結核病診斷及治療處理實務個案分享 萬芳醫院余明治主任 結核病的臨床表現千變萬化, 初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀, 且症狀過程緩慢, 時好時壞, 甚至於侵犯之器官不限於肺部, 而使診斷更加困難 所以要診斷結核病必須綜合臨床表現, 加上放射線學之變化, 最後再以實驗室檢驗加以證實, 才算完整 必要

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1 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 目錄 結核病診斷及治療處理實務個案分享 Policy and principles in TB control 以台灣健保資料庫調查醫護人員感染結核風險 Isoniazid 抗藥性的高低對於病人預後的影響非結核分枝桿菌病患增加罹患肺結核的風險副作用處理實務參加 45 屆國際抗癆聯盟年會報告 P.02 P.04 P.06 P.10 P.13 P.17 P.20 活動回顧 第 45 屆國際抗癆聯盟世界年會 (IUATLD) 103 年 11 月中區醫師結核病防治教育訓練 P.24 P.25 附 件 入會申請表 P.27 出刊資訊 發行人 : 蘇維鈞總編輯 : 王振源編輯委員 : 杜宜霖 林榮祿 索任 許衍道 郭秋萍馮嘉毅 鄭世隆 樹金忠 謝孟哲 編輯部 : 台灣結核暨肺部疾病醫學會會秘書處陳宛君秘書長 : 潘聖衛發行所 : 台灣結核暨肺部疾病醫學會發行 tb990328@gmail.com 網址 : 1

2 結核病診斷及治療處理實務個案分享 萬芳醫院余明治主任 結核病的臨床表現千變萬化, 初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀, 且症狀過程緩慢, 時好時壞, 甚至於侵犯之器官不限於肺部, 而使診斷更加困難 所以要診斷結核病必須綜合臨床表現, 加上放射線學之變化, 最後再以實驗室檢驗加以證實, 才算完整 必要時, 甚至必須佐以病理的變化及組織的培養 因此, 我們必須特別強調 : 1. 對任何疑似肺結核病人, 臨床醫師必須儘可能取得細菌學檢查陽性的證據 2. 對於細菌學檢查陰性的疑似肺結核病人, 並不能完全排除肺結核的可能性 因此, 若病人有典型的肺結核臨床表現及胸部 X 光變化, 經完整的檢查與評估後, 再投予抗結核藥物治療 ; 即使是痰耐酸性染色鏡檢及培養均為陰性, 觀察其治療後之臨床及胸部 X 光反應, 仍應足夠作為診斷之依據 3. 由於非結核分枝桿菌所佔的比率日益增多, 因此, 若檢驗室能提供檢驗品質良好的 Nucleic acid amplification (NAA) 檢驗, 我們建議對於胸部 X 光檢查並不符合肺結核典型變化但塗片耐酸性染色鏡檢為陽性者, 務必進行 NAA 檢驗, 儘速鑑別診斷是否為非結核分枝桿菌, 而非貿然下診斷為肺結核 我們建議肺結核的診斷流程如下 : 1. 如果胸部 X 光檢查正常, 則可能為其他診斷而非肺結核 ; 但必要時, 如支氣管內結核無法排除時, 仍可進一步進行痰塗片耐酸性染色鏡檢及培養 2. 如果胸部 X 光檢查發現異常時, 應儘可能與過去的胸部 X 光進行比較 如果 : (1). 胸部 X 光檢查符合肺結核的典型變化 : 應立即給予進行 2~3 次的痰塗片耐酸性染色鏡檢及培養檢查 若塗片耐酸性染色鏡檢陽性, 則臨床醫師可直接下診斷為肺結核或考慮進行 NAA 檢驗來確認為結核菌或非結核分枝桿菌 若塗片耐酸性染色鏡檢陰性, 則可給予抗生素 (fluoroquinolones 及 aminoglycosides 類抗生素除外 ) 治療 1 星期, 再進行胸部 X 光檢查並比較 如果胸部 X 光檢查有明顯改善, 可能為肺炎等其他診斷而非肺結核 ; 如果胸部 X 光檢查未有明顯改善, 則臨床醫師應審慎評估是否為肺結核的可能性 (2). 胸部 X 光檢查不符合肺結核的典型變化, 但卻無法完全排除者 : 臨 2

3 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 結核病診斷及治療處理實務個案分享 床醫師可視狀況進行 2~3 次痰塗片耐酸性染色鏡檢及培養檢查 若塗片耐酸性染色鏡檢陽性, 則臨床醫師必須要求檢驗室進行 NAA 檢驗來確認是否為結核菌或非結核分枝桿菌 若塗片耐酸性染色鏡檢陰性, 則可考慮給予抗生素 (fluoroquinolones 及 aminoglycosides 類抗生素除外 ) 治療 1 星期, 再進行胸部 X 光檢查並比較 如果胸部 X 光檢查有明顯改善, 可能為肺炎等其他診斷而非肺結核 ; 如果胸部 X 光檢查未有明顯改善, 則臨床醫師應審慎評估是否為肺結核 (3). 胸部 X 光檢查不符合肺結核的典型變化, 且明顯較像肺腫瘤或其他胸腔疾病 : 依病情進行胸部電腦斷層掃描檢查或支氣管鏡等檢查 若未能得到正確的診斷或仍有必要時, 臨床醫 師可視狀況進行 2~3 次的痰塗片耐酸性染色鏡檢及培養檢查 關於結核病的治療, 對於不曾治療過的病人建議處方 : 為 INH + RMP + PZA + EMB 2 個月, 再 INH + RMP + EMB 4 個月 而對於無抗藥性或各種抗藥型態, 診治指引也有很明確的治療準則 但有時指定的藥在病人治療的過程中發生副作用, 無法用足建議的時程 ; 有時因為病情特殊無法使用指定的藥 ; 有時考慮病情的輕重不一, 在這些不同的情況下, 醫師必須為病人量身設計處方, 保留治療的彈性 在這個討論會中, 我們將提供結核病人在診斷及治療處理實務的臨床個案, 與聽眾共同分享與討論 3

4 Policy and principles in TB control 疾病管制署詹珮君醫師 1980 年代中期之後, 結核病控制, 在有效藥物發明並普及後, 遇到兩個瓶頸, 病人的治療, 雖然有效但是卻沒有辦法阻止抗藥性 ((drug resistance)) 的產生, 和延遲診斷 ( (delay diagnosis)) 造成後續的傳播 ((transmission)) 90 年代為了解決上述問題, 開始提倡都治策略 ((DOTS strategy)), 也就是整合式的個案管理 ((case management)) 及透過個管, 提早發現個案 ((find case)) 並治療個案以減少傳播 這樣問題就完美解決了嗎? 在千禧年發展目標之前, 抗藥性的問題不但席捲大多數提供有效藥物的國家結核病計畫 ((national TB program,, NTP)), 傳播的問題一直沒有辦法, 因為積極有效地介入, 而獲得改善 大部分的國家都因為既然結核病已經有相當有效的藥物, 且整體人類社會經濟文化都大幅度的改善, 就輕忽了結核病, 伴隨著愛滋病的出現, 結核病從沒沒無聞, 再度躍上檯面, 成為千禧年與愛滋病, 瘧疾並列為需要積極改善的疾病項目 這段期間除了都治策略, 還曾經推動進階都治策略 ((DOTS-plus)) 來對抗多重抗藥性結核病 ; 此外針對高 負擔國家的盛行率大調查, 及接觸者該如何進行個案的及早發現, 也積極地完成手冊和開始執行 當然不足的部分還是很多, 後 2015 的 10 年期計畫, 於 2015 年經由世界衛生大會通過並認可, 提出結核病為全球發展目標之一, 將 2035 年的目標訂出 10/10 萬發生率目標, 死亡率下降 95%, 讓所有需要治療的家庭都不會因為貧窮而面臨死亡 經由三大支柱的執行, 四大基本訴求, 雖不意味著全世界的國家都可以同時達到此目標, 而是希望藉由此目標的達到, 進而在 2050 年達到全球結核病消除的境界 ((< 1/100 萬發生率 )) 台灣於 2013 年首度達到新案發生率 <50/10 萬的情況, 雖然沒有達到 2015 年預計的 36/10 萬目標, 但已經是史上最低的發生率 鑒於台灣老齡化社會將持續提供個案發生的來源, 而無可避免地仍將在密集機構及透過三代同堂的家庭模式傳遞至青少年, 進而影響青少年族群的群突發, 再加上來往國家, 多重抗藥性疾病的流行接尚未得到良好的控制, 仍然會在國內造成疾病的發生甚至群突發, 故, 未來的這 10 年期間, 台灣如果光靠目前的個案發現 4

5 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease Policy and principles in TB control 方式或者找到接觸者只進行持續追蹤, 要達到 2025 年的目標, 是相當困難的 除了傳統的個案治療, 個案關懷, 個案管理, 傳統都治計畫嫁接接觸者追蹤, 台灣必須要大刀闊斧地針對高發生族群 (( 確定群聚事件相關人, 山地鄉, 弱勢族群及接觸者 )) 進行 堅壁清野 的主動篩檢及潛伏性結核感染介入策略 對於一般散發的高齡結核病或因為共病而發病的年輕人, 縮短非抗藥和抗藥結核病的治療療程, 讓管理效率提高, 減少高齡病人在治療中的死亡 人口密集的單位例如學校和醫院, 環境控制提高換氣效率, 也是未來的重點策略, 這可以讓星星之火的燎原機會減低, 一方面保護年輕的學生, 就醫的病人, 也減少醫療從業人員無盡的職業暴露 當然引入新的有效的結核病疫苗亦是改變結核病未來生態的最佳策略, 只不過這是未來式還不是進行式 以上概略地跟大家介紹, 謝謝大家在結核病控制的路上, 攜手共進, 迎向未來 5

6 以台灣健保資料庫調查醫護人員感染結核風險 臺北市立聯合醫院朱曦醫師 尋找結核病的好發族群仍是控制結核病的重要事項, 除了慢性腎病 控制不良的糖尿病 慢性阻塞性肺病 肝硬化 後天免疫不全病毒感染 和使用生物製劑治療自體免疫疾病等廣為人知的危險因子外 [1], 醫護人員職場上的暴露也是考量之一 從 1950 年開始, 在一些醫療資源豐富的地區, 就發現醫護人員有較高的結核病發生率, 當然這些風險與職業種類 工作地點 地區盛行率 和感控措施有密切的關係 [2] 之前數個流行病學調查, 也發現在中低收入國家的醫護人員確實有較高的結核病發生率 [3] 但在結核病中度盛行國家, 並沒有強烈的證據支持, 一方面因為參與統計的機構或病人數太少, 或是在實驗中並沒有控制好變數 台灣是個結核病中度盛行國家, 依據疾病管制署統計在 2010 年盛行率約為 54.5/ [4] 台灣也是有豐沛醫療資源投入結核治療的國家, 公共衛生政策有全民接種卡介苗, 高暴露醫護人員的每年胸部 X 光篩檢, 醫院中有足夠的隔離病房及防護措施, 並有定期接受監督的院內感控措施 在活動性結核病患的治療, 有 DOTS 政策支持 [5] 因此我們採用 全民健保資料庫來調查醫護人員 ( 包括醫師 護理師 實驗室技師 社工 和治療師 ) 是否有因職業暴露而增加活動性結核病的感染 我們實驗方法是全民健保百萬人資料庫和醫護人員執業登記資料庫, 這些資料皆為匿名且消去標籤, 追蹤時間從 2000 年 1 月 1 日到 2010 年 12 月 31 日, 醫護人員組主要是大於 20 歲且之前無結核診斷, 且有登記執業的醫療人員為主 對照組主要是資料庫中其他非醫護人員的病患 為了降低誤差, 我們依據年齡, 性別, 月收入, 居住地都市化程度, 慢性病指數, 和是否有其他慢性肝病, 慢性腎病, 糖尿病,AIDS 等疾病來為醫護人員選擇適當的配對組 而結核病人的定義主要是以診斷碼中的 ICD9:010. X-018.X 且至少須開立兩種以上抗結核藥物 (Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide Ethambutol) 長達二個月 總共有 醫護人員加入實驗組, 另外適合的 為對照組 其中女性有 74.8%, 其中 58.7% 為護士, 醫師為 19.9%, 實驗室技師 19.9% 在平均追蹤 9.4 年當中, 共有 6

7 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 以台灣健保資料庫調查醫護人員感染結核風險 100 為新診斷的結核病人, 醫護人員組發生率為 61.8/100000, 而對照組為 37.8/ 感染結核病的風險在醫護人員組比對照組高 1.62 倍 而在次族群分析發現, 年紀小於 30 歲的比對照組風險高 5.84 組, 女性風險高 2.50 倍, 護理師風險高 2.55 倍, 在醫學中心工作者風險高 3.74 倍和地區醫院工作者高 2.84 倍 在這個以全國人口資料庫的調查, 我們主要發現醫護人員相較配對組多了 62% 的機會感染活動性結核, 主要是肺結核 在次族群分析發現, 感染者主要是年輕女性 (<30 歲 ), 主要是從事護理師工作 之前的幾項研究發現在中低度收入同時也是結核高盛行率的國家, 醫護人員確實有較高的職業風險感染結核, 但這些研究仍有一些方法學上的疑慮 [6]. 首先因為受制于醫療資源的匱乏, 該國家結核發現率跟治療率皆偏低. 第二, 醫護人員大多為年輕, 受教育族群, 有較高社經地位族群, 以此與一般大眾盛行率做比較, 會有高估風險, 我們稱之為醫護人員效應 [7] 但在高所得低盛行率國家所做的研究, 卻因個案數少而無一致結論 [8] 目前鮮少有資訊提及中度結核盛行的富裕國家醫護人員感染狀況 唯有的資訊是 J o 和其同僚在 2008 年於韓國做做的研究 [9] 但該研究仍有些方法論上的缺陷, 比如說年度基準不同和少數醫院醫護人員參與調查 目前來 說, 本研究仍是最大型且有適當對照組比較的完整實驗 在絕大多數國家的結核患者, 大多數是男性, 比例約為 1.9[10] 這主要是受社會文化及經濟因素影響 但我們的調查對象只有 25.2% 是男性, 且我們資料庫中護士佔 58.7%, 而台灣地區護士主要還是以女性擔綱 在職業別來分類, 醫師, 實驗室技師和社工皆無明顯風險上昇, 只有護士才發現有顯著風險暴露 這與護士的工作性質有關, 護士常需近距離與病患接觸, 包括拍背 抽痰 做治療 這些都可能造成感染風險上昇 之前的一些研究也指出, 年齡是醫護人員感染結核的獨立因子 但我們發現醫護人員罹病者主要集中在 30 歲以下, 這可能與較資淺的員工, 缺乏感染控制觀念與自我防護有關 [11] 因此如何提供醫護人員在感染病控制的概念與在教育仍是需要努力的課題 我們研究同時指出, 在醫學中心或地區醫院工作的護理人員較容易感染結核, 內科醫師也有這個趨勢, 但不顯著, 可能是因為個案數不夠的關係 台灣醫護人員目前只有定期 X 光檢查而缺乏普遍性篩減潛伏型結核感染的試驗與治療, 這使得一些潛伏型結核易發展成活動性的肺結核 [12] 就目前資料來說, 這是第一個大型的醫護人員與一般民眾長達 12 年的對比性調查, 他同時控制了年齡, 性別, 都市化程度, 經濟地位和潛在的 7

8 以台灣健保資料庫調查醫護人員感染結核風險 慢性疾病 ( 如糖尿病 肝硬化 HIV 癌症 自體免疫疾病 ) 等變數, 而不是與一般大眾的發生率做對比 這使得我們儘量可避免醫護人員效應產生的機會 在 2010 年, 台灣結核年發生率為每 人 54.6 個案 而我們的實驗結果, 醫護人員發生率為每十萬人 61.08, 而對照組只有 若我們拿一般大眾感染率來對比, 恐會低估結核的職業暴露風險 我們的研究仍有一些受限, 第一我們是拿健保資料庫來分析 我們以病患的診斷碼 ICD-9 的編碼再加上病患處方中須同時出現兩種以上抗結核藥物來推斷病人感染結核 這與世界衛生組織的確診定義不吻合 但結核在台灣是法定傳染病, 所有的新診斷病例須在一週內通報衛生單位, 所以台灣結核的診斷是非常精確的 第二, 因為是回顧性的資料庫研究, 一些變數如抽煙, 酒精史, 身高體重, 非職業暴露史仍無法取得 第三我們無法取得醫護人員的詳細執業類別, 地點和累積性的職業風險 最後我們無法分辨出結核是舊病灶復發或是新的感染源 結論, 在台灣醫護人員確實有較高的風險感染結核, 尤其是在小於 30 歲 護理人員 在醫學中心或地區醫院工作 我們的發現強調醫院應該制定政策和擬定教育計劃於降低結核診斷延誤和醫護人員自我防護的觀念 參考資料 1. Horsburgh CR, Jr., Rubin EJ, et al: Clinical practice. Latent tuberculosis infection in the United States. N Engl J Med 2011; 364: Sepkowitz KA: Tuberculosis and the health care worker: a historical perspective. Ann Intern Med 1994; 120: Joshi R, Reingold AL, Menzies D, et al: Tuberculosis among health-care workers in low- and middle-income countries: a systematic review. PLoS Med 2006; 3:e Centers for Disease Control DoH, R.O.C. (Taiwan). Taiwan Tuberculosis Control Report Taipei: Centers for Disease Control, Department of Health, R.O.C. (Taiwan); Yen YF, Rodwell TC, Yen MY, et al: DOT associated with reduced allcause mortality among tuberculosis patients in Taipei, Taiwan, Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16: Babus V: Tuberculosis morbidity risk in medical nurses in specialized institutions for the treatment of lung diseases in Zagreb. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: Li CY SF: A review of the healthy worker effect in occupational epidemiology. Occup Med 1999; 49:

9 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 以台灣健保資料庫調查醫護人員感染結核風險 8. Seidler A, Nienhaus A, Diel R: Review of epidemiological studies on the occupational risk of tuberculosis in low-incidence areas. Respiration 2005; 72: Jo KW, Woo JH, Hong Y, et al: Incidence of tuberculosis among health care workers at a private university hospital in South Korea. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12: Neyrolles O, Quintana-Murci L: Sexual inequality in tuberculosis. PLoS Med 2009; 6:e Mathew A, David T, Thomas K, et al: Risk factors for tuberculosis among health care workers in South India: a nested case-control study. J Clin Epidemiol 2013; 66: Lin HP, Deng CY, Chou P: Diagnosis and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients identified using the Taiwan reporting enquiry system, BMC public health 2009;9:55. 9

10 Isoniazid 抗藥性的高低對於病人預後的影響 林口長庚紀念醫院胸腔內科系王才郁 林恕民醫師 抗藥性的存在對於結核病的治療來說一直都是一個很重要的議題 而在世界衛生組織的資料中發現結核菌的抗藥性有逐年上升的趨勢 [1] Isoniazid 是目前治療結核病的第一線用藥, 但是 Isoniazid 抗藥性的存在卻是非常的普遍 在一般尚未治療之新診斷結核病人中約有 10% 然而, 在之前有治療過結核病的病人, 竟存在著高達 28% 的 Isoniazid 抗藥性 因此, 對於有 Isoniazid 抗藥性的病人, 藥物的選擇和預後便成為大家關心的議題 在最近一篇較大規模的研究中發現 : 對於只有 Isoniazid 抗藥的病人, 他們的治療成功率和沒有抗藥性的病人一樣 只不過他們的治療的時間比較久 當一開始的治療包含 4 種第一線用藥 ( 尤其是 Rifampin) 治療六個月, 其治療的失敗率為 2% 因此包含美國胸腔科醫學會 感染科醫學會 以及疾病管制局都建議一開始以四種第一線用藥 (Isoniazid,Rifampin, Pyrazinamide 以及 Ethambutol) 治療六個月 [2, 3] 但是最近的研究發現當這些病人的結核菌只對 Isoniazid 產生抗藥性, 超過一半的病人需要治療超過六個月 而且在這些病人的治療 上, 藥物種類以及治療時間也都相當的不一致 [4-6] 由於對於 Isoniazid 的抗藥性有強有弱, 因此讓人聯想到會不會是 Isoniazid 抗藥性的強弱影響了治療 過去研究定義 Isoniazid 的低濃度抗藥為 0.2 ug/ml, 而高濃度抗藥為 1 ug/ml, 而且不同的基因突變影響了肺結核菌的抗藥濃度 但是對於 Isoniazid 高低抗藥性的差別是否真的會影響臨床治療, 仍然值得探討 在 2010 年, 丹麥的資料庫研究 [5], 分析了從 年 1825 個病人 其中 111 個病人有對 Isoniazid 產生抗藥性 在短期的治療成功率為 80%, 長期治療成功率為 95%(97 個病人完成追蹤, 平均追蹤 4.4 年 ) 復發率為 1% 平均治療成功的時間為 8.6 個月 治療上大部分為 3RE(H) Z/3-6RE(Z) 或者是 REZ 加上一個 fluoroquinolone( 縮寫 :Rifampin (R); Isoniazid (H); Ethambutol (E); Pyrazinamide (Z)) 雖然說 84% 的高濃度抗藥性有 katg S315T1 突變, 而 84% 的低濃度抗藥性有 inha C15T1 突變, 但是整體的治療成功率是一樣的 也就是說我們並不需要 10

11 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease Isoniazid 抗藥性的高低對於病人預後的影響 將 Isoniazid 的劑量調升到 mg/ kg), 就像是對付多重抗藥性結核病一樣 這個結果同時也削弱了檢測 katg S315T1 突變和 inha C15T1 突變的必要性 因為這篇研究著重在基因上的分析, 所以在臨床特徵上並沒有完整描述 總之, 雖然不同基因突變主宰了肺結核菌對於 Isoniazid 的高低抗藥性, 在臨床上, 不管對 Isoniazid 是高抗藥性或是低抗藥性, 治療成功率都是一樣的 如此一來, 降低了我們對於基因檢測的需求, 並且不需要加高 Isoniazid 的使用劑量 我們回朔性的從長庚醫院的資料庫, 年, 找出 1229 個肺結核病人, 其中 134 個病人有 isoniazid 的單一抗藥性 [7] 藉此我們來看看高低抗藥性的臨床特徵以及治療成果 而在這兩組病人身上的基本特徵並沒有不同, 像是年齡 性別 參加都治計劃 醫囑遵從性 兩個月的痰從陽性轉陰性的比率, 以及治療時間 而大家關心的治療使用藥物以及使用時間, 雖然複雜, 但也都類似 而且, 大部份的病人需要治療大於六個月的原因也都類似 治療成功率也類似, 約 80% 至於失敗的原因經過多變數分析後, 只有 之前治療過肺結核的病人 這個因素是有統計學上的意義 (Odds ratio:2.82;95% C.I.: , p = 0.045) 為治療失敗的獨立預測因子 所以, 我們了解到在台灣的結核病人, 對於 isoniazid 的抗藥性而言, 不管是高抗藥性或是低抗藥性, 治療成功率都類似, 但是要特別注意一點 : 若是病人之前有治療過肺結核, 就要小心是否會治療失敗 參考資料 : 1. Espinal MA, Laszlo A, Simonsen L, et al: Global trends in resistance to antituberculosis drugs. World Health Organization-International Union against Tuberculosis and Lung Disease Working Group on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. N Engl J Med 2001; 344: Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al: American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: World Health Organization (2008) Anti-tuberculosis drug resistance in the world, report no. 4. Geneva, Switzerland: World Health Organization Press. World Health Organization (2008) Antituberculosis drug resistance in the world, report no. 4. Geneva, Switzerland: World Health 11

12 Isoniazid 抗藥性的高低對於病人預後的影響 Organization Press, Lai CC, Tan CK, Huang YT, et al: Isoniazid-resistant tuberculosis, Taiwan, Emerg Infect Dis 2011; 17: Bang D, Andersen PH, Andersen AB, et al: Isoiazid-resistant tuberculosis in Denmark: mutations, transmission and treatment outcome. J Infect 2010; 60: Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, et al: Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis: treatment outcomes in 6 countries. JAMA 2000; 283: Wang TY, Lin SM, Shie SS, et al: Clinical characteristics and treatment outcomes of patients with low- and high-concentration isoniazid-monoresistant tuberculosis. PLoS One 2014; 9:e

13 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 非結核分枝桿菌病患增加罹患肺結核的風險 奇美醫學中心蔣士仁醫師 大約三分之一的世界人口感染過結核菌 (mycobacteria tuberculosis, TB)[1],2010 年世界各地約有八百八十萬新發結核病和一百四十萬死亡病例的報導 [2] 最近數十年, 結核病也是台灣病例最多之通報傳染病 [3] 從 2006 年台灣實施 都治 (directly observed treatment, shortcourse, DOTS) 短程化療後, 台灣的結核病發病率逐漸下降, 自 2002 年到 2008 年, 台灣結核病的新發病例從每年發生 16,758 病例下降至 14,265 病例, 而結核病發生率由每 100,000 人之 75 人下降到 62 人 [4] 然而近期醫院中檢體培養出非結核分枝桿菌 (non-tuberculous mycobacteria, NTM) 之機會大增 在過去的數十年全球 NTM 疾病的發病率從每 10 萬個人 1.0 案例上升至 1.8 至 3.2 案例 [5] 在台灣依據臺大醫院資料, 賴等人報導稱, 自 2000 到 2008 年,NTM 病例的發生率由每 10 萬病人的 2.7 案例增加至 10.2 案例 [6] 吾人根據台灣百萬歸人檔健保資料, 從 1999 年到 2009 年, 共查詢到 212 位 NTM 病患 ( 回推此期間台灣約有 2500 NTM 病患 ) 因此, 台灣 NTM 疾病的年發病率約為 每年每 10 萬人為 1.9 人 [7] 目前臨床上 NTM 病的發病率或肺結核合併 NTM 疾病患者也呈現上升趨勢 [6] 這對 DOTS 之執行是一個挑戰, 因為患者的檢體耐酸桿菌檢測若呈現陽性 ( 尤其是呼吸道樣本 ), 一般會被推定為開放性結核病, 而接受抗結核藥物治療 事實上約有 63% NTM 感染者將受到不恰當或無效的抗結核藥物治療 [8], 此或許會影響 NTM 病後結核病的發生率與治療預後 目前尚不清楚 NTM 病後是否會增加肺結核發病率及其預後 因此,NTM 罹病後的肺結核發病率和肺結核的結果的因果關係是值得了解的 根據台灣健保資料進行之研究 [7], 從 1999 年到 2009 年 ; 包括 NTM 212 病人與 4,240 常人對照比較研究, 在 4,452 例總樣本中,58 例確診為肺結核 ; 包括 NTM 組 212 人中的 23 人 (18.5 %) 與 4,240 對照組之 35 人 (0.8 %) 其肺結核發病率 (incidence rate) 為 NTM 組每 1,000 人有 病例, 而對照組有 1.65 病例 故 NTM 比對照組患者有顯著 倍的肺結核的發病率比 (incidence rate ratio;irr 13

14 非結核分枝桿菌病患增加罹患肺結核的風險 = 14.74;95% 信賴區間 [CI] = ,P <0.0001) NTM 組的肺結核發生風險比值 hazard ratio(hr), 歸類按年齡, 性別, 以及後續月份, 都較對照組為高 年齡較大 ( 65 歲以上, 校正 HR = 4.45,95% CI: ,P <0.05), 男性 ( 校正 HR = 1.75,95% CI: ,P <0.05), 人類免疫缺陷病毒 (human Immunodeficiency virus,hiv) 感染 ( 校正 HR = 12.49,95% CI: ,P <0.05), 慢性阻塞性肺病 (COPD)( 校正 HR = 4.46,95% CI: ,P <0.05) 為 NTM 病後罹患肺結核的獨立危險因素 故最高風險族群為 HIV 感染患者, 其罹患 NTM 疾病後再發生肺結核之校正風險為常人之 倍 最年長的人 ( 65 歲 ) 在 NTM 組有最高肺結核發病率 (68.83 人 / 每 1000 人年 ), 但 0-35 歲的 NTM 患者比起常人對照組卻有最高發病率比 ( IRR: 倍, P < ) NTM 男性患者罹患肺結核比女性患者的風險較高 有 HIV 感染或慢性阻塞性肺病之 NTM 病人罹患肺結核較無 HIV 感染或慢性阻塞性肺病有較高的發病率 ( 分別為 比 21.59/ 每 1000 人年和 比 / 每 1000 人年 ), 故 HIV 感染或慢性阻塞性肺病皆為後發肺結核之獨立危險因素 時間分析顯示病人被診斷出 NTM 病後兩個月內有最高肺結核發病率 (IR: / 每 1,000 人年 ), 然後下降到 2-6 個月之 94.97,6-12 個月 21.08, 及 12 個月後之 5.30 人 / 每 1,000 人年, 皆比對照組要高 NTM 疾病確診後發生肺結核之時間追蹤顯示出兩者的因果關係 多數肺結核患者 (73.9% [17/23 例 ]) 在 NTM 診斷後 6 個月內確診, 表明 NTM 和肺結核雙重感染情況屢見不鮮 據 JUN 等報導稱, 約有 7.1% 肺結核治療患者其呼吸道培養可以發現 NTM 菌株, 因此 NTM 菌與結核菌並存並不罕見, 若肺結核治療患者呼吸道培養物分離比較強毒種的 NTM 則共同感染是須考量的, 且會對肺結核之治療產生顯著之影響 [9,10] 然而,47.8%(11/ 23 例 ) 肺結核於 NTM 疾病 2 個月內被診斷, 依美國胸腔病學會 NTM 病診斷標準, 這組不能排除只是肺結核延遲性診斷, 因為結核菌可能需要 6-8 星期的培養才能確診, 而可能之前快速生長 NTM 菌已先呈陽性反映 [11] 不過研究中, 在 NTM 被診斷後 6-12 個月及大於 12 個月後, 罹患肺結核的風險依然還是比對照組顯著的增加, 此時肺結核病合併 NTM 感染乃較不可能, 故確定了罹患 NTM 疾病會增加肺結核病機會 分析 NTM 病人後, 年齡超過 50 歲 男性 HIV 病毒感染 與慢性阻塞性肺病的病人有較高的機會發生肺結核 年齡老化會造成免疫失調, 如減少 CD8 + T 細胞和 T 細胞增殖下降, 可能導致肺結核的發生 [12] 14

15 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 非結核分枝桿菌病患增加罹患肺結核的風險 此外,HIV 感染因免疫功能降低故有高風險發生肺結核和 NTM 疾病, 特別是血中每毫升 CD4 + 淋巴細胞小於 100 粒時更會升高罹患 NTM 疾病的風險 [13] 而在台灣, 男性較容易患 HIV 病毒感染和 COPD 此外 COPD 患者特徵為年齡較大且慢性吸煙, 故易破壞肺組織的先天免疫系統, 導致伺機性感染病發生機會 [14] 而 NTM 患者小於 35 歲 (HIV 病毒感染的年齡, 但非 COPD 的好發年齡 ) 比起大於 65 歲的對照組 (COPD 的好發年齡, 但非 HIV 病毒感染的年齡 ) 相比, 有較高的肺結核發生率比 (IRR) ( : ), 此更暗示著免疫缺陷易導致肺結核發生 因此, 免疫功能低下可能在 NTM 感染後罹患肺結核佔有重要角色 NTM 疾病和肺結核之間的因果關係實際機制仍不清楚 然而 NTM 疾病常見於器質性肺疾病 [15] 後天共病 ( 如慢性阻塞性肺病, 惡性腫瘤, 和慢性腎病 )[16] 以及免疫缺陷和器官移植的病人 [17], 這些危險因素也都見於結核病患者, 故兩者有著相同之危險因子 此外, 基因性的相關缺陷, 例如激化或影響 IL-12/INF/STAT1 訊號通路 [18], 導致免疫功能缺陷, 也可提高 NTM 與結核菌致病的風險 因此, 相同之危險因子與免疫功能低下可能關聯到 NTM 發病後罹患肺結核增加的現象 唯這兩組後發肺結核病治療的存活率並無顯著之差異 事實 上, 即使在共同感染結核病和 HIV 患者, 若有妥善之依循 DOTS 的肺結核治療方案, 結核病仍可有良好之治愈率 [16], 此也可說明 DOTS 的治療方案對 NTM 感染後之結核病有良好的治療結果 參考資料 1. Raviglione M C, Snider D E, Kochi A: Global epidemiology of tuberculosis. JAMA 1995; 273: World Health Organization (2011) WHO Report: Global Tuberculosis Control Taiwan Centers for Disease Control and Prevention. Taipei, Taiwan: CDC. sp?xitem=36891&ctnode=1947& mp=1 4. Lo H Y, Chou P, Yang S L, et al: Trends in tuberculosis in Taiwan, J Formos Med Assoc 2011; 110: Griffith D E, Aksamit T, Brown-Elliott B A, et al: An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: Lai CC, Tan CK, Chou CH, et al: Increasing incidence of nontuberculous mycobacteria, Taiwan, Emerg Infect Dis 2010; 16:

16 非結核分枝桿菌病患增加罹患肺結核的風險 7. Hsing SC, Weng SF, Cheng KC, et al: Increased risk of pulmonary tuberculosis in patients with previous non-tuberculous mycobacterial disease. Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17: van Crevel R, de Lange WC, Vanderpuye NA, et al: The impact of nontuberculous mycobacteria on management of presumed pulmonary tuberculosis. Infection 2001; 29: Jun H J, Jeon K, Um S W, et al: Nontuberculous mycobacteria isolated during the treatment of pulmonary tuberculosis. Respir Med 2009; 103: Huang CT, Tsai YJ, Shu CC, et al: Clinical significance of isolation of nontuberculous mycobacteria in pulmonary tuberculosis patients. Respir Med 2009; 103: Naylor K, Li G, Vallejo A N,et al: The influence of age on T cell generation and TCR diversity. J Immunol 2005; 174: American Thoracic Society: Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:S Schleimer RP: Innate immune responses and chronic obstructive pulmonary disease: "Terminator" or "Terminator 2"? Proc Am Thorac Soc 2005; 2: Olivier KN, Weber DJ, Wallace RJ Jr, et al: Nontuberculous mycobacteria. I: multicenter prevalence study in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 15;167: Matveychuk A, Fuks L, Priess R, et al: Clinical and radiological features of Mycobacterium kansasii and other NTM infections. Respir Med. 2012; 106: Salama C, Policar M, Venkataraman M: Isolated pulmonary Mycobacterium avium complex infection in patients with human immunodeficiency virus infection: case reports and literature review. Clin Infect Dis 2003; 37:e35-e Doucette K, Fishman JA: Nontuberculous mycobacterial infection in hematopoietic stem cell and solid organ transplant recipients. Clin Infect Dis 2004; 38: Haverkamp MH, van Dissel JT, Holland SM: Human host genetic factors in nontuberculous mycobacterial infection: lessons from single gene disorders affecting innate and adaptive immunity and lessons from molecular defects in interferon-gamma-dependent signaling. Microbes Infect 2006; 8:

17 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 抗結核藥物副作用的處理 臺大醫院王振源醫師 結核病治療過程中發生藥物副作用, 常造成病人無法持續治療或不願規則服藥, 間接導致治療中斷與抗藥性的產生 尤其是在人口迅速老化的臺灣, 結核病人當中, 年紀大於 65 歲的超過一半 [1] 這些老人家, 產生藥物副作用的危險性更高 [2, 3] 因此, 能夠妥善避免 處理結核病治療過程中產生的副作用, 已經成為台灣地區成功治療結核病人重要的關鍵 由於每個病人的體質不同, 產生的副作用可能千奇百怪 匪夷所思 但是只要足以影響病人服藥意願, 診療醫師即應認真面對 以下我們針對三個常見的抗結核藥物副作用進行討論, 包括藥物肝毒性 視神經炎 以及皮疹, 並提供處置上的建議 一 藥物肝毒性在諸多副作用當中, 最讓臨床醫師困擾的, 莫過於藥物肝毒性 (druginduced hepatotoxicity) 一開始治療結核病時, 常會有輕微的肝功能上升, 絕大部分的病人會自行改善, 不需要調整抗結核藥物 嚴重的肝功能異常, 才需要停藥或調整處方 所謂的嚴重肝功能異常, 有以下幾種情 況 : 第一 治療前肝功能正常的病人, 出現肝炎的症狀, 並且 Aspartate aminotransferase(ast) 或 Alanine aminotransferase(alt) 超過正常值的三倍 ; 第二 治療前肝功能正常的病人, 雖未出現肝炎的症狀, 但 AST 或 ALT 超過正常值的五倍 ; 第三 治療前肝功能正常的病人, 總膽紅素 (total bilirubin) 超過 3 mg/dl; 第四 治療前肝功能不正常的病人,AST 或 ALT 超過治療前基礎值的兩倍 [4] 綜合臺灣地區四篇針對 1815 為結核病人有關藥物肝毒性的研究顯示, 抗結核藥物治療當中肝功能 ( 包括 Aspartate aminotransferase 和 alanine aminotransferase) 明顯上升的機率為 13.4%(95% 信賴區間為 11.8% ~ 15.0%)[5-8] 發生藥物肝毒性的危險因子包括老年 病毒性肝炎 N-acetyltransferase 2(NAT2) 基因的緩慢乙醯化 (slow acetylator) 基因型 營養不良 酗酒 愛滋病 和重度結核病等等 [9, 10] 因此治療前若發現病人具有這些特質, 應該要更小心追蹤是否發生肝炎症狀, 並更加密集追蹤肝功能 一旦發生嚴重的肝功能異常時, 17

18 抗結核藥物副作用的處理 原則上應該等待肝功能趨於正常時 ( 通常是肝功能恢復至正常值的三倍以內 ), 方才考慮逐一加入抗結核藥物, 重新開始治療, 除非病人有以下任何一種情況, 才考慮在肝炎尚未緩解之前選擇其他抗結核藥物治療病人 :1. 結核病情可能危及生命或造成無法復原之傷害, 例如結核病併發成人呼吸窘迫症 結核性腦膜炎等 ;2. 病人具有高傳染力且無法適當隔離 此時藥物的選擇, 考慮以 Streptomycin / Kanamycin Ethambutol 加上 fluoroquinolone 類藥物治療 在肝功能尚未恢復正常或下降至正常上限的三倍以下時, 建議視情況每週追蹤 1-2 次肝功能 此外, 一定要建議病人避免飲酒, 或自行服用其他藥物 補品 健康食品 如果確定為 B 型肝炎急性發作, 可以使用抗 B 型肝炎病毒藥物 待肝功能下降至正常值上限的三倍以下時, 再根據臺灣結核病診治指引的建議逐一加入抗結核藥物進行試藥 (re-challenge)[4] 二 視神經炎 : 同樣由於臺灣地區結核病人的年齡層偏高, 有較多的病人同時罹患糖尿病或腎臟疾病, 這些病人發生視神經炎的機會比較高, 且較可能產生無法恢復的視力傷害, 臨床上應該特別注意 Ethambutol 是最常見造成視神經炎的藥物, 在建議的劑量下 (15 20 mg/kg), 發生機率介於 1 2% 但是, 其他抗結核藥物包括 Isoniazid Rifabutin Ethionamide Clofazimine 以及 Linezolid 等等, 也都被報告有視力傷害的可能 因此, 若病人已經有嚴重的視力傷害時, 應立即上述所有的藥物 輕微的視力模糊時, 再詳細衛教病人之後, 可以先停止 Ethambutol, 之後密切觀察, 並照會眼科醫師診治 三 皮疹 : 第一線的抗結核藥物都有可能產生皮疹 症狀可以是很輕微的 acne urticaria, 或是不太嚴重的 maculopapular rash exfoliative dermatitis erythema multiforme, 到最嚴重且可能致命的 Stevens-Johnson 症候群 toxic epidermal necrolysis 輕微的皮疹, 通常在服藥兩週內會自行減輕或消失, 不需要特別處理 若症狀持續或較嚴重者, 可使用抗組織胺, 其中鎮靜效果越強者, 治療皮疹的效果越佳, 但由於臺灣地區大部分結核病人是老人, 使用抗組織胺時須注意可能造成的頭暈 嗜睡等問題 必要時, 可考慮短期使用類固醇 ( 如每天三次口服 prednisolone mg), 使治療得以繼續進行 症狀嚴重者, 應立即停止所有抗結核藥物, 待症狀完全解除後, 再根據臺灣結核病診治指引的建議由小劑量至足夠劑量 逐一加入抗結核藥物, 進行藥物減敏試驗 (de-sensitization) [4] 此時, 可以考慮住院治療 總而言之, 診治醫師在至少六個 18

19 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 抗結核藥物副作用的處理 月的結核病治療過程中, 必須隨時注意並迅速妥善處理藥物的副作用, 以增進病人服藥順從性, 提升完治率, 如此才能有效控制結核病 參考資料 : 1. Centers for Disease Control DoH, R.O.C. (Taiwan). Taiwan Tuberculosis Control Report Taipei: Centers for Disease Control, Department of Health, R.O.C. (Taiwan); Yee D, Valiquette C, Pelletier M, et al: Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: Gulbay BE, Gurkan OU, Yildiz OA, et al: Side effects due to primary antituberculosis drugs during the initial phase of therapy in 1149 hospitalized patients for tuberculosis. Respir Med 2006; 100: 陸坤泰教授主編 : 結核病診治指引第五版. 衛生福利部疾病管制署發行 Wang JY, Lee LN, Yu CJ, et al: Factors influencing time to smear conversion in patients with smearpositive pulmonary tuberculosis. Respirology 2009; 14: Wang JY, Liu CH, Hu FC, et al: Risk factors of hepatitis during anti-tuberculous treatment and implications of hepatitis virus load. J Infect 2011; 62: Shu CC, Lee CH, Lee MC, et al: Hepatotoxicity due to first-line antituberculosis drugs: a five-year experience in a Taiwan medical centre. Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17: Huang YS, Chern HD, Su WJ: Polymorphism of the N-acetyltransferase 2 gene as a susceptibility risk factor for antituberculosis drug-induced hepatitis. Hepatology 2002; 35: Tostmann A, Boeree MJ, Aarnoutse RE, et al: Antituberculosis druginducecd hepatotoxicity: concise up-to-date review. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, et al: An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:

20 參加第 45 屆國際抗癆聯盟年會報告 (45th Union World Conference on Lung Health) 國立臺灣大學流行病學與預防醫學研究所林先和副教授 目的結核病為世界各國關注的公共衛生議題, 亦為台灣的重要傳染病之一 國際抗癆聯盟 (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) 在國際間推動結核病以及其他肺部疾病的防治, 在相關研究與實務上皆扮演關鍵的領導角色, 對於開發中國家結核病的疫情控制, 該組織每年舉辦之會議吸引世界各國之臨床工作者與研究人員前來交流 本次於 2014 年 10 月 29 日至 11 月 1 日出國至西班牙巴塞隆納 (Barcelona, Spain) 參加第四十五屆抗癆聯盟會議 (45th Union World Conference on Lung Health), 除了分享本團隊之研究成果外, 更藉由與其他與會者的知識交流與討論, 了解國際上對於結核病防治的最新發展 過程 2014/10/29 開幕典禮首先邀請英國國會議員 Rt Hon. Nick Herbert 說明立法機關在結核病防治的可能貢獻 接著是南非衛生部長 Dr. Aaron Motsoaledi 敘述未來結核病零死亡案例的願景及資深護理學者 Ria Grant 分享社區在照護結 核與愛滋病患的擔任的角色, 同時邀請結核病患 其家屬及社會倡議者分享切身經驗, 呼籲各國政府以及國際組織投入更多資源在結核病防治及抗藥性結核病治療藥物研發, 保障每個人的健康福祉, 明確地呼應了本屆大會主題 以社區主導的防治策略 (Community-driven solutions for the next generation) 2014/10/30 參與會議中午進行本研究團隊兩篇摘要之口頭報告 第一篇 Modeling the tuberculosis epidemic in Taiwan: the importance of agedependent reactivation rates (OPA ) 以傳染病模型建構台灣結核病的流行趨勢, 評估在 2015 年後擴大接觸者潛伏感染治療的效益, 並探討不同年齡層的結核病感染及發病風險對於台灣整體結核病疫情之影響 另一篇 The impact of diabetes on the control of tuberculosis in hightuberculosis burden countries (OAP ) 亦是以傳染病動態模型評估五種不同糖尿病流行的趨勢對於 13 個高疾病負擔國家未來結核病發生率之衝擊, 並將分析結果與傳統 PAF(Population attributable fraction 評估方法比較, 20

21 發現未考量疾病的傳播動態下可能低估控制糖尿病所帶來的效益 下午參加由 TB MAC (modelling analysis consortium) 主持之論壇 Can we reach the post-2015 WHO global TB targets? 在論壇的一開始先介紹 TB MAC 的成立宗旨與目標 應用傳染病模型以及數量方法於研究中, 提供結核病相關決策之參考 ; 接著分享最近跨國跨團隊計畫的初步結果 本研究團隊亦有參與, 每個團隊各自建立一個結核病傳播模型, 針對印度 中國 南非三個國家的結核病現況, 探討在不同的防治策略下是否能達到專家設立或是結核病倡議者所提出的防治目標 ; 最後則是分別邀請三個國家的衛生單位長官綜合各個團隊的模擬結果, 提出評論與回應 2014/10/31 參與會議大會演講共有兩位講者參與 第一位講者為全球基金 (The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria) 執行長 Mark Dybul, 強調在有限的人力與金錢資源下, 應該投注在新感染的預防, 結合社區之參與, 以達成終結結核病的目標, 而非只是控制疫情而已 第二階段講題為 Robert Koch Lecture on TB vaccines development, 由來自德國 The Max Planck Institute for Infection Biology in Berlin 的 Stefan H E Kaufmann 教授講述結核病疫苗的研究與發展, 從分子生物學的角度探討疫苗在預防感染及預防發病的作用機 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 參加第 45 屆國際抗癆聯盟年會報告 (45th Union World Conference on Lung Health) 制, 並強調基礎研究在結核病控制中的貢獻應該被再度重視 結核病潛伏感染治療是達成後 2015 全球結核病防治目標所關注的策略之一, 然而對於實施的對象 方法 療程與藥物仍未達共識 在 Management of latent tuberculosis infection: from evidence to policy 論壇中, 世界衛生組織 (WHO) 及歐盟疾病管制中心 (ECDC) 共同成立專家小組, 擬定最新的結核病潛伏感染治療準則 報告中透過完整的文獻回顧, 探討危險族群的定義以及風險的來源 近期感染有高發病風險 因地區結核病盛行率高而有較高的感染風險 等, 並比較不同療程的效果與安全性, 依照證據等級分類, 提供臨床工作者實施結核病潛伏感染治療之參考 2014/11/01 參與會議與畢幕典禮本日上午由國際抗癆聯盟主任江振源醫師及林先和老師主持 空氣汙染及結核病 專家會議, 藉由文獻回顧了解室內空氣汙染 (Indoor air pollution) 與結核病發生率的關聯性, 並探討過去文獻中探討暴露量測與研究設計的限制與不確定性, 再延伸思考未來可能的研究方向, 以及如何以高品質的科學證據推動政府單位進行空氣汙染的控制 本屆的海報展示共包含 65 個主題, 包含兒童結核病 抗藥性結核病 再感染以及復發危險性 主動發現個 21

22 參加第 45 屆國際抗癆聯盟年會報告 (45th Union World Conference on Lung Health) 案篩檢 結核病分子診斷方法及社區投入與結核病預防 等主題 台灣在大會報告的研究摘要亦很多元, 包含老年族群的潛伏感染治療 超高齡對就醫延遲與抗結核病治療之影響 抗藥基因檢測 疾管署都治計畫實施成果 應用於結核病診斷之影像辨識技術與自動顯微鏡系統 以生物標記協助結核性胸腔積液 (tuberculous pleural effusion) 之早期診斷 等 閉幕典禮由大會科學部門統整本次會議的海報及口頭報告內容, 以投影片回顧的方式提點結核病的診斷 治療 防治等方面的主要突破, 以及菸害防制 動物結核病等方面的研究進展, 讓所有與會者都有機會了解整體的會議內容 心得及建議本次活動的主題豐富, 從結核病的診斷工具 治療處方 防治策略等不同觀點探討如何早期發現個案 提升結核病治療的成功率 並進一步減少新感染發生的機會, 以降低結核病負擔 而與會者本身背景多元, 亦呈現了不同地區 不同文化 不同流行背景下的結核病防治策略, 藉此難得的機會能夠彼此交流與學習 本屆年會強調 社區 在結核病防治中的重要性, 不僅安排學術演講與研究發表的活動, 在會議期間穿插著許多結核病患者 家屬與社會運動人士的倡議行動, 還有國家議員 的參與與衛生首長的演說, 綜合不同的觀點與利害關係者之溝通與合作是對於公共衛生很好的體現, 也反應了渥太華憲章 (The Ottawa Charter for Health Promotion) 在健康促進的兩大策略 : 強化社區的行動力 (Strengthen Community Actions) 以及訂立健康的公共政策 (Build Healthy Public Policy) 從這次大會多個主題的探討中, 顯示政府衛生部門的承諾 永續資源的投入 社區充能 防治策略的評估與研究皆與結核病的疫情發展息息相關, 促進彼此間的合作與交流將可以為人們的健康福祉帶來更大的效益, 也是未來結核病防治的重要趨勢 面對後 2015 結核病防治目標, 潛伏感染治療亦是台灣結核病防治的重要策略之一 對於實施對象的選擇以及療程的安全性考量, 相關政策之擬定將可以參考 WHO 提出的最新指引, 亦可仿效其專家會議模式, 加入台灣地區的結核病流行病學知識, 透過縝密的文獻回顧以呈現更完善的潛伏感染治療之政策規劃 另外, 從大會對於糖尿病 結核病雙向篩檢 社區中菸害防制以及慢性疾病與結核病的關聯性等討論可以發現, 結核病的防治並不局限於單一疾病的控制, 而是要連結相關的健康問題, 以更具全面性的規劃來面對 22

23 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 參加第 45 屆國際抗癆聯盟年會報告 (45th Union World Conference on Lung Health) 攜回資料第 45 屆國際抗勞聯盟年會會議手冊 2014 年國際抗癆聯盟年度報告結核病潛伏感染治療指導手冊 ( 世界衛生組織 ) 2005 年至 2013 年世界結核病研究經費統計報告 (Treatment Action Group, TAG) 林先和教授參加國際防癆會議照片 * 感謝台灣結核暨肺部疾病醫學會補助會議註冊費 23

24 第 45 屆國際抗癆聯盟世界年會 (IUATLD) 活動回顧 第 45 屆國際抗癆聯盟世界年會 (IUATLD) IUATLD 西班牙巴塞隆納與會醫師合影 IUATLD 西班牙巴塞隆納與會醫師合影 24

25 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 活動回顧 103 年 11 月中區醫師結核病防治教育訓練 103 年 11 月中區醫師結核病防治教育訓練 黃伊文主任經驗分享與發問 彰化基督教醫院胸腔科林慶雄主任講題 : 慢性呼吸道疾病與結核病共病 25

26 103 年 11 月中區醫師結核病防治教育訓練 活動回顧 台中榮總免疫風濕科陳怡行主任講題 : 從生物製劑治療談潛伏性感染診斷 衛生福利部彰化醫院胸腔暨重症加護中心黃伊文主任講題 : 結核病治療藥物之副作用及處置 26

27 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease 台灣結核暨肺部疾病醫學會入會申請表 申請日期 : 年月日會員編號 : 打 處請務必填寫 姓名 中文 : 英文 : 性別 男 女 籍貫 省 身分證字號 : 縣 出生民國年月日市 通訊地址 住址 - 省縣市 / 區 路 / 街段巷弄號樓之 請貼二吋半身正面照片一張 並請另浮貼一張 服務單位 職位 現職 地 址 - 電話公 :( ) 宅 :( ) 手機 : 為使本會活動通知及醫訊刊物能順利寄送請勾選您所希望收到本會通知的地址 通訊地址 服務單位地址 ( 主要 ) 醫學院學歷專科學校民國年月日畢業 ( 其他 ) 醫師證書字號 ( 請附證書影本 ) 醫字號 參加學會或取得專科醫師書 1. 醫學會專科醫師證號 : 2. 醫學會專科醫師證號 : 3. 醫學會專科醫師證號 : 從事結核病相關工作之經歷 : 自 年 月 日在 單位 職務 自 年 月 日在 單位 職務 自 年 月 日在 單位 職務 介紹人 (1) 姓名簽章 (2) 姓名簽章 以下免填 備收件日期 : 年月日註 審查結果 年 月 日第 屆 次理事會 ( 通過 ) ( 復議 ) 年 月 日第 屆 次理事會 ( 通過 ) ( 復議 ) 27

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29 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease NOTE 29

30 30 NOTE

31 台灣結核暨肺部疾病醫學會 NO.17 Taiwan Society of Tuberculosis and Lung Disease

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