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隐鲁
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1 156 中华骨科杂志 2016 年 2 月第 36 卷第 3 期 Chin J Orthop, February 2016, Vol. 36, No. 3 内侧半月板外突与半月板损伤及膝内翻的相关性研究临床论著黄竞敏李昱鸿李冬超王海蛟张政胡文晋天津市天津医院运动损伤与关节镜二病区 ( 黄竞敏 ); 天津中医药大学研究生院 ( 李昱鸿李冬超王海蛟张政胡文晋 ) DOI: /cma.j.issn 摘要目的探讨内侧半月板外突与半月板损伤部位类型及膝内翻的相关性方法 2014 年 3 月至 2015 年 3 月接受关节镜检查及手术的内侧半月板损伤患者 97 例, 男 40 例, 女 57 例 ; 年龄 32~66 岁, 平均 (51.2±10.71) 岁于膝关节冠状面 MRI 上测量半月板外突 3 mm 者 38 例, 无半月板外突者 59 例在 X 线片上测量股胫角,<182 记录为膝内翻在关节镜下观察半月板撕裂类型 ( 纵裂水平裂斜裂横裂复杂裂 ) 撕裂部位 ( 前角撕裂体部撕裂后角撕裂根部撕裂 ) 比较内侧半月板外突组和无内侧半月板外突组半月板不同撕裂类型和部位的发生率, 采用多因素非条件 Logistic 回归分析方法筛选半月板外突的危险因素结果内侧半月板外突组与无内侧半月板外突组的患者年龄 (t=-1.511,p=0.135) 性别 (χ 2 =0.208,P=0.648) 体重指数 (t=0.249,p=0.650) 及侧别 (χ 2 =0.052,P=0.820) 的差异均无统计学意义膝内翻患者半月板外突的发生率为 89%(25/28), 半月板根部撕裂患者半月板外突的发生率为 78%(18/23) 内侧半月板外突组与无内侧半月板外突组根部撕裂 (χ 2 =19.329,P=) 复杂裂 (χ 2 =5.111,P=0.024) 膝内翻 (χ 2 =41.481,P=) 发生率的差异有统计学意义 ; 而半月板前角撕裂 (χ 2 =0.044,P=1.000) 体部撕裂 (χ 2 =0.261,P=0.661) 后角撕裂 (χ 2 =3.722,P=0.086) 纵裂 (χ 2 =0.054,P=0.816) 水平裂 (χ 2 =0.317,P=0.790) 斜裂 (χ 2 =0.198,P=0.819) 横裂 (χ 2 =1.188,P=0.385) 发生率的差异均无统计学意义多因素回归分析结果显示膝内翻的 OR 值为 ,95%CI(15.973, ),P=; 根部撕裂的 OR 值为 ,95%CI(6.804, ),P=; 复杂裂的 OR 值为 0.949,95%CI(0.211,4.267),P=0.945 结论膝内翻和内侧半月板根部撕裂是造成内侧半月板外突的主要危险因素关键词半月板, 胫骨 ; 撕裂伤 ; 膝内翻 ; 危险因素证据等级诊断性研究 Ⅲ 级 Correlation of medial meniscus extrusion with meniscus injury location, type and genu varum Huang Jingmin, Li Yuhong, Li Dongchao, Wang Haijiao, Zhang Zheng, Hu Wenjin Department of Sports Medicine and Arthroscopy, Tianjin , China (Huang JM); The Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin , China (Li YH, Li DC, Wang HJ, Zhang Z, Hu WJ) Abstract Objective To investigate the correlation of medial meniscus extrusion with meniscus injury location, type and genu varum. Methods From March 2014 to March 2015, a total of 97 patients with injury of medial meniscus undergoing ar throscopy and surgery were selected as subjects, including 40 males and 57 females, aged years, with a mean age of 51.2± years. Based on the MRI of knee, there were 38 cases with medial meniscus extrusion 3 mm (extrusion group) and 59 cases without medial meniscus extrusion (non extrusion group). Genu varus was measured on X ray (Femur Tibia Angle<182 ). The me dial meniscus tear type was observed under arthroscopy (longitudinal tear, horizontal tear, oblique tear, radial tear, complex tear), as well as the meniscus tear location (anterior tear, body tear, posterior tear, root tear). The age, gender, BMI and involved side were compared between two groups. Multifactor unconditioned Logistic regression analysis was employed to analyze risk factors of medial meniscus extrusion. Results Two groups of patient showed no statistically significant difference in age (t=-1.511, P= 0.135), gender (χ 2 =0.208, P=0.648), BMI (t=0.249, P=0.650) and side (χ 2 =0.052, P=0.820). The incidence of meniscus extru sion in patients with genu varum was 89% (25/28), and the incidence of meniscus extrusion in patients with meniscus root tear was 78% (18/23). Significant difference could be spotted in the analysis of meniscal root tear (χ 2 =19.329, P=), complex tear (χ 2 =5.111, P=0.024), genu varus (χ 2 =41.481, P=) between patients with medial meniscus extrusion or without medial meniscus extrusion. Meanwhile, meniscus anterior tear (χ 2 =0.044, P=1.000), body tear (χ 2 =0.261, P=0.661), posterior tear (χ 2 = 3.722, P=0.086), longitudinal tear (χ 2 =0.054, P=0.816), horizontal tear (χ 2 =0.317, P=0.790), oblique tear (χ 2 =0.198, P=0.819), radial tear (χ 2 =1.188, P=0.385) no statistical significance. By multifactor analysis, OR values of genu varus and root tear were (95%CI: , , P=) and (95%CI: 6.804, , P=), respectively. Conclusion Menis cal root tear and genu varum were risk factors of medial meniscus extrusion. Key words Menisci, tibial; Lacerations; Genu varum; Risk factors

2 中华骨科杂志 2016 年 2 月第 36 卷第 3 期 Chin J Orthop, February 2016, Vol. 36, No 半月板生物力学的主要功能是缓冲震荡, 传递 [1-2] 负荷, 营养润滑并稳定关节其内部由紧密编织的胶原纤维组成, 具备良好的弹性和抗压性能半月板纤维主要是环形走向, 胫骨和股骨的压迫产生使半月板向外滑出的力, 而半月板的环形纤维可以有效对抗这种外向力并通过半月板前后附着点传导至胫骨, 称为半月板的环形张力半月板损伤后, 其环形力造成不同程度受损, 将加速膝关节退 [1,3] 变半月板关节囊缘移动至胫骨平台边缘之外称为半月板外突, 大于 3 mm 的半月板外突对诊断胫 [2,4-6] 股关节软骨损伤软骨下骨髓病变有阳性意义国外学者对例 MRI 资料进行分析, 认为半月板外突的危险因素包括半月板损伤软骨损伤下肢力线关节积液体重指数 ; 采用逻辑回归分析证实半月板外突与半月板损伤下肢力线不良 [4] 及软骨损伤有关国内学者通过回顾性分析 120 例患者的 MRI 资料, 探讨内侧半月板损伤及膝内翻对半月板外突的影响, 结果证实膝内翻是内侧半月板外突的主要因素但上述研究均缺少关节镜下对半月板撕裂部位撕裂类型及半月板松弛度的观察, 对半月板损伤的诊断可能存在偏倚另一方面, 目前仍缺少对半月板损伤和下肢力线不良造成半月板外突的协同研究既往我们在对半月板损伤患者行关节镜检查及治疗时发现, 半月板根部撕裂与膝内翻患者的半月板位置极不稳定, 半月板明显外突移动回顾相关文献后我们猜测, 半月板根部撕裂或膝内翻可能是造成半月板外突的主要因素本文回顾性分析在我院接受关节镜手术治疗的半月板损伤患者, 依据 MRI 有无内侧半月板外突进行分组, 采用多因素非条件 Logistic 回归分析检验内侧半月板损伤部位半月板撕裂类型与膝内翻的相关性研究旨在 :1 探讨内侧半月板外突的危险因素 ;2 分析膝内翻与内侧半月板根部撕裂对内侧半月板外突的影响, 为半月板外突的治疗提供依据资料与方法一病例入选与排除标准 2014 年 3 月至 2015 年 3 月采用关节镜手术治疗半月板损伤患者 338 例入选标准 :1 经关节镜检查诊断为内侧半月板损伤 ;2 均行 MR 检查且影像资料完整 ;3 软骨损伤 Outerbridge 分级 Ⅲ 级排除标准 : 1 半月板损伤合并其他关节内损伤及疾病 ;2 二次手术者 ;3 先天性膝内翻畸形二临床资料按上述标准本研究共纳入 97 例患者, 男 40 例, 女 57 例 ; 年龄 32~66 岁, 平均 (51.2±10.71) 岁依据 MRI 有无内侧半月板外突分为内侧半月板外突组无内侧半月板外突组内侧半月板外突组 38 例, 男 15 例, 女 23 例 ; 年龄 32~66 岁, 平均 (53.13±11.35) 岁无内侧半月板外突组 59 例, 男 25 例, 女 34 例 ; 年龄 32~64 岁, 平均 (49.27±10.06) 岁两组患者年龄性别体重指数侧别的差异均无统计学意义 ( 表 1) 三影像学测量 ( 一 ) 股胫角由两名医生分别测量, 取平均值部分患者缺少双下肢全长正位 X 线片, 因此统一采用 McDaniel [8] 等推荐的膝关节正位 X 线片股胫角测量方法 ( 图 1) 于 X 线片上做膝关节平面上方 10 cm 处股骨干内外侧连线的中点与胫骨平台内外侧中点的连线, 膝关节平面下方 10 cm 处胫骨干内外侧连线的中点与胫骨平台内外侧中点的连线, 两线的内侧夹角为股胫角参考王植等的标准 : 胫股角 <182 定义为膝内翻 (182 ~184 为正常,>184 为膝外翻 ) ( 二 ) 内侧半月板外突范围内侧半月板外突范围的 MRI 测量参考 Paparo [2] 等的测量方法选择冠状面内侧胫骨棘最大面积层面, 于内侧胫骨平台边缘画一条垂线, 再经半月板外部边缘画一条垂线, 两垂线间的距离即为半月板外突范围外突 3 mm 确定为内侧半月板外突 ( 图 2) 确定内侧胫骨平台的边缘时要排除骨刺的影响四关节镜检查腰麻 - 硬膜外阻滞联合麻醉, 患者仰卧位,30 表 1 内侧半月板外突组与无内侧半月板外突组一般资料的比较组别例数年龄 (x±s, 岁 ) 性别 ( 男 / 女, 例 ) 体重指数 (x±s,kg/m 2 ) 侧别 ( 左 / 右, 例 ) 内侧半月板外突组 ± / ± /21 无内侧半月板外突组 ± / ± /33 统计值 - t=-1.511,p=0.135 χ 2 =0.208,P=0.648 t=0.249,p=0.650 χ 2 =0.052,P=0.820

3 158 中华骨科杂志 2016 年 2 月第 36 卷第 3 期 Chin J Orthop, February 2016, Vol. 36, No. 3 a b a 股胫角 b 图 1 于膝关节正位 X 线片上做膝关节平面上方 10 cm 处股骨干内外侧连线的中点与胫骨平台内外侧中点的连线 (a), 膝关节平面下方 10 cm 处胫骨干内外侧连线的中点与胫骨平台内外侧中点的连线 (b) ab 两线的内侧夹角为股胫角关节镜, 髌前内外侧入路镜下依次探查髌股关节内外侧胫股关节由两名手术医生观察并记录半月板软骨十字韧带及滑膜情况记录半月板损伤部位及撕裂类型 ( 图 3), 屈伸膝关节观察半月板松弛度及半月板滑出胫骨平台内缘的程度图 2 选择冠状面 MRI 内侧胫骨棘最大面积层面, 于内侧胫骨平台边缘画一条垂线 (a), 半月板外部边缘画一条垂线 (b), 两线间的距离即为半月板外突范围五统计学处理使用 SPSS 17.0 统计软件 (SPSS, 美国 ) 进行统计学分析两组患者年龄体重指数的比较采用成组设计资料 t 检验 ; 两组患者性别病变侧别的比较采用卡方检验两组前角撕裂体部撕裂后角撕裂 A B C D E F 图 3 关节镜下半月板撕裂类型及部位 A 根部撕裂, 为半月板后角与胫骨连接处撕裂 B 纵裂, 撕裂方向与半月板长轴平行, 将半月板分为内外两个部分 C 复杂裂, 包括三种或三种以上撕裂方式的组合 D 斜裂, 半月板的斜行撕裂, 可延伸至半月板关节囊缘 E 水平裂, 撕裂呈水平方向, 将半月板分为上下两部分 F 横裂, 撕裂的方向垂直于半月板的长轴, 从半月板游离缘横向延伸至其外侧边缘

4 中华骨科杂志 2016 年 2 月第 36 卷第 3 期 Chin J Orthop, February 2016, Vol. 36, No 根部撕裂纵裂水平裂斜裂横裂复杂裂及膝内翻发生率的比较采用卡方检验内侧半月板外突的危险因素筛选采用多因素非条件 Logistic 回归分析, 以优势比 (odds ratio,or) 评价内侧半月板外突的发生风险检验水准 α 值取双侧 0.05 结果一一般资料 X 线测量结果显示内侧半月板外突组膝内翻发生率为 66%(25/38), 无内侧半月板外突组膝内翻发生率为 5%(3/59) 两名医生对关节镜下半月板损伤情况的判断一致内侧半月板外突组内侧半月板损伤发生率按部位为前角撕裂 3%(1/38) 体部撕裂 29%(11/ 38) 后角撕裂 50%(19/38) 根部撕裂 47%(18/38), 按类型为纵裂 18%(7/38) 水平裂 16%(6/38) 斜裂 26%(10/38) 横裂 39%(15/38) 复杂裂 39%(15/ 38) 无半月板外突组内侧半月板损伤发生率按部位为前角撕裂 3%(2/59) 体部撕裂 34%(20/59) 后角撕裂 69%(41/59) 根部撕裂 8%(5/59), 按类型为纵裂 20%(12/59) 水平裂 20%(12/59) 斜裂 31% (18/59) 横裂 29%(17/59) 复杂裂 19%(11/59) 膝内翻患者半月板外突的发生率为 89%(25/ 28), 半月板根部撕裂患者半月板外突的发生率为 78%(18/23) 膝内翻和半月板根部撕裂患者有较高的半月板外突发生率 ( 图 4) 二半月板外突的危险因素单因素分析结果显示两组前角撕裂体部撕裂后角撕裂纵裂水平裂斜裂横裂发生率的差异均无统计学意义, 而根部撕裂复杂裂和膝内翻发生率的差异有统计学意义 ( 表 2) 以半月板是否外突为因变量, 根部撕裂复杂裂和膝内翻为自变量, 进行多因素非条件 Logistic 回归分析结果显示根部撕裂和膝内翻是半月板外突的危险因素 (OR 值 >1,P<0.05), 而复杂裂无统计学意义 ( 表 3) 讨论一膝内翻与内侧半月板外突正常半月板通过控制力的传递维持软骨和软骨下的机械应力, 是软骨保护的关键 [5] 膝内翻增加了胫股内侧关节的内收力矩, 使膝关节重心转移至胫股内侧关节, 同时导致胫股内侧关节间隙变 [4] 窄, 从而引起骨关节炎的发生和进展 Crema 等的研究表明膝内翻和膝外翻是半月板外突的危险因素 ; 而王植等通过回顾 120 例 MRI 资料认为导致内侧半月板外突的主要因素是膝内翻本研究结果与其一致膝内翻患者半月板外突的发生率为 89%,OR 值为 [95%CI(15.973, )], 证实膝内翻是半月板外突的主要危险因素有临床研究证实下肢力线不良是导致退行性骨关节疾病发生进展的危险因素 [7-8] 因而对确诊膝内翻的内侧半月板外突患者可考虑通过康复训练行高位胫骨截骨术等方式矫正下肢力线不良 [8], 恢复正常半月板功能及正常的膝关节内外侧 B C A 图 4 女,50 岁, 右膝关节疼痛伴绞锁 1 年, 诊断为骨关节炎内侧半月板根部撕裂膝内翻 A 膝关节正位 X 线片示右膝膝内翻, 股胫角 B 右膝关节 MRI, 冠状面 T2WI 示内侧半月板外突, 突出距离 8 mm( 箭头所示 ), 同时可见股骨内髁软骨下骨骨髓水肿 C 关节镜检查示内侧半月板根部撕裂 ( 箭头所示 ) 伴胫侧移位

5 160 中华骨科杂志 2016 年 2 月第 36 卷第 3 期 Chin J Orthop, February 2016, Vol. 36, No. 3 表 2 内侧半月板外突组与无内侧半月板外突组半月板撕裂部位和类型发生率的比较 (%) 组别例数前角体部后角根部纵裂水平裂斜裂横裂复杂裂膝内翻内侧半月板外突组无内侧半月板外突组 χ 2 值 P 值表 3 内侧半月板外突 Logistic 多元回归分析的参数估计与 Wald 检验结果因素回归系数标准误差 Wald 值 P 值 OR 值 95%CI 根部撕裂 , 复杂裂 ,4.267 膝内翻 , 间室压力, 达到保护软骨预防和控制膝关节骨关节炎的目的二半月板根部撕裂与内侧半月板外突近年来, 半月板根部撕裂这一损伤类型受到越 [1,9-11] [11] 来越多的关注 Choi 等的研究中, 半月板根部撕裂患者半月板外突的发生率为 51.2%, 半月板 3 mm 的外突与半月板根部撕裂有关本研究结果与之一致半月板根部撕裂患者半月板外突的发生率为 78%,OR 值为 [95% CI(6.804, )], 证实半月板根部撕裂是半月板外突的主要危险因素之一内侧半月板具有保持胫股内侧关节良好对合维持关节稳定传导负荷吸收震荡润滑关节提供本体感觉等功能这些功能的实现有赖于内侧半月板根部与胫骨内侧平台的完整附着以及内侧半月板的环形胶原纤维共同形成的箍应力半月板根部撕裂引起半月板外突, 胫股间接触面积减小, 透明软骨的接触压力增加, 最终导致膝关节骨 [1,9-10] [10] 关节炎 Allaire 等的研究证实, 半月板根部撕裂或半月板完全切除后的胫股关节间接触峰值压力无明显差异因此半月板根部撕裂将严重影响半月板的生物力学与动力学, 加速膝关节退行性 [12-13] [14] 病变 Feucht 等也认为半月板根部撕裂后胫股接触面减小, 胫股间隙压力增大, 同时半月板外突将导致软骨损伤骨坏死, 加速骨关节炎的进程在临床上如发现患者有内侧半月板外突, 首先应考虑其主要危险因素, 即根部撕裂及膝内翻, 确诊根部撕裂后应早期行关节镜下半月板根部修补术, 恢复半月板的稳定性及正常半月板功能 Al [10] laire 等的研究结果显示内侧半月板根部撕裂导致内侧间室峰值压力增加 25%, 行半月板根部修复后 [15] 峰值压力恢复 Kim 等对 58 例根部撕裂患者进行了对比研究,4 年随访结果表明半月板根部修复者较少继发骨关节炎因此, 对半月板根部撕裂患者行关节镜修复可以恢复因半月板外突导致的不稳定, 有效预防膝关节骨关节炎的发生三本研究的局限性本组病例半月板横裂范围均未达到半月板宽度, 研究中缺少半月板完全横断的病例, 没有全面纳入半月板外突的危险因素测量半月板外突的 MRI 是在非负重位而测量膝内翻的 X 线是在负重位拍摄的, 这一差异可造成半月板外突值的测量偏倚非负重位 MRI 忽视了负重位增加的轴向力对半月板外突的影响, 可能导致外突值偏小今后我们计划纳入更多病例进行研究, 全面评估半月板外突的危险因素, 为半月板外突的预防及治疗提供依据参考文献 [1]Bonasia DE, Pellegrino P, D'Amelio A, et al. Meniscal Root Tear Repair: Why, When and How[J]. Orthop Rev (Pavia),2015, 7(2): DOI: /or [2]Paparo F1, Revelli M, Piccazzo R, et al. Extrusion of the medial meniscus in knee osteoarthritis assessed with a rotating clino or thostatic permanen magnet MRI scanner[j]. Radiol Med, 2015, 120(4): DOI: /s [3]Hein CN, Deperio JG, Ehrensberger MT, et al. Effects of medial meniscal posterior horn avulsion and repair on meniscal displace ment[j]. Knee, 2011, 18(3): DOI: /j.knee [4]Crema MD, Roemer FW, Felson DT, et al. Factors associated with meniscal extrusion in knees with or at risk for osteoarthritis: the Multicenter Osteoarthritis study[j]. Radiology, 2012, 264(2): DOI: /radiol [5]Emmanuel K, Quinn E, Niu J, et al. Quantitative measures of me

6 中华骨科杂志 2016 年 2 月第 36 卷第 3 期 Chin J Orthop, February 2016, Vol. 36, No niscus extrusion predict incident radiographic knee osteoarthritis data from the Osteoarthritis Initiative[J]. Osteoarthritis Carti lage, DOI: /j.joca Epub ahead of print. [6]Nogueira Barbosa MH, Gregio Junior E, Lorenzato MM, et al. Ul trasound assessment of medial meniscal extrusion: a validation study using MRI as reference standard[j]. AJR Am J Roentgenol, 2015, 204(3): DOI: /AJR 王植, 孟祥虹, 锁咏梅, 等. 膝关节骨关节炎内侧半月板突出的临床意义 [J]. 中华骨科杂志, 2013, 33(7): DOI: /cma.j.issn Wang Z, Meng XH, Suo YM, et al. Causes and effects of medial meniscus extrusion in patients with knee osteoarthritis[j]. Chin J Orthop, 2013, 33(7): DOI: /cma.j.issn [8]McDaniel G, Mitchell KL, Charles C, et al. A comparison of five approaches to measurement of anatomic knee alignment from ra diographs[j]. Osteoarthritis Cartilage, 2010, 18(2): DOI: /j.joca [9]Petersen W, Forkel P, Feucht MJ, et al. Posterior root tear of the medial and lateral meniscus[j]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(2): DOI: /s [10]Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, et al. Biomechanical conse quences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. Sim ilar to total meniscectomy[j]. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90(9): DOI: /JBJS.G [11]Choi CJ, Choi YJ, Lee JJ, et al. Magnetic resonance imaging evi dence of meniscal extrusion in medial meniscus posterior root tear [J]. Arthroscopy, 2010, 26(12): DOI: /j.ar thro [12]Kim JG, Lee YS, Bae TS, et al. Tibiofemoral contact mechanics following posterior root of medial meniscus tear, repair, meniscec tomy, and allograft transplantation[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(9): DOI: /s [13]Sung JH, Ha JK, Lee DW, et al. Meniscal extrusion and spontane ous osteonecrosis with root tear of medial meniscus: comparison with horizontal tear[j]. Arthroscopy, 2013, 29(4): DOI: /j.arthro [14]Feucht MJ, Grande E, Brunhuber J, et al. Biomechanical evalua tion of different suture materials for arthroscopic transtibial pull out repair of posterior meniscus root tears[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23(1): DOI: /s z. [15]Kim SB, Ha JK, Lee SW, et al. Medial meniscus root tear refix ation: comparison of clinical, radiologic, and arthroscopic find ings with medial meniscectomy[j]. Arthroscopy, 2011, 27(3): DOI: /j.arthro ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 马英 )

by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2

by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2 论著临床研究 doi: 0.7499/j.issn.008-8830.204.2.007 郑州市城区儿童哮喘的流行病学调查及发病相关因素分析赵坤宋桂华古华倩 2 刘爽 3 张岩郭彦荣 (. 河南中医学院第一附属医院儿科医院, 河南郑州 450000; 2. 杭州市余杭区