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陶农幸
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1 第 4 卷第 10 期中国内镜杂志 Vol. 4 No 年 10 月 China Journal of Endoscopy Oct. 018 DOI: /j.issn 文章编号 : (018) 论著靶向椎间孔成形减压术治疗游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症吴蕾蕾 1, 冷辉, 贾一明, 吴景山 (1. 内蒙古医科大学研究生院, 内蒙古呼和浩特 ;. 内蒙古自治区赤峰市医院脊柱外科, 内蒙古赤峰 04000) 摘要 : 目的探讨经皮椎间孔镜下行靶向椎间孔成形减压术治疗游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的临床疗效方法选取 016 年 10 月 -017 年 1 月赤峰市医院脊柱外科收治的 30 例游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症患者所有患者均在经皮椎间孔镜下行靶向椎间孔成形减压术记录术前 1 d 术后 d 及术后 3 个月患者腰痛与腿痛视觉模拟评分 (VAS) 和 Oswestry 功能障碍指数 (ODI), 术后 d 及术后 3 个月采用改良 Macnab 标准评估手术疗效结果所有患者均顺利完成治疗, 手术时间为 65 ~ 00 min, 平均 90 min 术中出血量为 15 ~ 135 ml, 平均 55 ml 卧床时间均不超过 4 h, 平均住院日为 5 d 术前 1 d 腰痛及腿痛 VAS 评分为 (6.57±1.96) 和 (7.03±1.75) 分, 术后第天腰痛及腿痛 VAS 评分为 (.03±0.96) 和 (1.97±1.07) 分, 术后 3 个月腰痛及腿痛 VAS 评分为 (1.83±0.95) 和 (1.77±1.04) 分, 术前 1 d 术后 d 及术后 3 个月 ODI 指数分别为 (70.4±3.55)% (.56±0.7)% 和 (.69±0.70)% 可以看出术后 3 个月和术后 d 较术前 1 d 各项指标均有改善, 差异有统计学意义 (P <0.05) 应用改良 Macnab 标准评定疗效, 在临床疗效上, 术后 3 个月患者的优良率为 96.67% 明显优于术后 d 的优良率 73.33%, 两组比较差异有统计学意义 (P <0.05) 结论经皮椎间孔镜下靶向椎间孔成形减压术是治疗游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的微创有效安全的手术方式之一关键词 : 靶向 ; 神经根管狭窄 ; 游离型腰椎间盘突出症 ; 椎间孔成形中图分类号 :R 文献标识码 :A Targeted decompression via foraminoplasty for treatment of free lumbar disc herniation complicated with nerve root canal stenosis Lei-lei Wu 1, Hui Leng, Yi-ming Jia, Jing-shan Wu (1.Postgraduate College, Inner Mongolia Medical University, Huhehaote, Inner Mongolia , China;.Department of Spine Surgery, Chifeng Hospital, Chifeng, Inner Mongolia 04000, China) Abstract: Objective To analyze the clinical efficacy of targeted decompression via foraminoplasty for treatment of free lumbar disc herniation complicated with nerve root canal stenosis. Methods A retrospective analysis was performed on 30 cases of free lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis, all of them were treated with targeted decompression via foraminoplasty from October 016 to December 017. The visual analogue scale (VAS) score of waist pain and leg pain at 1 day before preoperation and days, 3 months after postoperation were recorded, and the modified Macnab criteria was used to evaluate the effectiveness at days, 3 months after postoperation. Results All the 30 patients underwent operation successfully. The operation time 收稿日期 : [ 通信作者 ] 冷辉,Tel :

2 中国内镜杂志第 4 卷 was 65 ~ 00 min, with an average of 90 min. Intraoperative blood loss was 15 ~ 35 ml, with an average of 5 ml. Bedtime is not more than 4 h, the average length of stay for 5 d. 1 day before preoperation, the VAS scores of waist pain and leg pain were (6.57 ± 1.96), (7.03 ± 1.75) points; days after postoperation, the VAS scores of waist pain and leg pain were (.03 ± 0.96), (1.97 ± 1.07) points; 3 months after postoperation, the VAS scores of waist pain and leg pain were (1.83 ± 0.95), (1.77 ± 1.04) points. 1 day before preoperation, days and 3 months after postoperation, ODI were respectively (70.4 ± 3.55)%, (.56 ± 0.7)%, (.69 ± 0.70)%. It can be seen 3 months after postoperation compared with 1 day before preoperative and days after postoperation, all the indexes were improved, the difference was statistically significant (P < 0.05). the modified Macnab criteria was used to evaluate the effectiveness. In terms of clinical,3 months after postoperation patients has a high rate of 96.67%, much better than days after postoperation patients with73.33%, two sets of contrasting differences, statistically significant (P < 0.05). Conclusions Percutaneous transforaminal endoscopic targeted decompression via foraminoplasty is a kind of minimally invasive,safe and effective treatment for the free lumbar disc herniation complicated with nerve root canal stenosis. Keywords: targeted; nerve root canal stenosis; free lumbar disc herniation; foraminoplasty 随着社会老龄化的加重, 腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症已经成为临床上引发腰腿痛的常见原因之一 [1] 其中游离型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的特殊类型, 主要是指突出的椎间盘组织脱离纤维环裂孔, 在椎管内游离移动一定距离引起相应压迫症状 [] 这种特殊类型的腰椎间盘突出症常常伴有三关节复合体等退变, 包括椎小关节增生黄韧带肥厚椎板骨质增生椎体后缘骨赘形成和后纵韧带骨化或肥厚等神经根管是指神经根走行的通道, 神经根始发于硬膜囊, 出口位于椎间孔外侧, 其中每一部分管道都有可能受到上述结构退变的影响而引发神经根管狭窄, 进而导致神经根的受压水肿, 下肢会有疼痛麻木等根性症状, 并伴有间歇性跛行等狭窄症状对于游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症, 传统手术治疗需行开放减压及内固定融合, 手术创伤大, 并发症多, 对腰椎结构破坏大, 众多专家学者纷纷提出新的解决方案近几年随着椎间孔镜技术的开展, 因其疗效显著并发症少等优势, 已经得到大众认可但经典椎间孔镜技术减压范围有限, 大量统计学数据分析 [3-4] 得出经皮椎间孔镜成功的关键是对椎间孔的处理, 而笔者采用的靶向椎间孔成形减压术强调定性定位准确, 创伤侵袭小, 在尽量扩大减压范围的同时, 尽可能多地保留维系脊柱稳定性的骨和软组织, 全面解除掉导致神经根受压的所有致压因素, 并摘除游离髓核选取赤峰市医院于 016 年 10 月 -017 年 1 月收治的 30 例游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的患者, 且均行靶向椎间孔成形减压术, 取得了良好的手术疗效现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料选取本院 016 年 10 月 -017 年 1 月收治的 30 例游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的患者其中, 男 19 例, 女 11 例, 年龄 31 ~ 60 岁, 平均 45 岁 30 例均为单节段病变, 节段 L 3/4 1 例,L 4/5 1 例,L 5 /S 1 17 例本研究所有患者的症状体征及辅助检查均符合本研究游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的诊断病例纳入标准 :1 影像学资料完整, 与临床症状体征相一致, 诊断明确的单节段游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症游离髓核与神经根管狭窄在同一节段 ; 采用非手术治疗, 症状不能完全缓解甚至加重, 严重影响生活质量病例排除标准 :1 术前影像学资料提示存在滑脱峡部裂等脊柱不稳定的影像学表现 ; 伴有马尾神经损伤等神经源性疾病 ;3 患者仅存在游离型腰椎间盘突出症或神经根管狭窄症 ;4 对于 L 5 /S 1 节段, 髂嵴过高 ( 正位片上提示理论穿刺通道被髂骨遮挡 ); 5 有重要脏器功能不全及有出血倾向等手术禁忌证, 无法行手术治疗者 1. 手术方法 1..1 穿刺定位所有手术均采用局部麻醉, 俯卧位, 在 G 形臂下用克氏针定位病变节段并标记穿刺点, 首先找到病变间隙水平线与棘突正中线的交点, 此交点距离棘突正中线旁开 9 ~ 1 cm 处标记一点, 此标记点头侧垂直距离 ~ 5 cm 处作为穿刺点, 正位透视下目标间隙水平向上 0 ~ 30 为设计穿刺路径, 穿刺 54

第 10 期吴蕾蕾, 等 : 靶向椎间孔成形减压术治疗游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症针外展角 30 ~ 50, 并沿克氏针划标记线侧位透视下穿刺针抵达目标椎间隙下位椎体上关节突尖部, 椎体前方就是重要的脏器及血管为了避免上述损伤, 笔者选取一条安全线即关节突上缘连线, 穿刺过程中不能低于安全线术中根据患者的具体情况, 随时调整进针点 1.

0 mm 皮肤手术切口, 沿导丝逐级置入四级扩张导管, 退出 1 级 ( 绿色 ) 和级 ( 黄色 ) 导管, 保留 3 级红色导管, 插入红色导杆, 再取出红色导管, 沿着红色导杆旋入 8.5 mm 套管, 透视观察套管位于椎间孔边缘并已经接触其周围的骨质在套管内置入红色 (7.5 mm) 或者黄色 (6.

3 第 10 期吴蕾蕾, 等 : 靶向椎间孔成形减压术治疗游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症针外展角 30 ~ 50, 并沿克氏针划标记线侧位透视下穿刺针抵达目标椎间隙下位椎体上关节突尖部, 椎体前方就是重要的脏器及血管为了避免上述损伤, 笔者选取一条安全线即关节突上缘连线, 穿刺过程中不能低于安全线术中根据患者的具体情况, 随时调整进针点 1.. 椎间孔成形及减压找到穿刺点后, 用 1% 利多卡因沿穿刺点逐层地进行浸润麻醉, 插入穿刺针, 将穿刺针定位至病变节段下位脊椎上关节突尖部, 对关节突关节进行表面麻醉去除穿刺针芯, 置入导丝, 沿进针点做 8.0 mm 皮肤手术切口, 沿导丝逐级置入四级扩张导管, 退出 1 级 ( 绿色 ) 和级 ( 黄色 ) 导管, 保留 3 级红色导管, 插入红色导杆, 再取出红色导管, 沿着红色导杆旋入 8.5 mm 套管, 透视观察套管位于椎间孔边缘并已经接触其周围的骨质在套管内置入红色 (7.5 mm) 或者黄色 (6.5 mm) 环锯透视环锯位于关节突尖部及下方, 此时就可以进行关节突成型, 透视观察正位 X 线片位于椎弓根內缘侧位片位于椎间隙水平后缘, 即切除上关节突的上半部分如果游离髓核向远端游离, 那么穿刺点较常规穿刺进针点更加靠近棘突中线, 调整套管和环锯至关节突下半部及椎弓根上缘再次成型, 透视观察正位 X 线片要位于椎弓根内缘为了能准确地对神经根管进行彻底减压并摘除游离髓核, 且不影响脊柱的稳定性, 椎间孔成形关键角度见图 1 和具体如下 : 侧位 X 线透视见上关节突尖部与下位椎体的后上缘顶点连线 ( 图 1 红线 ), 正位 X 线透视见上关节突尖部与下位椎体上缘中点连线 ( 图红线 ), 此操作方向附近主要以解除盘黄间隙为主 ; 侧位 X 线透视见上关节突尖部与椎体后缘和椎弓根中点水平线交点的连线 ( 图 1 黄线 ), 上关节突尖部和椎体上缘中点垂线与椎弓根中线水平线交点的连线 ( 图黄线 ), 此操作方向附近主要以解除骨性狭窄为主根据神经根管道狭窄位置进行靶向减压, 并随时调整工作通道摘除游离髓核如神经根管狭窄的位置偏向于椎间孔, 则主要切除部分为上位关节突上部下位关节突下部如果狭窄位置偏向于骨性狭窄部位如侧隐窝处, 主要切除上关节突基底部如果狭窄位置更加靠近盘黄间隙, 主要切除关节突关节内侧部, 包括下关节突部分以及部分上关节突上部, 所以笔者术前主要根据患者磁共振成像 (magnetic resonance imaging,mri) 及 CT 等影像学资料提前设计一个成形方案, 再根据术中具体情况进行调整红线 : 上关节突尖部与下位椎体后上缘顶点连线, 减压主要以盘黄间隙为主 ; 黄线 : 上关节突尖部与椎体后缘与椎弓根中点水平线交点的连线, 减压主要以骨性狭窄为主图 1 侧位神经根管成形角度示意图 Fig.1 Schematic diagram of lateral position of nerve root canal 红线 : 上关节突尖部与下位椎体上缘中点连线, 减压主要以盘黄间隙为主 ; 黄线 : 上关节突尖部和椎体上缘中点垂线与椎弓根中线水平线交点的连线, 减压主要以骨性狭窄为主图正位神经根管成形角度示意图 Fig. Schematic diagram of right position of nerve root canal 通过椎间孔镜完成靶向椎间孔成形后, 解除神经根骨性压迫, 穿刺点不变, 根据髓核游离位置, 将病变节段下位椎体椎弓根上缘部分磨除后, 使骨性狭窄的神经根管得到减压, 具体步骤见图 3 置入 7.5 mm 的工作通道后, 经此工作通道置入椎间孔镜, 笔者分三步摘除游离的髓核组织第一步用髓核钳等工具摘除阻碍减压视野的软组织如黄韧带等, 显露硬膜囊及神经根, 在走行根的外侧, 找到椎间隙, 摘除椎间孔及椎间隙内的髓核组织 ( 图 3A); 第二步再将工作套管向后方轻轻移动, 使神经根显露在视野范围内, 摘除椎间隙水平椎管内的髓核组织使神经得到部分减压 ( 图 3B); 第三步是神经根及硬膜囊在视野范围内充分显露的情况下, 将弹簧钳伸向神经和后纵韧带之间远端游离的髓核组织并将其摘除 ( 图 3C), 完全解除神经压迫是否将游离的髓核组织完全摘除, 要详细阅读术前影像资料与摘除的髓核组织量对比, 另外还要依据患者的自身感受在将髓核彻底摘除后, 水压镜下观察神经根呈直线型, 前后松弛 ( 图 3D); 去除 55

中国内镜杂志第 4 卷水压后神经根松弛呈向外侧的膨隆状 ( 图 3E) 减压后再反复检查有无出血点, 并用双极射频电凝随时止血, 镜下见硬膜囊自主搏动, 神经根表面血运明显改善, 患者腿部酸麻胀痛感较前好转, 是减压彻底和手术终止的标志再次检查有无出血点和髓核残渣, 术毕缝合切口 1 A B C D E A: 摘除椎间孔及椎间隙内的髓核组织 ;B: 摘除椎间隙水平椎管内的髓核组织

.3 术后处理术后立即行直腿抬高试验检查, 观察患者下肢屈伸活动及肌力, 判断有无神经损伤, 卧床 1 d, 并行腰背肌及直腿抬高功能锻炼, 佩戴腰围 4 ~ 6 周, 术后及时随访, 并记录相应疗效评分, 在术后 3 个月随访复查腰椎 CT 及 MRI 了解神经根管道减压情况及髓核摘除情况 1.

用来评价术前及术后腰椎功能恢复情况的 Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index,odi) [6] 随访时采用改良 Macnab 标准手术疗效 1.4 统计学方法 [7] 评估采用 SPSS.

1 手术前后腰腿痛 VAS 评分及 ODI 评分比较所有手术均按照预计手术方式顺利完成并获得了完整的随访, 随访时间点分别为术后 d 和术后 3 个月手术时间为 65 ~ 00 min, 平均 90 min 术中出血量为 15 ~ 135 ml, 平均为 55 ml 卧床时间均不超过 4 h, 平均住院日为 5 d 且无 1 例出现脊柱失稳硬膜漏血管及神经损伤等相关并发症的发生

4 中国内镜杂志第 4 卷水压后神经根松弛呈向外侧的膨隆状 ( 图 3E) 减压后再反复检查有无出血点, 并用双极射频电凝随时止血, 镜下见硬膜囊自主搏动, 神经根表面血运明显改善, 患者腿部酸麻胀痛感较前好转, 是减压彻底和手术终止的标志再次检查有无出血点和髓核残渣, 术毕缝合切口 1 A B C D E A: 摘除椎间孔及椎间隙内的髓核组织 ;B: 摘除椎间隙水平椎管内的髓核组织 ;C: 弹簧钳摘除神经和后纵韧带之间的远端游离髓核组织 ;D: 水压镜下减压后的神经根 (1 为神经根, 为部分成形的椎间孔 );E: 去除水压后神经根松弛 ( 箭头所指 ) 图 3 手术具体步骤 Fig.3 Surgical procedure 1..3 术后处理术后立即行直腿抬高试验检查, 观察患者下肢屈伸活动及肌力, 判断有无神经损伤, 卧床 1 d, 并行腰背肌及直腿抬高功能锻炼, 佩戴腰围 4 ~ 6 周, 术后及时随访, 并记录相应疗效评分, 在术后 3 个月随访复查腰椎 CT 及 MRI 了解神经根管道减压情况及髓核摘除情况 1.3 疗效评价所有患者均按时随访 ( 包括门诊和电话随访 ), 并记录术前 1 d 术后 d 术后 3 个月治疗前后的相关指标, 包括 : 评估术前及术后腰腿痛情况的视觉模拟评分 (visual analogue scale,vas) [5] ;0 分表示患者无明显疼痛 ;1 ~ 3 分患者存在轻度腰腿痛 ;4 ~ 6 分患者存在中度腰腿疼痛, 略影响生活 ;7 ~ 10 分患者存在重度腰腿痛用来评价术前及术后腰椎功能恢复情况的 Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index,odi) [6] 随访时采用改良 Macnab 标准手术疗效 1.4 统计学方法 [7] 评估采用 SPSS.0 统计软件处理数据, 其中 VAS 评分 ODI 指数等计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 并采用方差分析 ; 两组间比较采用 t 检验 ; 计数资料采用 χ 检验, 以 P <0.05 为差异有统计学意义结果.1 手术前后腰腿痛 VAS 评分及 ODI 评分比较所有手术均按照预计手术方式顺利完成并获得了完整的随访, 随访时间点分别为术后 d 和术后 3 个月手术时间为 65 ~ 00 min, 平均 90 min 术中出血量为 15 ~ 135 ml, 平均为 55 ml 卧床时间均不超过 4 h, 平均住院日为 5 d 且无 1 例出现脊柱失稳硬膜漏血管及神经损伤等相关并发症的发生对比术前 1 d 术后 d 和术后 3 个月的腰腿痛 VAS 评分 ODI 指数, 术后 3 个月和术后 d 较术前 1 d 各项指标均有改善, 差异有统计学意义 (P <0.05) 见表 1. 术后疗效用改良 MacNab 对患者进行症状疗效评定, 术后 3 个月随访时优 5 例, 良 4 例, 可 1 例, 优良率为 96.67% 术后 d 随访时优 16 例, 良 6 例, 可 8 例, 优良率为 73.33% 术后 3 个月优良率明显高于术后 d, 差异统计学有意义 (P <0.05) 见表.3 典型病例复查情况一位 51 岁女患者,L 4-5 右侧游离型腰椎间盘突出及右侧神经根管狭窄复查相关 CT 及 MRI 见髓核摘除, 神经根管狭窄致压因素解除, 减压效果良好典型病例术前检查见图 4, 术中情况见图 5, 术后情况见图 6 表 1 手术前后腰腿痛 VAS 评分及 ODI 评分比较 (n =30,x±s) Table 1 Comparison of waist,leg pain VAS and ODI before and after operation (n =30,x±s) 时间腰痛 VAS/ 分腿痛 VAS/ 分 ODI/% 术前 1 d 6.57± ± ±3.55 术后 d.03± ± ±0.7 术后 3 个月 1.83± ± ±0.70 F 值 P 值注 : 与术前 1 d 比较, 采用 t 检验, 差异有统计学意义 (P <0.05) 56

5 第 10 期吴蕾蕾等靶向椎间孔成形减压术治疗游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症表术后 d 和术后 3 个月疗效比较例 % Comparison of efficacy days and 3 months after operation n % Table 时间优良可差优良率术后 d n = 术后 3 个月 n = χ 值 6.40 P值 0.06 A B C A 术前矢状位 MRI 示游离型间盘突出黄色方框所示 B 术前轴位 MRI 示游离型间盘突出黄色方框所示 C 术前轴位 CT 示神经根管狭窄黄色方框所示图4 典型病例术前检查 Fig.4 Preoperative examination of typical case A B C D E A 选择穿刺点 B 术中正位 X 线工作通道位置 C 术中侧位 X 线工作通道位置 D 应用环踞在工作套管内行椎间孔成形 E 应用 6.5 mm 环锯及 7.5 mm 工作套管图5 典型病例术中情况 Fig.5 Intraoperative situation of typical case A B C D A 术后 3 个月复查轴位 CT 示椎间孔成形关节面保留黑圈所示 B 术后 3 个月复查矢状位 CT 示椎间孔成形关节面保留黑圈所示 C 术后 3 个月复查轴位 MRI 提示髓核摘除完全 D 术后 3 个月复查矢状位 MRI 提示髓核摘除完全图6 典型病例术后 3 个月情况 Fig.6 3 months postoperative situation of typical case 57

6 中国内镜杂志第 4 卷 3 讨论近几年, 随着生活方式和工作压力的改变, 游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的患者已经在临床上越来越多见 [8] 该病多因长时间站立久坐或者劳累后诱发, 腰椎承载负荷过重, 引发间盘发生脱水变性最后出现脱出游离等退变, 这些退变增加了椎间盘周围组织的应力, 继而导致临近椎间关节活动度增加, 出现关节增生肥厚韧带松弛和椎体边缘骨赘形成等那么这些病理改变最终会侵占神经根管, 缩小其失状径, 导致神经根受压并反复被周围组织摩擦出现神经根缺血水肿, 所以游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症的患者临床表现上既有不同程度的腰背部疼痛, 还有神经根管狭窄所致的下肢疼痛麻木及间歇性跛行等特征, 且病程较长, 症状上要比仅患有以上单一疾病的患者更加的明显和剧烈对于这类疾病, 非手术治疗无效而常常需要手术治疗, 传统开放手术主要通过减压和融合来达到缓解腰腿疼痛等不适的目的, 但手术创伤大, 破坏了腰椎较多的组织结构, 增加了围手术期手术风险随着微创脊柱外科技术的进步, 脊柱内镜下神经减压的优势日益明显其中经皮椎间孔镜作为比较成熟的脊柱微创手术技术之一目前已经在临床中得到广泛的应用, 随着内镜理论和设备的更新, 以前是禁忌证的神经根管狭窄目前也成为了该技术的适应证游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症患者需要在摘除游离髓核的同时扩大神经根管 [9] 有学者在分析腰椎失败手术综合征的大量病例中发现其中接近 60.00% 患者术后会再次出现腰腿痛等术前症状, 部分原因是由于术者对神经根管缺乏全面的认知, 术中减压不完全而引起而目前国际上对神经根管的定义和分区理解意见尚不统一, 比较混乱其中 LEE 等 [10] [11] VITAL 等专家均提出了自己对神经根管分区的见解, 并成为目前应用最多的分区依据 : 一种是将神经根管分为入口区中间区和出口区 ; 另外一种是将神经根管分为 3 个部分 : 即椎间盘后间隙侧隐窝和椎间孔本研究所用的手术方式强调靶向原则, 对上述任何一部分狭窄均能处理不论是哪一种分型, 目前有学者认为神经根走行骨性管道的矢状径小于 3.0 mm 或软性管道直径小于 1.0 mm 即可定为神经根管狭窄, 但临床上约有 0.00% ~ 7.00% [1] 的患者临床症状与影像学不符, 有些影像学提示正常, 但临床症状存在明显的间歇性跛行和神经根受压症状 ; 有些患者影像学提示绝对的神经根管狭窄, 但患者可能无临床症状或轻微的临床症状部分学者 [1] 称之为神经根逃逸, 而此类患者暂不需要手术处理有文献报道指出 [13-14] 评价脊柱减压手术疗效的依据是神经根压迫的症状是否解除, 而不能仅仅依靠影像学就作出诊断, 必须再结合相应的临床症状体征共同定诊, 才能决定下一步治疗方案本研究所采用的手术方式, 其技术优势在于靶向椎间孔成形减压术首先对椎间孔进行成形, 且根据术中具体神经根管狭窄位置和髓核游离位置, 灵活调整减压方向和角度, 神经根管狭窄的位置偏向于椎间孔, 则主要切除部分为上位关节突上部下位关节突下部如果狭窄位置偏向于骨性狭窄部位如侧隐窝处, 主要切除上关节突基底部如果狭窄位置更加靠近盘黄间隙, 主要切除关节突关节内侧部, 包括下关节突部分以及部分上关节突上部目前所能达到的最大的减压范围, 术中可以减压至硬膜出行根的入口区椎弓根上缘, 期间可以对妨碍术野操作的肥厚黄韧带后纵韧带等进行成形, 也可切除增生的骨赘, 并通过成形后的椎间孔置入工作通道并摘除游离髓核当髓核游离于椎管内时, 此时工作通道较常规更加靠近棘突中线, 为了能够摘除游离于椎管内的髓核, 必要时可以对椎弓根内缘及上关节突进行二次成形因该术式在其治疗上强调靶向原则, 能准确地摘除游离髓核, 并对神经根管实行全程减压, 在保证手术有效性的同时, 避免了对脊柱正常的骨与软组织结构过多的破坏, 最大程度地维系了腰椎的稳定性另外, 椎间孔成形环锯在安全通道保护下打磨上关节突腹侧骨质, 可以避免单纯使用环锯时环锯压伤或直接切割神经根本研究 30 例患者术后效果良好, 无 1 例出现脊柱失稳硬膜漏血管及神经损伤等相关并发症本研究术后 3 个月及术后 d 较术前 1 d 各项指标均有明显改善, 差异有统计学意义 (P <0.05) 虽然术后 3 个月与术后 d 各项指标差异也存在统计学意义, 但两组数据平均值差异不大, 考虑为术后 d 患者手术切口疼痛和软组织痉挛等原因所致大部分术后患者均得到明显缓解, 对于某些残存下肢麻木疼痛等神经症状的患者, 考虑为手术中对神经根的骚扰产生水肿及炎症反应所致, 在经过脱水小剂量激素非甾体类抗炎药的治疗或 3 周后均得到了满意的疗效虽然既往文献 [15-16] 报道了一定的并发症发生率, 但均及时给与了一定的处理, 后续治疗效果满意所以总体来说应用 58

7 第 10 期吴蕾蕾, 等 : 靶向椎间孔成形减压术治疗游离型腰椎间盘突出合并神经根管狭窄症靶向椎间孔成形减压术是安全有效的综上所述, 经皮椎间孔镜靶向椎间孔成形减压术是治疗游离型腰椎间盘突出合并根管狭窄症一种安全有效的手段, 该术式强调靶向原则, 减压准确彻底, 而且能够保留更多的正常组织结构, 维持了脊柱稳定性, 同时患者对治疗效果也比较满意但该术式学习曲线陡峭, 要注意术前明确诊断, 准确定位病变节段, 严格掌握手术适应证, 熟练操作, 方能达到满意的疗效另外本研究目前只对短期临床疗效进行了随访研究, 还需要进一步进行长期随访以及进一步验证该术式的安全性和有效性参考文献 : [1] 徐恒, 简伟, 谷福顺, 等. 经皮椎间孔镜 TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症伴或不伴腰椎神经根管狭窄的疗效观察 [J]. 中国微创外科杂志, 018, 18(1): [1] XU H, JIAN W, GU F S, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic surgery for lumbar disc herniation with or without lumbar nerve root canal stenosis medicine[j]. Chin J Min Inv Surg, 018, 18(1): Chinese [] 路闯, 叶应荣, 袁宏伟, 等. 游离型腰椎间盘突出症 3 例报告及分型探讨 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 00, 1(): [] LU C, YE Y R, YUAN H W, et al. Classification and treament of sequestered type lumbar disc herniation[j]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 00, 1(): Chinese [3] LAWRENCE M M, HAYEK S M. Minimally invasive lumbar decompression:a treatment for lumbar spinal stenosis[j]. Curr Opin Anesthesiol, 013, 6(5): [4] 陈远明, 万健, 黄中飞, 等. 改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析 [J]. 中国内镜杂志, 018, 4(4): 1-5. [4] CHEN Y M, WAN J, HUANG Z F, et al. Treatment of lumbar disc herniation with modified transforaminal endoscopic surgical system[j]. China Journal of Endoscopy, 018, 4(4): 1-5. Chinese [5] BELYKH E, KRUTKO A V, BAYKOV E S, et al. Preoperative estimation of disc herniation recurrence after microdiscectomy: predictive value of a multivariate model based on radiographic parameters[j]. Spine J, 017, 17(3): [6] HAKAN T, GÜRCAN S. Spontaneous regression of herniated lumbar disc with new disc protrusion in the adjacent level[j]. Case Rep Orthop, 016, 016: [7] MACNAB I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[j]. J Bone Joint Surg Am, 1971, 53(5): [8] 格日勒. 经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用进展 [J]. 中国微创外科杂志, 018, 18(3): [8] GE R L. Application and progress of percutaneous endoscopic lumbar discectomy in treatment of lumbar disc herniation[j]. Chin J Min Inv Surg, 018, 18(3): Chinese [9] CHO J H, LEE J H, SONG K S, et al. Treatment outcomes for patients with failed back surgery[j]. Pain Physician, 017, 0(1): E9-E43. [10] LEE C K, RAUSCHNING W, GLENN W. Lateral lumbar spinal canal stenosis: classification, pathologic anatomy and surgical decompression[j]. Spine (Phila Pa 1976), 1988, 13(3): [11] VITAL J M, LAVIGNOLLE B, GRENIER N, et al. Anatomy of the lumbar radicular canal[j]. Anat Clin, 1983, 5(3): [1] 白一冰, 李嵩鹏, 王力文, 等. 改良 TESSYS 技术治疗腰椎神经根管狭窄症 [J]. 颈腰痛杂志, 015, 36(1): [1] BAI Y B, LI S P, WANG L W, et al. The modified TESSYS technique for the treatment of lumbar nerve root canal stenosis[j]. The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia, 015, 36(1): Chinese [13] POPOV V, ANDERSON D G. Minimal invasive decompression for lumbar spinal stenosis[j]. Adv Orthop, 01, 01: [14] 耿晓鹏, 高升, 王霞, 等. 硬膜外游离型腰椎间盘突出症的手术方式探讨 [J]. 中国矫形外科杂志, 017, 5(7): [14] GENG X P, GAO S, WANG X, et al. PELD versus FD for epidural sequestered lumbar disc herniation[j]. Orthopedic Journal of China, 017, 5(7): Chinese [15] 李振宙, 侯树勋, 商卫林, 等. 经皮内镜下经椎间孔入路腰椎侧隐窝减压术 : 技术要点及年随访结果 [J]. 中国骨与关节杂志, 016, 5(5): [15] LI Z Z, HOU S X, SHANG W L, et al. Percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar decompression for lateral recess stenosis through transforaminal approach: technique notes and years follow-up[j]. Chinese Journal of Bone and Joint, 016, 5(5): Chinese [16] 叶猛, 王力文, 王鸿晨, 等. 椎间孔镜手术出现失误及并发症的原因与预防措施 [J]. 局解手术学杂志, 017, 6(5): [16] YE M, WANG L W, WANG H C, et al. Reasons and preventive measures of intraoperative errors and complications of transforaminal endoscopic surgery[j]. J Reg Anat Oper Surg, 017, 6(5): Chinese ( 吴静编辑 ) 59

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. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论著 Original article. 极重度脊柱侧后凸患者的后路一期小切口撑开联合二期全脊柱截骨术治疗谭荣马华松吴

中国内镜杂志 第 4 卷 was 65 ~ 00 min, with an average of 90 min. Intraoperative blood loss was 15 ~ 35 ml, with an average of 5 ml. Bedtime is not more than 4

中国内镜杂志第 4 卷 was 65 ~ 00 min, with an average of 90 min. Intraoperative blood loss was 15 ~ 35 ml, with an average of 5 ml. Bedtime is not more than 4