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1 脊柱关节炎 (SpA) 与 腰椎手术失败综合征 ( FBSS ) 天津医院脊柱外科 夏群

2 病人腰痛, 大夫头痛!

3 影像学诊断会误导患者及医生的诊断

4 腰椎手术失败综合征 Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)

5 FBSS 发生率 英国年新发病例 :2000 例 美国年新发病例 :8000 例 Fritsch 等报告 :10%~40% 胡辉林等报告 :MED 术后 FBSS 发生率 7.69% 陆裕朴等报告 : 椎间盘突出症手术失败再手术率 2%~5%

6 FBSS 发生原因 手术因素 : 手术节段定位错误, 手术操作不当 术后因素 : 椎间盘突出复发, 继发腰椎失稳, 继发腰椎管狭窄 : 术后康复不当 术前因素 : 手术适应证选择不当, 癔症及社会心理问题术前诊断失误

7 病例 2 男性,56 间断颈痛 腰痛伴左大腿外侧麻木 3 年, 行走后左大腿外侧麻木出现且加重, 休息好转 查体 : 左下肢直腿抬高试验阴性,4 字试验阴性, 肌力 感觉未见异常

8 颈椎 X 线 MR(2006)

9 术前腰椎 MR\CT(2006)

10 术前腰椎 MR\CT(2009)

11 术后 X 线 \MR

12 术后 3 年复查

13 术后随访 5 年 患者左下肢仍有麻木且加重 背疼, 僵硬感觉, 休息无明显缓解 诊断? 处理?

14 血清学化验及骶髂关节 CT

15 追问病史及进一步诊断 有颈腰痛病史 有足跟痛病史 有关节痛病史 进一步诊断 : 脊柱关节炎腰椎间盘突出 椎管狭窄 FBSS

16 临床资料 2005 年 4 月至 2012 年 4 月 因腰椎间盘突出症和 ( 或 ) 腰椎管狭窄症接受手术治疗术后发生 FESS 而再次入院治疗的患者 18 例 其中由于术前 SpA 误诊或漏诊导致 FESS 的 10 例

17 病例号性别年龄 ( 岁 ) 第一次入院诊断手术方法再住入院距第一 次手术时间 骶髂关节叩击痛肌腱端病血沉 C-RP 1 女 61 腰椎间盘突出症 L4,5 开窗髓核摘除 3 年单侧足跟痛增快正常 2 女 68 腰椎间盘突出伴椎管狭窄症 L4,5 L5S1 开窗减压神经通道松 解 8 年双侧足跟痛增快正常 3 女 37 腰椎间盘突出症 L4,5 开窗髓核摘除 7 年单侧足跟痛正常正常 4 女 74 腰椎间盘突出伴椎管狭窄症 L4,5 L5S1 PLDD 治疗 1 年单侧坐骨结节痛增快正常 5 女 65 腰椎间盘突出症 L4,5 开窗髓核摘除 3 年单侧足跟痛增快增高 6 男 81 腰椎间盘突出伴椎管狭窄症 L4,5 减压棘突间固定 1 个月双侧无正常正常 7 女 52 腰椎间盘突出伴椎管狭窄症 L4-S1 椎板减压固定椎间融合 4 个月单侧足跟痛增快正常 8 男 57 腰椎间盘突出症 L4-S1 椎板减压固定椎间融合 8 个月单侧无增快增高 9 女 41 腰椎间盘突出症 L4,5 开窗髓核摘除 6 个月单侧无正常正常 10 男 53 腰椎间盘突出症 ( 极外侧型 ) L4,5 开窗髓核摘除 7 年单侧足跟痛正常正常

18 临床资料 男 3 例, 女 7 例 年龄 岁 ( 平均 58.6 岁 ) 第一次手术在我院 5 例, 外院 5 例 距第一次手术时间 1 个月至 8 年 ( 平均 3.4 年 ) 疼痛程度与术前相同, 夜间痛, 活动后症状有所减轻 术后腰背痛症状持续不缓解 4 例 多次出现 6 例

19 追问病史及体检 7 例曾有肌腱端病 : 表现足跟痛 5 例有非对称性下肢大关节疼痛或肿胀史 10 例均有腰骶部疼痛,8 例一侧骶髂关节叩击痛,2 例双侧骶髂关节叩击痛 8 例无典型的下肢坐骨神经放射痛, 直腿抬高试验阴性 5 例一侧髋关节 4 字试验阳性,2 例双侧髋关节 4 字试验阳性

20 血清学化验及影像学 类风湿因子均为阴性 ESR 增快 6 例 (20-36mm\ 第一小时 ) C-RP 增高 2 例 (12 和 20) HLA-B27 阳性 2 例 MRI 及 CT 均有不同程度的腰椎间盘突出表现, 可见第一次手术开窗减压或腰椎内固定影像 骶髂关节 CT 示软骨下骨硬化 1 例 骶髂关节 MRI 示关节软骨下骨水肿 2 例 一侧骶棘肌水肿 1 例 髋关节 MRI 示单侧髋关节滑膜炎伴关节积液 1 例, 双侧髋关节滑膜炎伴关节积液 5 例

21 结果 根据患者症状特点 体格检查 血清学检查及影像学表现, 确定患者的腰背痛为炎性腰背痛而非机械性腰背痛 依据 Amor 和欧洲脊柱关节病研究小组的分类标准 10 例患者诊断为脊柱关节炎 (SpA) 均未再次手术 采用 阶梯样 药物治疗方法, 本组患者炎性腰背痛症状有不同程度的好转

22 脊柱关节炎 (Spondylarthropathy, SpA) 侵犯脊柱 外周关节和关节周围结构 炎性自身免疫性疾病的总称 多数患者具有各种特征性关节外表现 血清类风湿因子阴性 1976 年 Wright 和 Moll 提议命名

23 涵盖病种 强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis,as) 反应性关节炎 (reactive arthritis,rea) 赖特综合征 (Reiter s syndrome,rs) 银屑病关节病 (psoriatic arthropathy,psa) 炎性肠病性关节病 (enteropathic arthropathy,ea) 青少年慢性关节炎 分类未定的脊柱关节病 (undifferentiated spondylarthropathies,uspa)

24 分类未定的脊柱关节炎 (uspa) 具有一种或一种以上支持 SpA 的症状和放射学特征, 尚未满足某个特定的 SpA 的诊断标准 长期随诊 : 有些患者随病情进展, 最终可诊断为某种 SpA 询问病史 : 包括幼年时腰腿痛及阳性家族史

25 SpA 的共同特征 可累及脊柱 骶髂关节炎, 也可影响周围关节, 大多为下肢关节 类风湿因子阴性 有家庭聚集发病倾向 不同程度与 HLA-B27 相关, 尤为 AS 和 Reiter 常有一些关节外表现, 临床表现常有重叠 肌腱端病

26 实验室检查 ESR CRP HLA-B27 (+) RF ( )

27 MRI 对早期诊断有意义 在骨破坏发生前, 早期显示活跃炎性病灶 部位 骶髂关节 椎体 滑膜 表现 T 1 加权像 : 低信号 T 2 加权像 : 高信号 脂肪抑制像 : 高信号 肌腱 韧带及其附着部

28 MRI 对早期诊断有意义

29 椎体 MRI( 骨髓水肿 )

30 国际脊柱关节炎学会中轴脊柱关节炎分类标准 ( 慢性背痛 3 个月患者且背痛发作年龄 <45 岁 ) 脊柱关节炎表现 炎性背痛 关节炎 肌腱端病 眼色素膜炎 指 ( 趾 ) 炎 克隆恩病或结肠炎 NSAIDs 疗效良好 脊柱关节炎家族史 HLA-B27 阳性 CRP 升高 影像学骶髂关节炎 根据修订纽约标准确定的影像学骶髂关节炎 MRI 显示急性炎症高度提示骶髂关节炎伴 SpA 影像学骶髂关节炎加 1 项脊柱关节炎表现 或 HLA-B27 阳性加 2 项脊柱关节炎表现

31 国际脊柱关节炎学会 中轴型脊柱关节炎标准详细说明 临床指标 炎性脊柱痛关节炎家族史银屑病炎性肠病指 ( 趾 ) 炎 定义 专家认定的炎性背痛 : 具备下述 5 项指标中至少 4 项 :(1) 发病年龄 <40 岁 ;(2) 隐匿起病 ;(3) 活动后改善 ;(4) 休息无改善 ; (5) 夜间疼痛 ( 起床后立即改善 ) 过去或现在被一名医生诊为活动性滑膜炎一级或二级亲属中患有下述疾病 :(a) 强直性脊柱炎 ;(b) 银屑病 ;(c) 眼色素膜炎 ;(d) 反应性关节炎 ;(e) 炎性肠病过去或现在被一名医生诊为银屑病过去或现在被一名医生诊为克隆恩病或溃疡性结肠炎过去或现在被一名医生诊为指 ( 趾 ) 炎

32 国际脊柱关节炎学会 中轴型脊柱关节炎标准详细说明 临床指标 肌腱端病前色素膜炎 NSAIDs 疗效良好 HLA B27 CRP 升高 X 线显示骶髂关节炎 MRI 显示骶髂关节炎 定义 足跟起止点炎 : 过去或现在在跟腱或跖筋膜在跟骨抵止部有自发痛或在检查时有压痛前色素膜炎的病史或现症, 被一名眼科医生证实应用足量 NSAIDs 后 24~48 小时背痛完全消失或明显改善应用标准实验室技术显示阳性结果在背痛存在的同时,CRP 高于正常上限根据修订的纽约标准, 双侧 2~4 级或单侧 3~4 级骶髂关节活动性炎性损伤伴骨髓水肿 / 骨炎, 提示骶髂关节炎伴脊椎关节炎

33 SpA 诊断标准 (Amor, 1991 年 ) 评估项目表现分值 临床症状或过去史腰或背夜间痛, 或晨僵 1 分 非对称性寡关节炎 单侧臀区痛 / 左右交替臀区痛 腊肠样指 ( 趾 ) 足跟痛或其他肯定的肌腱附着点疼痛 虹膜炎 12 项积分 6 分, 即可诊断为 SpA 发生关节炎前 1 月内, 有非淋球菌性尿道炎或宫颈炎史 发生关节炎前 1 月内, 有急性腹泻史 银屑病, 龟头炎或炎症性肠病 ( 溃疡性结肠炎或节段性回肠炎 ) 放射学表现骶髂关节炎 ( 双侧 2~4 级或单侧 3~4 级 ) 2 分 遗传背景 HLA-B27 阳性或 AS,ReA, 虹膜炎, 炎症性肠病家族史 2 分 对治疗的反应服 NSAIDs 后 48 小时内症状明显改善, 停药后很快复发 2 分 2 分 1 分 /2 分 2 分 2 分 2 分 1 分 1 分 2 分

34 初发症状表现多样 腰痛 腰僵, 休息不缓解 臀部疼痛 ( 骶髂关节 ) 髋部疼痛及活动受限 坐骨神经痛 膝关节或踝关节肿痛 跟腱 足跟痛 胸痛 ( 胸锁 柄体关节 ) 关节外

35 国内 外风湿 / 骨科医生的困扰 AS 患者从初发到确切诊 断一般要相差 5~10 年!

36 高误诊率分析 疾病自身特点 AS 始发于骶髂关节, 初发症状却不一定是腰痛 病名为强直性脊柱炎, 临床表现却不一定局限在脊柱 缺乏特异性检测指标,HLA-B27 只能提示家族易感性 X 线显示的阳性改变只有中晚期才会出现 AS 诊断标准虽然保证了诊断准确性, 但漏诊了大量早期病例 临床表现局限于脊柱 影像检查局限于 X 线

37 鉴别诊断的重要性 腰背痛的鉴别 先天性骨发育异常 损伤性疾病 脊柱肿瘤 代谢性疾病 炎症性疾病 退行性疾病 血管性和内脏反射腰背痛 坐骨神经痛的鉴别 椎管内肿瘤 椎管内蛛网膜囊肿 腰椎管狭窄症 梨状肌综合症 糖尿病性周围神经症

38 腰腿痛的多源性 骨科疾病 ( 椎间盘突出症 椎间盘源性腰痛 脊柱结核 肿瘤 滑脱 股骨头坏死等 ) 风湿免疫科疾病 ( 脊柱关节炎 ) 妇科疾病 泌尿外科疾病 ( 炎症 结石 ) 皮肤科疾病 ( 带状疱疹 )

39 腰腿痛的诊断 应与炎性腰腿痛鉴别!

40 炎性腰痛与机械性腰痛的鉴别 指标 炎性下腰痛 机械性下腰痛 发病年龄 <40 岁 任何年龄 起病 慢 急 症状持续时间 >3 个月 <4 周 晨僵 >1 小时 <30 分钟 夜间痛 常常 无 活动后 改善 加剧 骶髂关节压痛 多有 无 背部活动 各方向受限 仅屈曲受限 扩胸度 常减少 正常 神经系统查体异常 少见 多见 血沉增快 常有 多无 骶髂关节 X 线异常 常有 常见

41 风湿病专家的建议 一 AS 应由风湿病医生来诊断 二 一些患者可以凭风湿病医生的直觉来诊断 三 在诊断时分两步走 : 一种情况是诊断不会影响治疗, 即和大多数机械性腰背痛治疗一样, 只需用非甾体抗炎药和功能锻炼, 诊断准确度并不影响治疗, 即使不明确 AS 诊断也可以接受 另一种情况是诊断会影响治疗, 即一旦确诊 AS 会使用不同于机械性腰背痛的其他治疗方法, 则诊断准确度至关重要, 需要用直觉以外的方法 美国加州大学 (UCLA) 余德恩教授 2011

42 病 例 女性,35 岁, 主诉 : 腰背部疼痛伴双下肢疼痛 6 年余, 保守治疗有效但反复发作, 近半月加重要求住院手术治疗! MR 报告 : L 5 S 1 椎间盘突出

43 MRI 病例 - MRI

44 病例 - X 线

45 病例 - 体检 患者示意腰背疼痛部位

46 病例 - 体检 腰椎前屈活动尚好 下肢怕凉

47 病例 - 体检 直腿抬高试验阴性 双侧 4 字 试验阴性

48 病例 - 追问病史! 曾有膝关节 足跟 手指部位疼痛或麻木

49 病例 - CT

50 病例 - 血清学检查 ESR:18mm/1h RF: 阴性 HLAB27: 阳性

51 病例 - 结果 诊断 : 脊柱关节炎 (Spondylarthropathy, SpA) 腰椎间盘退变突出 (L 5 S 1 ) 治疗 : 非甾体抗炎药 (NSAIDs) 随访 : 腰腿疼痛明显缓解 (VAS: 由 8 降至 2)

52

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