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知锺
7 years ago
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1 肺癌手術後併發肋膜積水的中醫藥治療病例報告 267 肺癌手術後併發肋膜積水的中醫藥治療病例報告陳明和邱瑞發王昱筌嘉義基督教醫院中醫部摘要這位 44 歲女性患者, 於 95/01/16 時因為胸痛及腰背痛而至急診求診, 照 Chest X-ray 發現右下肺葉有腫塊, 遂於 95/02/02 進行右下肺葉 (RLL) 手術切除, 經檢查為肺腺癌 (adenocarcinoma), 分期為 T1N0M0 在肺癌切除後造成肋膜積水現象, 引起胸悶喘 ( 動甚及平躺加劇 ), 咳嗽少痰色白, 咳引胸痛心悸等不適, 且於 2/16 出院後症狀依然存在患者於 3/17 來中醫部尋求治療, 其自覺吃西藥 lasix 三天後未見改善, 故自行停服西藥而改服中藥 2 星期後症狀減輕大半,7/14 問診當天已好 90%, 胸部 x 光片的檢查亦證實肋膜積水獲得明顯改善其第七肋下緣叩診濁音及聽診呼吸聲減低的情況皆獲得改善現繼續服藥希望能恢復開刀前的狀況, 並對肺癌做追蹤治療此患者 Lung CA 屬於肺腺癌 (adenocarcinoma), 經右下肺葉切除後才形成胸水, 故應屬手術外傷 (traumatism) 所致, 但亦不能排除肺癌細胞浸潤所致此證在中醫範疇, 證屬飲留胸脅的懸飲證, 認為是因人体正氣虛弱, 尤其肺衛功能低下, 復受邪毒的侵襲致肺宣發肅降的功能失常, 肺氣壅遏, 氣滯痰凝, 瘀血阻滯, 聚集於肺部, 日久不解, 發展為瘤, 即成肺積此時若失治誤治, 病情進一步發展, 致多臟功能失調, 三焦水道不通, 水濕積聚, 停留胸脅而成懸飲關鍵詞 : 肺癌肋膜積水懸飲前言肋膜是由單層的中皮細胞包覆著, 其中含有許多血管與淋巴管肋膜積水即肋膜腔內液體異常增多, 即在肺臟層與胸壁層之空間積水正常情況下肋膜腔只有少許液體, 正常人胸腔內有 3-15 ml 液体, 在呼吸運動時起潤滑作用, 作為肺臟擴張與縮小的潤滑劑, 如果液體積聚太多或變成膿液, 就成為通訊作者 : 陳明和醫師通訊地址 : 嘉義市忠孝路 539 號電話 :(05) 轉 c158@cych.org.tw 接受日期 :

2 268 台灣中醫臨床醫學雜誌 2006:12(4) 一種病態若因為全身或局部病變破壞了此種動態平衡, 致使胸腔內液體形成過快或吸收過緩而產生胸腔積液, 會對肋膜造成刺激與壓迫, 進而出現乾咳胸痛氣促乏力呼吸困難等臨床症狀 ; 如果是發炎所引起, 則會有發熱發燒現象肋膜積水依產生部位分為 : 肋膜腔自由水肺下橫膈胸水肺葉間積水包裹性胸水肋膜積水若依生化性質可分為 : 滲出性及漏出性兩種, 若依病因可分為 (1) 肺炎旁胸水 : 因肋膜通透性增加而引起 ;(2) 結核性胸水 : 肋膜下小結核病灶的壞死性物質破裂進入肋膜腔, 引發延遲型免疫反應至胸水 ;(3) 癌性胸水 : 以肺癌及乳癌最常見, 癌細胞浸潤引起血管通透性增加 ;(4) 乳糜性胸水 : 胸管因受傷癌症侵犯淋巴瘤等病引起傷害時, 乳糜液流入肋膜腔而形成肋膜積水的症狀包括漸進性呼吸困難咳嗽 ( 不含痰 ), 突然發生胸痛呈刺痛, 深呼吸或咳嗽時胸痛加重, 在吸氣時會有裂開感有感染, 體溫會上升此患者的肋膜積水有可能是肺癌外科切除手術創傷所引起的, 亦有可能是殘餘或復發肺癌細胞所引起, 但是因為未做肋膜積水的抽取及病理檢測, 而無法得到最後的證實, 僅能持續做 x-ray or CT F/U 來做追蹤檢查金匱要略指出痰飲懸飲溢飲支飲四種飲證, 其中痰飲是泛指體內水液轉輸不利, 停積於體腔四肢等處的一類疾病, 類似於水腫症 (edema), 中醫認其主因係脾肺腎三臟功能失調, 相互影響所致, 尤其是脾陽失於健運, 三焦氣化障礙留積而成另一方面, 懸飲是指水飲之留於脅肋部者, 因其上不在胸中, 下不及腹中, 故名臨床症狀為脅下脹滿不適, 或見微腫咳嗽或唾涎時兩脅引痛, 脈沉而弦, 嚴重時咳嗽加劇, 胸脅痞滿而痛, 牽引至鎖骨上窩, 伴有乾嘔短氣, 頭痛等症, 類似於滲出性胸膜炎, 胸膜積水等狀況這位 44 歲女性患者, 因為右下肺葉肺腺癌進行手術切除, 在肺癌切除後造成肋膜積水現象, 引起胸悶動喘甚及平躺加劇, 咳嗽少痰色白, 咳引胸痛心悸等不適, 雖服西藥 lasix 未見改善, 故來中醫部尋求治療, 經停服西藥而改服中藥 2 星期後症狀減輕大半, 胸部 x 光片的檢查在兩個月後亦證實肋膜積水獲得明顯改善因此如何以中醫藥的治療方式來控制病情, 來降低胸膜積水以減少胸肋膜穿刺引流的次數, 來減少肺癌的復發, 來降低肺癌接受放化療的損傷副作用, 甚至來降低死亡率, 成為臨床上值得討論的課題材料與方法病患基本資料 : 姓名 : 郭 ; 年齡 :44 歲 ; 性別 : 女 ; 病歷號碼 : 55xxx11; 婚姻狀況 : 已婚 ; 職業 : 裁縫 ; 居住地 : 嘉義縣初診日期 :95 年 3 月 17 日問診日期 :95 年 7 月 14 日主訴 : 胸悶會喘, 偶咳嗽有痰現病史 : 患者做裁縫工作時第三四腰椎痛引右

3 肺癌手術後併發肋膜積水的中醫藥治療病例報告 269 腿而站不起, 急診時照 Chest X-ray 發現右下肺葉有腫塊, 經檢查為肺腺癌 (adenocarcinoma) 分期為 T1N0M0, 於今年 02/02 進行右下肺葉 (RLL) 手術切除, 術後出現肋膜積水 ( 應屬 hemothorax) 現象, 並造成患者胸悶喘息 ( 勞動及平躺時較嚴重 ) 咳嗽( 平躺時緩解 ) 有黃痰, 一直持續到 02/16 出院皆未改善, 住院期間有做 chest tube drainage(2/3 380cc 2/14 100cc 2/15 mini) 患者自述, 吃 Lasix 無效, 故於 03/17 前來尋找中醫求助, 經治療兩星期症狀改善, 但依然還有些微不適感, 持續至今患者認為已改善約九成, 現今症狀為動稍喘, 偶爾咳嗽痰白個人史 : 抽煙 (-); 喝酒 (-); 曾從事電焊工作半年長期從事裁縫工作, 易吸入纖維粉塵 G3A1P2,1999 年因為子宮肌瘤進行全子宮切除過去病史 : 慢性 C 型肝炎, 高血壓 (-), 糖尿病 (-), 甲狀腺亢進 (-), 心臟病 (-), 腎臟病 (-) 家族病史 : 患者本人的家族皆無肺癌家族史, 其丈夫及公公皆有 20 年以上的抽煙史, 其公公亦因肺癌而過逝實驗室檢查 : 95/01/12 GOT/GPT:31/41;Bun/Cre: 13/0.8, Na: 143, K:3.8, Glu:100, WBC:6K, Hb:13.9, PLT:168K, Seg:64, LYN:28, MON:5. 95/02/27 CEA:0.3, HBsAg: (-), Anti-HCV: (+) 95/04/08 CEA:0.7 95/05/06 CEA:0.2 95/07/01 CEA:0.9, WBC:6.7K, Hb:13.6, Seg: 54 95/08/01 CEA:0.7 95/10/02 CEA:0.6 影像學檢查 : 95/01/12 One 2.5cm ill-defined opacity is seen in RLL. 95/01/17 One spiculated nodule about 2.5x 1.6cm in peripheryl of RLL; Lung ca was highly suspected. 95/02/06 Insertion of right chest tube, small amount of right side pleural effusion. Removal of RLL mass was seen. 95/02/22 s/p RLL lobectomy; small amount of right side pleural effusion. Pulmonary congestion is seen. 95/02/27 Bone scan: no bony metastasis. 95/04/08 s/p RLL lobectomy; small amount of right side pleural effusion. Pulmonary congestion is seen. 95/05/24 Right side pleural effusion has decreased. 95/06/07 s/p RLL lobectomy; right side pleural effusion has decreased. Favoring of post operation sequela. 95/09/04 s/p RLL lobectomy; right side trace pleural effusion. No local or distant metastasis. 理學檢查 : (as recorded on 95/02/16 discharge

4 270 台灣中醫臨床醫學雜誌 2006:12(4) note). BP:119/74 mmhg. TPR: C/64/20 Conscious: clear. HEENT: supple neck and normal eyes, ears, nose, and throat. No jugular vein engorgement, No lymphadenopathy. Thyroid enlargement (-). Eye: sclera: icteric(-); conjuctiva: pale(-); pupil size: isocoria (+). Chest: symmetric expansion, wheezing (-), coarse(+). Heart: RHB without murmur. Normal sinus rhythm, Normal ECG Abdomen: soft /ovoid with normoactive B.S. without tenderness, distension Extremities: freely movable without pitting edema. 西醫治療 : 95/02/02 Lung ca s/p RLL lobectomy. Insertion of right chest tube. 95/02/22 Bensau 100mg cap 1#/tid Flucil 200mg pack 1 包 /tid Bolaxin 500mg tab 1#/tid APAP 500 mg tab 1#/tid Alinamin-F tab 1#/tid 95/03/14 Alinamin-F tab 1#/tid Tiereal gel 40gm bid 95/04/08 Lasix 40mg tab 1#/qd( 但患者未服用 ) Cough mixture 10cc/qid 中醫四診 : 望診 : 神識清楚, 身高 160cm, 體重 58kg, 體型稍高挑, 面色萎黃, 下眼瞼淡白咳嗽有痰聲, 說話及呼吸音略急促走動喘氣, 上樓梯則加劇胖大淡白舌, 舌邊齒痕, 舌尖紅有點刺舌苔薄白, 舌中根苔稍膩, 舌面溼潤聞診 : 無特殊氣味偶咳嗽而無明顯哮鳴聲問診 : 開刀後較怕冷, 遇寒微咳, 平素手足冰冷, 自覺比開刀前易累術後中午需睡午覺, 否則會太陽穴痛, 平時項背僵硬, 頸強酸痛偶而咳嗽痰少且黏, 走動喘氣, 運動或負重則加劇胸悶, 深吸氣及勞動或平躺時甚患側胸脅脹悶, 咳引胸痛, 有積水感勞動後心悸明顯手術前因工作關係久坐腰酸, 背痛項緊, 腰膝無力切診 : 左右寸脈皆屬沉弦弱, 左右關尺皆屬沉弦細西醫診斷 : Lung carcinoma;s/p RLL lobectomy;r t pleural moderate effusion 肺癌切除導致之肋膜積水中醫診斷 : 病證 : 懸飲證型 : 飲停胸脅, 肺氣陰兩虛, 兼三焦氣化失常, 心陽虛實習醫師自擬方 :

5 肺癌手術後併發肋膜積水的中醫藥治療病例報告理法方藥體內水液的代謝包括脾之轉輸上行肺 271 氣虛肺之宣發肅降功能減弱故咳嗽有痰之通調下降和腎之蒸化開合三焦之氣患者術後易倦且長期末梢四肢冰冷化宣通肺主氣司呼吸主宣發外舌質稍胖大而舌邊有齒痕寸皆沉弦合皮毛主肅降通條水道開竅於鼻弱關尺皆為沉弦細中午未睡則太陽素問生氣通天論陰者藏精而穴痛是謂氣血兩虛氣虛則清陽不升起極也陽者衛外而為固也說明濁陰不降因而清竅不利綿綿作痛身陰代表著物質的儲藏是陽氣能量的來倦無力氣短懶言勞則加重血虛不源陽代表機能活動起著衛外而固守能上榮則頭痛隱隱而作暈陰精的作用患者肺葉切除則儲藏器官減小故較易會造成肺氣陰兩虛故見咳嗽短氣同時亦因手術令肺葉相對縮小造成肺宣發肅降功能下降素問至真要大論云諸氣賁鬱皆屬於肺肺氣不降患者心悸舌胖大舌淡紅苔薄白寸脈沉弦弱痰白應為水飲內停侵凌心臟所致心陽虛造成飲停於胸脅致胸悶且喘咳嗽有痰因咳嗽而觸動胸脅故而牽引脅下疼痛實習醫師自擬方故胸膈滿悶動則喘甚屬肺氣虛肺麻杏薏甘湯 6g 沙參麥冬湯 3g 氣虛肺氣不能肅降而上逆咳嗽土伏苓 1g 桂枝 1g 白花蛇舌草 1g 白肋膜積水位在胸膜的臟層及壁層之間皮裡膜外氣機受阻故三焦氣化失司水道不通則水飲停積為痰飲兼且肺朮 1g 麻杏薏甘湯方中麻黃解表宣肺為治水濕在表

6 272 台灣中醫臨床醫學雜誌 2006:12(4) 在上之要藥, 水濕在上者, 宜以汗解是也, 杏仁宣降肺氣 ; 薏苡仁健脾利濕, 三藥合用, 輕清宣化在表之風濕 ; 甘草調和諸藥沙參麥冬湯 : 方中沙參麥冬甘寒滋陰生津清養肺胃 ; 玉竹天花合用能生津止渴, 養陰益胃 ; 白扁豆, 甘草二藥入脾, 補中健脾, 以增強生津血之源, 佐以桑葉辛涼輕散, 宣清涼肺土伏苓 : 解毒除濕白花蛇舌草 : 清熱解毒, 利濕通淋用治癰腫瘡毒桂枝 : 甘溫, 助陽化氣, 以行水濕痰飲之邪, 且能溫心陽, 通血脈, 止悸動白朮 : 健脾燥濕主治醫師處方 95/3/17 PH: RLL Lung ca, s/p lobectomy; CXR:r t pleural effusion. S: 咳嗽有痰, 痰白而少, 胸痞塞, 呼吸略喘促, 頭痛頭重, 胃部疼痛脹感 O:B.S: rale; RLL decrease 舌紅少苔, 脈沉細數 RX: 百合固金湯 7 克溫膽湯 5 克白花蛇舌草 1 克土茯苓 1 克薏苡仁 1 克車前子 1 克 95/3/24 胃部疼痛脹感明顯改善, 但是咳嗽有痰胸痞塞及呼吸略喘促等未改善其餘症同上 RX: 百合固金湯 7 克麻杏薏甘湯 5 克白花蛇舌草 1 克土茯苓 1 克車前子 1 克 95/3/31 咳嗽有痰胸痞塞略改善, 呼吸略喘促其餘症同上 Plan:CXR. RX: 百合固金湯 7 克麻杏薏甘湯 5 克白花蛇舌草 1 克土茯苓 1 克車前子 1 克倒地蜈蚣 1 克 95/4/7-5/5 咳嗽有痰胸痞塞及呼吸略喘促皆改善, 叩診濁音聽診呼吸音減弱亦有改善,CXR: r t pleural effusion decreased, 唯見短氣懶言少痰 RX: 百合固金湯 7 克麻杏薏甘湯 5 克白花蛇舌草 1 克土茯苓 1 克車前子 1 克倒地蜈蚣 1 克桔梗 1 克藥材煎服 : 黃耆 4 錢黨參 3 錢麥門冬 2 錢炒白朮 2 錢山藥 2 錢黃精 3 錢枸杞 3 錢薏仁 3 錢紅棗 4 錢甘草 2 錢 95/6/2 走動喘氣, 心悸, 胸痛胸痞塞, 痰微黃不易咳出, 舌紅脈沉細 HS: murmur. BS: RLL decreased. RX: 炙甘草湯 5 克柴陷湯 6 克白花蛇舌草 1 克土茯苓 1 克前胡 1 克倒地蜈蚣 1 克桔梗 1 克薏仁 1 克 95/7/14 心悸, 胸痛胸痞塞已改善, 呼吸已不喘促, 但咳嗽偶發, 遇寒則咳, 舌紅脈沉細 CT & Bone scan: No recurrent RX: 百合固金湯 7 克麻杏薏甘湯 4 克白花蛇舌草 1 克款冬花 1 克前胡 1 克白芷 1 克配合靈芝沖劑日服

7 肺癌手術後併發肋膜積水的中醫藥治療病例報告 273 討論這位 44 歲女性患者, 因為右下肺葉肺腺癌進行手術切除, 在肺癌切除後造成肋膜積水現象, 引起胸悶動喘甚及平躺加劇, 咳嗽少痰色白, 咳引胸痛心悸等不適而求診於中醫此患者肺癌屬於肺腺癌, 經右下肺葉切除後才形成胸水, 故應屬手術外傷 (traumatism) 所致, 但亦不能排除肺癌細胞浸潤所致因此就現代醫學而言, 此患者的主診斷包括肺癌及肋膜積水以下針對肺癌肋膜積水及本病例進行討論肺癌是國人罹患的最重要一種癌症, 其居女性癌症死亡率第一名, 居男性癌症死亡率第二名世界衛生組織將肺癌分類為鱗狀細胞癌小細胞癌腺癌大細胞癌腺鱗狀癌支氣管腺癌臨床上則分類為小細胞癌及非小細胞癌, 其中分化最差的是小細胞癌, 從診斷到死亡往往不到一年臨床症狀則以咳嗽咳血呼吸困難胸痛為主, 腫瘤較大時, 則會有繼發性肺炎及淋巴結壓迫上腔靜脈症候群治療以手術切除為優先考量, 但 T4N3 者 ( 癌細胞已侵犯縱膈腔器官或對側肺門或對側鎖骨上淋巴結 ) 無法以手術切除輔助治療包括放射治療化學治療雷射治療, 其中小細胞癌對 cisplatin & etoposide 有極佳反應率 (1) 痰結是肺癌的病理基礎, 難經云 : 肺之積, 名曰息賁令人灑息寒熱咳嗽發肺壅素問奇病論云 : 病脅下滿氣逆, 二三歲不已病名曰息積素問玉機真藏論篇記載晚期肺癌發熱胸痛引肩背惡液質的症狀, 指出大骨枯槁, 大肉陷下, 胸中氣滿, 喘息不便, 內痛引肩項, 身熱脫肉破, 因此息賁肺壅息積肺積均可歸為肺癌的中醫病名範疇肺癌的病因病機, 雜病源流犀燭論述為: 邪積胸中阻塞氣逆, 氣不得通, 為痰為血, 皆邪正相搏, 邪既勝, 正不得制之, 遂結成形而有塊該文深入認識到痰結而致胸中有形結塊的病機而無論是正氣內虛臟腑失調, 還是外邪侵肺寒熱太過, 均經過肺氣賁鬱積聚成痰的病理過程, 故痰結於肺是肺癌的病理基礎脾為生痰之源, 肺為貯痰之器, 肺脾氣虛陰陽失和, 受於風寒或風熱之邪, 初未能成積聚, 正虛祛邪不力, 日久留滯成痰, 痰氣膠結乃成肺積痰瘀化熱灼傷血脈, 咳唾痰血痰凝著于皮下則見缺盆結核, 流著於骨則成骨痹, 流於腦則頭痛目瞑整體而言, 肺癌的臟腑病機與肺脾二臟相關, 痰結是肺癌由原發到轉移的病理基礎 (2) 肺癌的中醫治療就辨證論治而言, 肺鬱痰熱型可以用千金葦莖湯或柴陷湯加味, 氣虛痰濕型可以用清肺飲合參苓白朮散加減, 陰虛痰熱型可以用百合固金湯合瀉白散加減另一方面, 肺癌患者多伴咯血痰症狀, 止血不可過用溫燥, 應酌情加入清潤祛瘀之品因肺為嬌臟喜潤惡燥, 而肺癌出血不僅有血熱迫血妄行之病機, 而且多伴有瘀血証, 注意止血而不應留瘀臨床上多選用仙鶴草天門冬三七白芨等止血祛瘀之品

8 274 台灣中醫臨床醫學雜誌 2006:12(4) 孫建立通過對近年來中醫藥治療肺癌文獻的綜述, 表明中醫藥治療肺癌的主要機理為增強免疫功能抑制腫瘤細胞增殖誘導腫瘤細胞分化和凋亡防治轉移逆轉多藥耐藥抑制自由基調節神經內分泌等 (3) 靈芝的現代藥理具有降低中樞神經系統興奮性, 止咳袪痰平喘, 保肝解毒降糖抗放射, 強心降壓提高耐缺氧能力降血脂抗動脈粥狀硬化等作用, 靈芝多糖體有提高機體免疫力及抗癌作用, 常用於癌症化療後的白細胞減少症 (4) 冬蟲夏草甘平保肺益腎, 所含的冬蟲草素有抑制細胞分裂及抗癌作用, 並具有非特異性刺激免疫反應, 可提高機體抗癌能力, 延長艾氏腹水癌小鼠的存活時間 (5), 肺癌病人虛弱及放化療後用燉品食補可獲良效病理診斷是腫瘤的確診診斷, 就肺癌而言分為鱗腺小細胞大細胞四類, 從其各自的生物學特性分析並結合中醫基礎理論, 可以賦予其不同的中醫屬性例如鱗癌進展較慢, 遠處轉移率較低,5 年生存率較高, 中醫可歸屬陰證一類小細胞肺癌一般分化差, 惡性程度最高, 生長迅速很快通過淋巴和血流播散, 中醫可歸屬於陽證一類腺癌的生長介於鱗癌和小細胞癌之間, 有時數月內不增大也不轉移, 有時卻突然活躍迅速生長和擴散, 而成中醫陰損及陽, 陽損及陰, 陰陽相互轉化的病勢和轉歸 (6) 肋膜積水是指肋膜腔有液體積聚的現象可分為兩種型態 : 1. 通透性積水 (Transudate Effusion)..通常是由鬱血性心臟衰竭腎病症候群腹膜透析或肝硬化所導致 2. 滲液性積水 (Exudate Effusion)..是由感染膠原病胰臟炎食道破裂或腫瘤所導致惡性肋膜積水幾乎在每一種類型的癌症都能發生, 最常見的依序是肺癌乳癌淋巴瘤女性生殖道腫瘤和胃腸道腫瘤根據 Rodriguez- Panadero 對 191 位惡性腫瘤的死後研究, 發現 15% 的病人有惡性肋膜積水惡性肋膜積水病人的症狀包括 :1. 呼吸困難 : 最常見的症狀 2. 胸痛 : 局部侵犯引起, 常見於 mesothelioma 3. 咳血 : 暗示肺癌 4. 食慾不振 5. 體重減輕診斷方法包括理學檢查 ( 叩診濁音聽診呼吸音減弱 ) 胸部 X 光電腦斷層 (CT) 核磁共振 (MRI) 正子造影(PET) 診斷性胸腔穿刺引流 (diagnostic thoracocentesis) 肋膜切片 (pleural biopsy) 等其中就細胞學檢查而言 : 若是發炎感染, 一般以嗜中性白血球為主 ; 若是結核桿菌感染, 一般以淋巴球為主在張天鈞等所著的台大內科學講義中, 亦提及臨床常見的肋膜積水有以下四類 :1. 肺炎旁胸水 : 若胸水呈膿狀有細菌包裹性 ph 值小於 7 LDH 上升 3 倍者, 其癒後不佳, 可以反覆插胸管引流 2. 結核性胸水 : 症狀可見輕微胸痛和微熱, 可以做胸水結核菌培養, 不可反覆抽胸水或插胸管引流, 以免合併其他細菌感染, 一般在抗結核菌藥物治療下, 二週內病人會退燒, 而六週內積水會消失, 若附加類固醇之治療, 可加速其改善 3. 癌性胸水 : 惡性胸水大部分是轉移性癌, 以肺癌及乳

9 肺癌手術後併發肋膜積水的中醫藥治療病例報告 275 癌最常見, 而以淋巴癌及卵巢癌為其次 4. 乳糜性胸水 : 當胸管因為外傷癌症侵犯淋巴瘤等引起傷害時, 牛奶樣乳糜液流入肋膜腔肋膜積水的西醫治療包括 : 1. 治療性胸腔穿刺引流 ( therapeutic thoracocentesis) 2. 全身性治療 3. 肋膜粘黏 (pleurodesis) (7) 根據肺癌併發胸水的臨床表現, 應歸屬於中醫懸飲肺積的範疇, 其病機是正氣及肺氣虛弱, 肅降失常痰凝阻滯, 久積肺部而成肺積另外, 肺主氣節及通調水道, 脾主運化水穀精微, 腎主水, 與三焦膀胱等主水液代謝, 肺積則三焦水道不通, 水濕積聚停留胸脅而成懸飲金匱要略根據水飲的部位及臨床表現, 將痰飲證分為痰飲懸飲溢飲支飲四種飲證, 並指出飲後水流在脅下, 咳唾飲痛, 謂之懸飲病懸飲者, 十棗湯主之心下有痰飲, 胸支滿, 目心, 苓桂朮甘湯主之等證治方藥依據辨證論治, 懸飲證若是飲停胸脅, 當以十棗湯合葶藶大棗瀉肺湯來瀉肺逐飲若是痰熱結胸, 當以柴胡陷胸湯來清熱化痰寬胸臨床上亦可配合薏苡仁白茅根桑白皮蒲公英蘆根等來瀉肺行水 (8) 賈桂玲應用胸腔內熱灌注方法治療癌性胸水是腫瘤現代熱療學的重大進展 (9) 利用中藥馬藺子對癌細胞的熱增敏特性, 通過適當降低胸腔灌注液溫度的途徑, 消除胸膜熱應激引發的疼痛反應, 以達到取代硬膜外麻醉等傳統止痛方法的目的自 1997 年 3 月至 1998 年 12 月對 40 例肺癌繼發胸水病人進行臨床應用觀察, 取得滿意效果所謂熱增敏劑就是本身無腫瘤殺傷作用或無抗腫瘤劑量, 但能夠增強腫瘤細胞熱敏感性的藥物中藥馬藺子系鳶尾科多年生草本植物馬藺子的種子現代藥物學研究証實, 該藥主要成分馬藺子甲素能促進細胞免疫並對多種癌細胞有抑制作用 (10) 在臨床中馬藺子已作為放射增敏劑廣泛用於腫瘤的放射治療中, 該藥對腫瘤細胞的熱增敏特性, 目前也是熱門研究課題日本學者武藤博觀察中藥對 C57BL/6 小鼠 Lewis 肺癌的影響, 發現桃核承氣湯對 Lewis 肺癌轉移有顯著的抑制作用, 病理檢查顯示, 轉移病竈中有變性的癌細胞, 同時, 小鼠的細胞免疫增強據此, 武藤博認為, 桃核承氣湯是通過提高小鼠的機體免疫功能而達到抑制肺癌阻滯轉移的 (11) 另一日本學者中津川重一報道, 十全大補湯能夠顯著提高小鼠 NK 細胞活性, 抑制 KSN 裸鼠肺癌發生轉移, 延長小鼠生存期, 這些都為中藥防治肺癌轉移提供了實驗依據 (12) 這位 44 歲女性患者, 因右下肺葉肺腺癌進行手術切除, 在肺癌切除後造成肋膜積水現象, 引起胸悶動喘甚及平躺加劇, 咳嗽少痰色白, 胸中若有水聲, 咳引胸痛及心悸等不適這個案例就疾病本質而言, 歸屬於中醫肺積及懸飲的範疇, 然而就辨證論治而言, 則推論是肺氣陰兩虛, 飲停胸脅, 兼三焦氣化失常, 懸飲為患兼有心陽虛其因手術令肺葉相對縮小, 造成肺宣發肅降功能下降, 肺氣不降, 故胸膈滿悶, 動則喘甚, 舌紅脈細數, 屬肺氣陰兩虛皮裡膜外氣機受阻, 故三焦氣化失司,

10 276 台灣中醫臨床醫學雜誌 2006:12(4) 水道不通, 則水飲停積為痰飲, 懸飲停於胸脅, 致胸悶且喘咳嗽有痰, 牽引脅下疼痛水飲內停, 侵凌心臟致胸悶心悸, 此屬心陽虛中醫處方的麻杏薏甘湯, 方中麻黃解表宣肺, 為治水濕在表在上之要藥, 杏仁宣降肺氣, 薏苡仁健脾利濕以逐水飲, 因此有發汗袪風勝濕的作用另外再佐以百合固金湯來養陰潤肺, 止咳化痰白花蛇舌草土茯苓車前子倒地蜈蚣桔梗等可以利濕清熱解毒, 並輔以藥材的參耆朮草黃精等來補脾燥濕最後, 待痰濕懸飲已除, 再以炙甘草湯來溫心陽治其心悸胸悶等證因此如何以中醫藥的治療方式來控制病情, 來降低胸膜積水以減少胸肋膜穿刺引流的次數, 來減少肺癌的復發, 成為臨床上值得討論的課題 ( 投稿日期 :2006 年 10 月 26 日 ) 參考文獻張天鈞 : 台大內科學講義, 橘井文化出版社, 台灣,2001:85-91 陳玉琨蔣梅 : 肺癌的中醫治療, 新中醫, 大陸,1999;31(5):31-32 孫建立 : 中醫藥治療肺癌的機理研究概況, 上海中醫藥大學學報, 大陸,2001; 15(1):61-64 顏正華 : 中藥學, 知音出版社, 台灣,1997: 常敏毅 : 抗癌本草, 湖南科技出版社, 大陸,1987:328 張天澤徐光偉 : 腫瘤學, 天津科技出版社, 大陸,1998: 張天鈞 : 台大內科學講義, 橘井文化出版社, 台灣,2001:78-84 鄭玉玲 : 中醫治療肺癌胸水, 河南中醫, 大陸,1996;16(2):13 賈桂玲 : 中醫藥學報, 中藥馬藺子對肺癌胸水的熱增敏作用, 大陸,2000;1:24-25 潘敏求 : 中華腫瘤治療大成, 河北科技出版社, 大陸,1996:136 武藤博 : 桃核承氣湯對 Lewis 肺癌轉移的效果, 千葉雜誌, 日本,1993;69(4):259 中津川重一 : 十全大補湯抑制 KSN 裸鼠肺癌發生轉移的研究, 漢方醫學, 大陸, 1997;21(9):13

11 肺癌手術後併發肋膜積水的中醫藥治療病例報告 277 Treatment of Pleural Effusion Due to Surgical Operation of Lung Carcinoma with Chinese Medicine:A Case Report Ming- Ho Chen, Jui-Fa Chiu, Yi-Chan Whan Chiayi Christian Hospital,Chinese Medicine Department Abstract This 44 year-old female patient complained of chest pain and low back pain on 95/01/16. For this reason, she visited our emergence department. Unfortunately, one 2.5cm size, ill-defined mass was found in RLL of lung by the X-ray examination. She accepted surgical operation of right low lung lobectomy on 95/02/02. The final diagnosis of patholgical examination was lung adenocarcinoma, and its stage was T1N0M0. After the operation, right side pleural effusion was appeared, and it induced chest tightness, short of breath, coughing with sputum and palpitation. She was discharge from our hospital on 2/16, but all of these discomfotable symptoms was still persisted. Therefore, she visited our chinese medicine department and askes for our help on 3/17. All of her discomfortable symptoms have been improved after intaking of chinese herbal medicine for 2 weeks, and the percentage of improvement was 90% untill 7/14. The chest X-ray also confirmed that the pleural effusion has decreased, so as the dullness of percussion and the decreasing of breath sound. This female patient was a case of lung adenocarcinoma. The pleural effusion was appeared after the surgical operationof lobectomy. It was the result of operative traumatism, but the cause of residual lung carcinoma could not be excluded. According to Chinese Medical theories, this disease is belong to the term of hanging phlegm. The pathogenesis of this pleural effusion included the weakness of Qi(the power and source of life) and the deficiency of lung protection. Finally, this ill would become tumor, as long as the phlegm, dampness and blood were accumulated in our lung. At this monent, if multiple organs lost their function, these accumulations would become hanging phlegm. We were glad that this patient s pleural effusion and X-ray finding were both improved after intaking of chinese medicine. Otherwise, no recurrent lung carcinoma was seen in our follow up. The patient currently receives regular follow-up in our OPD with chinese medicine. Key words: Lung Carcinoma, Pleural Effusion, hanging phlegm

<4D6963726F736F667420576F7264202D20A4A4C2E5C3C4B074A658A9F1AE67BD75AA76C0F8A8C5C0F9AABAAF66A8D2B3F8A7695FB3AFA9FAA94D5F2E646F63>

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