尖 - 每 1/6 或 1/4 象限 $0 D7945 截骨術 - 下頜骨體 $0 D7946 Le Fort I( 上頜 全部 ) $0 D7947 Le Fort I( 上頜 分段 ) $0 D7948 Le Fort II 或 Le Fort III( 用於中臉發育不全或後縮的顏面骨成形術 ) $0 不含骨移植 D7949 Le Fort II 或 Le Fort III 含骨移植 $0 D7950 下頜骨或顏面骨的骨骼 骨與骨膜或軟骨移植 - 自體或非自體, $0 按報告 D7971 冠周牙齦切除 $0 xix

22 CDT 代碼 說明 拔牙與口腔手術 ( 續 ) 共付額 D7980 涎石切除術 $0 D7981 唾腺切除, 按報告 $0 D7982 涎管成形術 $0 D7983 唾液瘻閉合術 $0 D7990 緊急氣管切開術 $0 D7991 冠突骨切除術 $0 D7995 人工移植 - 下頜骨或顏面骨, 按報告 $0 D7997 移除器具 ( 不是由放置器具的牙醫進行 ), 包括移除牙弓桿 $0 D7999 未分類口腔手術程序, 按報告 $0 一般輔助性服務 D9110 牙痛的舒緩 ( 緊急 ) 治療 - 小手術 $0 D9210 與手術或外科程序無關的局部麻醉 $0 D9220 深度鎮靜 / 全身麻醉 - 最初 30 分鐘 $0 D9221 深度鎮靜 / 全身麻醉 - 每多 15 分鐘 $0 D9230 鎮痛鎮靜, 吸入一氧化氮 $0 D9241 靜脈注射清醒鎮靜 / 鎮痛 - 最初 30 分鐘 $0 D9242 靜脈注射清醒鎮靜 / 鎮痛 - 每多 15 分鐘 $0 D9248 非靜脈注射清醒鎮靜 $0 D9410 住家 / 長期護理機構出診 $0 D9420 醫院出診 $0 D9430 於門診接受觀察 ( 在正常看診時間 )- 沒有進行其他服務 $0 D9440 門診 - 在正常看診時間後 $0 D9610 治療藥物注射, 按報告 $0 D9910 使用減敏藥物 $0 D9930 治療併發症 ( 術後 )- 異常情況, 按報告 $0 D9951 咬合調整 - 有限的 $0 D9999 未按時間赴診 (24 小時以內通知 ) $0 xx

23 附註 :

24 附註 :

25 附註 :

26 附註 :

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