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2 腰椎间盘突出症 概念 : 腰椎间盘突出症, 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症, 因腰椎间盘发生退行性变, 在外力的作用下, 使纤维环破裂 髓核突出, 刺激或压迫神经根, 而引起的以腰痛腰痛及下肢坐骨神经放射痛放射痛等症状为特征的腰腿痛腰腿痛疾患

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5 腰椎间盘突出症 本病好发于 20~40 岁青壮青壮年 男性男性多于女性 多数患者因腰扭伤腰扭伤或劳累劳累而发病 少数可无明显外伤史

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7 椎间盘的结构 腰椎间盘位于两个椎体之间, 由髓核纤维环和软骨板软骨板三部分构成 髓核为中央中央部分, 纤维环为周围周围部分包绕髓核 软骨板为上 下部分, 直接与椎体骨组织相连, 整个腰椎间盘的厚度为 8mm~10mm

8 椎间盘的结构 髓核位于纤维环之内, 为富有弹性弹性的乳白色透明胶状体透明胶状体 髓核组织在幼年幼年时呈半液体状态半液体状态或胶冻样 ; 随着年龄增长, 其水分逐渐减少, 纤维细胞 软骨细胞和无定型物质逐渐增加, 以后髓核变成颗粒状颗粒状和脆弱易碎脆弱易碎的退行性组织

9 椎间盘的结构

10 椎间盘的结构 纤维环位于椎间盘的外周, 为纤维软 骨组织所构成 其前部紧密紧密地附着于坚强坚强的前纵韧带, 后部最薄弱, 较疏松疏松地附着于薄弱的后纵韧带

11 椎间盘的结构

12 椎间盘的结构

13 椎间盘的作用 腰椎间盘具有很大的弹性, 起着稳定脊柱 缓冲震荡缓冲震荡等作用 腰前屈前屈时椎间盘前方承重前方承重, 髓核后移 ; 腰后伸后伸时椎间盘后方负重后方负重, 髓核前移前移

14 病因病机 1. 腰椎间盘退化变性退化变性是产生本症的基础 腰椎间盘缺乏血供应 ; 纤维环变脆, 张力下降 ; 腰部前屈运动等外力作用外力作用下, 髓核可向向外凸出, 剌激或压迫脊神经而引起症状

15 病因病机 2. 外伤是引起本症的主要原因主要原因

16 病因病机 一次较重的扭伤, 尤其是斜向前外方前外方的 弯腰用力 ( 如倒拔垂杨动作 ), 使腰椎前 屈, 腹部压力增高, 合力方向向后, 推挤髓 核后移, 便可使髓核突破纤维环髓核突破纤维环薄弱处而凸出

17 病因病机

18 病因病机

19 病因病机 3. 腰背部肌肉肌肉 韧带瘦弱无力韧带瘦弱无力是引起本症的辅助辅助条件 腰椎后侧主要有后纵韧带 棘上 棘间韧带以及竖脊肌的保护加强, 以上肌肉与韧带有伸直 ( 或过伸 ) 脊柱, 限制脊柱过度前屈, 防止椎间盘向后移位向后移位的作用

20 病因病机 4. 受寒, 常是诱因诱因之一 寒冷刺激可导致局部血液循环变慢, 容易引起肌肉的不协调收缩不协调收缩运动而出现扭伤, 为本症的发生提供所需的足够外力

21 病因病机 纤维环破裂时, 突出的髓核压迫和挤压硬脊膜及神经根, 是造成腰腿痛的根本原因 若未压迫神经根时, 只有后纵韧带受刺激, 而以腰痛腰痛为主 若突破后纵韧带而压迫神经根时, 则以腿痛为主

22 病因病机

23 腰突症的好发部位 由于腰部的功能活动枢纽位于下腰段故 L4 L5 间盘发病率最高, L5S1 间盘次之

24 腰突症为什么坐骨神经痛? 坐骨神经由 L4 5 和 S1 2 3 五条神经根的前支组成 故 L4 5 和 L5S1 的椎间盘突出, 引起下肢坐骨神经痛坐骨神经痛

25 初起神经根受到激惹, 出现该神经支配区的放射痛放射痛 感觉过敏感觉过敏 腱反射亢进等征象 日久突出的椎间盘与神经根 硬膜发生粘连, 长期压迫神经根, 导致部分神经功能障碍, 故除了反射痛反射痛外, 尚有支配区放射痛 感觉减退感觉减退 腱反射减弱腱反射减弱甚至消失等现象

26 根据髓核突出位置, 主要分三型 多数髓核向后侧方后侧方突出, 为侧突型, 单侧突出者, 出现同侧下肢症状 ; 髓核自后纵韧带两侧突出, 则出现双下肢症状, 多为一先一后, 一轻一重, 似有交替现象 ; 髓核向后中部后中部突出, 为中央型, 有的偏左或偏右, 压迫马尾甚至同时压迫两侧神经根, 出现马鞍区麻痹马鞍区麻痹及双下肢双下肢症状

27 主要症状 1. 主要症状腰痛和下肢坐骨神经放射痛下肢坐骨神经放射痛 腹腔内压升高牵拉神经根的动作 屈髋屈膝 卧床休息 可使疼痛增加可使疼痛减轻 重者卧床不起, 翻身极感困难

28 主要症状 病程较长者, 其下肢放射痛部位感觉 麻木 冷感 无力

29 主要症状 中央型突出造成马尾神经压迫马尾神经压迫症 会阴部麻木 刺痛, 二便功能障碍, 阳痿 双下肢不全瘫痪 少数病例的起始症状是腿痛, 而腰痛不甚明显

30 主要体征 (1) 腰部畸形 : 腰肌紧张 痉挛, 腰椎生理前凸减少或消失, 甚至出现后凸畸形及不同程度的脊柱侧弯 突出物压迫神经根内下方 ( 腋下型 ), 则 脊柱向患侧患侧弯曲 突出物压迫神经根外上方 ( 肩上型 ), 则脊柱向健侧健侧弯曲

31 主要体征

32 主要体征 (2) 腰部压痛和叩痛 : 突出的椎间隙棘突旁有压痛压痛和叩击痛, 并沿患侧的大腿后侧大腿后侧向下放射至小腿 外侧 足跟足跟部或足背外侧足背外侧 走行有压痛 足背外侧 沿坐骨神经

33 主要体征 (3) 腰部活动受限 : 急性发作期腰部活动可完全受限完全受限 绝大多数患者腰部伸屈伸屈和左右侧弯左右侧弯功能活动呈不对称性受限不对称性受限

34 主要体征 4) 皮肤感觉障碍 : L3 4 椎间盘突出, 压迫 L4 神经根, 引起小腿前内侧皮肤感觉异常 ; L4 5 椎间盘突出, 压迫 L5 神经根, 引起小腿前外侧 足背前内侧和足底皮肤感觉异常 ; L5S1 椎间盘突出, 压迫 S1 神经根, 引起小腿后外侧 足背外侧皮肤感觉异常 ; 中央型突出则表现为马鞍区麻木, 膀胱 肛门括约肌功能障碍

35 主要体征 (5) 肌力减退或肌萎缩 : L4 神经根受压, 引起股四头肌 ( 股神经支配 ) 肌力减退 肌肉萎缩 ; L5 神经根受压, 引起伸踇肌伸踇肌肌力减退 ; S1 神经根受压引起踝跖屈和立位单腿翘足跟力减弱

36 主要体征 (6) 腱反射减弱或消失 : L4 神经根受压, 引起膝反射膝反射减弱或消失 S1 神经根受压, 引起跟腱反射跟腱反射减弱或消失

37 特殊检查 (1) 直腿抬高试验 (+) ( 患者仰卧, 患肢膝关节伸直, 尽量向上抬起, 正常时可超过 60 度为阴性, 在 60 度之内引发或加重疼痛者为阳性 ( 若在 30 度以内, 为强阳性 ), 在患肢抬举至痛与不痛之临界点时, 使患踝被动背屈, 疼痛出现或加剧者, 为直腿抬高加强试验阳性直腿抬高加强试验阳性 提示坐骨神经受到牵拉刺激

38 特殊检查

39 特殊检查 (2) 屈颈试验 (+) 患者仰卧, 医者一手托患者后枕部, 另一手按患者胸骨, 使患者尽量屈颈, 下颌接近胸骨, 引发疼痛或疼痛加剧者为阳性头颈部被动前屈, 使硬脊膜囊向头侧移动, 牵张作用使神经根受压加剧, 而引起受累的神经痛

40 特殊检查

41 特殊检查 (3) 颈静脉压迫试验 (+) 患者仰卧, 医者以手指分别按压患者颈部颈静脉 1~3 分钟, 引起疼痛或疼痛加剧者为阳性 ( 压迫患者的颈内静脉, 使其脑脊液回流暂时受阻, 硬脊膜膨胀, 神经根与突出的椎间盘产生挤压, 而引起腰腿痛 )

42 特殊检查

43 特殊检查 (4) 挺腹试验 (+) 患者仰卧, 以头 足跟着力, 腹部尽力向前挺起离开床面引发或加重疼痛者为阳性

44 特殊检查

45 X 线检查 正位片可显示腰椎侧凸, 椎间隙变窄或左右不等, 患侧间隙较宽 侧位片显示腰椎前凸消失, 甚至反张后凸, 椎间隙前后等宽或前窄后宽, 椎体可见休默结节等改变, 或有椎体缘唇样增生等退行性改变 X 线平片的显示必须与临床的体征定位相符合才有意义, 以排除骨病排除骨病引起的腰骶神经痛, 如结核结核 肿瘤肿瘤等

46 脊髓造影检查 髓核造影能显示椎间盘突出的具体情况 ; 蛛网膜下腔造影可观察程度 ; 硬膜外造影可描绘硬脊膜外腔轮廓和神经根的走向, 反映神经根受压的状况

47 其他检查 (1) 肌电图检查 : 根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度 (2)CT MRI 检查 : 可清晰地显示出椎管形态 髓核突出的解剖位置和硬膜囊神经根受压的情况, 必要时可加以造影 CT MRI 的检查临床诊疗意义重大

48 病案讨论 刘某, 男性, 22 岁, 因搬行李箱后腰部疼痛 3 天伴有右下肢放射痛, 沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿后外侧 足跟部或足背, 咳嗽和排便时疼痛加重, 右侧 L4 L5 S1 椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛, 脊柱向健侧侧弯, 腰部前屈受限, 直腿抬高加强 T(+++), 右侧直腿抬高 20 度 右侧足大趾背伸肌力减退, 小腿后外侧 足背外侧皮肤感觉异常 MRI 示 : L4 L5 S1 右侧髓核突出压迫硬膜囊神经根

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51 病案讨论 请同学们 5 人分成一组, 讨论上述 病案 1. 请诊断疾病名称? 2. 如认为有神经受压, 请指出突出物 压迫神经根的部位?

52 鉴别诊断 1. 腰椎椎管狭窄症 腰腿痛并有典型间歇性跛行, 卧床休息后症状可明显减轻或消失, 腰部后伸受限, 并引起小腿疼痛, 其症状和体征往往不相一致 X 线摄片及 CT 检查显示椎体 小关节突增生肥大, 椎间隙狭窄, 椎板增厚, 椎管前后径变小

53 鉴别诊断

54 鉴别诊断 2. 腰椎结核 腰部疼痛, 有时夜间痛醒, 活动时加重乏力消瘦 低热低热 盗汗, 腰肌痉挛, 脊柱活动受限, 可有后凸畸形和寒性脓肿 X 线片显示 : 椎间隙变窄, 椎体边缘模糊不清, 有骨质破坏, 发生寒性脓肿时, 可见腰肌阴影增宽

55 鉴别诊断

56 鉴别诊断 3. 腰椎骨关节炎 腰部钝痛, 劳累或阴雨天时加重, 晨 起时腰部僵硬, 脊柱伸屈限, 稍活动 后疼痛减轻, 活动过多或劳累后疼 痛加重 X 线片显示椎间隙变窄, 椎体缘唇 状增生

57 鉴别诊断 4. 强直性脊柱炎 腰背部疼痛, 不因休息而减轻, 脊柱 僵硬不灵活, 脊柱各方向动均受限, 直至强直, 可出现驼背畸形 X 线片显示 : 早期骶髂关节和小关 节突间隙模糊, 后期脊柱可呈竹节 状改变

58 鉴别诊断

59 鉴别诊断 5. 脊柱转移肿瘤 疼痛剧烈, 夜间尤甚, 有时可出现放射性疼痛消瘦 贫血, 血沉加快 Ⅹ 线片显示椎体破坏变扁, 椎间隙尚完整

60 鉴别诊断

61 治疗 以手法手法治疗为主, 配合牵引牵引 药物 卧床卧床及练功练功等治疗, 必要时行手术治疗

62 理筋手法 : 理筋手法 先用按摩法, 患者俯卧, 术者用两手拇指或掌部自上而下按摩脊柱两侧膀胱经, 至患肢承扶处改用揉捏, 下抵殷门 委中 承山 ; 推压法, 术者两手交叉, 右手在上, 左手在下, 手掌向下用力推压脊柱, 从胸椎至骶椎 ; 滚法, 从背 腰至臀腿部, 着重于腰部, 缓解 调理腰臀部的肌肉痉挛

63 理筋手法 然后用脊柱推扳法, 第一步俯卧推 髋扳肩, 术者一手掌于对侧推髋固 定, 另一手自对侧肩外上方缓缓扳 起, 使腰部后伸旋转到最大限度时, 再适当推扳 1~3 次, 对侧相同

64 俯卧推髋板肩

65 理筋手法 第二步俯卧推腰扳腿, 术者一手掌按住对侧患椎以上腰部, 另一手自膝上方外侧将腿缓缓扳起, 直到最大限度时, 再适当推扳 1~3 次, 对侧相同

66 俯卧推腰板腿

67 理筋手法 第三步侧卧推髋扳肩, 在上的下肢 屈曲, 贴床的下肢伸直, 术者一手扶 患者肩部, 另一手同时推髂部向前, 两手同时向相反方向用力斜扳, 使 腰部扭转, 可闻及或感觉到 咔嗒 响声, 换体位作另一侧

68 侧卧推髋板肩

69 理筋手法 最后侧卧推腰扳腿, 术者一手掌按 住患处, 另一手自外侧握住膝部 ( 或 握踝上, 使之屈膝 ), 进行推腰牵腿, 作腰髋过伸动作 1~3 次, 换体位作另 一侧

70 侧卧推腰板腿

71 牵抖法 最后用牵抖法, 患者俯卧, 两手抓住床 术者双手握住患者两踝, 用力牵抖并上下抖动下肢, 带动腰部, 再行按摩下腰部 ; 滚摇法, 患者仰卧, 双髋膝屈曲, 术者一手扶两踝, 另一手扶双膝, 将腰部旋转滚动 1~2 分钟 以上手法可隔日 1 次,1 个月为 1 个疗程

72 牵抖法

73 脊柱推扳法注意事项 脊柱推扳法可调理调理关节间隙, 松解神经根粘连, 或使突出的椎间盘回纳 推扳手法要有步骤有节奏地缓缓进行, 绝对避免使用暴力避免使用暴力 中央型椎间盘突出症不适宜不适宜用推扳法

74 药物治疗 急性期或初期治宜活血舒筋, 可用舒筋活血汤加减 ; 慢性期或病程久者, 体质多虚, 治宜补养肝肾 宣痹活络, 内服补肾壮筋汤等 ; 兼有风寒湿者, 宜温经通络, 方用大活络丹等大活络丹等

75 牵引治疗 主要采用骨盆牵引法, 适用于初次发 作或反复发作的急性期患者, 患者 仰卧床上, 在腰胯部缚好骨盆牵引 带后, 每侧各用 10~15kg 重量作牵 引, 并抬高床尾增加对抗牵引的力 量, 每天牵引 1 次, 每次约 30 分钟 10 次为 1 个疗程

76 练功活动 腰腿痛症状减轻后, 应积极进行腰背肌的功能锻炼, 可采用飞燕点水飞燕点水 五点支撑五点支撑练功, 经常作后伸作后伸 旋转腰部, 直腿抬高或压腿等动作, 以增强增强腰腿部肌力, 有利于利于腰椎的平衡稳定

77 手术治疗 经上述治疗, 绝大多数患者症状可缓解或完全消失, 但可屡次复发, 每次复发症状可加重, 并持续较久, 发作的间隔间隔期可逐渐缩短缩短 病程病程时间长 反复发作反复发作 症状严重症状严重者及中央型突出压迫马尾神经压迫马尾神经者, 为手术指征, 可行椎板切除及髓核摘除术 经皮穿刺髓核抽吸术及激光汽化术

78 预防与调护 急性期应严格卧硬板床 3 周, 手法治 疗后亦应卧床休息, 使损伤组织修 复, 疼痛减轻后, 应注意加强锻炼腰 背肌, 以巩固疗效 久坐 久站时可佩戴腰围佩戴腰围保护腰部 避免腰部过度屈曲或劳累或受风寒 弯腰搬物姿势要正确, 避免腰部 扭伤

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