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1 中國人壽人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款 ( 意外傷害門診醫療費用保險金 意外傷害住院保險金意外傷害住院保險金 意外傷害住院手術費用保險金意外傷害住院手術費用保險金 意外傷害加護病房意外傷害加護病房費用保險金 ) 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 免費申訴電話 : 核准文號傳真 :(02) 財政部 8 4 年 0 5 月 2 3 日台財保字第 號電子信箱 ( ):[email protected] 財政部 8 4 年 0 7 月 0 1 日台財保字第 號網址 : 財政部 8 4 年 1 2 月 2 3 日台財保字第 號財政部 8 5 年 0 9 月 1 0 日台財保字第 號財政部 8 6 年 0 9 月 2 5 日台財保字第 號財政部 8 7 年 0 8 月 0 7 日台財保字第 號財政部 9 2 年 0 4 月 0 4 日台財保字第 號民國 9 8 年 0 6 月 1 6 日金管保理字第 號核准商品名稱變更財政部 8 8 年 1 2 月 1 3 日台財保字第 號備查文號民國 9 3 年 1 0 月 0 6 日 ( 9 3 ) 保誠總字第 號民國 9 6 年 0 7 月 1 8 日保誠總字第 號民國 9 8 年 0 6 月 2 0 日中壽商二字第 號民國 9 9 年 0 1 月 0 1 日中壽商發字第 號民國 9 9 年 0 6 月 2 1 日中壽商發字第 號民國 年 0 1 月 2 5 日中壽商發字第 號民國 年 0 5 月 2 4 日中壽商二字第 號民國 年 0 3 月 0 1 日中壽商二字第 號逕行修訂文號民國 9 6 年 0 8 月 3 1 日依行政院金融監督管理委員會 9 5 年 0 9 月 0 1 日金管保二字第 B 號令修正民國 9 7 年 0 5 月 3 0 日依行政院金融監督管理委員會 9 6 年 1 2 月 2 8 日金管保一字第 號令修正 附加條款的訂定及構成 第一條本中國人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款 ( 以下簡稱本附加條款 ) 依要保人的申請並經本公司同意, 附加於附表一之保險契約 本附加條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為契約之構成部分 前項各種構成契約的文件, 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 名詞定義 第二條本附加條款所稱 每次住院期間 係指被保險人因同一傷害及其因此產生之其他併發症必須住院治療, 自住院日起至出院日止之期間 ; 但如住院兩次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過九十日時, 視為同一次住院 本附加條款所稱 醫院 係指依醫療法規定領有開業執照並具有住院診療設備之公 私立醫院或教學醫院 但不包括專供休養 靜養 戒酒 戒煙 戒毒 護理 養老等場所或類似性質之醫療處所 本附加條款所稱 醫師 係指領有醫師執照並合法執業之醫師, 且非被保險人本人或其配偶 直系親屬者 ML -1-

2 意外傷害門診醫療費用保險金的給付 第三條被保險人於本附加條款有效期間內遭受附加於附表一之保險契約所約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院住院治療者, 於住院前七日及出院後十四日內之門診醫療, 其原因係因該次住院之同一意外傷害所致者, 本公司按其保險單所記載 意外傷害住院保險金日額 的二分之一乘以門診日數給付意外傷害門診醫療費用保險金 但超過一百八十日繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 意外傷害住院保險金的給付 第四條被保險人於本附加條款有效期間內遭受附加於附表一之保險契約所約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院治療者, 本公司按其住院日數 ( 含始日及終日 ) 乘以 意外傷害住院保險金日額 給付意外傷害住院保險金 但超過一百八十日繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 前項每次住院期間給付日數最高以一百二十日為限 被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者, 或已住院但未達下列骨折別所定日數表, 其未住院部分本公司按下列骨折別所訂日數乘 意外傷害住院保險金日額 的二分之一給付 合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限 前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之一給付 ; 如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付 如同時蒙受下列二項以上骨折時, 僅給付一項較高等級的醫療保險金 骨折部分 完全骨折日數 1 鼻骨 眶骨 含顴骨 14 天 2 掌骨 指骨 14 天 3 蹠骨 趾骨 14 天 4 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 20 天 5 肋骨 20 天 6 鎖骨 28 天 7 橈骨或尺骨 28 天 8 膝蓋骨 28 天 9 肩胛骨 34 天 10 椎骨 ( 包括胸椎 腰椎及尾骨 ) 40 天 11 骨盤 ( 包括腸骨 恥骨 坐骨 薦骨 ) 40 天 12 頭蓋骨 50 天 13 臂骨 40 天 14 橈骨與尺骨 40 天 15 腕骨 ( 一手或雙手 ) 40 天 16 脛骨或腓骨 40 天 17 踝骨 ( 一足或雙足 ) 40 天 18 股骨 50 天 19 脛骨及腓骨 50 天 20 大腿骨頸 60 天 ML -2-

3 意外傷害住院手術費用保險金的給付 第五條被保險人於本附加條款有效期間內遭受附加於附表一之保險契約所約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 於經登記合格的醫院住院接受手術治療者, 本公司另依 意外傷害住院保險金日額 之二十倍乘以 手術名稱及費用表 ( 如附表二 ) 所載比率給付意外傷害住院手術費用保險金 但超過一百八十日繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 被保險人於每次住院期間接受兩項以上手術時, 其各項手術費用保險金應分別計算 但同一部位接受兩次或兩次以上手術時, 或同一次手術, 手術兩項或兩項以上器官時, 本公司僅給付較高一項之手術費用 但每次住院各項手術費用保險金之總和, 最高以 意外傷害住院保險金日額 的六十倍為限 意外傷害加護病房費用保險金的給付 第六條被保險人於本附加條款有效期間內遭受附加於附表一之保險契約所約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院治療且必須住進加護病房治療時, 於加護病房治療期間, 本公司每日按其 意外傷害住院保險金日額 另行給付意外傷害加護病房費用保險金 但超過一百八十日繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 前項每次住院期間給付日數最高以一百二十日為限 傷害醫療保險金的申領 第七條受益人申領各項傷害醫療保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 醫療診斷書 ( 須註明住院 出院 門診 加護病房日期及手術名稱 ); 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 傷害醫療保險金受益人的指定 第八條本附加條款各項傷害醫療保險金的受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 倘被保險人身故時, 則給付予附加於附表一之保險契約所約定之身故保險金受益人 所附加契約條款的適用 第九條本附加條款未規定事項, 適用附加於附表一之保險契約條款之規定 ML -3-

4 保險利益保險利益 單位 : 新台幣元 保險計劃給付項目 ML-5 ML-10 ML-15 ML-20 ML-25 ML-30 每日門診醫療費用保險金 ( 住院前一週及出院後二週 ) 每日住院保險金 ( 最高 120 天 ) ,000 1,250 1, ,000 1,500 2,000 2,500 3,000 每次手術費用保險金 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 每日加護病房費用保險金 ( 最高 120 天 ) 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 附表一附表一 中國人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款適用商品明細表 險種名稱中國人壽人身意外傷害保險中國人壽人身意外傷害保險附約中國人壽一三五人身傷害保險中國人壽金好意保險中國人壽鑫好意保險中國人壽龍滿意保險中國人壽元氣御守終身保險 ML -4-

5 附表二附表二 手術名稱及費用表 手術名稱給付比率手術名稱給付比率 一 腹部和消化系統 1. 剖腹探查 2. 結腸切開術 3. 腹膜膿瘍引流術 4. 闌尾膿瘍切開引流術 5. 闌尾切除術 6. 總膽管切開或造口術 7. 膽囊切除 8. 膽囊切開術或膽囊切開引流術內視鏡 9. 肛門鏡, 合併組織切片 10. 食道鏡, 合併組織切片 11. 胃鏡, 合併組織切片 12. 食道及胃鏡, 合併組織切片 13. 乙狀結腸, 合併組織切片 14. 經皮下穿刺, 肝組織切片之病理檢查 15. 單純外傷性, 肝臟傷口縫合 16. 胰切除 17. 胰切除, 伴胰管空腸造口術 18. 胰切除,Whipple 氏手術 19. 扁桃腺切除 20. 扁桃腺切除, 合併增殖腺切除術 21. 內外痔 脫肛 全部手術切除 22. 外痔切除 23. 痔瘻 24. 肛裂 25. 剖腸切除 26. 全直腸肛門切除 27. 迷走神經切斷和幽門整型, 併有無胃腸吻合術 28. 剖腹探查術合併胃造口術 29. 全胃切除, 伴小腸移殖修復 二 截肢和關節切斷 1. 手指截除術 2. 掌骨 蹠骨 跗骨截除術 3. 腳趾截除術 4. 踝關節截除術 5. 腕部截除術 6. 前臂截除術 7. 小腿截除術 8. 股骨截除術 9. 關節切除術 10. 肩 肘 股或膝關節切除術 11. 肩 股 脊椎關節作關節固定 截除或成形術 12. 肱骨截除術 13. 骨盤腹部間截除術 6 68% 4 58% 82% 7 23% 22% 22% 9% 92% 107% % 137% 167% 4 73% 53% 60% 87% 18% 38% 7 253% 三 大腦神經系統 1. 顱骨鑽孔術 2. 顱骨鑽孔合併顱內膿瘍或囊腫引流術 3. 開顱探查術, 併有無合併顱骨整復 4. 開顱術, 合併小腦天幕上或天幕下探查 5. 天幕上腦瘤切除術 6. 天幕下或後顱窩的腦瘤切除術 7. 頸椎或胸椎椎板切開合併脊管探查術 8. 脊椎橫突起椎板切開術 9. 因平側頸椎椎間盤突出壓迫神經根而行 10. 因雙側頸椎椎間盤突出壓迫神經根而行 11. 因單側腰椎椎間盤突出壓迫神經根而行 12. 因雙側腰椎椎間盤突出壓迫神經根而行 四 脫臼 1. 踝關節復位術 2. 肘關節復位術 3. 指骨 掌復位術 4. 頸 下頷關節復位術 5. 膝蓋骨復位術 6. 胸 鎖骨復位術 7. 趾骨 蹠骨 跗骨復位術 8. 腕關節復位術 五 耳部 1. 針刺式骨膜穿刺術 2. 鼓室整形術合併乳突切除 3. 鼓室整形術合併三個小聽骨重建術 4. 割除耳息肉 六 內分泌系統 1. 甲狀腺舌咽部囊腫切開和引流 2. 甲狀腺全切除術 3. 甲狀腺全或次全切除術合併頸部根除術 七 眼部 1. 眼眶內容物全割除術, 合併義眼植入 2. 一眼外肌倒口修復 3. 因青光眼而行鞏膜造 術及虹膜切除 4. 白內障或膜性白內障後水晶體摘除術 5. 抽吸式水晶體摘除術 6. 結膜 角膜 鞏膜異物去除 7. 視網膜剝離 8. 翼狀贅肉去除 9. 麥粒腫或霰粒腫瞼板腺囊腫 48% 123% 163% 187% 187% 193% 153% 130% 153% 123% 147% 12% 18% % % 157% 62% 22% 107% 2% 1 ML -5-

6 手術名稱給付比率手術名稱給付比率 八 骨折 1. 指骨 2. 掌骨 3. 蹠骨 4. 跗骨 5. 橈骨 6. 尺骨 7. 尺骨和橈骨 8. 腓骨 9. 脛骨 10. 腓骨 脛骨 11. 肱骨 12. 股骨 13. 鎖骨 14. 肩胛骨 15. 膝蓋骨 16. 肋骨 17. 一個或多個脊椎壓迫性骨折 九 生殖系統男性 1. 睪丸切除術 2. 複雜性攝護腺切除 膿瘍外部引流術女性 3. 子宮頸切開 切除 截除 4. 診斷性子宮內膜搔刮術 5. 經腹腔子宮全體切除術 6. 經腹腔單一或多個子宮肌瘤摘除術 7. 單側或雙側輸卵管截斷 8. 單側 雙側 部份 全部輸卵管 卵巢切除術 9. 經由腹腔行子宮切開移除葡萄胎 10. 以擴張和刮除術移除葡萄胎 11. 輸卵管性子宮外孕, 由腹腔或陰道切進 十 血液 淋巴系統 1. 脾臟切除術 十一 心臟和循環系統 1. 心臟切開術和異物移除 2. 心肌切除術 3. 心肌梗塞後造成心室中隔缺損修補術 4. 單一瓣膜置換術 5. 二個瓣膜置換術 6. 三個瓣膜置換術 十二 呼吸系統 1. 肺切除, 伴胸廓整形術, 或切除重建胸壁 2. 氣胸 3. 一或多個鼻息肉切除 4. 部份或完全鼻甲切除 5. 鼻竇切開 6. 聲帶切除術 11% 16% 1 29% 40% 40% 58% 33% 53% 18% 19% 10% 38% % 56% 71% 37% 167% 200% 233% 2 253% 300% 153% 7% 10% 26% 103% 7. 氣管和支氣管切開造口術 8. 氣管鏡, 合併組織切片 十三 皮膚 1. 表皮膿袍癤子切開 2. 膿瘍需要住院治療 3. 自體移植皮膚手術 十四 乳部 1. 乳房單側切除 2. 乳房雙側切除 3. 單側或雙側乳房根除術, 含乳房組織, 胸肌及腋窩下淋巴節摘除 十五 泌尿系統 1. 腎周圍或腎膿瘍引流 2. 腎切除含部份尿管切除 3. 腎固定術 4. 膀胱切開或造口術伴電燒療法 5. 切取腎石 輸尿管石 膀胱石 6. 上項由燒灼法或鏡檢法取出 7. 尿道狹窄切開手術 8. 尿道內切開手術 9. 完全切開法摘除攝護腺 10. 上項由內窺鏡檢法 11. 上項由其它方法切除 十六 疝氣 1. 單側疝氣 2. 根治手術包括注射治療單純性疝氣之癒合 3. 二側性疝氣 十七 穿刺術 1. 腹腔之穿刺 2. 胸腔或膀胱 ( 導尿不計 ) 3. 耳鼓 囊腫關節或脊椎 十八 腫瘤 1. 惡性瘤之外科切除, 但粘液膜 皮膚或皮下組織之惡性瘤除外 2. 粘液膜 皮膚和皮下組織之惡性瘤 3. 潛毛竇或囊腫之切開術 4. 睪丸或乳房之良性瘤切除 5. 腱鞘囊腫 6. 除另有規定外須住院治療一個或多個良性瘤上述腫瘤比例包括 X 光線 鐳錠與同位素等放射線治療 十九 靜脈手術 1. 靜脈曲張一腿之靜脈切開手術或注射治療之全部操作 2. 靜脈曲張兩腿之靜脈切開手術或注射治療 31% 60% 1 110% 92% 30% 4 23% % ML -6-