腰腿痛(课件2014版)

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1 腰腿痛 LOW BACK PAIN 腰椎 椎管 椎间盘解剖回顾 Department of Orthopaedic Surgery 软骨板髓核纤维环 n 表面有细小血管供应及窦椎神经支配 腰椎管 马尾神经 神经根 神经节 神经与椎间盘的关系 脊柱的连接和生理力线 下腰和腰骶段为负荷应力集中的部位 定义 腰腿痛 : 临床症候群名 指下腰 腰骶 骶髂 臀部等处的疼痛, 可伴有一侧或两侧的下肢痛 马尾神经症状 同义词 : 下腰痛, 腰背痛, L o w B a c k Pain 流行病学 Nachemson:80% 的人一生中有过下腰痛 瑞典的一项调查 : n 轻体力劳动者 :53% n 重体力劳动者 :64% 英国 (1970 年 ): 由于腰痛造成 13,000,000 天的劳动日丧失 美国 : 每年全部人口 15% 受到腰痛的困扰,1% 人群因腰痛而永久致残 美国 : 每年因下腰痛所花医疗费及经济补偿达 500 亿美元 SPINE Volume 34, Number 1, pp E27 E , Lippincott Williams & Wilkins How Often Is Low Back Pain Not Coming From the Back? Jonathan N. Sembrano, MD, and David W. Polly, Jr, MD 腰腿痛的来源 Conclusion. 腰椎及其周围肌肉 For patients presenting 椎间盘源性 to a 窦椎神经 spine surgeon s clinic for LBP, up to 25% of patients may have 非腰椎来源 关节突关节源性 2 个脊 n 盆腔及生殖系统柱节段的背侧原发支的内侧 significant pain contribution from the hip or SI joints, n 腹腔内脏系统分支 and an additional n 泌尿系统 10% will still have 脊椎源性炎 an undefined pain source even after diagnostic workup. 神经根源性 This( underscores 炎症 机械性 the need for clinicians to be aware 压迫等 of ) nonspinal pain generators and to appropriately pursue 肌筋膜源性 alternative ( 肌筋膜痛综合 diagnoses. 症 ) 症 腰椎椎旁肌筋膜室综合 Key words: low back pain, sacroiliac 牵涉痛 joint pain, hip 腰腿痛的常见脊椎性原因 创伤性 急性 劳损性 炎症性 感染性 肿瘤性 ( 原发性 继发性 椎管内 ) 脊椎畸形 1

2 腰腿痛的常见疾患 p 椎间盘突出症 (disc herniation) p 退行性脊椎不稳症 (degenerative spinal instability) p 退行性椎管狭窄症 (degenerative lumbar scoliosis) p 退行性滑脱症 (degenerative spondylolithesis) 腰椎间盘突出症 Lumbar Disc Herniation 腰椎间盘突出症的定义 由于椎间盘变性 纤维环破裂 退变的髓核突出刺激或压迫神经根 马尾神经 导致相应的临床症状 一般情况 约占腰腿痛门诊的 15-20% 好发年龄 :30-50 岁, 体力劳动者 ; 性别 : 男 > 女 好发部位 : 腰 4/5(L4/5), 腰 5/ 骶 1(L5/S1) 腰椎间盘突出症的病因 椎间盘退变 损伤 遗传因素 妊娠 腰椎间盘突出症的病理生理基础 椎间盘退变 成人椎间盘无血液供应 n ( 纤维环表层有少量血供 ) 营养靠淋巴渗透 髓核 纤维环含水量 ( 90% 80% 随年龄逐渐递减 ) 髓核髓核蛋白多糖 胶原纤维, 弹性 ( 张力 ) H2O 纤维软骨组织 退变 纤维环玻璃样变纤维环与软骨板 椎体缘附着处松弛 囊样变 髓核组织整体组成不均 柔韧性下降 不再能均匀传力 纤维环在力的经常性不均匀作用下变薄弱 出现断裂裂隙及弹性下降 2

3 腰椎间盘突出症分型 常见的椎间盘突出形态类型 腰椎间盘突出分型 软骨板型 ( Schmorl 结节 ) 膨出型 Protusion 突出型 Extrusion 游离型 Sequence 腰椎间盘突出症的自然转归 腰椎间盘退行性改变的三期分型 n 退变期 不稳定期 再稳定期 突出椎间盘的转归 n 吸收 n 骨化 n 持续存在? 自我评估的转归 n 好转 恶化 无改变 临床症状 腰痛 ( 感应痛 )91% 坐骨神经痛 ( 放射痛 )97% 马尾神经受压的表现 % 腰腿痛 坐骨神经痛 腰痛或牵涉痛 最早出现的症状 纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激, 经窦椎神经而产生 疼痛局限于背部和并非按皮节分布的形式放射至臀部和小腿, 其可由脊椎运动节段的病变造成 ( 椎间盘 关节突关节或特定运动节段其他结构的劳损或病理变化 ) 较根性疼痛更为迟钝和非体表性, 难以定位 应注意鉴别根性痛和牵涉痛, 以便取得预期的临床疗效 髓核对纤维环的压力缓解, 转而压迫神经根腹压增加时加剧发病率 L4/5>L5/ S1>L3/4 1. 机械受压说 张力机制 压迫机制 2. 化学免疫说 3. 炎症说 4. 缺血说 3

4 马尾神经受压 ( 马尾综合征 ) 临床体征 鞍区感觉异常 ( 鞍区麻木 ) 双侧踝反射减退或消失大小便功能障碍 ( 小便失禁 ) 膀胱内压图 显示膀胱失神经支配 一般体征 n 腰椎侧凸 n 腰部活动受限 n 压痛和骶棘肌痉挛 特殊体征 n 直腿抬高试验和加强试验 n 神经系统的表现 感觉 肌力 反射 直腿抬高试验及加强试验阳性 神经系统表现 1 感觉异常 2 肌力下降 直腿抬高试验 反直腿抬高试验 3 反射异常 腰突症常见神经系统表现一览表 辅助检查 受压神经根 感觉 L3/4 L4/5 L5/S1 L4 NR L5 NR S1 NR 小腿内侧小腿前外侧 足背足外侧 小腿外后 X 线平片 X 线造影 CT 和 MRI 电生理 肌力胫前肌伸趾 伸拇肌小腿三头肌 反射膝反射无异常踝反射 4

5 X 线片 CT 检查 诊断中的价值 n 不能显示椎间盘突出 n 对急性腰腿痛无助 n 排除其他疾患 检查时间 表现 n 脊柱侧弯 n 椎间隙变窄 n 椎体边缘唇样增生 注意事项 X 线片不能作为本症唯一影像学诊断依据 MRI 检查 其他的辅助检查 脊髓造影 椎间盘造影 肌电图 放射性核素检查 腰椎间盘突出症诊断 腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断 根据病史 症状 体征 以及 X 线平片 CT 和 MRI 等方法可以作出诊断 注意区别 腰椎间盘突出症和腰椎间盘突出 诊断应该包括 : 病变间隙 突出方向 突出物的大小 神经受压的情况及主要引起症状的部位 腰椎间盘突出症诊断 鉴别诊断 与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1. 腰肌劳损和棘上韧带损伤 2. 第三腰椎横突综合征与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 3. 椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症 1. 神经根及马尾肿瘤 4. 腰椎结核或肿瘤 2. 椎管狭窄症与坐骨神经痛为主要表现的的疾病鉴别 1. 神经内科疾患 2. 盆腔疾病 3. 梨状肌综合征 5

6 治疗目标 n 缓解疼痛 n 缩短伤残期 n 降低无效治疗费用 n 降低并发症率 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗的目标和适应症 治疗目标 n 使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿加速消退 n 恢复腰椎力量和柔韧性 n 恢复因疼痛 僵硬和痉挛而丧失的功能 适应症 n 年轻 初次发病或病程较短者 n 休息后症状自行缓解者 n 无明显椎管狭窄者 现行的非手术治疗 卧硬板床休息 运动疗法和物理康复 药物 封闭疗法 牵引 ( 不是必要的治疗手段 ) 建立良好的生活习惯 手术治疗 手术目标 n 减少不必要的和长期的非手术治疗 n 无法治愈疾患 ( 不能终止自然病程 ) 不能行预防性髓核摘除 手术指征 n 有马尾神经受压者 n 已确诊腰突症患者, 经严格保守治疗 6 周无效者 n 严重的椎间盘突出, 影响日常生活且有明显神经根受压体征者 n 中年以上伴有腰椎管狭窄症者 开放髓核摘除术 微创手术 6

7 游离至硬膜囊背侧的腰椎间盘突出症 需与腰椎管内肿瘤鉴别 THANKS 7

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