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6 World Health Organization Clean Care is Safer CareSafe Surgery Saves Lives Antimicrobial resistance 50% care bundle 35 Keystone ICU project bundle intervention2 I

7 CDCAHRQKeystone ICU project II

8 III

9 :21 care bundle care bundle IV

10 V

11 % Chlorhexidine Gluconate 32.0% 42.4% ,025 VI

12 VII

13 CLABSI VIII

14 IX

15 2013 X

16 ,000[1-3] 12%25% [3,4] 1516 [5] [2-5] 50% Institute for Healthcare Improvement, IHI care bundle XI

17 20050 [6]Keystone ICU project 103ICUCLABSI[7] CDCAHRQKeystone ICU project Central Line Insertion Bundle optimal catheter site selectionhand hygiene maximal sterile barrier precautions chlorhexidine skin antisepsis4 central line maintenance bundle daily review of line necessityhand hygiene dressing changescrub the hub replacement of administration sets XII

18 The Hippocratic Oath primum non nocere1999 Institute of MedicineIOM1To Err is Human: Building a Safer Health System IOM Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century The Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS200810National Quality Forum, NQF28never events vascular catheter-associated infection The Agency for Healthcare Research and Quality's, AHRQThe RAND Corporation The Johns Hopkins University The University of California, San Francisco, UCSF 1

19 Care Bundle for Prevention of CLABSI The Emergency Care Research Institute, ECRILeland Stanford Junior University WachterPronovostShekelle Patient Safety Strategies /Preoperative checklists and anesthesia checklists to prevent operative and postoperative events. Bundles that include checklists to prevent central line-associated bloodstream infections. Interventions to reduce urinary catheter use, including catheter reminders, stop orders, or nurse-initiated removal protocols. Bundles that include headof-bed elevation, sedation vacations, oral care with chlorhexidine, and subglottic-suctioning endotracheal tubes to prevent ventilator-associated pneumonia. Hand hygiene The do-not-use list for hazardous abbreviations. Multicomponent interventions to reduce pressure ulcers. Barrier precautions to prevent healthcareassociated infections. Use of real-time ultrasonography for central line placement. Interventions to improve prophylaxis for venous thromboembolisms. central venous catheter, CVC 2

20 care bundle John Hopkins UniversityDr. Peter Pronovost Michigan Health & Hospital Association, MHA Keystone ICU project103icu Centers for Disease Control and Prevention, CDC5 optimal catheter site selection hand hygienechlorhexidine skin antisepsismaximal sterile barrier precautions daily review of line necessity 3 CLABSI CLABSI / /1000 IHI 35 Keystone ICU project 3

21 Care Bundle for Prevention of CLABSI 1 Infusion 2 hemodynamiclumenedintravascular cathetergreat vessel 3 aortapulmonary artery superior vena cavainferior vena cava brachiocephalic veinsinternal jugular veins subclavian veinsexternal iliac veinscommon femoral veins/ Central Line Bundle CDC 1 Temporary Central LineNon-Tunneled Catheter Permanent Central LineTunneled Catheters Implanted CathetersPort-A 2Infusion Flush Ventilator- Associated Pneumonia Care Bundle Catheter-Associated Urinary Tract Infection Care Bundle Sepsis Management Care Bundle Sepsis Resuscitation Care Bundle 3CVCSwan- GanzDouble LumenTemporalDouble LumenPermanentPacemaker IABPNonlumened Port-AArterial Line 4

22 Hand Hygiene and Aseptic Technique

23 Care Bundle for Prevention of CLABSI 4 Chlorhexidine Skin Antisepsis 10.5% chlorhexidine chlorhexidine iodophor70%70% alcohol tincture of iodine 2chlorhexidine preparations with alcoholprovidone-iodine in alcohol 3 4chlorhexidine 2 unresolved issue Maximal Sterile Barrier Precautions 1 2sterile sleeve Daily Review of Line Necessity guidewire 5guidewire 6

24 6 Hand Hygiene 1 2 Dressing Change 10.5% chlorhexidine chlorhexidineiodophor tincture of iodine streile sleeve 11 7

25 Care Bundle for Prevention of CLABSI Replacement of Administration Sets propofol 6 12 Scrub the Hub 75%

26 1 9

27 Care Bundle for Prevention of CLABSI 2 10

28 2011CDC time out 11

29 Care Bundle for Prevention of CLABSI %chlorhexidine 12

30 1 2 13

31 Care Bundle for Prevention of CLABSI

32 CVC bundle 1~2 15

33 Care Bundle for Prevention of CLABSI 20~30% 1~2 1 Leadership 2 (1) 1 (2) 16

34 3 (1) (2) 1 (1) 17

35 Care Bundle for Prevention of CLABSI (2) 2E-learning ICU PDCA TRM 16 Clean Care is Safer Care: from local research to global spread 17 & Global aspects of infection control 18 Implementing Care Bundles Preventing vascular catheter-associated infection: the next 19 steps 18

36 3 (1) 4 (2) 5 4 (1) 19

37 Care Bundle for Prevention of CLABSI (2) (3) 20 (4) 5 20

38 2% chlorhexidine 1 21

39 Care Bundle for Prevention of CLABSI 1 CVC CVC SIZE 12 SIZE 22

40 % CHG % cc 5cc3cc cc % chlorhexidine 4 23

41 Care Bundle for Prevention of CLABSI time out 55 24

42 indicatormeasurement 3 25

43 Care Bundle for Prevention of CLABSI 1. opportunities performed actions 2.indication / opportunities ()

44 ~ 27

45 Care Bundle for Prevention of CLABSI ICURCC CVC(other than dialysis) 2. Dialysis CVC 3. Swan-Ganz 4. PICC(peripherally inserted central catheter) 5. Port-A Femora femoral 2. Jugular 3. Lower extremity 4. Subclavian 5. Upper extremity %chlorhexidine PPEPPE 28

46 1.CVCPICC femoral (1) (2) 2-1~2-22-1~ % chlorhexidine2% chlorhexidine 2% chlorhexidine chlorhexidine 2% chlorhexidine 2-2 (3) 3-1~3-33-1~ ~ PPE 3-2PPE 3-3 (4) 4-1 (5) (6) 29

47 Care Bundle for Prevention of CLABSI ICURCC CVC(other than dialysis) Dialysis CVCSwan-Ganz PICC(peripherally inserted central catheter) Port-A FemoralJugular Lower extremitysubclavian Upper extremity 1.2% chlorhexidine 2.2% chlorhexidine 70%-75% 3. 30

48 1.CVCSwan-GanzPICCPort-A 2.CVCPICC (1) (2) (3) (4) (5) (6) a. b. c. d. e. 2% chlorhexidine 2% chlorhexidine2% chlorhexidine chlorhexidine 2% chlorhexidine f. 2% chlorhexidine 70%-75% 2%chlorhexidine2% chlorhexidine g. h. i. (7) (8) 31

49 Care Bundle for Prevention of CLABSI 32

50 (2014/mm/dd) ICURCC Femoralfemoral

51 Care Bundle for Prevention of CLABSI (2014/mm/dd) ICURCC

52 35 (2014/mm/dd) 2014 ICURCC ICURCC ICURCC ICURCC X X X X

53 Care Bundle for Prevention of CLABSI (2014/mm/dd) 2014 ICURCC CVCother than dialysisdialysis CVCSwan-Ganz PICC Port-A Femoral JugularLower extremity(picc) SubclavianUpper extremitypicc %chlorhexidine PPE 3-2PPE chlorhexidine ICURCC CVCother than dialysisdialysis CVCSwan-Ganz PICC Port-A Femoral JugularLower extremitypicc SubclavianUpper extremitypicc %chlorhexidine PPE 3-2PPE chlorhexidine 1 36

54 37 (2014/mm/dd) , %chlorhexidine 70%-75% propofol12

55 38 Care Bundle for Prevention of CLABSI (24) ~ ICURCC / / / / / / / / / / / / / / / 3 4 5

56 CDC2008NHSN () 48 () 1 (1) 1 (2) 1 90mmHg 2 diphtheroids [Corynebacterium spp. not C. diphtheriae], Bacillus spp. [not B. anthracis], Propionibacterium spp., coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp., Micrococcus spp. (3)

57 Care Bundle for Prevention of CLABSI (1) (2) (3) CVC Double Lumen1 40

58 2007 Leapfrog Group 1,256 87% 35.4%[8] [9,10] CVC care bundle 41

59 Care Bundle for Prevention of CLABSI CVC care bundlecvc care bundle CVC care bundle 7 CVCCVC CVC CVC care bundlecvc care bundle 1 42

60 2011CDC [12] [13] 1980Donabedian [14] The Joint Commission,TJC Indicator Measurement System, IM System [15] 95% [16] 43

61 Care Bundle for Prevention of CLABSI 95% PDCA FOCUS-PDCA Finding Organize Clarity Understanding Selection Plan Do Check Action FOCUS-PDCA FOCUS-PDCA Finding 6W1H What Where When Whom 44

62 Which Who How Organize whom Clarity 90% 90%

63 Care Bundle for Prevention of CLABSI 3 Understanding Selection (1) (2) (3) (4) 5 46

64 Plan 6W1H Do Check baseline rate 47

65 Care Bundle for Prevention of CLABSI Action PDCA 2009 ICU ICU 3BICU13ICU CLABSI ICU ICUICU ICU 48

66 ICUCLABSI 3BICUCLABSI CLABSIICU 4044% CLABSI BICU 20099CLABSI BICU ICU ICUCLABSI BICU BICUCLABSI % chlorhexidine gluconate CLABSI2012 CVC care bundle CVC care bundle benchmarking CLABSI 49

67 Care Bundle for Prevention of CLABSI 2011CVC care bundle Healthcare Failure Mode and Effects Analysis, HFMEA Team Resource Management, TRM CLABSI20121~ ~ ~ hand hygiene2% chlorhexidine 100%100%CVC5.6 ICU7.2/19.6/23.2/ CLABSI201211~ CLABSI 1 CVC care bundle ICU 50

68 post graduate yearpgycvc PGYObjective Structured Clinical Examination, OSCE CVC PGY CVC 51

69 Care Bundle for Prevention of CLABSI 1-2 OSCE OSCE 3-4 CVC CVC 5-6 OSCE 5-12 DOPS OSCE OSCEPGY undergraduate year, UGYCVC PGY12CVCOSCE OSCE OSCE CVC CVCCVC 52

70 Direct Observation of Procedural Skills, DOPS PGY PGYCVC DOPS E-PortfolioGoogle e CVC1 OSCEPGYOSCE 1 A B C D DOPSPGY 53

71 Care Bundle for Prevention of CLABSI CDC 54

72 M PM NM 3 M. PM. NM M. NM M. PM. NM M.3 1) 2) 205 3) PM.M12 NM. 1) 2) M. NM M. PM. 1) 2) NM

73 Care Bundle for Prevention of CLABSI M PM NM 5 20 M.2 1) 2) 205 PM.M12 NM. 1) 2) M. PM. NM % chlohexidine M.3 1) 2% chlohexidine 1 2) 15 3) PM. 1) 2% chlohexidine 15 [-3~-5 2) -3 3) -4 NM. 1) 2) 2% chlohexidine 3) 2% chlohexidine 12 9~ M. NM M.2 1) 2) 205 PM.M12 NM. 1) 2)

74 A M. PM. 1) 2) NM. 1) 2) M PM NM B M. PM. 1) 2) NM. 1) 2) A M. PM. NM. 1) 2) B M. PM. NM. 1) 2)

75 Care Bundle for Prevention of CLABSI M PM NM 5 M. 1) 2) 3 PM. 1) 3 2) 3 3) NM. 1) 2) 3) M. NM M. NM M.2% XylocaineCVP NM guide wire 2. 5 M. NM M. PM. NM

76 M PM NM M.4 1) 2) 3) 4) 7 PM. 1) -1 2) -1 3) -1 4) 7-1 NM. 1) 2) 3) 4) 4 3~ M.3 1) 2) 3) NM. 1) 2) 3) (1) (2) (3) M. PM. NM

77 Care Bundle for Prevention of CLABSI M PM NM 520 M.2 1) 2) 205 PM.M12 NM. 1) 2) M.X NM

78 A M PM NM 5 20 M.2 1) 2) 205 PM.M12 NM. 1) 2) M. NM M. PM. NM M.7 NM M. PM. NM M. NM

79 Care Bundle for Prevention of CLABSI M PM NM 5 20 M.2 1) 2) 205 PM.M12 NM. 1) 2) M. NM M. PM. 1) 2) NM M.2 1) 2% chlohexidine 1 2) 3) PM. 1) 2% chlohexidine -2~-4 2) -2 NM.2% chlohexidine 8 6~ M. NM

80 9 10 B M PM NM 5 M.3 1) 2) 3)7 PM. 1) -1 2) -1 3) 7-1 NM. 1) 2) 5 4~ M.2 1) 2) 205 PM.M12 NM. 1) 2) M.5 PM. 5 NM. 1) 2) 5 3) 70-75%2% chlohexidine M. NM

81 Care Bundle for Prevention of CLABSI 64

82 TNIS % % chlorhexidine 5 65

83 Care Bundle for Prevention of CLABSI 66

84 1.Stone PW. Hedblom EC. Murphy DM. Miller SB. The economic impact of infection control: making the business case for increased infection control resources. American Journal of Infection Control.2005;33(9): Perencevich EN. Stone PW. Wright SB. Carmeli Y. Fisman DN. Cosgrove SE. Raising standards while watching the bottom line: making a business case for infection control. Infection Control and Hospital Epidemiology 2007;28(10): Edwards JR, Peterson KD, Banerjee S, et al. National Healthcare Safety Network(NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008, issued December Am J Infect control 2009; 37: Harbarth, S. The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports. J Hosp Infect. 2003;54: Sheng WH, Wang JT, Lu DC, Chie WC, Chen YC, Chang SC. Comparative impact of hospital acquired infections on medical costs, length of hospital stay and outcome between community hospitals and medical centers. Journal of Hospital Infection 2005; 59(3): ImplementtheCentralLineBundle.htm. Access on Dec 9, Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: Health Care Quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; (Available on 67

85 Care Bundle for Prevention of CLABSI 9. How-to Guide: Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections (CLABSI). Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; (Available at 10.O Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al (2011, April 1). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Available / genermed/course/9401.ppt 14.6.Donabedian Arediss The Definition of Quality and Approaches to its Assessment, Explorations in Quality Assessment and Monitoring Vol.1 Health Administration Press Ann ArborMichigan ;3: IHI(2011, April 6). Central Line Bundle Compliance. Available ihi.org/knowledge/pages/measures/centrallinebundlecompliancerate.aspx 68

86 69

87 Care Bundle for Prevention of CLABSI 70

88 1. 2. CVCcentral venous catheterdouble Lumen Swan-Ganz PICCOpulse contour cardiac output % Chlorhexidine % Chlorhexidine Tegaderm % Chlorhexidine

89 Care Bundle for Prevention of CLABSI

90 ~30 31~40 41~50 51~

91 Care Bundle for Prevention of CLABSI Q1 A1 (1) (2) Q2 A2 Q12% Chlorhexidine A12% Chlorhexidine 2% Chlorhexidine SSIBSI Chlorhexidine2% Chlorhexidine Q2Port-A Port-A A2Port-A 74

92 Port-A Q3 A3 2 Q4 PPE A4PPE Q5 A5 Q6 A6 Q7CVC 75

93 Care Bundle for Prevention of CLABSI A7 3 3 Q8 A Q9 A9 2% chlorhexidine70%-75% Q10 A propofol12 Q11 A11 76

94 Q12 A12 Q1JCIXylocaine A1 Q2 A2 5 Q3 A3 Q4 A4 77

95 Care Bundle for Prevention of CLABSI Q1??? A Q2 A2 Q3 A3 - - Q4Port-A A448 Port-A 78

96 Q5 CLABSI2 CLABSI A5 (1) CLABSI (2) CLABSI 79

97 Care Bundle for Prevention of CLABSI 5 1 monitor 2Alarm 80

98 Opportunity Indication Action Action IndicationOpportunityAction 81

99 Care Bundle for Prevention of CLABSI a befhi

100 2 3 1Before touching a patient When Example Before clean/aseptic procedure 83

101 Care Bundle for Prevention of CLABSI When Example airways /A-V shuntdouble Lumen

102 When 2 Example After touching a patient 4 85

103 Care Bundle for Prevention of CLABSI After touching patient surroundings 5 When Example monitor

104 IV pumpiv 5IV pump

105 Care Bundle for Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infection / , ISBN Care Bundle for Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) (202) (104)2091 (02) (100)160 (02) (110)11 (02) (400)6 (04) (407)240 (04) (408)1 (04) (640)1221 (05) (800) (900) GPN ISBN

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