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1 疾病名 妊娠期糖尿病 英文名 diabetes mellitus in pregnancy 缩写 GDM 别名 gestational diabetes mellitus;pregnancy associated with diabetes; 妊娠合并糖尿病 ; 妊娠性糖尿病 ICD 号 O24.9 概述 妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠 ( 即糖尿病合并妊娠 ), 以及妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus,gdm) GDM 是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖 根据其定义, 该类糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期间才诊断的和随着妊娠期而发生的 2 类, 同时它既包括糖尿病, 又包括糖耐量减低 (impaired glucose tolerance,igt) 和空腹血糖不良 (impaired fasting glucose,ifg) 部分患者在妊娠前即已经诊断糖尿病或糖耐量减低, 妊娠后持续存在或进行性加重 为方便研究妊娠与糖尿病的关系, 提高临床诊断和防治水平, 分类时应该按照如下原则进行 : 第 1 步, 按照糖耐量减低或糖尿病的诊断与妊娠的时间关系, 分为妊娠期糖尿病 ( 妊娠期间诊断 ) 和糖尿病合并妊娠 ( 妊娠前即已诊断 ) 第 2 步, 将糖尿病合并妊娠患者的糖尿病按照 1997 年 WHO 公布的标准进行分类, 如 1 型,2 型和特殊类型糖尿病 第 3 步, 将妊娠期糖尿病分为妊娠前即已经发生但未诊断和随妊娠而发生的两类, 前者按照第 2 步的方式进行分类 妊娠期糖尿病患者, 大多数分娩后血糖恢复正常, 所以 GDM 患者产后 6 周都要重新检测血糖或进行葡萄糖耐量 (OGTT) 试验, 以便分为糖尿病 IGT IFG 和正常血糖 流行病学 妊娠期糖尿病的发生可能和普通糖尿病一样, 受地理 时间 种族和经济文化等多种因素影响, 同时妊娠期糖尿病 90% 妊娠时诊断, 产后即消失, 所以各国报道相差悬殊 美国依靠人群调查和筛查诊断报道发生率为 1%~14%, 我国妊娠期糖尿病的发生率为 2.5%~3.1%

2 在胰岛素使用前, 糖尿病妇女仅 2%~6% 能妊娠, 妊娠后流产率 早产率和胎儿畸形率高, 围生期胎儿死亡率和孕妇死亡率均高于 50% 随着胰岛素的出现和科学使用, 经过几十年的努力, 在产科 内分泌代谢科和新生儿科的医师的共同努力下, 糖尿病孕妇的死亡率下降至 0%~1%, 围生儿死亡率下降至 2.7%~ 9.8%, 先天畸形也明显下降 病因 妊娠期糖尿病是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常 空腹血糖异常和糖尿病的总称, 妊娠期糖尿病的控制不良可以导致严重的母体和胎儿近期和远期并发症和合并症 目前研究表明, 年龄 肥胖 种族 不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素 1. 年龄因素高龄妊娠是目前公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素 Vereellini 等发现, 年龄在 40 岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是 20~ 30 岁孕妇的 8.2 倍 其他学者还有较多的类似发现 年龄因素除影响糖尿病的发生外, 年龄越大, 孕妇诊断妊娠期糖尿病的孕周越小 Berkovitz 等发现, 在孕 24 周前诊断糖尿病的孕妇中,30 岁及以上的孕妇占 63.7%, 而孕 24 周以后诊断的仅占 45.2%(P<0.01) 2. 肥胖肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素, 对于妊娠期糖尿病也不例外 其他环境因素如年龄 经济 文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用 目前衡量肥胖的指标常用体质指数 (BMI) 由于目前向心性肥胖越来越受到重视, 腰围 髋围和腰髋比 (waist-hipratio,whr) 已经成为重要的指标, 特别是 WHR Jang 等研究结果显示,BMI 20.9 的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是 BMI 19.1 者的 2 倍 Berkovitz 等研究发现,BMI>32.9 的孕妇的糖尿病的危险是 BMI 于 27.3~32.9 组的 2.82 倍, 是 BMI<27.3 者的 3.82 倍 Branchtein 等对孕 28 周既往无糖尿病病史的孕妇的一项研究显示,WHR 和腰围每增加 1 个标准差, 前者为 0.06, 后者为 8cm, 血糖水平分别升高 0.11mmol/L 和 0.13mmol/L Zhang 等以 WHR 0.629~0.705 为参考对妊娠前孕妇 WHR 与妊娠期糖尿病的关系进行研究发现,WHR 0.706~0.742 组相对危险度为 2.74,WHR 0.743~1.020 组为 4.02 该研究说明,WHR 可能是妊娠期糖尿病极其重要的危险因素

3 3. 种族和成人的 2 型糖尿病与种族的关系类似, 妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性 与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比, 印度次大陆 亚洲 阿拉伯和黑人分别为前者的 11 倍 8 倍 6 倍和 6 倍 种族因素除由遗传因素造成外, 不能除外经济文化 饮食习惯等因素在其中的作用 4. 糖尿病家族史和不良产科病史糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素, 有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危险是无糖尿病家族史者的 1.55 倍, 一级亲属中有糖尿病家族史者升高到 2.89 倍 产科因素中与妊娠期糖尿病有关的因素有高产次 巨大儿 死产史 重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史, 具有这些病史的孕妇患糖尿病的危险是正常孕妇的 2.0 倍 5.8 倍 8.5 倍 22.5 倍和 23.2 倍 总之, 妊娠期糖尿病的病因很复杂, 而且这些因素与非妊娠期的 2 型糖尿病有明显的相似之处 发病机制 妊娠期糖尿病是于妊娠期诊断的糖耐量减低和糖尿病的总和 糖耐量减低的程度随妊娠进展而不同, 多数孕妇于产后糖耐量很快恢复正常 妊娠期糖尿病患者再次妊娠发生糖尿病的可能性很大, 同时产后糖耐量恢复正常的妇女多年后诊断为 2 型糖尿病的几率很高 综合以上妊娠期糖尿病的特点和妊娠期糖尿病病因学特点, 妊娠期糖尿病与 2 型糖尿病在许多方面相似, 胰岛素缺陷和胰岛素抵抗是重要的发病机制 在研究妊娠期糖尿病的发病机制时, 还要考虑妊娠这一特殊生理条件对妊娠期糖尿病的影响, 妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素 1. 孕妇与糖代谢有关的内分泌和代谢变化 (1) 孕妇内分泌腺体的变化 : 妊娠期胰岛增大,β 细胞数目增多, 孕中期血浆胰岛素水平开始增高, 孕末期达高峰, 同时 α 细胞分泌的胰高血糖素同样增高 垂体的体积和重量由第 7 孕周开始, 最终体积增加 20%~40%, 重量增加 1 倍 垂体分泌的垂体促乳素 促甲状腺素 促肾上腺素和促肾上腺皮质激素等均增加 妊娠期甲状腺呈均匀性增大, 孕期增加 65%, 血液中结合型 T 3 和 T 4 的总量增加, 而游离 T 3 和 T 4 的水平不变或略低 妊娠期肾上腺体积虽然无明显增大, 但肾上腺分泌的糖皮质激素明显升高, 但游离激素水平并不升高

4 (2) 胎盘的内分泌作用 : 胎盘除作为胎儿与母体进行物质交换的重要器官以外, 还是妊娠期重要的内分泌器官 胎盘合成和分泌的胎盘生乳素 雌激素 孕激素和雄激素均与糖代谢有关, 胎盘生乳素最重要 胎盘生乳素能加速脂肪分解和氧化, 血中游离脂肪酸增加, 加速肝脏利用甘油和脂肪酸产生糖原 ; 胎盘生乳素可以抑制胰岛素的外周作用, 使外周组织利用葡萄糖下降, 升高血糖, 以利胎儿利用 另外胎盘还合成胎盘胰岛素酶, 胎盘胰岛素酶可以使胰岛素降解为氨基酸而失去活性 妊娠期母体各内分泌腺体分泌的激素变化和胎盘分泌的生物活性物质中, 仅胰岛素具有降糖作用, 而胎盘生乳素 胰高血糖素 胎盘分泌的甾类激素 甲状腺激素 肾上腺皮质激素等均有拮抗胰岛素的作用 另外胎盘胰岛素酶还可以加速胰岛素降解, 更加削弱了降糖机制的能力 在上述因素的共同作用下, 妊娠期的糖代谢呈现以下特点 :1 孕妇处于相对低血糖状态, 造成低血糖的原因是由于胎儿对葡萄糖的大量需求和孕妇肾脏由于肾糖阈的下降而过量滤出, 所以孕妇经常出现低血糖特别是在饥饿时 低血糖随妊娠的进展而加剧, 非妊娠期间的血糖值高于早期妊娠, 而早期妊娠高于晚期妊娠 2 孕妇处于低血糖状态, 低血糖可以导致胰岛素分泌量下降, 又由于血容量的增加, 出现低胰岛素血症, 低胰岛素血症引起脂肪分解, 使游离脂肪酸和酮体升高, 所以孕妇容易出现酮症或酮症酸中毒 3 血糖和血胰岛素比值下降 血糖下降是导致血糖 / 胰岛素比值下降的一个原因, 而导致该值下降的主要原因是胰岛素水平和胰岛素总量所需的增加 4 妊娠期妇女给予葡萄糖负荷后, 血糖峰值高于非妊娠期妇女并延迟到达, 恢复正常水平时间也较长, 血胰岛素的浓度变化与血糖变化类似 根据糖耐量试验, 相同的糖负荷, 孕妇释放的胰岛素量明显多于非妊娠状态, 所以孕妇处于胰岛素抵抗状态, 但这种胰岛素抵抗是多种其他激素拮抗的结果, 并非胰岛素 胰岛素受体和第二信使系统异常所致 同时应该强调, 这种胰岛素抵抗是正常的和生理性的, 它能在维持孕妇代谢平衡和血糖正常的情况下保证胎儿生长和发育的需求 2. 胰岛素分泌相对缺陷和胰岛素抵抗妊娠期糖尿病是以遗传 年龄和肥胖等因素为基础, 由妊娠这一特定环境或内分泌代谢状态决定的糖耐量异常综合征, 其重要特点如下 :1 妊娠期发生 ;2 妊娠期糖耐量减低的水平不断变化 ;3 妊娠结束后多数糖耐量减低恢复 ;4 再次妊娠则糖尿病的发生率很高 ;5 妊娠期糖尿病患者多年以后发生 2 型糖尿病的几率很高 ;6 糖尿病家族史是妊娠期糖尿

5 病的重要的危险因素 所以在研究妊娠期糖尿病的发病机制的过程中, 不但要考虑其与 2 型糖尿病的关系, 同时还要考虑妊娠这一特殊的生理状态, 同时对妊娠期糖尿病的研究能更好地揭示 2 型糖尿病的秘密 妊娠期糖尿病的发病机制目前考虑主要为胰岛素分泌相对减少和胰岛素敏感性下降 (1) 胰岛素分泌相对减少 : 孕妇空腹血浆胰岛素水平逐渐增高, 到妊娠晚期约为非妊娠期的 2 倍, 但是妊娠期糖尿病者胰岛素分泌增加量相对减少 妊娠期糖尿病患者除空腹胰岛素水平相对增加量减少外, 糖负荷后血浆胰岛素水平或胰岛素 / 葡萄糖比值或胰岛素原指数下降 目前, 这种胰岛素分泌相对减少的原因不清, 可能与患者的遗传异质性有关 这种遗传异质性在非妊娠的状态下保持静止状态, 在妊娠的刺激下, 转变成显性状态, 出现胰岛素分泌相对减少的情况, 妊娠终止后又回到原来的状态 除了妊娠, 其他因素如年龄增长 体重增加的等同样可以导致该遗传异质性的激活 (2) 胰岛素抵抗 : 和 2 型糖尿病的胰岛素抵抗一样, 妊娠期糖尿病的胰岛素抵抗也需要考虑受体前 受体和受体后等多环节和多因素的过程, 各个环节和因素造成胰岛素抵抗的机制和特点也应该按照 2 型糖尿病的胰岛素抵抗去分析 由于多数妊娠期糖尿病患者多年后发展成 2 型糖尿病的关系, 所以二者的许多病因和机制应该是相同或相似的 ; 相反, 部分患者糖耐量恢复正常而且以后不发展成糖尿病, 所以二者又有不同之处 多数妊娠期糖尿病患者孕前糖耐量正常, 妊娠期间出现糖尿病, 妊娠结束后糖耐量恢复正常, 所以妊娠对糖耐量的影响很关键 妊娠期间高胰岛素水平是胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降的标志之一 妊娠期糖尿病患者妊娠期内分泌和代谢变化是造成这种胰岛素抵抗的重要原因之一 妊娠期间, 大量升糖激素产生, 如垂体激素 胰高血糖素 胎盘生乳素和甾类激素等等 妊娠期间, 血液中三酰甘油和游离脂肪酸的浓度增加, 二者可以抑制胰岛素的分泌和功能 胎盘分泌胰岛素酶, 可以降解胰岛素 在糖耐量正常的孕妇, 上述机制相互作用的结果是血糖和糖耐量正常, 而对于妊娠期糖尿病患者, 上述机制中任何一个环节异常, 均可以导致糖尿病的发生 妊娠期糖尿病的病因和发病机制是复杂的, 它以一定的遗传因素和环境因素为背景, 在妊娠这一特殊的生理条件发生的以糖代谢异常为主要特征的综合征

6 研究妊娠期糖尿病必须与 2 型糖尿病相结合, 而妊娠期糖尿病的跟踪研究有助于对 2 型糖尿病病因 发病机制和发病过程的研究 临床表现 1 型和 2 型糖尿病临床表现不一样, 各有特点 家族中母亲患有糖尿病, 下一代糖尿病的发病率高 1.1 型糖尿病此型患者发病率占糖尿病发病率的 10%,40 岁以前发病多见 大多数需胰岛素终生替代治疗 有典型的多饮 多食 多尿及体重减少即 三多一少 症 当遇有应激 感染 手术 停用降糖药时, 易并发酮症酸中毒 极少数患者也可出现高渗性非酮症糖尿病昏迷 久病, 血糖控制不良的患者, 肾病发生早, 临床表现严重 当临床出现大量蛋白尿, 同时并发高血压 肾性贫血 氮质血症时, 患者最后可能死于尿毒症 2.2 型糖尿病此型患者占糖尿病发病率的 90%,40 岁以后发病多见 大多数患者无 三多一少 症, 仅在出现并发症或健康查体时发现 体型较肥胖 发病后体重可较前短时间减轻 早期在餐前可有低血糖反应, 并且终身仅需口服降糖药就能使血糖达标 仅有少数患者口服降糖药失败后, 必须依靠胰岛素治疗 这类患者中一部分注射一段时间胰岛素后, 使胰岛功能得到恢复, 再给口服降糖药, 仍可有效 另一部分患者则终生需胰岛素治疗 当遇有感染 应激 手术等诱因, 也可发生酮症酸中毒 年龄越大, 以往无糖尿病病史患者, 高渗性非酮症糖尿病昏迷的发病率越高 此型患者绝大多数死于心 脑血管并发症 也可并发糖尿病肾病, 但较 1 型糖尿病少见 并发症 1. 妊娠高血压疾病妊娠期糖尿病 (GDM) 和妊娠高血压疾病 (pregnancy-induced hypertension,pih) 都是对孕产妇和围生儿构成严重威胁的疾病, 二者在疾病发生发展中存在互动关系 2. 早产早产是妊娠合并糖尿病的常见并发症, 发生率为 9.5%~25%, 明显高于非糖尿病患者, 早产也是造成妊娠合并糖尿病围生儿病率及新生儿死亡的主要原因 3. 糖尿病性巨大胎儿糖尿病性巨大儿是糖尿病孕妇最多见的围生儿并发症 随着妊娠期糖尿病发生率的逐年增高, 糖尿病性巨大儿及其围生期与远期并

7 发症的发生率也相应增加 近年来, 妊期糖尿病的处理已获明显改善, 但糖尿病性巨大儿的发生率仍高, 达 25%~40% 4. 羊水过多妊娠合并糖尿病羊水过多的发病率达 13%~36%, 是妊娠合并糖尿病常见的并发症 5. 糖尿病急症糖尿病急症主要包括糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis,dka), 糖尿病非酮症高渗性昏迷 (nonketotic diabetic hyperosmolar coma,ndhsc), 糖尿病乳酸性酸中毒 (diabetic lactic acidosis, DLA), 酒精性酮症酸中毒和糖尿病低血糖 (diabetic hypoglycemia) 等几种 对于妊娠期糖尿病患者同样可以因为各种原因出现上述糖尿病急症, 但由于妊娠期糖尿病的特有的年龄段和生理特点, 妊娠期糖尿病合并的糖尿病又具有其固有的特点 :1 妊娠期糖尿病患者合并的糖尿病急症的种类主要是糖尿病酮症酸中毒和低血糖 2 糖尿病非酮症高渗性昏迷主要见于一些患糖尿病的老年人, 在妊娠期患者少见 ; 糖尿病酒精性酸中毒同样少见 3 糖尿病乳酸性酸中毒常和各种并发症同时存在, 但对于普通糖尿病患者和妊娠期糖尿病患者, 对乳酸性酸中毒都缺乏足够认识, 需要引起足够的重视和进一步的研究 4 妊娠期糖尿病患者的糖耐量的程度随妊娠的进展和妊娠的终止而发生变化, 所以糖尿病患者出现上述急症的诱因具有妊娠期的鲜明的特色 5 妊娠期糖尿病患者需要应用胰岛素治疗, 口服降糖药物禁忌 6 妊娠期糖尿病患者的治疗过程中, 应该以保证孕妇的生命安全为基础, 胎儿的安全放于次要地位 6. 妊娠合并糖尿病低血糖糖尿病患者由于多种原因导致血糖下降, 当静脉血浆葡萄糖浓度低于 2.5mmol/L(45mg/dl) 时诊断为低血糖 低血糖是个独立性疾病, 多种原因可以导致低血糖发生, 对于糖尿病患者主要是饮食 运动 口服降糖药和 ( 或 ) 胰岛素应用不当所致 妊娠期糖尿病患者同样可以发生低血糖, 低血糖会对孕妇和胎儿产生严重后果, 甚至死亡 7. 感染性疾病糖尿病孕妇由于存在内分泌代谢紊乱及某些急 慢性并发症, 使机体的防御功能显著减低, 对感染的易感性比糖尿病孕妇明显增高 一旦发生感染, 机体处于应激状态, 必然增加血糖控制的难度, 造成糖尿病恶化, 危及母儿生命 在 1921 年前胰岛素问世之前, 妊娠合并糖尿病是十分严重的情况, 大部分孕妇病情得不到控制, 多死于感染, 围生儿死亡率极高 随着胰岛素的临床应用, 妊娠合并糖尿病这一领域的研究取得了较大的进展, 感染导致的糖尿病

8 病死率 孕产妇及围生儿死亡率均有明显地下降 但在未获良好控制的糖尿病孕妇中, 高血糖仍能导致感染的发生和急剧进展 因此, 感染仍然是诱发和加重糖尿病并成为诱发酮症酸中毒等机型代谢紊乱的常见和重要原因 妊娠期糖尿病有关的常见感染 : 包括泌尿系感染 呼吸道感染 皮肤感染 产褥期感染及其他感染 8. 微血管疾病胰岛素治疗恢复了糖尿病妇女的受孕力 随着糖尿病治疗与产科技术的发展, 孕产妇死亡率已明显下降 在胰岛素应用的早期, 主要的担心急性并发症即酮症酸中毒和低血糖症的发生 糖尿病在小血管中引起变化, 即微血管并发症逐渐地引起人们的注意 糖尿病孕妇代谢未获良好控制时受孕, 妊娠期代谢进一步紊乱, 可致糖尿病肾病与视网膜病变 心肌梗死 脑血栓 高血压等产生与加剧 孕产妇的预后与糖尿病病情有关, 尤其与潜在的心血管或肾病等血管并发症相关 因此, 随着糖尿病的分级进展, 孕产妇的预后也越差 在有糖尿病的妊娠妇女中, 视网膜疾病 肾脏疾病或神经疾病的发生率与非妊娠状态的糖尿病妇女相比, 在流行病学中或在损害的严重程度上没有区别 糖尿病孕妇患有视网膜病变和肾脏病变不是受孕的禁忌证或终止妊娠的理由, 但需要孕前咨询和在妊娠过程中周密的治疗方案, 每月应进行眼科检查 9. 眼底病变糖尿病视网膜病变是糖尿病最早的合并症, 流行病学研究发现糖尿病视网膜病变呈逐年增高的趋势, 已成为致盲的主要原因 糖尿病损害视网膜主要是由于血糖增高, 小血管管壁增厚, 渗透性增大, 使小血管更易变形和渗漏 糖尿病视网膜病变的严重性和视力下降的程度与血糖水平控制情况以及糖尿病病程的长短有关 一般患糖尿病至少 10 年后才出现糖尿病性视网膜病变 非增生型糖尿病视网膜病变的糖尿病孕妇在控制糖尿病病情的基础上, 可继续妊娠, 但必须定期到高危门诊复查, 注意检查眼底 ; 一旦出现增生型糖尿病视网膜病变, 单纯全身治疗难以改善眼底病变情况, 必须考虑眼的局部治疗 实验室检查 1. 血糖测定血糖是指血液中的葡萄糖 食物中的碳水化合物经消化后主要以葡萄糖的形式在小肠吸收, 经门静脉进入肝脏 肝脏是调节糖代谢的重要器官 在正常情况下, 体内糖的分解与合成保持动态平衡, 故血糖的浓度相对稳定 (1) 空腹血糖 : 空腹血糖浓度反映胰岛 β 细胞分泌胰岛素的能力, 参考值 : 非妊娠期为 3.9~6.4mmol/L, 孕期为 3.1~5.6mmol/L 建议具有下列高危因素

9 的妊妇应尽早进行血糖测定 : 明显肥胖 妊娠期糖尿病 (GDM) 病史 糖尿及明确的糖尿病家族史 妊娠导致空腹血糖下降的原因为 :1 孕妇除本身需要外, 尚须供应胎儿生长所需要的能量 2 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加, 但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加, 导致部分孕妇尿中排糖量增加, 引起血糖下降 糖尿病合并妊娠时, 孕期空腹血糖升高 ; 妊娠期糖尿病患者空腹血糖可能正常 因此, 常规空腹血糖检查常容易漏诊 糖耐量减低时, 空腹血糖正常 (2) 糖筛查试验 :GDM 孕妇常无明显症状, 空腹血糖可能正常, 常规空腹血糖检查常容易漏诊 建议对所有非糖尿病孕妇做 50g 葡萄糖筛查 该方法简单易行, 敏感性及特异性均高 美国糖尿病协会将年龄 肥胖 一级亲属有糖尿病患者 有 GDM 史 巨大胎儿生产史及难以解释的死胎史列为 GDM 危险因素, 有上述危险因素者作为 GDM 筛查的重点人群 1 糖筛查试验时间 : 由于胎盘分泌的胎盘生乳素 雌激素及孕激素等多种拮抗胰岛素的激素在妊娠 24~28 周快速升高, 孕 32~34 周达高峰, 此时妊娠妇女对胰岛素的需要量明显增加, 表现为糖耐量受损, 在此期间容易检出 GDM 所以, 孕期常规血糖筛查时间定为妊娠 24~28 周 ; 如该次筛查正常但又有糖尿病高危因素存在, 应在妊娠 32~34 周复查 对有症状者, 应在孕早期即进行糖筛查, 以便对孕前漏诊的糖尿病患者及早诊断 2 糖筛查试验方法 : 将 50g 葡萄糖溶于 200ml 水中,5min 内服下, 服糖后 1h 取静脉血测血糖, 血糖值 7.8mmol/L 为糖筛查异常, 应进一步进行口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test,ogtt) 当血糖值在 7.20~ 7.79mmol/L 时, 应结合高危因素考虑是否行 OGTT 糖筛查试验的敏感度为 59%, 特异性为 91%, 临床上 80% 的 GDM 可经此方法诊断 (3) 口服葡萄糖耐量试验 :OGTT 是检查人体血糖调节功能的一种方法 正常人口服一定量葡萄糖后, 在短时间内暂时升高的血糖随后不久即可降至空腹水平, 该现象称为耐量现象 当糖代谢紊乱时, 口服一定量的葡萄糖后则血糖急剧升高, 经久不能恢复至空腹水平 ; 或血糖升高虽不明显, 在短时间内不能降至原来的水平, 称为耐量异常或糖耐量降低 糖筛查异常但血糖 <11.1mmol/L, 或糖筛查血糖 11.2mmol/L 但空腹血糖正常者, 应尽早做 OGTT

10 1 方法 :OGTT 前 3 天正常饮食, 每天碳水化合物在 150~200g 以上, 以避免禁食碳水化合物对结果的影响 禁食 8~14h 后查空腹血糖, 然后服 75g 葡萄糖 ( 将 75g 葡萄糖溶于 400ml 水中,5min 内服下 ) 或进食 100g 标准面粉制作的馒头, 自开始服糖水计时,1h 2h 3h 分别取静脉血测血糖 取血后应尽快离心, 测定应在 2h 内完成, 以免葡萄糖分解 2 参考值 : 空腹血糖 <5.8mmol/L 进食后 1h 血糖水平达高峰, 一般在 7.8~ 9.0mmol/L, 峰值不超过 11.1mmol/L;2h 不超过 7.8mmol/L;3h 可恢复至空腹血糖水平 各次尿糖均为阴性 3 诊断标准 :OGTT 是确诊糖尿病的诊断方法 当口服葡萄糖后 1h 血糖 7.8mmol/L 或 2h 血糖 11.1mmol/L 时, 即可诊断 GDM 如果口服葡萄糖后 2h 血糖为 7.8~11.1mmol/L, 诊断妊娠期糖耐量受损 (gestational impaired glucose tolerance test,gigt) 2. 尿液检查与测定 (1) 尿液葡萄糖检查 : 正常人尿液葡萄糖为阴性, 糖尿病时尿糖可为阳性, 当尿糖阳性时行尿糖定量测定 但 GDM 孕妇监测尿糖无益 (2) 尿酮体测定 : 尿酮体测定对糖尿病酮症及酮症酸中毒患者极为重要 尿酮体阳性见于 1 型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 2 型糖尿病处于感染 应激 创伤 手术等情况 酮体阳性也见于长期饥饿 妊娠哺乳 高脂肪饮食 酒精中毒 发热等 3. 糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白 (glycosylated hemoglobin,ghb) 测定用于评价糖尿病的控制程度 当糖尿病控制不佳时, 糖化血红蛋白可升高 GHb 是血红蛋白 (Hb) 合成后以其 β 链末端氨基酸与葡萄糖类进行缩合反应形成 HbA1c 酮胺化合物, 其反应速度主要取决于血糖浓度与 Hb 接触的时间 由于糖化过程非常缓慢, 而且是相当不可逆的, 一旦形成不再分离, 不受血糖浓度暂时波动的影响, 故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者, 有独特的诊断意义 参考值 : 按 GHb 占 Hb 的百分比计算, 电泳法为 5.6%~7.5%; 微柱法为 4.1%~ 6.8%; 比色法为 (1.41±0.11)nmol/mg 蛋白 糖尿病时,GHb 较正常升高 2~3 倍, 可反映患者抽血前 1~2 个月内血糖的平均水平 在控制糖尿病后 GHb 的下降要比血糖和尿糖下降晚 3~4 周, 故是了解糖尿病控制程度的良好指标之一

11 4. 糖化血清蛋白测定除血红蛋白外, 血清中白蛋白及其他蛋白质 N 末端氨基酸的氨基也可以与葡萄糖发生非酶促糖化反应, 形成酮胺结构, 称为糖化血清蛋白 参考值 :(1.9±0.25)mmol/L 糖尿病患者糖化血清蛋白的阳性率可达 88%~90%, 其对糖尿病不仅有较高的检出率, 而且能反映病情的严重程度 由于糖化血清蛋白半衰期较短, 其可有效地反映患者过去 1~2 周内平均血糖水平, 不受临时血糖浓度波动的干扰 糖化血清蛋白的测定对监护 GDM 有重要的意义, 85% 的 GDM 患者糖化血清蛋白高于正常, 在糖尿病合并妊娠时的值更高, 这些患者出生的新生儿脐带血中糖化血清蛋白水平亦高, 并与婴儿体重及皮下脂肪的厚度有关 但是该试验不能对糖尿病及糖耐量受损进行鉴别诊断 5. 血清 C 肽及胰岛素测定 (1) 血清 C 肽测定 : 测定血清 C 肽的水平可以了解胰岛素的分泌 代谢和胰岛 β 细胞的储备功能 特别是糖尿病患者在接受胰岛素治疗时, 更能精确地判断 β 细胞分泌胰岛素的能力 参考值 : 早晨空腹的血清 C 肽值为 265~1324pmol/L 胰岛素使用过量致低血糖时, 血清胰岛素升高,C 肽降低 糖尿病患者存在胰岛素抗体时, 只有用 C 肽检测了解胰岛 β 细胞的功能 (2) 血清胰岛素测定 : 在作 OGTT 时分别测定进葡萄糖前及后 30min 1h 2h 3h 血中胰岛素浓度, 可更准确地反映胰岛 β 细胞的储备能力 参考值 : 早晨空腹为 10~20mU/L; 胰岛素 (μu/ml)/ 血糖 (mg/d1) 值 <0.3 1 型糖尿病患者空腹胰岛素浓度明显降低 ; 进糖后仍很低, 胰岛素与血糖的比值也明显降低 2 型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常 稍低或稍高 ; 进糖后胰岛素呈延迟性释放反应, 胰岛素与血糖的比值也较低 胰岛素分泌降低或释放延迟, 有利于糖尿病的早期诊断 必须注意的是, 由于血中除了胰岛素和 C 肽之外还有胰岛素原和胰岛素原向胰岛素转化的中间产物等物质, 而这些物质与胰岛素和 C 肽有着相同的结构和一定程度的免疫交叉反应 6. 胰岛 β 细胞功能测定胰岛 β 细胞的功能变化与各型糖尿病的发生 发展 病理变化和病情转归均密切相关, 故 β 细胞功能检查对于糖尿病的诊断 鉴别诊断 判断病情和指导治疗均有重要意义 胰岛 β 细胞分泌的激素至少有 4 种 : 胰岛素 C 肽和前胰岛素属同一基因表达产物, 胰淀素属于另一基因 这些激素在血中的浓度很低 ( 为 nmol/l~pmol/l 水平 )

12 对 β 细胞分泌功能的了解, 是通过外周静脉血中 β 细胞分泌诸激素浓度的改变间接获得的 通过分析各种释放 ( 刺激 ) 或抑制试验结果, 结合血糖浓度的变化了解胰岛 β 细胞的功能 常用的方法有如下 (1) 胰岛素释放试验 (insulin release test,irt): 葡萄糖激发 IRT 是一种研究胰岛 β 细胞分泌功能有无障碍和抵抗的重要方法, 不仅有助于了解胰岛 β 细胞分泌胰岛素的功能状态, 而且还有助于鉴别诊断 1 口服葡萄糖耐量 - 胰岛素释放试验 : 正常人口服 100g 葡萄糖后血中胰岛素与血糖大致呈平行的增高,30~60min 达到高峰 此后逐渐降低, 血糖在 3h 后即恢复到基础值 而血中胰岛素的恢复则需要 4h 左右 糖尿病的特征是 OGTT 时, 呈现胰岛素初期反应低下 糖负荷后 30min 血中免疫活性胰岛素 (immunoreactive insulin,iri) 的增高量 ( IRIμU/ml) 与血糖增高量 (ABS mg/dl), 两者的比值 AIRI/ BS(30min) 称为胰岛素原初期反应指数, 在鉴别诊断上有重要意义 IRI/ BS(30min) 参考值 :1.49±0.62(100g OGT-IRT),0.83±0.47(50g OGT-IRT) 糖尿病患者该比值多低于 0.5 非糖尿病患者糖耐量减低时, 该比值并不降低 β 细胞肿瘤的患者 IRI 一般升高 肥胖者血中 IRI 及其反应性升高, 与肥胖程度呈正相关 胰岛素分泌功能减退者血中 IRI 反应一般降低 2 静脉注射葡萄糖耐量及胰岛素释放试验 : 该法可以消除消化道因素的影响, 但 IRI 反应只有口服法的 30%~40% 对于糖耐量减低的检出率也不如口服法 一般用 20%~50% 葡萄糖注射液, 按含糖量 10~30g/kg 或 0.5g/kg 体重静脉注射, 在 1~4min 注射完毕 在注射前和注射后 1,3,5,10,20,30,40,50, 60,90,120min 抽血 静脉注射后 1~5min 达最高值, 以后迅速降低 10~40min 的下降曲线反应组织中糖利用能力 正常人血浆胰岛素在静注葡萄糖后 3~10min 达高峰 糖尿病患者减低 继发性糖尿病患者可正常或升高 (2)C 肽释放试验 :C 肽释放试验可通过测定葡萄糖负荷后 C 肽分泌值, 以测定胰岛 β 细胞的功能 在口服葡萄糖耐量试验中,C 肽的分泌反应与 IRI 相同 胰岛素依赖型糖尿病 (IDDM) 患者的反应可降低或无反应, 多数胰岛素自身免疫性疾病, 胰岛细胞瘤患者的基础值和糖负荷后的反应值均增高 也可利用胰高血糖素 1mg 静脉注射后 6min 取血测 C 肽值 正常基础值为 0.5~3.0ng/ml, 兴奋试

13 验后 C 肽值超过基础值 150%~300% 若兴奋试验阳性者, 其胰岛 β 细胞储备功能良好 ; 反之, 阴性者缺乏 β 细胞分泌胰岛素功能,1 型糖尿病患者应用胰岛素治疗, 兴奋试验阳性者说明尚有胰岛素分泌, 病情相对稳定, 而阴性者则无胰岛素分泌, 病情往往很不稳定, 可在高血糖酮症和低血糖昏迷间徘徊, 必须多次胰岛素注射治疗或胰岛素泵治疗才使病情稳定 2 型糖尿病患者进行兴奋试验, 可了解胰岛 β 细胞功能, 兴奋试验阳性者说明其胰岛 β 细胞尚能分泌一定量胰岛素, 适宜于饮食运动疗法或加服降糖药以控制高血糖 ; 如若兴奋试验阴性, 则意味着患者的胰岛 β 细胞已处于衰竭状态, 迟早需要用胰岛素治疗才能控制血糖水平 空腹 C 肽与兴奋试验后 C 肽值之间有密切关联, 但也有空腹 C 肽值很低, 而兴奋后明显升高者 (3) 甲苯磺丁脲 (D860) 试验 : 本试验可以诊断轻型糖尿病, 还可以用于鉴别各种低血糖症, 是诊断胰岛 β 细胞瘤的重要方法之一 方法 : 空腹口服 D860 2g, 碳酸氢钠 4g, 服药前及服药后 30,60,120,180min 分别测血糖及胰岛素 正常值 :30~60min 血糖下降到空腹的 50%~60%,90~120min 血糖接近或恢复正常, 或胰岛素与血糖之比 <0.3, 若 30~60min 血糖下降到空腹的 80%~90%, 提示胰岛素分泌不足或有胰岛素抵抗 (4) 葡萄糖 - 胰高血糖素 - 甲苯磺丁脲试验 : 本试验用于了解胰岛素的最大分泌储备能力, 主要用于糖尿病的诊断 方法 : 空腹口服葡萄糖 75g,30min 后静脉注射胰高血糖素 1mg 与甲苯磺丁脲 0.5g, 于注射前及注射后 1,5,10,30, 60,120min 采血, 测定血糖及血浆胰岛素 结果 : 正常人服糖后 30min 血糖由基础值 4.4mmol/L 上升至 7.2mmol/L 左右, 静脉注射后血糖也大致保持在同样水平 血浆胰岛素在静脉注射后 1min 升到 400μU/ml,5~10min 升高到峰值 (500mU/ml 以下 ) 7. 正常血糖高胰岛素钳夹试验本试验即是在血胰岛素和血糖稳态的情况下, 测定葡萄糖的利用率, 用葡萄糖输注速率表示 方法 : 晨起空腹, 取 2 条静脉通道, 分别输注胰岛素和葡萄糖 试验开始后, 通过电热垫加热以维持手的温度, 以便取动脉化的静脉血测定血糖 根据血糖水平调整葡萄糖液输注速率, 将血糖维持在 (5.00±0.28)mmol/L 试验持续 240min, 试验前及试验中 120,180, 240min 分别取血, 分离血清或血浆后, 于 -70 保存以备测定胰岛素 计算钳

14 夹试验过程每 20min 葡萄糖利用率 计算公式 :ISI=MCR/logMI ISI 为胰岛素敏感指数,logMI 表示一定胰岛素浓度,MCR 表示葡萄糖代谢的清除率 虽然该方法是目前世界上公认的外周组织对胰岛素敏感性的金标准, 但由于技术较复杂而未能普遍开展, 更难以用于妊娠妇女, 故有待于进一步改进 8. 血乳酸测定乳酸正常值 : 静脉全血乳酸 0.6~1.8mmol/L, 血浆乳酸比全血高 7% 动脉血乳酸是静脉血的 1/3~1/2, 餐后乳酸水平较空腹基础值高 20%~50% 组织严重缺氧可导致三羧酸循环中丙酮酸需氧氧化的障碍, 丙酮酸还原成乳酸的酵解作用加强, 血中乳酸与丙酮酸比值增高及乳酸增加, 甚至高达 25mmol/L, 造成乳酸酸中毒 严重的乳酸酸中毒不可逆转, 在低氧血症伴乳酸酸中毒的早中期, 适当处理是可以逆转的 当糖尿病孕妇合并酮症酸中毒时, 动态监测血中乳酸水平尤其重要 9. 糖尿病微循环测定糖尿病微血管病变是糖尿病晚期并发症中最引人注目的, 不论视网膜病变 肾脏病变 糖尿病足病变以及糖尿病心肌病变均与微血管病变有关 糖尿病微血管病变是糖尿病致死致残的主要原因, 但目前对糖尿病微血管病变的发生机制还不完全清楚 (1) 糖尿病微循环测定 : 多在甲襞部位 一般从微血管的形态 流态 管周 3 个方面测定 1 微血流测定 : 目前多用光点同步扫描法 微机图像分析, 也有用空间相关法 时间相关法测定血流速度 正常参考值为 >1000μm/s 糖尿病患者血流速度多减慢 2 管径与管袢长度测定 : 目前多用光标跟踪法测定 管径正常参考值 : 输入支 (11±2)μm, 输出支 (14±3)μm, 襻顶 (15±3)μm, 襻长 (200±50)μm (2) 临床意义 :1 管径增宽 : 见于高脂血症 糖尿病 ;2 长度增加 : 见于高血压 高血脂 3 直接目测的指标包括管袢数目 [ 支 / 毫米 (mm)] 畸形管袢 管袢交叉 血管运动性 乳头的形态 静脉丛 汗腺导管 管袢出血 红细胞聚集 白细胞计数及白色微血栓 (3) 甲襞微循环异常分度诊断标准 : 1 甲襞微循环重度异常 : 具备以下 1 项变化者即为甲襞微循环重度异常 :A. 管袢数减少至 3 条 /mm 以下, 或减少 80% 以上 ;B. 红细胞重度聚集, 血细胞与血浆分离且多数管袢血流呈粒缓流, 甚至全停 ;C. 血流中出现非局部因素引起的多数白微栓 ;D. 管袢出血 1 甲襞 7 条

15 2 甲襞微循环中度异常 : 具备以下 2 项变化者即为甲襞微循环中度异常 :A. 管袢数减少 40%~60% B. 输入支管径缩小 20%~60% 或增宽 60%; 或管袢缩短 80% 或增长 50% 以上, 或输出支管径增宽 100% 或以上 C. 明显的渗出 D. 红细胞中度聚集, 多数管袢血流为粒流 E. 管袢出血达 3~6 条 /1 甲襞 F. 血色暗红 G. 管袢形态短时间内变化, 畸形加交叉型达 40%~100% H. 乳头平坦 3 甲襞微循环轻度异常 : 具备以下 3 项变化者即为甲襞微循环轻度异常 :A. 输入支 输出支或襻顶管径增宽或缩窄达 20%, 管袢增长 20%~50% 或缩短 20%, 管袢畸形加交叉达 40% B. 血流呈粒线流 C. 有轻度渗出或出血 1~2 条 /1 甲襞 D. 乳头下静脉丛明显且扩张变粗 E. 管袢模糊 F. 血流中白细胞全无或增多 > 30/15s G. 汗腺导管 3~4 个 /1 甲襞 10. 糖尿病血液流变学测定临床血液流变学主要检测血液的流动性 变形性和凝固性, 可作为糖尿病诊断 治疗 疗效观察的客观指标之一 (1) 全血黏度测定 : 全血高切黏度增高, 提示血细胞变形能力降低 全血高切黏度增高越多, 血细胞变形能力越差 全血低切黏度反映了血液细胞的聚集性, 全血低切黏度越高, 提示血细胞聚集越重 (2) 血浆 血清黏度测定 : 糖尿病患者均有不同程度的高脂血症, 同时糖尿病患者血浆纤维蛋白原等应激蛋白明显增多, 所以血浆 血清黏度增加 (3) 红细胞表面电荷测定 : 红细胞表面有各种带电基因, 糖蛋白链上的神经氨酸所带的羧基是红细胞显示负电荷的主要带电基团 由于表面带负电荷的基团占多数, 因而在直流电场作用下细胞在介质中向正极移动, 移动快慢与细胞表面负电荷多少成正比 糖尿病患者红细胞电泳时间延长 (4) 红细胞比容测定 : 正常参考值为 0.35~0.45 妊娠期因血液稀释, 红细胞比容降至 0.31~0.34 红细胞比容是影响全血黏度的决定因素之一 (5) 红细胞变形能力测定 : 红细胞变形性异常, 不仅是某些疾病发生的重要原因, 也是某些疾病的特征, 在疾病的发生与发展中有着重要的意义 糖尿病患者红细胞变形性降低 (6) 血浆纤维蛋白原测定 : 正常人为 2~4g/L 糖尿病患者血浆纤维蛋白原增高 (7) 血小板黏附性测定 : 正常女性为 29.4%±5.19% 糖尿病患者血小板黏附性增高, 具有高凝倾向, 极易于形成血栓

16 (8) 血小板聚集性测定 : 糖尿病患者血小板聚集性增高, 且与病情有关 病程 5 年以上的, 有视网膜合并症者, 血小板聚集性尤为明显 11. 血脂测定常规检查项目有血清胆固醇 三酰甘油 高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇 1 型糖尿病血糖控制差者血中胆固醇 三酰甘油 极低密度脂蛋白均可增高, 而高密度脂蛋白胆固醇可降低 ; 有酮症者可暂时出现高乳糜血症 ; 经胰岛素治疗后, 血糖转为正常, 上述血脂异常也可恢复到正常 2 型糖尿病患者亦常有血脂异常, 包括三酰甘油升高, 高密度脂蛋白胆固醇降低, 总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇可正常, 但低密度脂蛋白颗粒常增加 糖尿病患者不仅有血脂 脂蛋白和载脂蛋白异常, 而且脂蛋白成分改变, 例如极低密度脂蛋白中游离胆固醇 胆固醇脂 载脂蛋白 B 成分增加, 而三酰甘油含量则降低 ; 高密度脂蛋白游离胆固醇增多, 而胆固醇脂减少 糖耐量减低者和 2 型糖尿病患者还可有餐后血脂代谢异常, 乳糜微粒和乳糜微粒残骸增加, 游离脂肪酸进入肝脏增加, 可提高肝细胞对胰岛素的抵抗, 肝脏摄取葡萄糖减少, 而富含三酰甘油的脂蛋白 (TRL) 增多, 大而漂浮的低密度脂蛋白颗粒经肝三酰甘油脂酶处理而转变为小而致密的低密度脂蛋白, 促进动脉粥样硬化的发生 糖尿病合并妊娠时, 妊娠前糖尿病已经确诊, 所以孕期比较容易诊断 ; 而 GDM 孕妇通常无明显的自觉症状, 空腹血糖可能正常, 因此, 常采用糖筛查试验 0GTT 进行诊断 其他辅助检查 根据病情 临床表现选择做 B 超 心电图 X 线眼底等检查 诊断 妊娠期糖尿病诊断需要综合征状 体征 病史 实验室检查结果和其他资料, 其中血糖测定至关重要 ( 图 2) 但多数妊娠期糖尿病孕妇无明显自觉症状, 空腹血糖可正常, 仅依靠空腹血糖检查容易导致漏诊 另外, 妊娠期孕妇肾糖阈明显下降, 尿糖不能准确反映机体的血糖水平, 所以, 妊娠期不能借助尿糖检查来筛查和诊断妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病只能依靠血糖筛查, 异常者进行口服糖耐量试验确诊 糖尿病孕妇孕前及妊娠早期 妊娠期糖尿病的诊治流程见图 1, 图 2

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18 1. 妊娠期糖尿病的筛查 GDM 筛查时间 办法及标准尚未完全统一 (1) 妊娠期糖尿病的筛查方法 : 目前最常采用的筛查方法为 50g 葡萄糖负荷试验 (GCT) 简称 50g 糖筛查 目前国内一些医院建议空腹状态下服用 50g 葡萄糖, 或者早餐仅含少量碳水化合物 有文献报道 GCT 与 OGTT 结果不甚一致, GCT 10.2mmol/L 的妊娠妇女, 有 43% OGTT 正常 另有报道,GCT 11.1mmol/L 仍不能诊断 GDM, 其中 20% 的妊娠妇女 OGTT 仍正常,GCT 高达 13.3mmol/L,OGTT 仍有正常者, 而空腹血糖 (FBG) 与 OGTT 相关性更好,FBG 5.6mmol/L,96% 经 OGTT 诊断为 GDM Agarwal 等研究显示 :GDM 高发人群, 可以以 FBG 代替 GCT, 此法仅 3.7% 妊娠妇女诊断错误 目前, 我国仍以 50g 糖筛查方法对妊娠期糖尿病进行筛查, 空腹血糖作为参考 (2) 筛查人群的选择 : 哪些妊娠妇女须行 GDM 筛查一直存在争论, 第四届国际 GDM 会议建议行选择性筛查 美国糖尿病协会 (ADA) 将高龄 肥胖 一级亲属

19 有糖尿病患者 有 GDM 史 巨大儿生产史及难以解释的死胎史列为 GDM 危险因素有上述危险因素者应作为 GDM 筛查的重点人群 ; 认为在非 GDM 高发种族中, 同时具有以下特征者为 GDM 低危人群 :1 年龄 <25 岁 ;2 体重正常 ( 妊娠前 BMI 25); 3 无糖尿病家族史 ;4 无不良孕产史 ( 巨大儿 死胎 死产及畸胎史 ), 不必作为筛查对象 但有研究发现, 对低危人群不进行 GCT 筛查, 将使 10.9% 的 GDM 漏诊 目前, 国内经济条件较好的地区多数进行普遍筛查, 而一些偏远落后地区尚未开展 GDM 筛查 (3) 筛查时间的选择 : 目前国内的筛查时间为妊娠 24~28 周, 如果该次筛查正常但又有糖尿病高危因素存在, 应该在妊娠 32~34 周再复查 对具有多饮 多食 多尿者以及孕早期空腹尿糖反复阳性等糖尿病高危因素者, 应在首次孕期检查时进行血糖筛查以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者 糖尿病合并妊娠的监测和产前检查流程见图 3

20 (4)50g 糖筛查界值的选择 : 目前国内以服糖后 1h 血糖值 7.8mmol/L 作为界值, 如服糖后 1h 血糖 7.8mmol/L 应进一步行 75g 葡萄糖耐量试验 (OGTT) 应结合有无 GDM 高危因素考虑是否须做 OGTT 50g 葡萄糖负荷试验血糖值 11.1mmol/L 的孕妇, 患有 GDM 的可能性极大, 这部分孕妇应首先检查空腹血糖, 空腹血糖正常者再行 OGTT 空腹血糖异常者, 不须再做 OGTT

21 2. 妊娠期糖尿病的诊断对于 50g 糖筛查实验异常的孕妇须进一步行葡萄糖耐量实验, 常用的葡萄糖负荷量及诊断标准如表 1 所示 多数学者按下述标准诊断 :2 次或 2 次以上空腹血糖达到或超过 5.8mmol/L; 或者 OGTT4 项值中至少 2 项达到或超过标准, 可诊断为妊娠期糖尿病 按美国糖尿病资料组标准, 空腹血糖正常而服糖后 2h 血糖为 6.7~9.1mmol/L 时, 诊为妊娠期糖耐量受损 (gestational impaired glucose tolerance test,gigt) 按照 WH0 推荐的 OGTT 诊断标准,2 次血糖值中任何一项异常可确诊妊娠期糖尿病 ; 如果空腹血糖 < 7.8mmol/L 而服糖后 2h 血糖为 7.8~11.1mmol/L, 诊断 GIGT OGTT4 项值中任何一项异常都会对围生儿有影响, 但国际上尚无统一命名, 有人称之为 GIGT 或妊娠期糖耐量单项异常 妊娠期糖尿病患者产后 6 周及 3 年内须复查空腹血糖和餐后 2h 血糖来区分糖尿病, 糖耐量减低和正常血糖 鉴别诊断 1. 非葡萄糖尿 1 一部分人尿液中有果糖 乳糖 戊糖, 可使班氏试剂出现阳性 葡萄糖氧化酶法试剂特异性高, 可区别之 2 大剂量维生素 C 水杨酸 青霉素 丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应, 应做血糖确诊 2. 肾糖阈降低慢性肾功能不全, 范可尼综合征, 少数妊娠妇女, 体内血糖正常, 肾小管回吸收葡萄糖功能障碍, 而出现尿糖阳性, 应做血糖或 OGTT 鉴别 3. 食后糖尿 甲状腺功能亢进症 胃空肠吻合术后, 因碳水化合物在肠道吸收快, 可引起食后半小时至 1h 血糖升高, 出现糖尿 与糖尿病的鉴别点是空腹和餐后 2h 血糖正常 4. 应激性糖尿急性应激状态时, 如脑出血 严重外伤 休克等, 拮抗胰岛素的激素 ( 如肾上腺素 促肾上腺素皮质激素 肾上腺糖皮质激素和生长激素 )

22 分泌增加, 可致糖耐量降低, 出现一过性血糖升高, 但不超过 13.9mmol/L(250mg/dl), 应激过后 1~2 周血糖可恢复正常 如原有糖尿病, 则应激时血糖超过 13.9mmol/L(250mg/dl), 应激状态消失后血糖仍高 治疗 1. 糖尿病患者能否妊娠只要糖尿病病情控制满意糖尿病妇女可以怀孕, 没有必要仅仅因患糖尿病而中断妊娠或绝育 不过, 糖尿病孕妇胎儿畸形 早产 围生期死亡率 妊娠高血压综合征比非糖尿病孕妇多, 因此, 糖尿病妇女应在怀孕前严格控制糖尿病, 使血糖降至正常水平 但糖尿病的控制在妊娠期远较非孕期困难, 患糖尿病的妇女能否成功地妊娠分娩与其疾病的病程, 与糖尿病严重程度密切相关 因此, 凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面 详细的孕前和产前检查, 包括血压 心电图 眼底及肾功能进行糖尿病分级, 了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间 方式等十分必要 不主张糖尿病患者晚育 2. 糖尿病患者妊娠前处理糖尿病患者成功妊娠的关键是孕前要严格地控制血糖 (1) 积极控制并维持血糖代谢达到或接近正常水平 : 受孕前血糖水平及孕早期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关, 妊娠前应将血糖调整到正常水平 指导糖尿病妇女正确掌握自我血糖测定监护与处理糖尿病的知识与技术, 并根据当时情况调整控制饮食, 胰岛素应用及注射的正确性和了解低血糖的先兆症状及其防治措施 (2) 糖尿病患者血糖 尿糖控制满意 全身情况允许 : 可于计划受孕前 3 个月停服口服避孕药, 以工具避孕代之, 其中以避孕套较佳 糖尿病已控制并维持良好者才可终止避孕, 并开始测定基础体温, 以正确了解受孕日期 (3) 降糖药物 : 如甲苯磺丁脲 (D860) 格列本脲( 优降糖 ) 苯乙双胍( 降糖灵 ) 等均能通过胎盘导致胎儿低血糖, 且可能致畸, 有些药物造成新生儿黄疸, 双胍类降糖药可导致胎儿乳酸中毒等, 所以应于怀孕前停药, 改用胰岛素控制血糖 (4) 受孕后应做到 : 继续控制与维持血糖达到或接近正常水平 ; 根据不同孕期血糖监护的结果, 及时调整饮食计划和胰岛素的用量 ; 谨慎使用对糖代谢有不利影响的药物, 如噻嗪类 β 肾上腺素能制剂及类固醇等 3. 妊娠合并糖尿病的孕期处理

23 (1)1 型糖尿病合并妊娠的孕期处理 : 胰岛素应用目的和原则是尽可能模拟内源性胰岛素的分泌使血糖得到最佳控制 1 应用胰岛素的方法 : 通常患者妊娠前已经应用胰岛素多年, 妊娠期间可以在原有方案的基础上适当调整, 包括饮食 运动量的改变, 根据妊娠不同时期对血糖的影响调整胰岛素的使用方案 妊娠期胰岛素的应用以皮下注射为主, 必要时辅以静脉注射胰岛素 所使用的胰岛素以短效和中效为基础, 妊娠期应用胰岛素的方案主要有以下几种 : A. 餐前短效和睡前低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 方案 : 为使白天获得稳定的胰岛素水平,1/3 量的低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 可以于早餐前注射, 这样 3 餐前短效胰岛素抵抗餐后高血糖, 而低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 可以使体内在白天和夜间的其余时间维持稳定的胰岛素水平 此种方法妊娠期多采用 B. 短效和低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 混合注射方案 : 将短效和低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 按照一定的比例和量混合后或者将混合胰岛素按照一定的比例分配到早餐前和晚餐前分别注射, 相对简便, 患者容易接受 但妊娠容易出现各种糖尿病的急症情况, 所以可以调整成第 1 种方案, 特别是在妊娠早期和分娩期 C. 胰岛素泵持续胰岛素注射方案 : 胰岛素泵可以将胰岛素按照设定的方案自动将胰岛素注入患者体内, 按照应用途径分可以分为皮下注射和腹腔注射, 常用的是皮下注射 胰岛素泵的输注是按照预先设定的输注程序进行的, 输注程序包括持续输注 ( 基础输注 ) 和餐前 1 次性 (bolus) 追加输注 2 种程序 基础输注是以固定速度持续输注 24h, 胰岛素的用量约为全天的 50%, 用来控制基础血糖 餐前追加输注是每天需要预置在三餐前 30min 各输注 1 次的临时追加的胰岛素量, 目的是控制餐后血糖 胰岛素泵的使用必须在医师指导下进行, 患者必须在固定 3 餐时间 饮食结构 热量分配和运动的基础上, 进行程序的设置 胰岛素的输注速度根据定时血糖的测定进行调整, 并逐渐形成稳定的规律 胰岛素泵的输注程序设定后仍要坚持监测血糖, 并在出现饮食 运动等情况的改变时进行必要调整 2 胰岛素泵持续输注基础速度的计算 : 第 1 种设定方法 : 体重在理想体重 20% 以内的多数人每天需要的胰岛素总量为 0.4~0.9U/kg, 基础率 (basic ratio,u/h)=[(40%~60%) 每日胰岛素总

24 量 ]/24h 如果患者体重为 70kg, 日胰岛素需要总量为 28U 基础率 (BR)=28 0.4/24=0.5U/h 第 2 种设定方法 : 血糖控制稳定的患者可以根据当前胰岛素应用总量的 75% 计算, 如果以前应用 40U/d, 则基础率 = /24=0.6U/h 胰岛素泵餐前 bolus 输注量的计算 : 理论上通常每 12~15g 碳水化合物需要 1U 胰岛素, 但实际的计算方法有如下 2 种,bolus 输注量根据餐后 2h 和 4h 的血糖水平进行调整 第 1 种方法 : 总 bolus=(50%~60%) 全天胰岛素总量, 第一次计算不要达到总量的 100%, 然后根据进食量进行分配 以全天需要总量为 50U 胰岛素的患者为例,BR 为 20U,bolus 总量为 30U 早餐前 20%(6U), 午餐前 15%(4.5U), 晚餐前 15%(4.5U), 加餐前 5%(1.5U) 第 2 种方法 : 胰岛素总量的 75% 为全天需要量,BR 为 50%,bolus 总量为 50%, 然后平均分配到 3 餐前 如果患者以前每天应用 60U 胰岛素, 则总量为 45U,bolus 总量为 22.5U,3 餐前平均为 7.5U 3 妊娠合并 1 型糖尿病血糖控制标准 :1 型糖尿病胰岛素的调整需要以血糖的测定为标准, 应用胰岛素后血糖的正常值范围见表 2 这些标准为 1999 年 WHO 公布糖尿病新的诊断和分型标准之前的标准 妊娠期间血糖水平通常偏低, 所以对于妊娠期糖尿病患者的血糖控制范围需要单独确定 监测尿糖和尿酮体的变化 : 尿糖定性阳性仅说明血糖 >12mmol/L, 尿糖弱阳 性或阴性, 说明血糖 <12mmol/L, 而不能说明血糖控制在正常范围

25 (2)2 型糖尿病合并妊娠的孕期处理 : 要特别强调妊娠前有效控制糖尿病病情的重要性, 单纯饮食调节及运动治疗无效时应加用胰岛素 1 一般治疗 :2 型糖尿病孕妇在睡前可加 1 餐, 孕期体重增加不宜超过 9kg, 每月不超过 1.5kg, 妊娠后应继续坚持孕前的体育锻炼 整个妊娠期要严格监测血糖 尿糖 尿酮体及胎儿情况的变化, 应注意对孕妇心 肾等主要脏器的监护 对于孕期血糖控制不理想者, 要终止妊娠 在终止妊娠前, 应进行羊膜腔穿刺, 测定胎儿肺成熟的情况 2 胰岛素治疗 : 当单纯控制饮食和运动效果不理想时应采用胰岛素治疗 肥胖孕妇较非肥胖孕妇胰岛素抵抗增加, 故胰岛素需要量较非肥胖者多 ; 孕期用量较孕前增加 0.5~3 倍 (3) 妊娠期糖尿病的孕期处理 : 1 一般处理 : 长期饮食控制及定期检查, 生活规律, 劳逸结合, 注意卫生, 防止感染等 一般病情产前检查可每 1~2 周 1 次 孕期初次发现糖尿病时最好住院进行全面检查, 以了解病情全貌, 并制定观察及治疗措施 同时, 在尽可能少地干涉孕妇正常生活的前提下应转入高危门诊制定合理治疗方案 2 饮食治疗 : 部分病情较轻者单纯饮食控制和运动疗法即可以获得满意的血糖控制, 需要胰岛素治疗者饮食控制也可以降低患者胰岛素需要量 对于妊娠期糖尿病患者饮食控制在满足孕妇和胎儿必需营养素的前提下将血糖控制在理想的水平 ; 避免孕妇饥饿性酮症酸中毒的出现以及其他糖尿病急症的出现 ; 保证孕妇适当的体重增加 饮食治疗还可以应用于以下情况 : 不能诊断妊娠期糖尿病, 但存在血糖异常, 如 50g 葡萄糖筛查试验 1h 血糖超过 7.2mmol/L; 孕妇孕前体质指数 (BMI) 超过 24; 孕期体重增长过快 ; 胎儿偏大 方法 : 食物中碳水化合物 脂肪和蛋白质的比例为 50%~55%:25%~ 30%:20%~25%, 并科学地分配到 3 餐或多餐中 A. 确定每天饮食的总热量 : 每天饮食的总热量是结合患者年龄 身高 体重 职业以及活动强度等因素共同计算而来 ( 表 3 4)

26 参照上表计算过程中, 体重是关键因素, 应该注意所参照的体重是孕前体重还是当前实际体重, 同时还要理解标准体重或理想体重 (ideal body weight, IBW), 体质指数 (BMI) 等概念 单位时间内进食量越大进食后血糖水平越高, 患者的餐次可以是早 午和晚 3 餐制 ( 表 5~7, 改表序, 原 11~13), 妊娠期糖尿病患者可以按照减少主餐进食量增加早茶 午茶和夜宵的方法分餐, 可以最大限度减少餐后高血糖的发生

27

28 B. 每天所需要的食物交换份和食物的调配 : 食物分成主食 蔬菜 水果 鱼肉 豆乳和油脂类等 6 大类 同类食物在一定重量内所含的蛋白质 脂肪 碳水化合物和热量相近, 不同食物间所提供的热量相同, 每个食物交换份可以产生能量 334.9~376.7kJ(80~90kcal), 不同类食物每食物交换份的食物重量或体积或数量 ( 表 8~11)

29 妊娠期糖尿病患者的每天所需要的总热量计算后, 根据碳水化合物 : 蛋白质 : 脂肪为 50%~55%:25%~30%:20%~25% 的原则, 分别计算出所需要的 3 种代谢物 质的需要量 在临床工作中可以根据表 12 和表 13 安排每天饮食

30 饮食中营养物质的选择 : a. 碳水化合物 : 糖尿病患者饮食中的糖需要限制但不要限制过低, 碳水化合物的比例占 50%~55%, 每天 250~450g 对于糖尿病孕妇来说在合理控制总热能的基础上, 适当提高碳水化合物的摄入量可以改善葡萄糖耐量, 降低胆固醇及三酰甘油, 提高周围组织对胰岛素的敏感性 如果摄入过少不则体内会发生糖异生, 时间过长则容易发生心脑血管并发症 ( 普通糖尿病患者 ), 加重糖耐量异常的程度, 容易出现饥饿性酮症酸中毒, 蛋白质糖异生产生过多含氮代谢废物, 增加肾脏负担 同时, 出现细胞和器官功能紊乱 b. 蛋白质 : 蛋白质对于糖尿病孕妇来说还有其特殊性, 即蛋白质不仅是维持子宫和胎盘正常发育的重要营养物质, 对胎儿的正常发育更是必不可少 应该注意动物性蛋白质的适量摄入, 应占总蛋白质摄入量的 40%~50%, 应注意进食鲜牛奶 乳制品 禽蛋 鱼和豆制品等优质蛋白质 c. 脂肪 : 糖尿病孕妇脂肪的需要量应占总能量的 20%~25% 动物性脂肪熔点高, 难于消化, 除鱼油外, 含饱和脂肪酸多, 摄入过多可导致血清胆固醇增高而引起动脉粥样硬化, 故应严格限制动物性脂肪的摄入 植物性脂肪应占脂肪总摄入量的 40% 以上 对于非肥胖患者则可适当选用花生 核桃作为加餐充饥食品 对肥胖患者应采取低脂肪饮食, 无论是饱和脂肪酸或不饱和脂肪酸均应严格加以限制 还应注意饮食中胆固醇的总量, 胆固醇总量应控制在每天 300mg 以下 如果患者无血脂高和肥胖, 可以适量限制食用含胆固醇较多的食物 d. 果蔬类食物 : 水果中的草莓 菠萝和猕猴桃等富含可溶性纤维 维生素及矿物质, 应为优选 ; 最好在 3 主餐之间食用, 每天不超过 200g, 选用含糖量低的水果 蔬菜每天不应该少于 500g, 而且应该选用含叶绿素多的有色蔬菜

31 e. 其他 : 铁是主要的造血物质, 妊娠期母体需铁量增加, 胎儿需要在肝脏内储存更多的铁, 以备出生后用于自身造血, 所以应食入含铁量较多的食物 对于病情控制不良的糖尿病孕妇应补充 B 族维生素 钠盐应适当限制, 正常人每天不超过 10g, 糖尿病患者每天不超过 6g 钙对胎儿骨骼的发育至关重要, 牛奶是钙的主要来源, 也可服用钙片 菠菜和甘蓝含叶酸较多, 主张多吃 C. 孕期食物治疗 : 妊娠早期糖尿病孕妇每日需要热卡量与妊娠前相同, 中期妊娠期胎儿生长发育较快, 故热量每天应增加 837.1kJ(200kcal), 蛋白质增加 15g, 主食每天不少于 300g 晚期妊娠期蛋白质每天增加 15~20g, 主食每天不少于 300g 日本卫生营养协会提出针对亚洲黄种人的饮食治疗总热量方案: 总热量 = 孕前体重 [104.6~125.0kJ( 即 25~30kcal)], 妊娠前半期每日增加 627.8kJ(150kcal), 妊娠后半期每天增加 kJ(350kcal), 最低每天基础总热量不少于 kJ(1800kcal) 无论哪种分娩方式都会对糖尿病孕妇的综合治疗措施产生影响, 需要特别注意预防低血糖和酮症酸中毒的发生 D. 饮食治疗效果的监测 : 接受饮食治疗后, 患者空腹血糖要低于 5.8mmol/L, 餐后 1h 血糖低于 7.8mmol/L, 餐后 2h 血糖低于 6.7mmol/L; 孕妇体重每周增长 300~500g; 定期监测尿酮体情况, 特别对体重增长慢或不增长者, 以防饥饿性酮症的发生, 注意空腹血糖不要低于 4.44mmol/L; 注意胎儿的生长发育情况 4 运动治疗 : 有规律性的运动能减少胰岛素的需要量, 能预防及控制并发症的发生 A. 糖尿病孕妇运动的禁忌证 : 出现糖尿病急性并发症 ; 有先兆流产 习惯性流产而需保胎者 ; 有妊娠高血压综合征者 ; 以往有高血压 妊娠高血压 心脑血管并发症 增殖性视网膜病变 糖尿病肾病 体位性低血压等 B. 糖尿病孕妇运动类型 : 在怀孕的早 晚两个时期中, 不能做跳跃 旋转和突然转动等激烈的大运动量锻炼, 要防止流产和早产 怀孕 4~7 个月时不做仰卧位运动, 以上臂活动更适合孕妇锻炼且较为安全, 可以打乒乓球 托排球 篮球, 进行散步 慢跑 跳交谊舞 ( 跳慢步, 不宜跳快节奏的迪斯科舞和霹雳舞 ) 运动频率 : 每周运动至少 3 次或隔天 1 次 如果以降低体重为主要目的, 则每周应运动 5 次以上 运动疗法要持之以恒, 坚持 3~4 周会出现疗效, 终止 10 天则疗效消失

32 运动疗法一般应在餐后 1h 进行, 以防出现低血糖 某些糖尿病孕妇具有黎明现象, 即在早餐前往往血糖增高, 可选择早餐前运动 而那些选择清晨空腹运动者尽可能在开始运动的头几天监测血糖, 若空腹血糖在正常范围, 应先进食少量碳水化合物后再去运动, 以免发生运动中低血糖 早餐后是 1 天中血糖最高的时刻, 不必在运动前加餐 正在应用胰岛素治疗的患者应避开药物作用的高峰时间进行运动 C. 糖尿病孕妇运动的注意事项 : 确保母婴健康 安全 制定合适的运动方案 ; 选择合适的鞋袜 ; 确定运动场地 ; 自备适量的水果糖 运动强度要遵循个体化和循序渐进的原则 运动过程中和运动后如出现严重呼吸费力 前胸压迫感 头昏眼花, 面色苍白等, 应立即停止运动, 及时卧床休息 适当进行有规律的运动每次 20~30min, 运动幅度以轻至中等度为宜 正式运动前做 5~10min 低强度有氧热身运动, 结束时应做至少 5~10min 的放松运动, 以减少运动后低血压和其他心血管 骨骼系统的并发症, 如跑步运动者改为步行 5~10min 锻炼的运动量以活动时心跳每分钟不超过 130 次, 运动后 10min 内能恢复到锻炼前的心率为限 无严重糖尿病并发症和运动中血压波动不大者, 一般说运动时收缩压不要超过 130mmHg(18kPa) 运动前后检查足部健康状况, 注意足部保护 鞋袜穿着舒服 ; 避免在过冷或过热环境中运动 5 胰岛素治疗 : 当单纯控制饮食和运动效果不理想时, 应采用胰岛素治疗 A. 胰岛素的种类 : 目前胰岛素主要有动物型胰岛素 低精蛋白胰岛素 ( 单组分胰岛素 ) 和基因重组人胰岛素 3 类制剂 每种胰岛素又分别有 3 种剂型即短效 中效和长效 下面介绍诺和诺德生物技术有限公司生产的 4 种剂型的人胰岛素 : a. 诺和灵 R: 是短效中性可溶性人胰岛素, 呈无色澄清溶液, 注射后起始作用时间 30min, 最大作用时间 1~3h, 维持作用时间 8h 可以皮下注射, 肌内注射, 静脉注射 通常 1 天注射 2 次或更多, 注射 30min 后应进餐 b. 低精蛋白胰岛素 ( 诺和灵 N): 是中效低精蛋白胰岛素 ( 低精蛋白锌人胰岛素 ), 呈白色混悬液, 注射后起始作用时间 1.5h, 产生最大作用时间 4~12h, 维持作用时间 24h 仅能皮下注射 使用前应混匀 通常 1 天注射 1~2 次, 可以和诺和灵 R 混合使用 c. 诺和灵 30R: 是 30% 诺和灵 R 与 70% 低精蛋白胰岛素 ( 诺和灵 N) 预先混合的胰岛素 呈中性, 摇匀后呈白色均匀混悬液, 注射后起始作用时间 0.5h, 产生

33 最大作用时间 2~8h, 维持作用时间 24h 仅能皮下注射 使用前应混匀, 通常 1 天注射 1~2 次 d. 诺和灵 50R: 是 50% 诺和灵 R 与 50% 低精蛋白胰岛素 ( 诺和灵 N) 预先混合的胰岛素 呈酸性, 摇匀后呈白色均匀混悬液, 注射后起始作用时间 0.5h, 产生最大作用时间 2~8h, 维持作用时间 24h 仅能皮下注射 使用前应混匀 通常 1 天注射 1~2 次 B. 胰岛素应用目的及指征 : 胰岛素可降低血糖值 恢复胰岛 β 细胞的调节功能与改善胰岛素分泌, 并提高肌肉转换葡萄糖体系的功能与增加对胰岛素的敏感度, 从而改善各类物质代谢与给胎儿提供营养 胰岛素用量应个体化 过量或不足均可致相应小于或大于孕龄儿的发生率增加 指征 :a. 空腹血糖 5.8mmol/L;b. 餐后高血糖经饮食控制后 1~2 周血糖控制不满意且不具备运动锻炼指征者 ;c. 出现糖尿病急性并发症, 如酮血症 酮症酸中毒 高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖严重升高者 ;d. 有关检测提示胰岛功能受损等, 如结合胰岛素释放试验 (IRT) 分型 C. 胰岛素的临床应用 : 不同于孕前已存在糖尿病的孕妇,GDM 患者多数表现为空腹血糖正常 糖耐量减低与尿糖阳性, 低血糖与酮症常见 胰岛素的治疗目标是根据 GDM 患者的血糖水平, 相应控制血糖水平下降 15%~30% 妊娠后胰岛素的治疗原则与非孕糖尿病者主要区别点 :GDM 者餐后高血糖远较空腹高血糖多见, 故宜以胰岛素和低精蛋白胰岛素联合治疗 在妊娠早期, 由于胎盘分泌的拮抗激素少, 早孕反应使摄食减少, 故胰岛素的需要量要少 孕后期 ( 约第 20 周以后 ) 因胎盘分泌的拮抗激素迅速增长, 孕妇对胰岛素敏感性降低, 糖代谢尚未稳定, 胰岛素分泌量和对胰岛素敏感度均下降, 故该阶段的胰岛素需求量增加, 频测血糖 尿糖校正胰岛素用量是必要的 孕 30 周后的糖代谢趋于稳定, 胰岛素需求量相对一致并少于 30 孕周前 a. 胰岛素使用剂量 : 根据正常妇女胰岛素基础分泌量为 1U/h 来衡量, 妊娠妇女则每天补充 20~40U 其精确剂量及治疗方案须按病情 孕周 体型 血糖值及胰岛功能等计算, 并根据血糖监测结果酌情调整, 每次调整幅度以增减 2U 为宜, 调整前须排除其他干扰因素, 如饮食不恒定 药物 情绪及睡眠影响等 第 1, 空腹血糖升高的妊娠期糖尿病孕妇给予低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 睡前注射, 开始剂量应 <10U/d, 逐渐加量, 直至将血糖控制在正常范围 第 2, 空

34 腹及餐后血糖均升高者给予短效和低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 混合 (1:2) 制剂, 早 晚餐前皮下注射, 一般开始剂量为 30U/d,2~3 天调整 1 次, 直至血糖降至正常范围 凡胰岛素治疗者临睡前应加全天量的 5% 碳水化合物点心 (4~5 块饼干 ) 以防止凌晨低血糖 b. 使用人胰岛素制剂时, 胰岛素的用量范围目前有以下几种方案 : 第 1 种 : 一般 BMI 正常者于妊娠中期为 (0.3~0.5U) 理想体重 (desired body weight,dbw), 妊娠晚期 (0.5~0.7U) DBW 由于对胰岛素敏感性存在着个体差异, 故初始量偏小为宜 ( 个别病历仅用 0.1U DBW 已达到效果 ) 但若 IRT 呈低反应型, 即峰值不足基础值的 2 倍者, 应取上述范围的上限 胰岛素治疗方案多以 2 次 /d 法,2/3 量于早餐前 30min 皮下注射,1/3 量于晚餐前 30min 皮下注射, 其短效 中效之比可依次为 1:2 1:1, 亦可选择预混型胰岛素 第 2 种 : 目前由于便携式血糖仪的广泛应用, 可根据测定的空腹血糖值确定胰岛素的 1 天用量 分次给予 按每 2g 血糖需 1U 胰岛素计算所需总量, 计算公式如下 : 需要胰岛素剂量 ={[ 患者空腹血糖浓度 (g/dl)-0.1] 10 体重 (kg) 0.6} 2(0.1 为正常血糖数值 ; 乘以 10 是换算成 1000ml 体液内高出正常的糖量 ; 乘以 0.6 是由于体液量为体重的 60%; 除以 2 是指 2g 糖需用 1U 胰岛素 ) 若单以短效胰岛素治疗, 可直接按血糖值 (mg%) 的 1/10 作为给予的胰岛素剂量 胰岛素应用的初始注射量宜为孕期计算总量的 1/3~1/2, 以后再根据血糖与尿糖的变化调整胰岛素剂量 第 3 种 : 早孕后胰岛素的用量应进行性增加, 达足月时往往需增加 50%~ 100% 目前医药市场上胰岛素制剂的品种繁多, 按其不同类源, 可分牛胰岛素 猪胰岛素 牛 - 猪混合胰岛素 人工合成的人胰岛素等 根据其作用时间的不同, 胰岛素可分为 : 短效, 如正规结晶胰岛素 (crystalline zincinsuhin,czi); 中效, 如中性鱼精蛋白胰岛素 (neutral protamine hygedern,nph); 长效, 如鱼精蛋白锌胰岛素 (protamine zine insulin,pzi); 以及超精蛋白锌胰岛素 ( 长效胰岛素 ) 因为早餐后血糖升高, 因此通常在低精蛋白胰岛素 ( 中效胰岛素 ) 中混入短效制剂 对较为稳定的患者可每天注射 2 次, 按照常规, 早餐前用全天总量的 2/3, 晚餐前用总量的 1/3 注射中效和短效胰岛素的混合物, 每次注射量的 2/3 为前者,1/3 为后者 在生理情况下, 每天胰岛素分泌量约为 24U, 胰全切

35 后, 每天胰岛素需要量为 40~50U, 故对中型病例 [ 血糖值 >8.4~ 13.9mmol/L(150~250mg/dl)] 首次给药 4~10U, 重型病例 [ 血糖值 > 13.9mmol/L(250mg/dl)] 首次给药 10~20U, 以后按餐前尿糖反应增减, 胰岛素全天量按血糖情况再行调整 病情较重或孕 28 周后, 一般需用短效正规胰岛素, 每天正餐前注射 3 次 第 4 种 : 有的学者认为由于机体对胰岛素敏感性存在着个体差异, 所以胰岛素用量要个体化 一般 24~32 周时胰岛素用量为 0.8U/(kg d),32~36 周为 0.9U/(kg d),36~40 周为 1.0U/(kg d), 常用量一般为 40U/d 开始时用量为总需要量的 1/2~1/3, 早餐前用量最大, 午餐前用量最小, 必要时睡前可加用 再根据四段尿糖调整胰岛素用量, 尿糖每出现一个 + 增加 4U 胰岛素 D. 静脉输液中胰岛素的合理用药 : a. 载体溶液 : 静脉用药时须注意胰岛素为中性溶液, 适宜载体 ph 值以 5.5~ 5.8 为宜 胰岛素最常配制在生理盐水中, 另一些常见的可以使用的其他载体溶液为 :40mmol 的氯化钾溶液,5%~25% 的葡萄糖溶液,4.25% 氨基酸混合液, 血浆代用品及不含有脂质的选择性胃肠外营养的混合液 b. 胰岛素与其他药物的配伍 : 一般来说, 胰岛素只应加入已知具有相溶性的混合液中, 不应当与胰岛素相混合的物质包括一些人血白蛋白制剂 全血与血浆 胰岛素容易与 2 价金属离子形成复合物, 如钙离子 镁离子 锌离子, 因这些均为 2 价金属离子能与胰岛素结合形成复合体, 若当孕妇酮症同时又为中 重度妊娠高血压综合征, 需静脉给予硫酸镁及胰岛素时, 注意此 2 药不能混合, 应开放 2 条静脉通道分别输入 除此之外, 还原剂如硫醇和亚硫酸盐能够降解胰岛素, 因此不能与胰岛素混合在一起使用 有些肝素制剂含有亚硫酸盐, 也不能与胰岛素混合在一起使用 E. 胰岛素治疗的并发症和处理 : a. 全身反应 : 低血糖症是最常见的并发症 ( 低血糖是指血糖值低于 2.5mmol/L), 为胰岛素过量和 ( 或 ) 与饮食不当有关 过敏反应多数为使用牛胰岛素所致, 一般反应轻微而短暂, 偶可引起过敏休克 可用猪胰岛素或人胰岛素及基因重组胰岛素代替, 因其与人胰岛素较为接近, 并适当调整剂量常可有效 胰岛素治疗初期, 尤其使用剂量较大时, 可因钠潴留作用而发生不同程度 不同部位的水肿, 随着胰岛素的使用, 常常可自动消失 严重水肿者可用少量利尿药

36 部分患者注射胰岛素后视物模糊, 为晶状体屈光改变, 常于数周内自然恢复, 无须处理 b. 局部反应 : 注射部位皮肤红肿 发热 发痒 皮下有硬结 ; 皮下脂肪萎缩或皮下脂肪纤维化增生 应经常更换注射部位 停止在该部位注射后可缓慢自然恢复 F. 胰岛素治疗期间的血糖监测 : 频繁监测血糖, 并据此调节每天的用量与注射次数 6 自我监测血糖 (self-monitoring of blood glucose,smbg): 整个妊娠期都要严格监测血糖 尿糖 尿酮体及胎儿情况的变化 妊娠最初 20 周, 每 2 周测血糖 1 次, 平时测尿糖 20 周后宜每月测血糖 2~4 次 在妊娠期间推荐进行 7 点监测 ( 表 14) 对用胰岛素治疗者应于胰岛素作用高峰时测定血糖浓度 例如若采用短效胰岛素 1 天测 3~4 次, 可在餐前和餐后 2h 分别取血测血糖 血糖稳定后可每周测 1 天早餐前和睡前血糖 对存在有血糖起伏波动的 脆弱的或不稳定的糖尿病患者, 需要更严密的监测 4. 分娩期处理 (1) 产程中孕妇血糖监测 : 妊娠期糖尿病孕妇在产程中血糖应控制在 (4.7±1.1)mmol/L;1 型糖尿病孕妇在产程中血糖不超过 8.0mmol/L 时, 就会避免发生新生儿低血糖, 血糖维持在 4~7mmol/L 范围内较为理想 (2) 一般处理 : 在产时要特别注意孕妇 :1 休息 镇静 2 给予适当饮食 3 严密观察血糖 尿糖及尿酮体的变化 4 及时注意调整胰岛素用量 5 加强胎儿监护 6 分娩期的胰岛素用药原则

37 分娩期的胰岛素用药与分娩方式有关 (3) 阴道分娩 : 必须有足够的进食或补充葡萄糖孕妇才不至于出现低血糖和酮症 因血糖水平波动增大, 个体差异大, 胰岛素用量不易掌握, 产时疼痛及精神紧张也可导致血糖过高 如处理不当或不及时, 可导致胎儿窘迫, 甚至胎死宫内 所以严格控制产时血糖水平具有重要意义 1 引产 : 引产前 1 天一般正常饮食, 注射常量胰岛素 可在生理盐水或复方乳酸钠葡萄糖 ( 或山梨醇 ) 溶液中输注缩宫素, 有条件可用自动输注泵 连续胎儿监护, 每 1~2h 监测孕妇末梢血的血糖 1 次, 使血糖维持在 4.5~7mmol/L 2 自然分娩 : A. 临产后仍可采用糖尿病饮食, 但应严格控制孕妇血糖水平, 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素 产程中一般应该尽可能停用所有皮下注射胰岛素, 根据产程中测定的血糖值, 调整静脉输液速度 孕期饮食控制者每 2~4h 监测 1 次血糖, 血糖 >7.8mmol/L 时监测尿酮体 B. 产程中胰岛素用法 : 复方乳酸钠葡萄糖 ( 或山梨醇 ) 溶液静脉点滴, 每 8h 滴入 1000ml 或以 100ml/h 速度点滴并根据血糖水平加入胰岛素 0.5~2.5U/h, 控制血糖及加强糖的利用 血糖水平 <4.44mmol/L(<80mg/dl), 不用胰岛素 ; 血糖水平在 4.44~5.56mmol/L(80~100mg/dl) 时胰岛素为 0.5U/h( 相当 1U:10g); 血糖水平在 5.61~7.78mmol/L(101~140mg/dl) 胰岛素 1.0U/h(1U:5g); 血糖水平 7.8~10mmol/L(141~180mg/dl) 胰岛素 1.5U/h(1U:3.3g); 血糖 10.06~12.22mmol/L(181~220mg/dl) 胰岛素 2.0U/h(1.0U:2.5g); 血糖 >12.22(220mg/dl) 胰岛素 2.5U/h(1.0U:2g) 这样有利于维持产程中血糖水平 国外学者 Carron 认为 1 型糖尿病孕妇在产程中血糖不超过 8mmol/L 时, 就会避免发生新生儿低血糖, 血糖在 4~7mmol/L 时较为理想 2002 年赵右更曾经介绍本阶段胰岛素的具体应用方法是 : 临产后或手术时停止胰岛素皮下注射, 改为静脉滴注 当血糖值介于 3.9~6.1mmol/L 时胰岛素 8U 加入 5% 葡萄糖液 1000ml, 静脉滴注 相当于 1U/h 胰岛素 葡萄糖 6.25g; 血糖值在 6.1~8.3mmol/L 者胰岛素 12U 加入 5% 葡萄糖液 1000ml, 滴速相当于每小时胰岛素 1U 葡萄糖 4g; 血糖值 >8.3mmol/L 时胰岛素 16U 加入 5% 葡萄糖液 1000ml, 滴速相当于每小时胰岛素 1U 葡萄糖 2g 滴注期间, 每 2~4h 测 1 次血糖 产程活跃期每小时监测 1 次, 血糖值宜维持在 4.4~6.7mmol/L 每次排

38 尿均应监测尿糖及酮体 根据这些监测值来调整胰岛素的剂量 血糖 >6.7mmol/L 时可将胰岛素加入 10% 右旋糖酐 400ml( 含葡萄糖 25g) 静脉滴注, 先给日总量的 1/24,1h 不超过 2U; 然后每小时监测 1 次血糖, 直至分娩 1 型糖尿病孕妇放置胰岛素泵, 能模拟正常的胰岛素功能, 每天 6~8 次释放胰岛素, 可通过补充最少胰岛素需要量, 控制血糖 2003 年山丹等选择 40 例妊娠合并糖代谢异常孕妇, 具体做法是 : 孕妇进入产程后采用糖尿病饮食, 静脉滴注乳酸钠林格注射液 产程中血糖监测方法 : 孕期饮食控制者, 每 2~4h 查 1 次孕妇末梢血糖 ; 胰岛素应用者每 2h 查 1 次血糖, 血糖 >7.8mmol/L 者同时查尿酮体 产程中胰岛素用法 : 孕妇血糖范围为 7.8~10.0mmol/L 时用 1.5U/h;10.0mmol/L 以上时用 2U/h 均加在 125ml 生理盐水中 1h 滴完, 滴完后立即复查血糖, 如血糖异常继续调整 孕妇分娩后立即检查新生儿血糖, 出生后 24h 再复查 1 次 产程中糖代谢异常孕妇的血糖波动范围为 3.8~11.2mmol/L 其中,17 例进行了胰岛素静脉滴注 ( 胰岛素用量范围为 1.5~3.0U/h) 占糖代谢异常孕妇总数的 42.5%(17/40) 分娩后新生儿即刻血糖水平平均为 (4.0±1.5)mmol/L, 分娩后 24h 的新生儿血糖水平平均 (3.9±1.0)mmol/L, 发生新生儿低血糖 2 例 23 例未用胰岛素孕妇的新生儿生后即刻血糖水平平均为 (4.2±1.5)mmol/L, 分娩后 24h 的新生儿血糖水平平均为 (3.9±1.0)mmol/L, 发生新生儿低血糖 1 例 他们认为, 妊娠合并糖代谢异常孕妇, 在产程中行血糖监测和控制, 可避免新生儿低血糖 目前, 多数学者主张血糖维持在 4.5~7mmol/L, 无低血糖或酮症的表现, 也无饥饿感 该阶段处理成功的关键是频繁监测血糖 C. 对于分娩期输液的种类 血糖控制的范围及胰岛素的用法 用量仍有不同的意见 :Jovanovic 等主张引产过程中和 ( 或 ) 临产后静脉滴注的液体应从等张的盐溶液或电解质溶液开始, 产程进入活跃期后改为含糖溶液, 以 2.55mg/(kg min) 静脉滴注 Lean 等按照血糖浓度和变动趋势调整胰岛素静脉滴注速率, 以使血糖维持在正常范围 临产时 ( 或计划分娩前 8h) 血糖浓度是 (5.0±1.7)mmol/L, 分娩前 2h 胰岛素以 0.5U/h, 血糖维持在 (6.0±1.8)mmol/L 若胰岛素以 0.4U/h 静脉滴注则血糖在 (6.3±2.1)mmol/L, 变动范围 (3.09~9.0)mmol/L 新生儿血糖与母亲分娩时血糖 (rs=-0.58,p<0.01) 及 HbA1c(rs=-0.47,P<0.02) 有关 只有 1 例母亲出现症状轻微的低血糖, 随着葡萄糖静脉滴注的增加而纠正 Golde 等观察 33 例胰岛素依赖性糖尿病妊娠足月的孕妇接受缩宫素引产, 每个患者都

39 接受葡萄糖静脉滴注 (6mg/h), 血糖监测 1 次 /h 尽管持续的葡萄糖静脉滴注, 16 例 (48.4%) 血糖仍在 5.6mmol/L(100mg/dl) 以下 这些人虽然孕期需要大剂量胰岛素治疗, 在引产中却不再需要 Jovanovic,Peterson 等研究 12 例胰岛素依赖性糖尿病孕妇, 分娩前血糖维持正常, 在第 1 产程中胰岛素的需要量降低到 0, 而葡萄糖以 2.55mg/(kg min) 持续静脉滴注才能使血糖维持在 3.9~ 5.0mmol/L(70~90mg/dl) 他们发现在第 1 产程中胰岛素的需要量不受缩宫素静脉点滴的影响, 胰岛素的需要量在第 2 产程开始回升 D. 对于单纯酮症的孕妇需要密切观察病情, 按血糖监测结果调整胰岛素用量, 给予静脉输液, 输液速度应根据孕妇的血压 心率 每小时的尿量及末梢循环情况决定, 并持续至酮症消失 E. 多数学者认为, 糖尿病孕妇应在 12h 内结束分娩, 因为产程延长将增加胎儿缺氧和感染的危险, 尤其是第 2 产程不宜过长, 由于胎儿常巨大分娩有一定困难, 为避免体力消耗, 必要时可行产钳助产 最好应用硬膜外麻醉予以无痛分娩, 会阴阻滞麻醉也会减少孕妇疼痛及负荷 (4) 剖宫产 : 1 手术前 : 若采用选择性剖宫产, 则在手术前 1 天停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素 ( 长效胰岛素 ) 及手术当日长 短效胰岛素 2 手术日 : 手术日停止皮下注射胰岛素, 术前 6~8h 不应进食或饮糖水, 糖尿病患者胃排空缓慢, 高渗糖因渗透压关系可增加容积 术时易因刺激而致呕吐或吸入气道 一般在上午 7 时左右测血糖 尿酮体及尿糖 根据血糖值给予 5% 葡萄糖和胰岛素输注 根据其空腹血糖水平及每天胰岛素用量, 改为小剂量胰岛素持续静脉滴注, 一般按 3~4g 葡萄糖给 1U 胰岛素的比例配制含胰岛素的葡萄糖溶液, 并按每小时静脉输入 2~3U 胰岛素的速度持续静脉滴注, 每 3~4h 测 1 次血糖, 使其维持在 5.0~6.0mmol/L 3 手术中 : 输液种类按产时输液或者输注林格液, 根据手术前后血糖水平及酮体情况调整胰岛素用量及滴速 4 手术后 : 连续 5% 葡萄糖溶液静脉注射, 每 8 小时 1000ml 及胰岛素输注, 血糖测定每 2 小时 1 次直到当日晚, 以后每 2~4h 测定 1 次直到饮食恢复 5. 妊娠合并糖尿病的产褥期处理

40 (1) 预防产褥感染 : 糖尿病患者易发生感染, 甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症, 且感染后恢复比较困难 因此, 当糖尿病出现感染时, 既要积极治疗感染又要控制血糖 1 产褥感染 : 产褥期多见于产后伤口与尿路感染 子宫内膜炎 肾盂肾炎等 分娩接生时要注意无菌操作, 无论阴道分娩还是剖宫产, 积极用抗生素预防感染非常重要 2 乳腺炎 : 糖尿病产妇须注意保持乳汁通畅, 注意乳头护理 乳房清洁, 一旦发生乳腺炎, 易发生乳腺脓肿等较为严重情况, 须及时诊断治疗 (2) 胰岛素调整 : 随着胎儿及胎盘的娩出, 产妇体内的拮抗胰岛素因子如胎盘生乳素 黄体酮 类固醇及胎盘胰岛素降解酶等的水平急剧下降, 要尽快减少胰岛素剂量, 对于 1 型或 2 型糖尿病患者, 胰岛素的需求量要恢复到妊娠前的剂量 多年的临床实践中发现, 分娩或手术后 24h 内胰岛素减少 1/2, 分娩或手术后第 2 天为原来剂量的 1/3, 并应根据血糖水平适当调整, 这样的调整剂量可以降低产妇发生低血糖 分娩或手术后, 患有妊娠期糖尿病的患者, 通常不需要进一步的胰岛素治疗, 但应在妊娠结束后 6 周复查血糖, 并根据血糖水平对其糖代谢情况进行重新分类 因为大部分妊娠期糖尿病妇女分娩后血糖恢复正常, 但有些妇女在产后 5~10 年有发生糖尿病的高度危险性 同时要注意水电解质的平衡及抗生素的应用 预后 妊娠合并糖尿病属高危妊娠, 在整个妊娠过程中均可对母婴造成极大的危害, 在胰岛素问世以前, 糖尿病孕产妇及围生儿死亡率都很高 妊娠合并糖尿病对母儿影响程度与糖尿病病情程度和妊娠期血糖控制等处理密切相关 近年, 孕妇死亡率已明显减少, 但并发症仍较多 ; 妊娠期经过严格控制血糖, 产前加强胎儿监测, 围生儿死亡率已基本与正常孕妇接近, 但围生儿患病率仍较高 目前妊娠合并糖尿病对母儿的影响主要是由于妊娠期糖尿病漏诊或确诊晚 妊娠合并糖尿病对孕妇的影响主要表现在 :1 自然流产发生率可达 15%~30%, 所以糖尿病患者尽可能在血糖控制正常后再妊娠 GDM 孕妇血糖升高主要发生在孕中期以后, 故对自然流产发生率影响不大 2 妊娠高血压综合征 : 发生率可为正常孕妇的 3~5 倍, 发病率与糖尿病分级有关, 分级越高, 影响越大 3 感染 : 最常见的为泌尿系统感染, 尤其是肾盂肾炎, 有文献报道发生率可达 7%~18.2%,

41 严重者可导致败血症 ; 小部分患者可发展为慢性肾盂肾炎 4 羊水过多 : 发生率为 13%~36%, 若孕期严格控制血糖, 则羊水过多发生率可显著减少 5 巨大胎儿 : 发生率可达 25%~40% 有研究显示在妊娠 32~36 周前将血糖控制在正常范围, 可使巨大胎儿的发生率降低至正常妊娠水平 6 难产及软产道损伤 7 继发宫缩乏力和产后出血 8 早产 : 发生率可达 12%~25% 9 酮症酸中毒 : 若发生在孕早期具有致畸作用, 中晚期将加重胎儿慢性缺氧及酸中毒 水电解质平衡紊乱, 严重者可危害胎儿神经系统发育甚至胎死宫内 妊娠合并糖尿病对胎儿 新生儿的危害 :1 宫内死胎 2 胎儿畸形 : 可达 4.0%~12.9%, 胎儿严重畸形为正常妊娠的 7~10 倍, 是造成围生儿死亡的重要因素之一 3 巨大胎儿与胎儿生长受限 4 高胰岛素血症和新生儿低血糖 : 新生儿低血糖的发生率最高报道可达 60%, 且多发生在出生后 1~1.5h, 若不及时纠正当新生儿血糖 <2.2mmol/L 时可引起昏迷死亡 5 新生儿红细胞增多症 : 发生率高达 30%, 有造成胎儿神经系统发育阻滞和缺陷的危险 6 新生儿高胆红素血症 7 新生儿呼吸窘迫综合征 : 发生率可高于正常新生儿的 5~6 倍 8 新生儿心脏病 : 资料统计有 10%~20% 的新生儿有心脏扩大 呼吸困难, 严重者心力衰竭 超声心动检查 75% 新生儿伴有室间隔肥厚, 其后的随访发现室间隔肥厚产后半年左右可恢复 9 新生儿低钙 低镁血症 10 新生儿肾静脉栓塞 : 若不能及时诊治, 死亡率极高 11 新生儿远期并发症 : 儿童期出现肥胖 糖尿病等 预防 疾病的预防通常是针对病因和诱发因素制, 从而在尚未发病时或疾病的早期防止疾病发生和继续进展 对于妊娠期糖尿病的患者预防措施应该针对以下 2 方面 1. 糖耐量异常发展成为糖尿病根据家族史 过去不良生产史 年龄 种族 肥胖程度等将孕妇分为妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群 对正常人群定期进行糖耐量筛查试验, 对高危人群制定详细的筛查和严密监测的方案, 以便及早发现糖耐量减低和糖尿病的孕妇 对上述孕妇早期制定包括精神 饮食 运动和胰岛素等治疗措施组成的综合治疗方案 (1) 使糖耐量减低者糖耐量恢复正常, 避免发展成为糖尿病 ; 对糖尿病患者实施胰岛素为基础的治疗, 使血糖维持正常水平

42 (2) 最终目的是降低或完全避免孕母和产妇并发症和合并症, 降低和避免胎儿和新生儿各种异常 2. 再次妊娠和多年以后发生糖尿病妊娠期糖尿病患者妊娠结束后, 糖耐量通常恢复正常, 但再次妊娠再次发病的几率高, 多年后发展成糖尿病的几率高, 对妊娠期糖尿病患者产后应该多年跟踪