康健人壽新生存保險

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1 康健人壽住院醫療保險附約 樣本 ( 本保險為不分紅保險單, 不參予紅利分配, 並無紅利給付項目 ) 給付項目 : 每日住院補助費 每日雜費補助 外科手術補助費 台財保第 號函核准 台財保第 號函備查 康總字第 號函備查 台財保第 號函核准 康總字第 號函備查 依金管保二字第 B 號令修訂 金管保三字第 號函核准 (96) 康商字第 086 號函備查 (97) 康商字第 063 號函備查 (99) 康商字第 108 號函備查 金管保理字第 號函核准 依 金管保壽字第 號令逕行修正 按 金管保壽字第 號函逕行修訂 1. 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權 益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 2. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 3. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤 銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ), 以避免權益受損 4. 本保險為不分紅保險單, 不參予紅利分配, 並無紅利給付項目 5. 本公司各項公開資訊依法登載於公司網站供消費者查閱 ( 6. 本公司之免費申訴電話 : ; 傳真專線 : ; 電子信箱 ( ): [email protected] 保險附約的構成第一條本住院醫療保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 依要保人申請經本公司同意後, 於主保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 訂定時附加之 本附約保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本附約的解釋, 應探求附約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字, 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 名詞定義第二條本附約所用之名詞, 其定義如下 : 本附約所稱 被保險人 係指主契約所載之被保險人或本附約要保書上所列之配偶 子女 本附約所稱 配偶 係指要保書上所列要保時與主契約被保險人存有合法婚姻關係之夫或妻 本附約所稱 子女 係指要保書上所列出生滿十四日以上至二十四歲之主契約被保險人之親生子女 養子女 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 1 頁

2 本附約所稱 疾病 係指被保險人於本附約生效日持續有效三十日以後所開始發生之疾病 但續保者自續保日起發生之疾病不受三十日之限制 本附約所稱 傷害 係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 本附約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 本契約所稱 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 本附約所稱 醫師 係指領有醫師證書 合法執業者, 但不包括被保險人本人 或其配偶或直系親屬為醫師者 本附約所稱 住院 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者, 包含精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 本附約所稱 每次住院 的計算係指被保險人於本附約有效期間, 因同一疾病或傷害及其引起的併發症, 必須住院兩次以上時, 如每次出院日期與再入院日期間隔未超過十四日者, 其一切給付及其限額, 均視為一次住院辦理 本附約所稱 外科手術 係指 外科手術表 內所載之項目 保險期間 保險責任的開始及交付保險費第三條本附約保險期間為一年 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 保險範圍第四條被保險人於本附約有效期間內, 因第二條約定之疾病或傷害住院診療時, 本公司依其投保計劃給付下列保險金 : 一 每日住院補助費 : 1 公司按 保險給付表 內所列之 每日住院補助費 依被保險人實際住院天數給付保險金 但每次住院期間之給付天數最高以 保險給付表 內所載之 每次住院最長補助天數 為限, 被保險人一次住院補助日數最高三百六十五日 2 被保險人住院期間因實際需要而進住加護病房治療時, 本公司將根據被保險人於加護病房治療期間之天數按 保險給付表 內所載之 每日住院補助費 另行增加百分之二百補助加護病房費用, 惟給付之天數最高以七日為限 二 每日雜費補助 : 被保險人每次住院期間, 本公司將提供每日雜費補助金, 該補助金之給付係根據實際住院天數乘以 保險給付表 內該次住院該天數應得之雜費補助金之金額 如因不同疾病或傷害而住院者, 其實際住院天數均分別計算 如因同一疾病或傷害及其引起的併發症, 必須住院兩次以上時, 如每次出院日期與再次入院日期間隔未超過十四日者, 其實際住院天數均須住院兩次以上時, 如每次出院日期與再次入院日期間隔未超過十四日者, 其實際住院天數均視為一次住院辦理 但每次最高給付金額合計不超過 保險給付表 內所列之 每次住院雜費補助最高限額 三 外科手術補助費 : 1 指被保險人於住院期間內, 如需接受外科手術治療時, 本公司將依照 保險給付表 內 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 2 頁

3 所列之 外科手術補助費最高給付限額 乘上 外科手術表 內該項手術之給付百分比給付外科手術補助費 2 被保險人所接受之外科手術若不在 外科手術表 項目內, 本公司比照該表內程度相當之外科手術之給付比例決定補助金額 3 被保險人於同一次住院期間內接受不同部位之外科手術時, 各項手術補助金額將分別計算 但總計之補助金額不得超過 保險給付表 內所最之 外科手術補助費最高限額 4 被保險人於同一次住院期間內在同一部位接受兩次或兩次以上手術時, 本公司僅補助按 外科手術表 內可所列比例較高一次之手術補助費用 上述各項保險金之給付, 倘被保險人係於本附約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部份不予給付保險金 保險金給付限制第五條被保險人每次住院所能申請之各種保險金給付總額, 最高不得超過本附約 保險給付表 內所載 每次住院給付總限額 除外責任第六條被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 3 頁

4 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第二期以後保險費的交付 寬限期間及附約效力的停止第七條分期繳納的第二期以後保險費, 應與主契約之保險費, 依照主契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付 第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以信用卡 銀行或其他金融機構轉帳方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 本附約效力的恢復第八條本附約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 4 頁

5 效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 第一項約定期限屆滿時, 本附約效力即行終止 主契約效力停止時, 要保人不得單獨申請恢復本附約之效力 附約有效期間第九條本附約保險期間為一年, 保險期間屆滿時, 要保人得交付續保保險費, 以逐年使本附約繼續有效, 除有第十條約定情形外, 本公司不得拒絕續保 本附約續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得針對個別被保險人身體狀況調整之 附約效力之終止第十條要保人得隨時終止本附約 前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本附約時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 本附約有下列情形之一時, 如尚未期滿其效力繼續至當期已繳保險費期間屆滿時終止 一 主契約被保險人或其配偶年滿七十五歲, 其子女年滿二十四歲 二 主契約期滿未終止時 三 主契約經申請變更為繳清保險或展期保險 四 主契約或附約被保險人死亡時 續保保險費的計算及調整第十一條本公司得依實際經驗, 向主管機關申請調整各年齡層之保險費, 經核准後將新費率通知要保人, 自續保日起按新費率計算保險費 要保人如不同意該調整後之保險費, 應於保險期間屆滿日的兩週前, 以書面通知本公司不續保, 其保險效力自保險期間屆滿後即行終止 告知義務與附約的解除第十二條要保人或被保險人在訂立本附約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿 或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 5 頁

6 不在此限 前項解除附約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自附約訂立後, 經過二年不行使而消滅 保險事故的通知與保險金的申請時間第十三條要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 保險金的申領第十四條受益人申領本附約各項保險金時, 應檢具下列文件 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四 接受外科手術者, 應檢具其證明文件 五 受益人身分證明 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 受益人第十五條本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 年齡的計算及錯誤的處理第十六條被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 二 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 應補足其差額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤並非發生在本公司者, 本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額, 而不得請求補足差額 前項第一款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按本公司辦理保單借款之利率計算, 但不得低於民法第二百零三條法定週年利率 變更住所 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 6 頁

7 第十七條要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本附約所載要保人之最後住所發送之 時效第十八條由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 批註第十九條本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 管轄法院第二十條因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 7 頁

8 外科手術表 手 術 項 目 給付比例 (%) 皮膚或乳房手術 皮膚移植 ( 總面積超過 25 平方公分 ) 50 乳房切除術 50 肌肉及骨骼手術骨頭移植或植骨 50 骨髓炎或骨頭結核的手術 50 ( 腫瘤或單純切除除外 ) 開顱手術 50 ( 鼻骨或鼻中膈手術除外 ) 開鼻骨手術 25 ( 鼻中膈手術除外 ) 上頜 下頜 或下頜關節之手術 50 ( 牙齒或齒齦手術除外 ) 脊柱或骨盆手術 50 鎖骨 肩胛骨 肋骨或胸骨手術 25 截肢手術 50 ( 手指及足趾除外 ) 四肢骨頭或關節手術 25 ( 手指及足趾關節除外 ) 肌肉 肌鍵或韌帶手術 25 ( 手指 足趾 肌帶或黏液瘤手術除外 ) 呼吸系統的手術 慢性鼻竇炎根除術 25 咽部全切除術 50 氣管 支氣管 肺或肋膜手術 50 ( 經胸廓切開術 ) 胸廓形成術 50 縱膈腔內腫瘤切除 100 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 8 頁

9 外科手術表 手術項目給付比例 (%) 循環性系統或脾臟手術 靜脈曲張根除術 25 主動脈 腔靜脈 肺動脈或冠狀動脈手術 100 ( 經胸廓切開術或腹腔切開 ) 心胞膜切開術或心包膜縫合術 50 直視開心手術 100 脾臟切除 50 消化系統手術 腮腺腫瘤切除 50 胃全部或部份切除術 100 其他胃部或食道手術 50 ( 經胸腔或腹腔切開 ) 腹膜炎手術 50 肝臟 膽囊 膽道或胰臟手術 50 疝氣根除術 25 闌尾切除 ( 盲腸炎手術 ) 25 脫肛根除術 50 其他腸或腸系膜手術 50 ( 經腹部切開術 ) 肛門瘻管 肛門脫垂 痔瘡根本切除手術 25 泌尿生殖器手術 腎移植手術 100 胃臟 腎盂 輸尿管或膀胱手術 50 ( 經由尿道的手術除外 ) 尿道狹窄手術 50 ( 經由尿道的手術除外 ) 陰莖截斷術 100 睪丸 副睪丸 精索 貯精囊或前列腺手術 50 陰囊水腫根除術 25 子宮外孕手術 50 子宮或陰道脫垂手術 50 其他子宮手術 ( 不包括子宮頸息肉切除, 懷孕中斷法 ) 50 輸卵管或卵巢手術 25 內分泌線手術 腦下垂體腫瘤切除術 100 甲狀腺手術 50 腎上腺全切除術 50 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 9 頁

10 外科手術表 手術項目給付比例 (%) 神經手術 神經修補移植切除 50 脊髓 腫瘤切除術 100 感官器官或視覺器官手術 吻合手術 25 角膜移植手術 25 虹膜前沾連或虹膜後沾連剝離手術 25 青光眼手術 50 白內障或晶狀體手術 50 玻璃體手術 25 視網膜剝離手術 25 眼球雷射或冷凍手術 25 眼球摘除手術 50 切除眼眶腫瘤 50 眼部肌肉移植手術 25 聽覺器官手術 鼓膜手術或鼓膜修補術 50 內耳切開術 50 中耳根治手術 25 聽覺腫瘤切除 100 癌症手術惡性腫瘤切除 100 其他手術 ( 前述所列手術外 ) 頭顱切開術 50 胸廓切開術 50 腹部切開術 25 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 10 頁

11 保險給付表 單位 : 新台幣元 計劃一計劃二計劃三計劃四計劃五計劃六 每日住院補助費 1,000 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 每日雜費補助 實際住院天數 第 1~30 天 ,000 1,000 1,000 第 31~60 天 600 1,000 1,500 2,000 2,000 2,000 第 61~365 天 900 1,500 2,250 3,000 3,000 3,000 每次住院雜費補助最高限額 50,000 80, , , , ,000 外科手術補助費最高給付限額 12,000 20,000 24,000 28,000 32,000 36,000 每次住院給付總限額 500, , , ,000 1,100,000 1,300,000 每次住院最長給付天數 365 天 365 天 365 天 365 天 365 天 365 天 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 定額型費率表 年繳 投保年齡 計劃一計劃二計劃三計劃四計劃五計劃六 男女男女男女男女男女男女 0~14 1,587 1,718 1,929 2,091 2,822 3,055 3,713 4,020 4,300 4,655 4,884 5,289 15~19 2,326 2,064 2,774 2,503 4,086 3,664 5,397 4,810 6,274 5,572 7,148 6,353 20~29 2,389 2,478 2,850 2,996 4,198 4,388 5,543 5,781 6,443 6,701 7,341 7,623 30~39 2,431 3,563 2,903 4,286 4,279 6,293 5,651 8,298 6,564 9,628 7,478 10,960 40~49 2,946 4,190 3,512 5,029 5,178 7,388 6,840 9,751 7,953 11,317 9,061 12,886 50~59 4,432 4,485 5,278 5,371 7,638 7,900 10,286 10,428 11,957 12,110 13,631 13,793 60~69 5,627 5,396 6,675 6,403 9,858 9,457 13,041 12,506 15,171 14,552 17,303 16,594 70~74 12,742 11,762 15,069 13,881 22,282 20,545 29,494 27,205 34,338 31,686 39,181 36,163 月繳 = 年繳 康健人壽住院醫療保險附約 (NHS) 保單條款第 11 頁