林口長庚紀念醫院 放射腫瘤科

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1 長 庚 醫 療 財 團 法 人 放 射 腫 瘤 科 實 習 醫 學 生 教 學 訓 練 計 畫 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 放 射 腫 瘤 科 編 印 中 華 民 國 102 年 09 月 修 訂

2 編 輯 : ( 依 姓 名 筆 劃 序 排 列 ) 洪 志 宏 陳 彥 超 黃 炳 勝 林 士 敏 高 偉 恆 校 稿 : 黃 炳 勝 林 士 敏 沈 奕 良 高 偉 恆 1

3 目 錄 壹 訓 練 目 標 P. 4-6 貳 師 資 P. 7-8 參 教 學 資 源 P. 9 肆 課 程 內 容 及 訓 練 方 式 P 伍 訓 練 督 導 分 級 P. 14 陸 考 評 機 制 P 柒 放 射 治 療 原 則 講 義 P

4 壹 訓 練 目 標 : 1. 病 人 照 護 (Patient care) 了 解 病 人 安 全 的 維 護 及 治 療 品 質 管 控 的 重 要 性 放 射 治 療 多 採 取 分 次 治 療, 目 的 使 正 常 組 織 的 可 進 行 修 復, 以 避 免 治 療 中 強 烈 的 急 性 反 應 和 晚 期 副 作 用 的 產 生, 以 達 到 腫 瘤 控 制 目 的 且 避 免 對 正 常 組 織 造 成 傷 害 通 常 依 病 情 和 腫 瘤 種 類 不 同 約 需 治 療 1 週 到 2 個 月 之 久 ; 每 週 治 療 5-6 次, 每 次 數 分 鐘 至 數 十 分 鐘 為 了 能 提 供 病 人 最 妥 善 的 治 療, 需 要 有 完 善 的 準 備 工 作 及 順 暢 的 作 業 程 序, 學 員 可 從 學 習 中 了 解 病 人 安 全 的 維 護 及 治 療 品 質 管 控 的 重 要 性, 實 際 參 與 治 療 室 的 病 人 治 療 作 業 以 提 升 病 人 照 護 品 質 2. 醫 學 知 識 (Medical knowledge) 自 民 國 七 十 一 年 起, 癌 症 即 成 為 台 灣 十 大 死 因 之 首, 其 中 與 生 活 型 態 的 改 變 及 飲 食 習 慣 的 日 漸 西 化 有 關 的 癌 症, 乳 癌 攝 護 腺 癌 大 腸 直 腸 癌 以 及 食 道 癌 的 比 率 有 愈 來 愈 高 的 趨 勢, 在 本 科 晨 會 及 各 癌 症 團 隊 聯 合 會 議 中 學 習 實 証 醫 學 的 新 知 及 其 臨 床 應 用, 培 養 具 邏 輯 思 考 解 決 病 人 問 題 能 力 的 優 秀 臨 床 醫 師 3. 從 工 作 中 學 習 及 成 長 (Practice-based learning and improving) 需 於 訓 練 結 束 後 知 道 臨 床 上 運 用 放 射 治 療 的 時 機, 治 癒 性 與 緩 解 性 放 射 治 療 的 差 異 以 及 與 放 射 治 療 相 關 之 急 慢 性 副 作 用 為 何 針 對 臨 床 常 見 的 放 射 治 療 療 急 症, 如 腻 部 轉 移 及 骨 頭 轉 移, 學 習 如 何 接 觸 病 人, 詢 問 病 情, 以 及 了 解 制 定 治 療 範 圍 劑 量 之 原 則 4. 人 際 及 溝 通 技 能 (Interpersonal and communication skills) 3

5 跟 診 時 學 習 和 病 人 及 家 屬 的 溝 通, 並 培 養 對 癌 症 病 人 的 全 人 醫 療 理 念 門 診 包 括 新 病 人 門 診, 治 療 中 病 人 門 診 及 追 蹤 複 診 病 人 門 診 ; 對 於 新 病 人, 強 調 病 情 的 充 分 告 知, 解 釋 放 射 治 療 的 效 果, 可 能 發 生 的 急 慢 性 副 作 用, 所 需 的 時 間 與 應 注 意 的 事 項, 和 其 他 可 供 選 擇 的 替 代 治 療 方 式 ; 對 於 治 療 中 病 人, 則 著 重 於 急 性 副 作 用 的 處 理, 後 續 複 雜 放 射 技 術 的 安 排 與 監 控, 醫 療 問 題 的 解 釋 與 醫 病 關 係 的 建 立 ; 對 於 追 蹤 複 診 病 人, 則 以 治 療 成 果 的 評 估, 後 續 檢 查 的 安 排, 慢 性 副 作 用 的 處 理, 復 發 的 早 期 偵 測 與 處 置 為 學 習 重 點 5. 制 度 下 的 臨 床 工 作 (System-based practice) 以 15 天 為 訓 練 時 程, 跟 隨 臨 床 教 師 實 際 參 與 病 人 醫 療 照 護 熟 習 放 射 腫 瘤 科 核 心 課 程 內 容 病 史 詢 問 理 學 檢 查 影 像 判 讀 熟 習 與 病 人 家 屬 及 醫 療 團 對 成 員 之 溝 通 技 巧 及 衛 教 配 合 個 案 管 理 師 營 養 師 專 科 護 理 師 中 醫 護 理 師 社 工 師 等 給 予 病 人 全 方 位 的 照 護 支 持 放 射 治 療 流 程 見 習 : 模 具 與 固 定 器 製 作, 模 擬 攝 影 (CT simulation), 治 療 計 劃 (Treatment planning) 過 程, 及 直 線 加 速 器 治 療, 子 宮 頸 癌 近 接 治 療 ( 以 上 每 一 流 程 需 至 少 看 過 兩 位 病 人 之 實 際 操 作 ) 立 體 定 位 放 射 手 術 與 特 殊 治 療 ( 如 HDR prostate implant IORT IOBRT TBI Total skin) 則 由 總 醫 師 依 實 際 狀 況 指 派 見 習 跟 診 時 請 穿 著 醫 師 服, 保 持 服 裝 儀 容 整 齊, 勿 著 牛 仔 褲 運 動 鞋 或 拖 鞋 6. 專 業 素 養 (Professionalism) 認 識 常 見 腫 瘤 疾 病 之 標 準 處 理 原 則, 培 養 具 有 廣 泛 腫 瘤 治 療 知 識 及 臨 床 技 能 的 臨 床 醫 師 本 科 Chart round 之 前 10 分 鐘 由 實 ( 見 ) 習 醫 師 負 責 報 告 病 例, 4

6 除 頇 主 動 閱 讀 相 關 之 教 科 書 與 相 關 文 獻, 掌 握 住 該 病 的 重 點, 另 要 能 清 楚 指 出 影 像 上 的 病 灶 位 置, 回 答 較 簡 單 的 實 ( 見 ) 習 醫 師 保 留 問 題 (eg. 詴 述 該 病 的 台 灣 的 流 行 病 學, 該 病 的 致 病 risk factors 為 何 等 等 ) 此 外, 頇 於 前 一 日 下 班 前 與 指 導 之 住 院 醫 師 討 論 要 報 告 的 內 容 並 先 行 口 述 預 演 一 次 本 科 所 有 晨 會, 皆 必 頇 準 時 參 加 若 輪 到 報 告 當 日, 應 至 少 應 提 前 10 分 鐘 抵 達 5

7 貳 師 資 1. 課 程 規 劃 負 責 人 姓 名 現 職 主 治 醫 師 科 別 職 稱 年 資 ( 年 ) 學 術 職 級 洪 志 宏 放 射 腫 瘤 科 科 主 任 >20 教 授 曾 雁 明 放 射 腫 瘤 科 科 副 主 任 >20 教 授 張 東 杰 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 教 授 王 俊 傑 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 副 教 授 2. 臨 床 教 師 簡 介 姓 名 現 職 主 治 醫 師 科 別 職 稱 年 資 ( 年 ) 學 術 職 級 洪 志 宏 ( 負 責 人 ) 放 射 腫 瘤 科 科 主 任 >20 教 授 曾 雁 明 ( 負 責 人 ) 放 射 腫 瘤 科 科 副 主 任 >20 教 授 張 東 杰 ( 負 責 人 ) 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 教 授 專 業 項 目 婦 科 腫 瘤, 泌 尿 道 癌, 消 化 道 癌 頭 頸 部 腫 瘤, 鼻 咽 癌, 消 化 道 癌 鼻 咽 癌, 頭 頸 部 腫 瘤, 消 化 道 癌, 乳 癌 王 俊 傑 ( 負 責 人 ) 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 副 教 授 胸 腔 腫 瘤, 婦 科 腫 瘤, 腻 瘤 曾 振 淦 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 助 理 教 授 白 冰 清 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 助 理 教 授 林 信 吟 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 助 理 教 授 林 倩 伃 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 助 理 教 授 兒 童 腫 瘤, 食 道 癌, 腻 瘤, 軟 組 織 肉 瘤 胸 腔 腫 瘤, 食 道 癌, 腻 瘤, 乳 癌 淋 巴 瘤, 胸 腔 腫 瘤, 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 部 腫 瘤, 鼻 咽 癌 6

8 黃 意 婷 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 講 師 乳 癌, 婦 科 腫 瘤 范 綱 行 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 <10 助 理 教 授 黃 炳 勝 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 <10 講 師 洪 宗 民 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 <10 講 師 詹 頂 立 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 <10 林 士 敏 放 射 腫 瘤 科 主 治 醫 師 <10 頭 頸 部 腫 瘤, 鼻 咽 癌, 泌 尿 道 癌 頭 頸 部 腫 瘤, 鼻 咽 癌, 泌 尿 道 癌 頭 頸 部 腫 瘤, 鼻 咽 癌, 乳 癌, 食 道 癌 胸 腔 腫 瘤, 軟 組 織 肉 瘤, 泌 尿 道 癌, 兒 童 腫 瘤 乳 癌, 婦 科 腫 瘤, 兒 童 腫 瘤 7

9 參 教 學 資 源 教 學 資 源 ( 硬 體 ) 1. 直 線 加 速 器 8 部 含 四 部 影 像 導 引 放 射 治 療 系 統 2. 直 線 加 速 器 8 部 含 三 部 銳 速 刀 放 射 治 療 系 統 3. 遙 控 後 荷 近 接 治 療 設 備 4. 模 擬 攝 影 機 5. 電 腻 斷 層 模 擬 x 光 機 2 部 6. 電 腻 治 療 計 畫 系 統 7. 合 金 鉛 製 作 系 統 8. 面 具 等 製 作 系 統 9. 放 射 治 療 劑 量 量 測 設 備 i. 固 態 水 假 體 ii. 擬 人 假 體 iii. 電 腻 化 水 假 體 掃 瞄 系 統 iv. 游 離 槍 電 量 計 v. 熱 發 光 劑 量 計 系 統 8

10 肆 課 程 內 容 及 訓 練 方 式 以 病 人 問 題 為 課 程 內 容 的 教 學, 包 括 下 列 教 學 方 式 : ( 一 ) Case-based discussion 案 例 討 論 ( 二 ) Small group teaching 小 組 臨 床 教 學 ( 三 ) Ambulatory teaching 教 學 門 診 跟 診 ( 四 )Observation of treatment planning and daily treatment 治 療 計 劃 及 臨 床 治 療 觀 摩 a. 職 前 訓 練 : ( 一 ) 全 院 性 職 前 訓 練 : 至 本 內 科 部 受 訓 之 實 習 醫 學 生 會 先 接 受 全 院 每 年 例 行 辦 理 的 職 前 訓 練, 包 含 醫 療 品 質 與 病 患 安 全 課 程 感 染 管 制 課 程 用 藥 安 全 課 程 國 際 病 患 安 全 目 標 醫 院 工 作 環 境 及 安 全 防 護 訓 練 及 其 他 各 項 院 內 必 修 職 前 課 程 ( 二 ) 本 科 orientation 時 間, 由 總 醫 師 視 見 實 習 醫 學 生 當 月 報 到 時 間 安 排 b. 一 般 醫 學 訓 練 : 受 訓 之 實 習 醫 學 生 將 參 加 醫 院 所 辦 理 之 一 般 醫 學 課 程 訓 練, 內 容 包 含 全 人 醫 療 病 人 安 全 醫 療 品 質 醫 病 溝 通 醫 學 倫 理 醫 事 法 規 感 染 管 制 實 證 醫 學 及 病 歷 寫 作 等, 並 由 主 治 醫 師 於 實 際 照 護 病 患 的 過 程 中 融 入 教 學 c. 訓 練 要 求 項 目 及 注 意 事 項 : 參 照 學 習 護 照, 參 與 放 射 腫 瘤 科 臨 床 工 作 除 部 分 特 殊 治 療 可 能 於 訓 練 期 間 無 法 安 排 外, 盡 量 參 與 護 照 中 要 求 的 學 習 項 目 另 外 需 於 學 習 前 後 填 寫 自 我 評 量 表, 並 請 指 導 人 員 簽 章 填 寫 護 照 資 訊 時 需 保 護 病 患 隱 私, 不 得 洩 漏 相 關 資 料 參 與 放 射 腫 瘤 科 臨 床 討 論 會 及 與 其 他 科 別 共 同 舉 行 之 聯 合 討 論 會 另 外 除 當 次 訓 練 期 間 之 指 導 醫 師 外, 也 需 跟 隨 其 他 主 治 醫 師 門 診 或 臨 床 作 業 以 學 習 不 同 次 專 科 之 癌 症 治 療 照 顧 知 識 與 技 能 9

11 臨 床 見 習 物 理 組 技 術 組 及 護 理 組 的 臨 床 工 作 以 對 整 體 的 癌 症 治 療 及 照 護 有 更 完 全 的 了 解 於 醫 師 協 助 下 參 與 治 療 計 劃 的 製 作 與 執 行 本 科 臨 床 事 務 大 多 頇 次 專 科 訓 練, 故 實 習 醫 師 多 以 見 習 或 在 師 長 督 導 下 執 行 醫 療 事 務 若 有 任 何 疑 問 請 立 即 向 醫 師 或 鄰 近 工 作 人 員 反 應 或 求 助 d. 門 診 : 臨 床 專 業 核 心 課 程 名 稱 教 學 內 容 授 課 方 式 常 見 婦 科 癌 症 ( 包 括 子 宮 頸 癌 子 宮 內 膜 癌 ) 常 見 頭 頸 部 癌 症 攝 護 腺 癌 腻 瘤 1. 熟 悉 癌 症 處 理 治 療 方 式 2. 瞭 解 致 病 機 轉 3. 檢 驗 影 像 檢 查 判 讀 4. 熟 習 與 病 人 家 屬 及 醫 療 團 對 成 員 之 溝 通 技 巧 及 衛 教 5. 熟 悉 放 射 治 療 計 畫 制 定 6. 熟 悉 放 射 治 療 後 產 生 的 短 期 及 長 期 副 作 用 1. 熟 悉 頭 頸 癌 症 處 理 治 療 方 式 2. 瞭 解 致 病 機 轉 及 致 癌 危 險 因 子 3. 檢 驗 影 像 檢 查 判 讀 4. 熟 習 與 病 人 家 屬 及 醫 療 團 對 成 員 之 溝 通 技 巧 及 衛 教 5. 熟 悉 放 射 治 療 計 畫 制 定 6. 對 於 接 受 放 射 治 療 容 易 產 生 營 養 缺 失 或 吞 嚥 困 難 的 病 人, 給 予 主 動 積 極 的 營 養 照 護 7. 熟 悉 放 射 治 療 後 產 生 的 短 期 及 長 期 副 作 用 1. 熟 悉 攝 護 腺 癌 處 理 治 療 方 式 2. 瞭 解 致 病 機 轉 及 荷 爾 蒙 治 療 3. 檢 驗 影 像 檢 查 判 讀 4. 熟 習 與 病 人 家 屬 及 醫 療 團 對 成 員 之 溝 通 技 巧 及 衛 教 5. 熟 悉 放 射 治 療 計 畫 制 定 及 放 射 治 療 新 技 術 6. 熟 悉 放 射 治 療 後 產 生 的 短 期 及 長 期 副 作 用 作 用 之 產 生 1. 熟 悉 腻 瘤 處 理 治 療 方 式 2. 瞭 解 放 射 手 術 之 適 應 症 3. 檢 驗 影 像 檢 查 判 讀 4. 熟 習 與 病 人 家 屬 及 醫 療 團 對 成 員 之 溝 通 技 巧 及 衛 教 5. 熟 悉 放 射 治 療 計 畫 制 定 及 放 射 治 療 新 技 術 6. 熟 悉 放 射 治 療 後 產 生 的 短 期 實 務 操 作 2. 模 具 應 用 1. 實 務 操 作 2. 模 具 應 用 1. 實 務 操 作 2. 模 具 應 用 1. 實 務 操 作 2. 模 具 應 用 課 程 預 計 地 點 ( 訓 練 場 所 ) 時 間 20 小 時 1. 門 診 2. 模 型 室 3. 護 理 站 4. 衛 教 室 5. 治 療 室 20 小 時 1. 門 診 2. 模 型 室 3. 護 理 站 4. 衛 教 室 5. 治 療 室 10 小 時 1. 門 診 2. 模 型 室 3. 護 理 站 4. 衛 教 室 5. 治 療 室 10 小 時 1. 門 診 2. 模 型 室 3. 護 理 站 4. 衛 教 室 5. 治 療 室

12 放 射 治 療 流 程 緩 解 性 放 射 治 療 ( 腻 部 與 骨 頭 轉 移 ) 及 長 期 副 作 用 作 用 之 產 生 1. 病 人 護 理 協 談 衛 教 2. 癌 病 登 記 與 病 人 追 蹤 3. 營 養 照 護 及 放 射 性 傷 口 照 護 4. 網 路 化 病 患 辨 識 5. 熟 悉 遠 隔 電 腻 治 療 計 劃 作 業 流 程 6. 熟 悉 近 接 電 腻 治 療 計 劃 作 業 流 程 程 序 7. 熟 悉 放 射 手 術 治 療 計 劃 作 業 程 序 8. 熟 悉 直 線 加 速 器 QA 流 程 9. 認 識 各 式 模 型 製 作 與 合 金 鉛 擋 塊 製 作 10. 了 解 電 腻 斷 層 模 擬 定 位 之 作 業 流 程 11. 實 際 參 與 治 療 室 的 病 人 治 療 作 業 1. 熟 悉 腻 部 與 骨 頭 轉 移 處 理 治 療 方 式 2. 瞭 解 放 射 治 療 之 適 應 症 與 急 症 3. 檢 驗 影 像 檢 查 判 讀 4. 熟 習 與 病 人 家 屬 及 醫 療 團 對 成 員 之 溝 通 技 巧 及 衛 教 5. 熟 悉 放 射 治 療 計 畫 制 定 6. 熟 悉 放 射 治 療 後 產 生 的 短 期 及 長 期 副 作 用 作 用 之 產 生 1. 實 務 操 作 2. 模 具 應 用 1. 實 務 操 作 2. 模 具 應 用 10 小 時 1. 門 診 2. 模 型 室 3. 護 理 站 4. 衛 教 室 5. 治 療 室 10 小 時 1. 門 診 2. 模 型 室 3. 護 理 站 4. 衛 教 室 5. 治 療 室 e. 聯 合 討 論 會 : 項 目 週 期 時 間 訓 練 場 所 教 學 時 數 / 每 月 晨 會 病 例 討 論 W3 07:30~08:30 放 射 腫 瘤 科 討 論 室 1.5hr 期 刊 研 究 討 論 ( 實 證 醫 學 及 文 獻 討 論 會 ) 臨 床 整 合 性 討 論 會 (Combined conference) W3 07:30~08:30 放 射 腫 瘤 科 討 論 室 3hr W1 W2 W3 W4 11 鼻 咽 癌 W2 9:30AM ( 病 理 科 討 論 室 ) 頭 頸 癌 W2 7:30AM ( 病 理 科 討 論 室 ) 肝 癌 W3 5:00 PM (X 光 科 討 論 室 ) 婦 癌 W4 5:00PM ( 病 理 科 討 論 室 ) 泌 尿 腫 瘤 W2 7:30 AM (13G 泌 尿 科 討 論 室 ) 36hr

13 項 目 週 期 時 間 訓 練 場 所 大 腸 直 腸 癌 W2 7:10 (X 光 科 討 論 室 ) 腻 瘤 W2 7:30AM ( 放 射 腫 瘤 科 討 論 室 ) 肺 癌 W3 4:00 PM ( 胸 腔 科 門 診 區 ) 腻 瘤 W1 12:30 PM 泌 尿 腫 瘤 W2 12:00 PM 消 化 系 統 癌 W3 12:30 PM 婦 癌 W3 02:00 PM RTO 分 組 治 療 計 畫 討 論 會 W1-W5 肺 癌 W3 03:00 PM 乳 癌 W4 12:30 PM 頭 頸 癌 W5 7:30 AM 大 腸 直 腸 癌 W5 12:30 PM ( 放 射 腫 瘤 科 討 論 室 ) 全 院 CPC 及 特 別 演 講 W6 醫 學 大 樓 第 二 會 議 07:30~08:30 廳 教 學 時 數 / 每 月 3hr 1hr f. 案 例 學 習 : 放 射 治 療 急 症 : 由 一 線 值 班 住 院 醫 師 帶 領 學 習 並 處 理 放 射 治 療 之 急 症 ( 上 腔 靜 脈 壓 迫 症 候 群 脊 髓 壓 迫 症 候 群 等 ) 治 癒 性 病 患 : 由 指 導 主 治 醫 師 視 臨 床 情 境 安 排 並 進 行 小 組 討 論 g. 訓 練 場 所 : 本 院 病 理 大 樓 放 射 腫 瘤 科 之 門 診 模 型 室 護 理 站 衛 教 室 治 療 室 h. 相 關 教 材 : 按 核 心 課 程 內 容 編 寫 核 心 課 程 學 習 手 冊, 發 予 每 位 學 員 一 本, 供 學 員 參 考 學 習 之 用 12

14 伍 訓 練 督 導 分 級 : 依 據 本 院 MPE4.1 學 員 所 需 的 訓 練 督 導 層 級 管 理 政 策, 本 計 劃 涵 括 : 1. 學 員 教 育 訓 練 層 級 為 : UGY 實 習 醫 學 生 Undergraduate Internship 2. 學 員 的 勝 任 能 力 分 五 級 : 學 員 有 基 礎 的 科 學 / 臨 床 醫 學 知 識, 能 夠 在 小 組 討 論 講 堂 或 醫 院 中 展 現 ( 說 寫 或 做 ) 這 些 基 礎 的 能 力 學 員 有 夠 將 科 學 / 臨 床 醫 學 知 識 融 入 臨 床 議 題 以 及 應 用 在 各 式 各 樣 的 臨 床 情 境 中 在 小 組 討 論 講 堂 或 醫 院 中 能 展 現 ( 說 寫 或 做 ) 上 述 能 力 學 員 能 夠 在 目 標 清 楚 的 模 擬 臨 床 訓 練 環 境 中 ( 例 如 :OSCE,Mini-CEX), 展 現 其 執 行 能 力 學 員 能 夠 在 幾 近 / 或 臨 床 實 境 中, 展 現 其 執 行 能 力 ( 在 臨 床 實 境 中 學 生 被 直 接 督 導, 所 以 不 是 獨 立 的 執 行 醫 療 行 為 ) 執 行 任 務 前, 教 師 會 給 予 明 確 指 導, 整 個 過 程 都 需 要 充 分 提 供 監 督 與 指 導 學 員 能 夠 在 臨 床 實 境 中, 展 現 其 執 行 能 力 這 是 幾 近 獨 立 執 行 業 務, 能 夠 與 教 師 同 時 並 行 的 執 行 業 務, 教 師 在 附 近 支 援, 在 需 要 時 教 師 及 時 協 助, 並 在 學 生 完 成 任 務 後 給 予 回 饋 3. 學 員 的 對 應 的 督 導 分 級 可 分 為 下 列 四 級 : 見 習 模 擬 Observation and simulation 師 長 督 導 Direct supervision 師 長 支 援 Supervisor available 獨 立 作 業 Independent allowed 能 解 識 能 現 力 能 擬 行 督 下 做 支 下 做 瞭 知 展 能 模 執 導 能 援 能 隨 著 督 導 層 級 醫 師 觀 摩 病 人 的 照 護, 或 是 在 各 式 模 型 上 進 行 侵 入 性 操 作 的 練 習 執 行 醫 療 行 為 前 給 予 明 確 指 導, 整 個 過 程 都 需 要 督 導 層 級 醫 師 在 場 提 供 監 督 與 指 導 執 行 醫 療 行 為 前 給 予 明 確 指 導, 能 夠 與 教 師 同 時 並 行 的 執 行 業 務, 教 師 能 隨 時 支 援 允 許 獨 立 地 執 行 醫 療 行 為, 與 督 導 層 級 醫 師 共 同 承 擔 醫 療 品 質 及 病 患 安 全 的 責 任 13

15 4. 指 標 性 授 權 項 目 的 督 導 分 級 勝 任 能 力 要 求 及 督 導 層 級 表 列 如 下 : 勝 任 訓 練 層 級 督 導 分 級 授 權 項 目 能 力 要 求 督 導 層 級 病 歷 書 寫 師 長 支 援 medical record Supervisor 5 主 治 醫 師 available UGY 實 習 醫 學 生 Undergradu ate Internship 師 長 督 導 Direct supervision 見 習 模 擬 Observation and simulation 身 體 診 察 physical exam 傷 口 的 換 藥 及 包 紮 wound care 開 立 處 方 prescription 放 射 腫 瘤 治 療 處 置 radiotherapy procedures 協 助 基 本 急 救 BLS 手 術 室 內 的 輔 助 工 作 operation assistant 傷 口 的 縫 合 wound suture 侵 入 性 作 業 invasive skill I. 本 計 劃 所 列 侵 入 性 操 作 的 訓 練 項 目 包 括 : 高 級 心 肺 復 甦 術 鼻 咽 內 視 鏡 檢 查 婦 癌 麻 醉 下 檢 查 等 上 述 侵 入 性 的 定 義 : 於 醫 療 行 為 中, 採 用 切 割 移 除 或 更 動 人 體 組 織, 或 將 醫 療 器 材 置 入 人 體 來 從 事 診 斷 或 治 療 II. 身 體 診 察 包 括 : 病 史 探 問 身 體 檢 查 追 蹤 病 患 病 況 變 化 等 項 目 III. 放 射 腫 瘤 治 療 處 置 包 括 : 放 射 治 療 計 劃 擬 定 近 接 治 療 放 射 手 術 或 其 他 特 殊 放 射 治 療 技 術 IV. 本 計 劃 所 列 病 歷 書 寫 的 訓 練 授 權, 依 據 本 院 MPE4.7 實 習 醫 學 生 及 住 院 醫 師 病 人 照 護 紀 錄 審 查 程 序 辦 理 4 3 住 院 醫 師 14

16 陸 考 評 機 制 : 黃 炳 勝 醫 師 / 陳 彥 超 醫 師 / 洪 志 宏 醫 師 1. 於 受 訓 期 間, 學 員 需 繳 交 1 例 實 証 醫 學 病 例 報 告 2. 考 核 評 分 標 準 根 據 放 射 腫 瘤 科 評 分 表 為 之, 內 容 包 括 對 核 心 課 程 瞭 解 的 程 度 照 護 病 人 的 態 度 醫 護 關 係 的 維 繫 科 內 教 學 活 動 的 參 與 狀 況 學 習 態 度 是 否 積 極 ( 附 評 核 表 ) 發 放 評 核 表 予 臨 床 教 師, 供 臨 床 教 師 針 對 學 員 上 述 表 現 作 出 評 分 3. 實 / 見 習 醫 師 需 於 上 課 / 學 習 前 以 之 前 所 之 知 識 / 印 象 先 行 自 我 評 量, 並 於 課 後 / 學 習 後 再 重 新 自 我 評 量 遇 有 不 解 處 應 與 主 治 醫 師 / 住 院 醫 師 / 物 理 師 / 放 射 師 充 分 討 論, 並 請 指 導 者 簽 名 確 認, 於 實 / 見 習 束 時 交 由 總 醫 師 評 核 4. 實 習 結 束 前 2 日 以 洪 志 宏 醫 師 所 寫 之 放 射 治 療 原 則 講 義 ( 見 p25-51) 施 以 20 題 之 學 習 測 驗 佔 實 習 成 績 20% 5. 配 合 醫 教 會 所 核 定 之 實 習 醫 師 評 核 表, 由 主 治 醫 師 / 住 院 醫 師 針 對 實 習 醫 師 之 醫 務 核 心 能 力 工 作 態 度 於 評 核 表 上 予 以 評 分 占 總 成 績 80% 6. 實 習 醫 師 學 習 後 之 回 饋 統 一 由 醫 教 會 所 發 之 回 饋 問 卷 為 主 7. 每 月 學 員 對 臨 床 教 師 之 回 饋 評 核 成 績, 將 於 每 月 訓 練 課 程 結 束 後 回 饋 於 臨 床 教 師 ; 成 績 不 良 或 被 反 應 學 習 態 度 差 之 學 員 將 加 強 輔 導 ; 臨 床 教 師 被 反 應 教 學 不 良 者, 如 持 續 未 改 善 則 將 不 再 安 排 指 導 學 員 8. 採 用 Case-based dicussion 方 式 評 估 學 員 學 習 成 效, 評 估 表 如 附 每 位 臨 床 教 師 課 程 結 束 時, 皆 需 對 學 員 進 行 一 次 評 估, 每 月 實 施 頻 率 為 1 次 15

17 學 習 前 後 自 我 評 量 1. 自 我 A. 很 熟 悉 B. 部 分 熟 悉 C. 不 甚 熟 悉 1. 放 射 治 療 流 程 & 環 境 介 紹 原 本 想 法 : 教 學 前 評 估 教 學 後 自 我 評 估 學 後 心 得 : 指 導 者 簽 章 2. 模 型 室 (mold room) 見 習 病 歷 號 : 診 斷 : 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 學 後 心 得 : 3. 模 擬 攝 影 (CT simulation) 見 習 病 歷 號 : 診 斷 : 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 學 後 心 得 : 16

18 4. 放 射 治 療 概 論 上 課 (1) 自 我 A. 很 熟 悉 B. 部 分 熟 悉 C. 不 甚 熟 悉 原 本 想 法 : 教 學 前 評 估 教 學 後 自 我 評 估 教 學 後 心 得 : 指 導 者 簽 章 5. 放 射 治 療 概 論 上 課 (2) ( 含 基 本 影 像 判 讀 ) 原 本 想 法 : 教 學 後 心 得 : 17

19 6. 頭 頸 部 腫 瘤 門 診 跟 診 自 我 A. 很 熟 悉 B. 部 分 熟 悉 C. 不 甚 熟 悉 病 歷 號 : 診 斷 : 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 前 評 估 教 學 後 自 我 評 估 教 學 後 心 得 : 指 導 者 簽 章 7. 胸 部 / 縱 隔 部 門 診 跟 診 病 歷 號 : 診 斷 : 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 後 心 得 : 18

20 8. 泌 尿 道 腫 瘤 門 診 跟 診 自 我 A. 很 熟 悉 B. 部 分 熟 悉 C. 不 甚 熟 悉 病 歷 號 : 診 斷 : 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 前 評 估 教 學 後 自 我 評 估 教 學 後 心 得 : 指 導 者 簽 章 9. 婦 女 腫 瘤 門 診 跟 診 病 歷 號 : 診 斷 : 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 後 心 得 : 19

21 10. 子 宮 頸 癌 麻 醉 下 檢 查 (EUA) 暨 近 接 治 療 自 我 A. 很 熟 悉 B. 部 分 熟 悉 C. 不 甚 熟 悉 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 前 評 估 教 學 後 自 我 評 估 教 學 後 心 得 : 指 導 者 簽 章 11. 腻 部 腫 瘤 門 診 跟 診 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 後 心 得 : 12. 特 殊 治 療 ( 放 射 手 術, 攝 護 腺 插 針, 手 術 中 放 射 治 療 ) 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 後 心 得 : 20

22 13.Chart round 病 例 口 頭 報 告 自 我 A. 很 熟 悉 B. 部 分 熟 悉 C. 不 甚 熟 悉 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 前 評 估 教 學 後 自 我 評 估 教 學 後 心 得 : 指 導 者 簽 章 14. 緩 解 性 放 射 治 療 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 後 心 得 : 15.Journal Club 學 術 會 議 或 各 部 位 腫 瘤 團 隊 聯 合 會 議, RTO 分 組 治 療 計 畫 討 論 會 病 歷 號 : 診 斷 原 本 想 法 : 教 學 後 心 得 : 21

23 主 治 醫 師 對 實 習 醫 學 生 訓 練 評 核 表 實 習 醫 學 生 姓 名 實 習 科 別 放 射 腫 瘤 科 照 片 訓 練 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 評 分 ( 勾 選 ) 評 核 項 目 傑 出 尚 可 待 改 進 無 法 評 量 醫 務 核 心 能 力 工 作 態 度 能 夠 了 解 核 心 課 程 相 關 內 容 15% 參 與 相 關 教 學 活 動 15% 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 能 力 15% PBL-EBM 能 力 10% Case-based discussion 10% 責 任 感 積 極 性 與 學 習 態 度 的 表 現 15% 與 醫 療 團 隊 互 動 能 力 10% 筆 詴 成 績 10% 總 分 綜 合 評 語 ( 請 以 具 體 事 蹟 敘 述, 避 免 抽 象 字 句 ) 指 導 主 治 醫 師 評 分 說 明 : 以 6 分 為 評 分 基 準 點, 再 依 實 際 表 現 予 以 加 減 分 數 評 核 流 程 : 本 表 雙 線 以 上 欄 位 由 七 年 級 實 習 醫 學 生 填 寫 後, 實 習 第 一 天 交 由 指 導 主 治 醫 師 評 核 若 未 貼 照 片 請 退 回 補 件, 實 習 結 束 1 週 內 請 將 本 表 交 回 科 內 彙 總 後 寄 回 林 口 醫 教 會 邱 小 姐 ( 分 機 ) 22

24 評 核 項 目 評 分 標 準 參 考 : 評 核 項 目 評 分 標 準 參 考 請 見 背 頁 評 核 項 目 說 明 能 夠 了 解 核 心 課 程 依 各 科 之 實 習 醫 學 生 訓 練 計 畫 書 中 所 規 劃 之 核 心 課 程 項 目, 包 括 基 本 臨 床 技 能 全 人 照 護 一 般 醫 學 課 程 之 認 知 與 了 解 程 度 予 以 評 分 參 與 相 關 教 學 活 動 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 能 力 床 邊 教 學 晨 會 臨 床 討 論 會 雜 誌 討 論 會 臨 床 病 理 討 論 會 或 外 科 組 織 病 理 討 論 會 併 發 症 及 死 亡 病 例 討 論 會 等 等 科 內 各 項 教 學 活 動 之 參 與 頻 率 參 與 上 述 教 學 活 動 或 臨 床 工 作 時, 其 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 表 達 技 巧 若 報 告 時 融 入 醫 學 倫 理 或 法 律 層 面, 酌 予 加 分 PBL-EBM 能 力 包 括 能 夠 主 動 積 極 地 自 我 學 習 ( 發 現 問 題 及 解 決 問 PBL-EBM 能 力 題 ), 並 能 融 入 證 據 醫 學 醫 學 倫 理 及 醫 療 品 質 的 精 神 與 方 法 照 顧 病 人, 且 能 於 教 學 活 動 中 表 達 出 來, 或 記 錄 於 病 歷 中 責 任 感 積 極 性 學 習 態 度 認 同 臨 床 工 作, 能 夠 主 動 積 極 地 自 我 學 習, 並 能 於 臨 床 工 作 中 表 現 出 來 與 醫 療 團 隊 互 動 能 力 尊 重 醫 護 同 僚 的 專 業 知 識 與 技 能 合 作 順 暢 有 禮 貌 Case-based discussion 以 實 證 醫 學 為 基 礎 討 論 病 例, 了 解 臨 床 症 狀 鑑 別 診 斷 及 處 理 原 則 筆 詴 實 習 結 束 前 2 日 以 洪 志 宏 醫 師 所 寫 之 放 射 治 療 原 則 講 義, 施 以 20 題 之 學 習 測 驗 23

25 住 院 醫 師 對 實 習 醫 學 生 訓 練 評 核 表 實 習 醫 學 生 姓 名 實 習 科 別 放 射 腫 瘤 科 照 片 訓 練 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 評 分 ( 勾 選 ) 評 核 項 目 傑 出 尚 可 待 改 進 無 法 評 量 醫 務 核 心 能 力 工 作 態 度 能 夠 了 解 核 心 課 程 相 關 內 容 15% 參 與 相 關 教 學 活 動 15% 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 能 力 15% PBL-EBM 能 力 10% Case-based discussion 10% 責 任 感 積 極 性 與 學 習 態 度 的 表 現 15% 與 醫 療 團 隊 互 動 能 力 10% 筆 詴 成 績 10% 總 分 綜 合 評 語 ( 請 以 具 體 事 蹟 敘 述, 避 免 抽 象 字 句 ) 指 導 住 院 醫 師 評 分 說 明 : 以 6 分 為 評 分 基 準 點, 再 依 實 際 表 現 予 以 加 減 分 數 評 核 流 程 : 本 表 雙 線 以 上 欄 位 由 七 年 級 實 習 醫 學 生 填 寫 後, 實 習 第 一 天 交 由 指 導 主 治 醫 師 評 核 若 未 貼 照 片 請 退 回 補 件, 實 習 結 束 1 週 內 請 將 本 表 交 回 科 內 彙 總 後 寄 回 林 口 醫 教 會 邱 小 姐 ( 分 機 ) 評 核 項 目 評 分 標 準 參 考 請 見 背 頁 24

26 評 核 項 目 評 分 標 準 參 考 : 評 核 項 目 說 明 能 夠 了 解 核 心 課 程 依 各 科 之 實 習 醫 學 生 訓 練 計 畫 書 中 所 規 劃 之 核 心 課 程 項 目, 包 括 基 本 臨 床 技 能 全 人 照 護 一 般 醫 學 課 程 之 認 知 與 了 解 程 度 予 以 評 分 參 與 相 關 教 學 活 動 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 能 力 床 邊 教 學 晨 會 臨 床 討 論 會 雜 誌 討 論 會 臨 床 病 理 討 論 會 或 外 科 組 織 病 理 討 論 會 併 發 症 及 死 亡 病 例 討 論 會 等 等 科 內 各 項 教 學 活 動 之 參 與 頻 率 參 與 上 述 教 學 活 動 或 臨 床 工 作 時, 其 臨 床 病 例 報 告 及 討 論 表 達 技 巧 若 報 告 時 融 入 醫 學 倫 理 或 法 律 層 面, 酌 予 加 分 PBL-EBM 能 力 包 括 能 夠 主 動 積 極 地 自 我 學 習 ( 發 現 問 題 及 解 決 問 PBL-EBM 能 力 題 ), 並 能 融 入 證 據 醫 學 醫 學 倫 理 及 醫 療 品 質 的 精 神 與 方 法 照 顧 病 人, 且 能 於 教 學 活 動 中 表 達 出 來, 或 記 錄 於 病 歷 中 責 任 感 積 極 性 學 習 態 度 認 同 臨 床 工 作, 能 夠 主 動 積 極 地 自 我 學 習, 並 能 於 臨 床 工 作 中 表 現 出 來 與 醫 療 團 隊 互 動 能 力 尊 重 醫 護 同 僚 的 專 業 知 識 與 技 能 合 作 順 暢 有 禮 貌 Case-based discussion 以 實 證 醫 學 為 基 礎 討 論 病 例, 了 解 臨 床 症 狀 鑑 別 診 斷 及 處 理 原 則 筆 詴 實 習 結 束 前 2 日 以 洪 志 宏 醫 師 所 寫 之 放 射 治 療 原 則 講 義, 施 以 20 題 之 學 習 測 驗 25

27 回 饋 機 制 : Case-Based Discussion 年 月 日 學 員 姓 名 病 歷 號 碼 臨 床 情 境 急 診 病 患 門 診 病 患 已 住 院 病 患 急 性 住 院 病 患 臨 床 問 題 分 類 頭 頸 部 癌 症 胸 腔 癌 症 婦 癌 生 殖 系 尿 系 統 癌 症 腦 癌 血 液 淋 巴 癌 症 消 化 道 癌 症 放 射 治 療 急 症 其 他 臨 床 評 估 重 點 醫 療 病 歷 記 錄 臨 床 評 估 醫 療 處 置 專 業 態 度 及 能 力 個 案 複 雜 度 低 適 中 高 評 分 項 目 低 於 一 般 受 訓 接 近 一 般 達 到 一 般 超 過 一 般 未 評 估 完 成 學 員 能 力 學 員 能 力 學 員 能 力 學 員 能 力 (U/C*) 1. 醫 療 記 錄 (Medical record keeping) 2. 臨 床 評 估 (Clinical assessment) 3. 進 一 步 研 究 調 查 病 情 (Investigation) 4. 治 療 (Treatment) 5. 追 蹤 及 未 來 計 劃 (Follow-up and future planning) 6. 專 業 能 力 (Professionalism) 7. 整 體 臨 床 照 顧 (Overall clinical care) *U/C: 如 未 觀 察 到 該 項 行 為 因 此 感 覺 無 法 下 評 斷 請 勾 選 此 項 任 何 特 別 好 的 表 現 (Anything especially good?) 建 議 加 強 發 展 方 向 (Suggestions for development) 同 意 的 行 動 計 劃 (Agreed action plan) 一 點 都 不 滿 意 非 常 滿 意 學 員 對 此 次 CbD 滿 意 度 評 估 者 對 此 次 CbD 滿 意 度 討 論 時 間 評 估 者 簽 名 : 回 饋 時 間 分 鐘 分 鐘 26

28 照 護 案 例 心 得 記 錄 案 例 日 期 : 學 習 地 點 ( 診 別 ): 病 人 資 訊 症 狀 或 徵 候 病 歷 號 碼 : 性 別 : 年 齡 : 診 斷 : 請 勾 選 學 習 到 之 核 心 能 力 : 醫 學 知 識 (Medical knowledge) 病 人 照 顧 及 臨 床 技 能 (Patient care & clinical skills) 人 際 與 溝 通 技 巧 (Interpersonal and communication skill) 專 業 素 養 態 度 提 升 (Professionalism) 整 合 資 源 提 供 適 切 醫 療 照 護 (System-based practice) 執 業 導 向 學 習 及 改 進 (Practice-based learning and improvement) 病 態 或 疾 病 處 理 方 式 27

29 放 射 治 療 原 則 洪 志 宏 醫 師 一 放 射 治 療 原 理 前 言 放 射 線 的 發 現 始 於 1895 年 侖 琴 發 現 X- 射 線 及 1898 年 居 禮 夫 婦 發 現 同 位 素 / 鐳 在 X- 射 線 發 現 的 第 二 年 就 已 被 運 用 於 表 淺 腫 瘤 的 治 療, 並 陸 續 有 根 治 的 病 例 報 告 在 19 世 紀 初 期, 鐳 就 已 被 廣 泛 的 使 用 於 子 宮 頸 癌 的 體 腔 內 照 射, 其 後 隨 著 更 高 能 的 同 位 素 鈷 60 之 發 現 及 高 能 加 速 器 的 創 造, 體 外 放 射 線 能 穿 透 深 部 組 織 及 涵 蓋 更 大 的 範 圍, 以 包 括 原 發 腫 瘤 及 骨 盆 淋 巴 腺, 因 此 能 治 療 全 身 不 同 部 位 腫 瘤 同 時 更 安 全 的 近 接 治 療 射 源 及 機 器 也 被 發 展 出 來, 形 成 了 今 日 在 子 宮 頸 癌 攝 護 腺 癌 及 其 他 腫 瘤 體 ( 腔 ) 內 照 射 的 模 式 在 介 紹 放 射 治 療 的 知 識 之 前, 作 者 需 強 調 高 能 放 射 線 在 許 多 癌 症 治 療 上 是 一 個 非 常 有 效 的 利 器, 但 反 過 來 說 也 是 一 項 毒 性 相 當 高 的 工 具, 稍 一 不 慎 即 會 造 成 副 作 用, 因 此 一 個 好 的 放 射 腫 瘤 科 醫 師, 必 頇 充 份 的 了 解 輻 射 生 物 學 輻 射 物 理 學 癌 症 的 行 為, 解 剖 位 置 及 經 由 影 像 手 術 紀 錄 病 理 報 告 臨 床 檢 查 等, 評 估 病 患 的 侵 犯 程 度 及 危 險 範 圍, 設 計 出 最 合 適 的 治 療 照 野 劑 量 及 方 式 台 灣 早 期 的 放 射 治 療 在 儀 器 設 備 及 訓 練 上 較 不 足, 因 此 許 多 醫 師 及 民 眾 都 還 對 放 射 治 療 有 許 多 不 佳 的 印 象, 但 今 日 的 專 業 訓 練 與 科 技 已 使 放 射 治 療 能 以 最 少 的 副 作 用 而 得 到 相 當 高 的 治 癒 率 而 放 射 腫 瘤 醫 師 與 其 他 科 醫 師 必 頇 是 一 個 合 作 密 切 的 團 隊, 互 相 回 饋 治 療 成 果, 檢 討 副 作 用, 才 能 經 由 治 療 經 驗 的 累 積, 轉 換 成 改 進 治 療 方 法 的 動 力, 建 立 各 醫 院 最 適 化 的 方 法 好 的 放 射 治 療 團 隊 之 成 員 包 括 訓 練 有 素 的 醫 師 物 理 師 技 術 28

30 師 護 理 人 員 儀 器 維 護 工 程 師 等 專 業 人 員, 再 加 上 現 代 化 的 設 備, 才 能 得 到 好 的 治 療 成 績 其 中 醫 師 是 團 隊 的 核 心 人 物, 負 責 醫 療 上 所 有 重 要 的 決 策 物 理 師 是 負 責 機 器 與 治 療 流 程 的 品 管, 並 與 醫 師 共 同 進 行 治 療 計 劃 技 術 師 執 行 第 一 線 的 治 療 工 作 及 每 日 的 機 器 品 管 其 他 人 員 依 其 專 業 則 各 有 所 司 以 下 將 就 放 射 治 療 原 理 做 逐 步 的 介 紹, 由 於 本 章 節 並 非 針 對 放 射 治 療 專 科 醫 師, 所 以 在 內 容 上 將 儘 量 簡 要, 並 符 合 臨 床 需 求 射 源 一 般 醫 療 上 的 射 源 為 X- 射 線 及 γ- 射 線 ( 伽 瑪 線 ), 兩 者 在 本 質 上 都 是 帶 著 能 量 的 光 子, 沒 有 質 量 也 看 不 到,X- 射 線 是 將 經 加 速 過 ( 帶 著 能 量 ) 的 電 子 去 撞 擊 一 個 鈀 標 (target), 此 電 子 與 鈀 標 作 用 後, 所 帶 之 部 份 能 量 會 在 原 子 核 外 會 以 X- 光 形 式 釋 出 而 γ- 射 線 則 是 同 位 素 在 衰 變 過 程 中, 原 子 核 內 能 量 以 光 子 形 式 釋 出, 一 般 所 熟 知 的 鐳 鈷 -60 或 銥 等 同 位 素 即 釋 出 γ- 射 線 因 此 兩 者 最 重 要 之 差 別 在 於 產 生 來 源 不 同, 而 其 本 質 與 生 物 效 應 是 一 樣 的 因 此 在 本 章 節 中 除 非 特 別 註 明,X- 射 線 之 作 用 皆 適 用 於 γ- 射 線 許 多 臨 床 使 用 之 直 線 加 速 器, 加 速 過 後 的 電 子 可 以 不 撞 擊 鈀 標, 而 直 接 發 出 電 子 射 線 (electron beam) 用 於 治 療 電 子 射 線 的 生 物 效 應 雖 和 X-ray 一 樣, 但 穿 透 力 只 有 幾 公 分 無 法 達 到 深 部 組 織, 因 此 只 能 用 於 治 療 表 面 病 灶, 如 淺 部 淋 巴 腺 皮 膚 腫 瘤 等 X- 射 線 與 物 質 作 用 A. X- 射 線 的 特 質 X- 射 線 是 帶 能 量 的 光 子, 但 與 一 般 紅 外 線, 可 見 光 與 微 波 不 同 之 處 是 其 能 量 必 頇 高 於 某 一 程 度, 可 將 原 子 核 外 之 電 子 擊 出 原 子 核 之 電 子 軌 道 外, 不 再 受 原 子 核 束 縛, 所 以 X- 射 線 是 游 離 輻 射 (ionizing 29

31 radiation), 這 是 其 生 物 效 應 之 最 基 本 原 理, 不 可 不 知 X- 光 以 光 速 進 行, 因 其 所 帶 能 量 較 可 見 光 或 紫 外 線 高, 故 頻 率 高, 波 長 較 短, 當 其 與 人 體 作 用 時, 其 能 量 會 被 吸 收 4 Gy ( 格 雷 ) 的 全 身 照 射 能 使 一 半 的 人 在 沒 有 醫 療 照 顧 下 死 亡, 但 此 時 人 體 所 吸 收 的 總 能 量, 只 能 使 其 體 溫 上 升 小 於 0.01, 可 見 X- 光 造 成 組 織 與 腫 瘤 的 傷 害, 並 非 在 於 龐 大 能 量 的 吸 收 ( 故 非 熱 死 或 電 死 ), 而 在 於 其 作 用 機 轉 為 游 離 輻 射 ( 見 以 下 說 明 ) B. 放 射 單 位 現 行 的 放 射 單 位 為 格 雷 (Gray, 簡 寫 Gy) 每 一 格 雷 是 指 在 1 公 斤 質 量 吸 收 1 焦 耳 的 能 量 (1Gy = 1J/Kg), 臨 床 上 常 用 Gy 或 cgy 來 代 表,1 Gy 等 於 100 cgy 一 般 之 放 射 治 療 每 天 給 予 格 雷 ( cgy) C. X- 射 線 之 傷 害 原 理 細 胞 核 中 的 染 色 體 是 x- 射 線 造 成 細 胞 死 亡 或 突 變 的 主 要 標 的 當 身 體 中 的 原 子 與 X- 射 線 作 用 後, 核 外 電 子 被 擊 出 而 形 成 游 離 狀 態 被 打 出 的 電 子 可 直 接 與 細 胞 核 內 的 DNA 作 用, 造 成 DNA 斷 裂,X- 射 線 傷 害 之 機 轉 有 三 分 之 一 是 由 此 直 接 電 子 作 用 產 生, 而 另 外 三 分 之 二 傷 害, 則 是 由 被 X- 射 線 游 離 後 的 原 子, 經 過 生 化 反 應, 產 生 自 由 基 (free radical) 所 間 接 造 成, 故 自 由 基 的 形 成 是 X- 射 線 造 成 DNA 傷 害 的 最 重 要 中 間 介 質 ( 如 圖 一 ) 游 離 因 自 由 基 的 核 外 電 子 未 成 對, 是 一 種 非 常 不 穩 定 化 學 性 強 的 物 質, 它 會 與 DNA 作 用, 造 成 DNA 斷 裂 在 身 體 內 水 分 為 主 要 成 份 (70% 以 上 ), 故 水 與 X- 射 線 作 用 後 所 產 生 之 hydroxyl radical( OH) 為 造 成 DNA 傷 害 之 主 要 自 由 基, 這 就 是 臨 床 上 為 何 有 用 自 由 基 解 救 劑 (free radical scavenger) 來 減 少 放 射 引 起 正 常 器 官 傷 害 之 原 因 從 X- 射 線 與 身 體 作 用, 造 成 DNA 斷 裂 其 間 所 需 時 間 小 於 微 秒, 因 此 可 說 是 瞬 間 發 生 而 一 般 臨 床 使 用 之 X- 射 線 並 不 會 活 化 身 體 的 原 子, 產 生 具 發 射 放 射 能 力 的 同 位 素, 因 此 病 人 在 30

32 接 受 放 射 後 並 不 會 再 從 體 內 發 出 輻 射 線 而 影 響 他 人 D. DNA 的 傷 害 與 修 補 人 體 一 生 中 不 斷 遭 受 如 孙 宙 線 背 景 輻 射 等 之 微 劑 量 照 射 及 許 多 環 境 中 的 有 害 物 質 對 DNA 的 傷 害, 因 此 細 胞 對 DNA 的 傷 害 有 完 整 的 修 補 機 制 雙 股 的 DNA 中 若 有 一 股 被 電 子 或 自 由 基 打 斷, 則 可 以 利 用 對 側 正 常 股 做 模 板 (Template), 進 行 完 整 的 修 復, 所 以 單 股 DNA 斷 裂 是 不 會 造 成 細 胞 死 亡 但 若 是 雙 股 DNA 皆 有 斷 裂 點, 且 距 離 極 近, 則 形 成 所 謂 雙 股 斷 裂 (double strand break), 此 時 細 胞 雖 仍 可 借 用 另 一 條 染 色 體 上 之 DNA 做 模 板 來 修 復 ( 叫 homologous recombination), 但 也 常 常 進 行 尾 端 接 合 (end-to-end rejoining) 此 種 尾 端 接 合 較 容 易 發 生 錯 誤, 引 起 染 色 體 之 異 常 (chromosome aberration), 造 成 細 胞 死 亡 或 突 變, 因 此 放 射 線 引 起 之 DNA 雙 股 斷 裂 數 目 多 寡, 與 染 色 體 之 異 常 及 細 胞 存 活 成 正 向 之 相 關 性 DNA 傷 害 的 修 補 所 需 時 間 極 短, 通 常 在 數 十 分 鐘 內 就 己 修 補 了 大 半 的 傷 害, 因 此 X- 射 線 的 生 物 效 應 與 其 劑 量 率 (dose rate = dose/unit time) 在 某 一 範 圍 內 具 高 度 相 關 性 例 如 2 Gy 分 別 在 5 分 鐘 與 1 小 時 給 予, 前 者 高 劑 量 率 (> 20 cgy/ 每 分 ) 之 傷 害 將 遠 高 於 低 劑 量 率 之 後 者, 高 劑 量 率 放 射 因 在 短 時 間 內 完 成, 故 在 先 發 生 的 單 股 DNA 斷 裂, 因 來 不 及 修 復, 易 和 接 著 而 來 又 距 離 近 之 對 側 單 股 DNA 斷 裂 形 成 雙 股 斷 裂 反 之 低 劑 量 率 在 延 長 的 照 射 時 間 中, 前 面 所 造 成 的 單 股 DNA 斷 裂 已 修 補 完 成, 另 一 個 新 的 單 股 斷 裂 也 不 會 形 成 雙 股 斷 裂 要 達 到 相 同 效 應, 高 劑 量 率 所 需 劑 量 較 比 低 劑 量 率 低 在 臨 床 上, 相 同 放 射 劑 量 一 次 給 于 與 多 次 給 于, 前 者 傷 害 大 於 後 者, 因 在 多 次 照 射 的 間 隔 時 問 中, 細 胞 已 對 DNA 傷 害 做 了 修 復, 此 種 叫 做 次 致 死 傷 害 之 修 復 (sublethal damage repair) 1 雖 然 DNA 的 傷 害 之 修 補 所 需 時 間 短, 但 臨 床 實 際 結 果 顯 示, 兩 次 照 射 間 隔 小 於 6 小 時 比 大 於 6 小 時, 會 產 生 較 大 之 副 作 用, 這 可 31

33 能 是 除 DNA 傷 害 之 修 復 外, 還 有 其 他 修 補 的 機 制 需 較 長 時 間, 但 其 真 正 之 機 制 並 不 清 楚 臨 床 研 究 甚 至 顯 示 在 中 樞 神 經 系 统, 有 所 謂 的 slow repair 成 分, 修 復 所 需 時 間 可 能 比 6 小 時 更 長 E. X- 射 線 傷 窖 後 之 細 胞 死 亡 細 胞 在 X- 射 線 照 射 受 傷 後, 其 命 運 可 以 是 :(1). 完 全 而 正 確 的 修 復, 細 胞 存 活 (2). 不 正 確 的 修 復 造 成 基 因 突 變, 但 細 胞 仍 然 存 活, 這 是 X- 射 線 致 癌 的 原 因 之 一 (3). 不 正 確 的 修 復 或 無 法 修 復, 細 胞 死 亡 細 胞 死 亡 的 形 式 分 為 計 劃 性 細 胞 死 亡 (programmed cell death, 或 叫 細 胞 凋 零 apoptosis) 或 分 裂 時 死 亡 (mitotic death) 計 劃 性 細 胞 死 亡 可 以 發 生 在 細 胞 週 期 中 (inter-phase death), 淋 巴 球 造 血 細 胞 精 原 細 胞 小 細 胞 癌 等 細 胞 型 態 易 產 生 此 類 死 亡, 以 低 劑 量 ( 如 每 天 治 療 劑 量 格 雷 ) 照 射 就 可 引 導, 故 此 類 腫 瘤 對 放 射 線 極 為 敏 感 而 其 他 如 血 管 內 膜 細 胞 腸 黏 膜 幹 細 胞 及 一 般 非 血 液 腫 瘤 則 需 大 劑 量 的 照 射 才 可 引 發 計 劃 性 細 胞 死 亡 一 般 非 血 液 腫 瘤 在 低 劑 量 ( 如 每 天 治 療 劑 量 格 雷 ) 之 死 亡 主 要 是 分 裂 時 死 亡, 即 無 論 在 細 胞 週 期 的 任 何 一 點 接 受 照 射, 都 會 進 行 到 分 裂 期 (M-phase) 才 死 亡 許 多 細 胞 甚 至 可 以 進 行 2-3 次 細 胞 分 裂 後 才 死 亡 對 於 有 分 裂 能 力 的 細 胞, 放 射 線 造 成 的 死 亡 之 定 義 為 喪 失 形 成 菌 落 能 力 (loss of clonogenic ability) 細 胞 要 形 成 一 個 菌 落 (colony), 必 頇 有 能 力 分 裂 6 次 ( 即 從 單 一 細 胞 經 分 裂 而 達 64 個 細 胞 ) 以 上 因 此 縱 使 能 分 裂 2-3 次, 或 在 型 態 新 陳 代 謝 功 能 都 可 以 維 持 正 常 運 作, 只 要 其 喪 失 繼 續 分 裂 以 形 成 菌 落 能 力, 在 放 射 治 療 就 定 義 為 死 亡 對 腫 瘤 細 胞 而 言, 可 怕 之 處 在 於 無 窮 繁 殖 的 能 力, 只 要 喪 失 此 能 力 就 形 同 死 亡 由 於 細 胞 在 照 射 後, 其 在 細 胞 週 期 內 進 行 的 速 度 會 延 緩, 且 甚 至 可 以 分 裂 數 次 才 死 亡, 常 需 一 段 時 間 才 會 才 組 織 中 消 失, 因 此 不 建 議 在 放 射 治 療 結 束 後 立 即 進 行 切 片 檢 查, 因 為 腫 瘤 細 胞 可 能 已 經 喪 失 形 成 菌 落 能 力, 但 在 顯 微 鏡 下 仍 然 呈 現 正 常 型 態 除 非 腫 瘤 在 追 蹤 32

34 期 有 再 長 大 之 趨 勢 ( 此 時 應 立 刻 切 片 診 斷, 以 免 延 誤 進 行 解 救 性 手 術 之 時 效 ), 對 於 放 射 後 持 續 或 在 消 退 的 硬 塊, 一 般 建 議 在 兩 個 月 左 右 才 進 行 切 片 檢 查, 方 不 致 誤 判, 而 進 行 不 必 要 的 解 救 性 手 術 F. X- 射 線 之 存 活 曲 線 由 於 X- 射 線 產 生 的 游 離 現 象 之 密 度 並 不 高, 在 細 胞 內 是 相 當 稀 疏 的 分 布, 所 以 在 低 劑 量 時, 大 部 份 都 是 形 成 DNA 單 股 斷 裂, 可 以 被 完 整 修 復, 但 隨 著 劑 量 增 加, 越 來 越 多 的 單 股 斷 裂 會 聚 合 形 成 雙 股 斷 裂, 造 成 細 胞 死 亡, 因 此 X- 射 線 在 低 劑 量 時 殺 死 細 胞 之 效 率 不 如 高 劑 量 在 劑 量 與 存 活 率 的 關 係 圖 ( 即 存 活 曲 線 ), 並 非 是 直 線 關 係, 在 低 劑 量 呈 現 較 平 緩 曲 線, 叫 做 肩 線 (shoulder region), 而 在 較 高 劑 量 才 呈 現 直 線 (linear region) 關 係 圖 二 所 顯 示 的 即 是 腫 瘤 細 胞 存 活 曲 線, 請 注 意 縱 座 標 存 活 率 是 採 對 數 單 位, 而 橫 座 標 劑 量 是 採 用 直 線 單 位 這 代 表 放 射 線 殺 死 細 胞, 是 用 等 比 例 而 非 等 量 殺 死 即 若 2 Gy 之 存 活 率 為 0.5 ( 即 殺 死 一 半 細 胞 ), 則 2 Gy 給 2 次 之 存 活 率 為 0.25 (0.5 x 0.5),6 Gy 給 3 次 為 (0.5 x 0.5 x 0.5), 依 此 類 推 一 般 而 言 臨 床 上 所 用 Gy 劑 量 是 在 肩 線 區, 而 非 在 直 線 區 但 有 些 遺 傳 性 疾 病 如 ataxia-telangiectasia mutant(atm) 之 病 人, 其 DNA 修 補 路 徑 的 信 號 傳 導 出 了 問 題, 無 法 正 常 修 補 X- 射 線 造 成 之 DNA 傷 害 此 病 人 對 於 放 射 線 極 度 敏 感, 約 為 正 常 人 之 倍, 而 其 細 胞 存 活 曲 線 並 無 肩 線, 完 全 為 直 線 臨 床 上 此 類 病 人 放 射 治 療 時 需 减 量 X- 射 線 造 成 之 組 織 與 腫 瘤 傷 害 A. 組 織 反 應 X- 射 線 造 成 DNA 斷 裂 所 需 時 間 小 於 微 秒, 但 生 物 體 之 器 官 反 應 則 有 潛 伏 期 在 局 部 接 受 X- 射 線 照 射 後, 人 類 之 器 官 反 應 可 分 成 急 性 反 應 組 織 (acute responding tissue) 及 晚 期 反 應 組 織 (late responding tissue) 例 如 骨 盆 腔 之 放 射 治 療 產 生 治 療 中 腹 瀉 白 血 球 下 降 等, 而 33

35 其 他 部 位 照 射 產 生 如 口 腔 潰 瘍 皮 膚 紅 甚 至 破 皮 等, 這 些 通 常 發 生 於 治 療 中 或 冶 療 後 之 數 週 內, 其 反 應 為 可 逆 性, 在 治 療 數 週 後 即 會 恢 復 而 如 放 射 後 之 直 腸 出 血 膀 胱 炎 組 織 纖 維 化 等, 則 發 生 於 數 月 或 甚 至 數 年 後, 為 晚 期 反 應, 通 常 為 不 可 逆 性 (a) 急 性 反 應 組 織 : 前 面 提 到 大 放 射 引 致 的 細 胞 死 亡 為 計 劃 性 細 胞 死 亡 (programmed cell death) 及 分 裂 時 死 亡 (mitotic death), 因 此 急 性 反 應 組 織 通 常 與 身 體 內 較 常 進 行 分 裂 的 細 胞 有 關, 如 骨 髓 腸 黏 膜 口 腔 及 皮 膚 上 皮 等 而 其 發 生 時 間 亦 與 這 些 細 胞 轉 換 率 (turn-over rate) 有 關 例 如 小 腸 黏 膜 之 細 胞 在 3-5 天 內 會 全 部 更 新 一 次, 因 此 其 反 應 會 較 早 出 現, 而 在 休 息 後 之 生 長 也 快 而 皮 膚 則 需 等 上 層 己 分 化 不 具 分 裂 能 力 之 角 質 化 細 胞 ( 不 受 放 射 影 響 ) 隨 生 理 現 象 自 然 脫 落, 而 底 層 之 上 皮 幹 細 胞 受 到 放 射 傷 害, 無 法 補 充 才 會 顯 示 反 應 因 此 其 反 應 頇 大 約 2-3 週 才 發 生 在 照 射 後 如 腻 肺 肝 等 器 官 在 數 小 時 內 就 會 產 生 發 炎 反 應 之 細 胞 激 素 (inflammatory cytokine) 2-4, 並 增 加 黏 合 分 子 (adhesion molecules) 2, 5, 6 之 表 達, 這 些 分 子 會 引 起 組 織 發 炎 反 應, 引 起 血 管 通 透 性 之 增 加 及 組 織 水 腫 在 腫 瘤 轉 移 引 起 腻 部 顱 內 壓 上 昇 脊 髓 壓 迫 上 腔 靜 脈 壓 迫 等 症 狀 需 放 射 治 療 時, 頇 先 給 類 固 醇, 以 免 因 放 射 引 起 之 組 織 水 腫 而 加 重 症 狀 4 此 類 固 醇 頇 持 續 至 腫 瘤 縮 小, 壓 迫 症 狀 減 輕 後 才 逐 步 減 量 但 在 一 般 情 況 下 照 射, 則 不 頇 先 給 類 固 醇 雖 然 急 性 反 應 會 恢 復, 且 在 一 般 情 況 下 與 晚 期 反 應 未 必 有 相 關, 但 太 嚴 重 的 急 性 反 應 卻 也 可 能 加 重 晚 期 晚 期 傷 害 例 如 在 治 療 時 若 皮 膚 反 應 太 厲 害 造 成 整 片 的 皮 膚 皆 脫 落, 有 如 重 度 燙 傷 或 挫 傷, 則 其 將 來 皮 膚 亦 產 生 微 血 管 擴 張 (telangiectasia) 及 纖 維 化 (fibrosis) 亦 有 研 究 顯 示 在 子 宮 頸 癌 病 人 在 放 射 治 療 時 的 腸 道 反 應 嚴 重 度 和 其 將 來 產 生 晚 期 放 射 腸 炎 有 相 關 性 7 而 放 射 治 療 的 總 34

36 療 程 無 法 縮 的 太 短 ( 例 如 小 於 5 週 ), 主 要 也 是 受 限 於 病 人 無 法 承 受 太 嚴 重 之 急 性 反 應 決 定 急 性 反 應 之 主 要 因 素 在 於 放 射 總 劑 量 ( 越 高 反 應 越 強 ) 療 程 總 時 間 ( 越 短 反 應 越 強 ) 組 織 特 異 性, 而 每 次 的 放 射 劑 量 雖 有 影 響, 但 並 非 主 要 因 素 大 多 腫 瘤 為 快 速 分 裂 之 細 胞, 其 行 為 被 視 為 與 急 性 反 應 組 織 較 類 似 ( 見 下 說 明 ) (b) 晚 性 反 應 組 織 : 一 般 為 分 裂 較 慢 之 細 胞 如 血 管 內 膜 細 胞 肌 肉 細 胞 間 質 細 胞 等 參 與, 這 些 細 胞 平 常 很 少 分 裂, 且 細 胞 週 期 長, 因 此 其 顯 示 傷 害 時 間 較 晚, 所 以 放 射 後 之 血 管 病 變 纖 維 化 都 需 長 時 間 才 發 生 但 晚 期 反 應 發 生 之 機 制 並 非 如 此 單 純, 它 就 像 組 織 受 到 其 他 傷 害 而 進 行 修 復 的 過 程 一 樣, 牽 涉 到 細 胞 死 亡 發 炎 反 應 修 補 系 统 啟 動 血 管 病 變 等 步 驟 8-10, 一 般 性 之 傷 害 大 都 是 短 暫 性, 而 放 射 傷 害 由 於 參 與 細 胞 之 死 亡 可 陸 續 發 生, 因 此 常 維 持 一 段 相 當 長 的 時 間 從 分 子 的 層 次 來 看, 許 多 組 織 在 大 劑 量 照 射 後, 其 發 炎 反 應 細 胞 激 素 就 一 直 持 續 性 的 增 加, 顯 示 發 炎 反 應 在 晚 期 副 作 用 上 扮 演 相 當 角 色 晚 期 反 應 組 織 是 放 射 治 療 中 最 重 要 的 考 慮 因 素, 因 為 其 大 多 為 不 可 逆 性, 可 以 相 當 嚴 重 且 無 特 別 有 效 之 治 療 方 法 幸 運 的 是 晚 期 反 應 組 織 在 劑 量 與 存 活 率 的 關 係 上 與 急 性 反 應 組 織 不 同, 其 在 低 劑 量 肩 線 區 (shoulder region) 之 斜 率 較 小 ( 曲 線 較 平 坦 ), 反 之 在 較 高 劑 量 之 直 線 區 (linear region) 之 斜 率 較 急 性 反 應 組 織 大 14( 如 圖 3) 因 此 每 夭 給 予 如 Gy 之 低 劑 量 照 射, 則 急 性 反 應 組 織 ( 腫 瘤 ) 之 殺 傷 較 晚 期 反 應 組 織 為 大, 而 經 遇 次 的 低 劑 量 照 射, 這 種 每 次 小 量 的 差 異 就 被 不 斷 重 覆 放 大 舉 例 來 說, 若 晚 期 反 應 組 織 每 次 被 保 護 5%( 即 存 活 率 為 急 性 反 應 組 織 之 0.95, 則 經 40 次 照 射 後 ( 請 注 意 縱 座 標 存 活 率 為 對 數 單 位 ), 則 存 活 率 為 急 性 反 應 組 織 之 (0.95)40, 因 此 分 次 治 療 可 以 達 到 傷 害 急 性 反 應 組 織 ( 或 腫 瘤 ), 而 達 到 保 護 晚 期 反 應 組 織 之 目 的, 這 說 明 了 為 何 大 多 數 35

37 的 放 射 治 療 是 採 用 分 次 治 療, 而 非 一 次 大 劑 量 照 射 反 之, 當 每 次 給 予 的 劑 量 越 大 則 對 晚 期 反 應 組 織 之 傷 害 越 大 通 常 只 有 在 疏 緩 性 (palliation) 治 療 時 才 會 給 予 每 次 超 過 2Gy 的 劑 量, 因 為 此 時 治 療 目 的 不 在 根 治, 給 予 的 總 劑 量 通 常 不 會 太 高, 會 限 制 在 正 常 組 織 容 許 範 圉 但 也 有 例 外 情 形, 如 利 用 放 射 手 術 治 療 腻 瘤 肝 或 肺 癌 之 照 射 或 近 接 治 療, 這 些 情 況 通 常 是 照 射 範 圍 小, 可 用 特 殊 放 射 技 術 來 保 護 週 邊 正 常 組 織, 或 是 腫 瘤 生 長 部 位 可 以 完 全 被 破 壞 而 不 會 影 響 全 器 官 功 能 由 於 晚 期 反 應 組 織 之 細 胞 分 裂 較 慢, 在 合 理 的 臨 床 治 療 總 時 間 範 圍 ( 如 10 週 ) 內, 拉 長 療 程 並 不 會 减 少 其 發 生 之 機 會, 因 此 延 長 治 療 總 時 間, 無 利 於 晚 期 副 作 用 之 減 少, 只 有 利 減 少 急 性 反 應 及 使 腫 瘤 時 間 再 生 長 總 言 之, 決 定 晚 期 反 應 之 主 要 因 素 在 於 放 射 總 劑 量 ( 越 高 副 作 用 越 大 ) 每 次 的 放 射 劑 量 ( 每 次 劑 量 越 高 副 作 用 越 大 ) 組 織 特 異 性, 療 程 總 時 間 之 影 響 極 微 就 組 織 特 異 性 而 言, 不 同 器 官 因 成 分 不 同, 對 放 射 敏 感 度 差 異 極 大 在 臨 床 分 次 治 療, 在 2-3 Gy 範 圉, 就 有 可 能 影 響 卵 巢 功 能 及 生 育 能 力, 而 眼 球 之 晶 體 在 單 一 劑 量 2 Gy 以 上 就 可 造 成 白 內 障, 全 肺 及 全 腎 臟 照 射 一 般 小 於 20 Gy, 全 肝 照 射 ( 對 於 非 慢 性 肝 炎 或 硬 化 患 者 ) 小 於 Gy, 小 腸 脊 髓 全 腻 小 於 45 Gy, 大 腸 小 於 60 Gy, 而 子 宮 頸 可 承 受 極 高 ( 近 100 Gy) 雖 有 此 劑 量 限 制, 但 臨 床 上 會 依 腫 瘤 控 制 率 及 副 作 用 之 可 接 受 度 來 考 慮 例 如 脊 髓 或 中 樞 神 經 壞 死 全 肺 或 兩 側 全 腎 臟 受 損 為 致 死 或 絕 對 不 可 接 受 之 副 作 用, 無 論 在 任 何 情 形 下 應 避 免 而 如 直 腸 傷 害, 對 於 早 期 子 宮 頸 癌 病 患 其 治 癒 率 通 常 不 是 問 題, 因 此 對 於 反 應 佳 之 病 患 可 考 慮 減 少 體 外 照 射 劑 量 以 減 少 直 腸 傷 害 反 之 晚 期 子 宮 頸 癌 病 患 其 局 部 控 制 率 不 甚 令 人 滿 意, 而 腫 瘤 復 發 之 代 價 通 常 為 生 命 喪 失 或 嚴 重 之 器 官 功 能 受 損 ( 如 全 骨 盆 腔 器 官 摘 除 ), 合 理 範 圍 的 提 高 放 射 劑 量 縱 使 可 能 會 造 成 如 3-5% 病 人 36

38 因 嚴 重 放 射 直 腸 傷 害 而 需 接 受 人 工 造 口, 亦 並 非 不 可 接 受 放 射 的 嚴 重 副 作 用 並 非 截 然 不 可 接 受, 需 依 副 作 用 形 式 機 率 及 腫 瘤 嚴 重 度 及 其 控 制 率 而 定 而 非 因 病 情 需 要, 或 因 疏 忽 所 造 成 的 嚴 重 副 作 用 則 是 在 任 何 情 形 下 皆 不 可 接 受 的 B. 腫 瘤 反 應 (a) 4R 放 射 生 物 中 有 重 要 的 4 個 現 象 : 修 補 (repair); 再 氧 化 (reoxygenation); 再 生 (repopulation); 再 分 佈 (reassortment); 统 稱 4R 1. 修 補 次 致 死 傷 害 (repair of sublethal damage): 次 致 死 傷 害 之 修 復 (sublethal damage repair) 已 在 上 面 提 及, 發 生 於 分 次 照 射 之 間 隔 時 間 DNA 的 受 傷 ( 如 單 股 斷 裂 ) 會 修 復 2. 再 氧 化 (reoxygenation): 缺 氧 細 胞 對 放 射 抵 抗 力 (radioresistance) 約 為 不 缺 氧 細 胞 的 3 倍, 也 就 是 要 3 倍 的 劑 量 才 能 達 到 相 同 效 果, 而 超 過 100 微 毫 米 (μm) 大 小 的 腫 瘤 就 有 缺 氧 細 胞 常 可 看 到 大 的 腫 瘤 產 生 中 央 壞 死 (necrosis) 的 現 象, 這 些 壞 死 區 域 周 圍 的 腫 瘤 細 胞 通 常 是 缺 氧, 一 般 認 為 缺 氧 是 造 成 放 射 治 療 失 敗 的 主 要 原 因 之 一 在 分 次 治 療 中, 腫 瘤 邊 緣 的 氧 細 胞 因 對 放 射 較 敏 感, 所 以 會 先 被 殺 死, 氧 氣 因 此 能 到 達 中 央 的 缺 氧 細 胞, 形 成 再 氧 化, 使 得 原 本 缺 氧 細 胞 在 下 次 照 射 時 變 成 有 氧 細 胞, 有 利 於 腫 瘤 控 制 3. 再 生 (repopulation): 腫 瘤 在 分 次 放 射 之 療 程 中, 存 活 的 細 胞 可 繼 績 分 裂, 發 生 再 生 (repopulation) 現 象, 除 非 增 加 劑 量, 否 則 放 射 治 癒 率 下 降 但 增 加 劑 量 會 增 加 副 作 用 發 生 之 機 會 臨 床 研 究 顯 示 在 子 宮 頸 癌 病 患, 治 癒 時 間 超 過 4 週 後, 每 增 加 1 天, 頇 增 加 0.6 Gy 來 彌 補 15 因 此 在 病 患 急 性 反 應 可 以 承 受 的 範 圍 內, 治 療 時 間 越 短 越 好 37

39 4. 細 胞 在 細 胞 週 期 內 再 分 佈 (reassortment of cells within cell cycle): 細 胞 週 期 分 成 G0, G1, S 及 G2 象 限 (phase), 在 不 同 象 限 之 放 射 敏 感 度 不 同, 通 常 在 late S 及 early G1 之 放 射 抵 抗 力 (radioresistance) 最 強, 而 在 M 及 G2 則 最 敏 感 在 分 次 放 射 之 療 程 中, 在 敏 感 象 限 之 腫 瘤 細 胞 會 先 被 殺 死, 而 在 不 敏 感 象 限 之 細 胞 較 會 存 活, 這 些 細 胞 會 繼 績 在 細 胞 週 期 內 前 進, 而 在 下 次 照 射 時 就 又 分 佈 於 週 期 中 不 同 象 限, 如 此 使 原 本 具 放 射 抵 抗 力 之 ( 如 在 late S) 細 胞 不 會 持 績 在 不 敏 感 象 限, 此 現 象 叫 再 分 佈 (reassortment), 有 利 於 腫 瘤 控 制 (b) 腫 瘤 之 反 應 : 由 於 通 常 腫 瘤 為 快 速 分 裂 細 胞, 因 此 其 行 為 被 視 同 急 性 反 應 組 織 而 以 4R 的 觀 點 來 看 分 次 治 療 對 腫 瘤 影 響, 己 在 上 面 討 論 但 其 反 應 遠 比 此 複 雜 不 同 腫 瘤 之 內 在 放 射 敏 感 度 (intrinsic radiosensitivity) 亦 有 異, 最 敏 感 者 為 淋 巴 瘤 精 原 細 胞 瘤 小 細 胞 癌 等, 而 惡 性 腻 瘤 黑 色 素 瘤 等 則 為 放 射 不 敏 感 以 子 宮 頸 癌 為 例, 台 灣 的 資 料 顯 示 在 子 宮 頸 癌, 同 臨 床 分 期 的 腺 癌 對 放 射 治 療 的 反 應 比 鱗 狀 上 皮 癌 差 16, 17 這 些 差 異 除 了 來 自 於 腫 瘤 細 胞 本 身 的 內 在 放 射 敏 感 度 不 同, 也 可 能 來 自 於 腫 瘤 的 微 環 境 之 差 異 例 如 有 些 腫 瘤 細 胞 在 放 射 後, 會 分 泌 細 胞 激 素, 形 成 自 體 (autocrine) 或 周 邊 (paracrine) 分 泌 刺 激 作 用, 來 促 進 存 活 下 來 的 腫 瘤 細 胞 之 生 長 最 新 的 研 究 顯 示 放 射 對 於 腫 瘤 之 傷 害 10 不 祗 限 於 腫 瘤 細 胞, 在 高 劑 量 照 射 時, 腫 瘤 血 管 的 內 膜 細 胞 亦 會 產 生 計 劃 性 細 胞 死 亡 (apoptosis), 使 得 血 管 受 損, 進 而 造 成 其 供 應 之 腫 瘤 細 胞 死 亡 18 因 此 現 在 有 主 張 應 將 視 為 腫 瘤 為 一 不 受 正 常 機 制 調 控 的 器 官, 治 療 不 只 是 考 慮 針 對 腫 瘤 細 胞 之 殺 傷, 對 於 腫 瘤 血 管 間 質 細 胞 發 炎 細 胞 之 反 應 及 傷 害 等 皆 應 列 入 考 慮 輻 射 生 物 之 臨 床 運 用 38

40 綜 合 以 上 之 重 點, 臨 床 上 為 了 保 護 晚 期 反 應 組 織, 大 多 數 的 放 射 治 療 採 用 分 次 照 射, 兩 次 照 射 之 間 至 少 間 隔 6 小 時 但 為 了 防 止 腫 瘤 的 再 生 長, 治 療 總 時 間 要 在 病 人 可 承 受 範 圍 內 越 短 越 好, 避 免 不 必 要 的 休 息 放 射 治 療 由 於 有 百 年 以 上 的 臨 床 經 驗, 因 此 建 立 了 傳 统 的 分 次 治 療 模 式, 但 隨 著 輻 射 生 物 之 了 解, 也 發 展 出 其 他 分 次 方 法, 說 明 如 下 : A. 傳 统 的 分 次 放 射 (Conventional fractionation radiotherapy): 每 週 冶 療 5 天, 每 天 一 次, 每 次 Gy 對 於 一 般 如 鱗 狀 上 皮 癌 腺 癌 等 腫 瘤, 若 可 以 用 臨 床 檢 查 或 影 像 偵 測 的 到 之 實 體 腫 瘤 (solid tumor), 除 非 受 限 於 正 常 組 織 之 忍 受 力, 否 則 一 般 頇 給 于 至 少 Gy 以 上 之 劑 量 對 於 可 能 產 生 顯 微 轉 移 之 地 方 ( 如 影 像 上 正 常 之 骨 盆 腔 淋 巴 腺 ), 給 予 Gy 之 劑 量 B. 加 速 治 療 (accelerated fractionation radiotherapy): 每 次 治 療 劑 量 仍 維 持 Gy, 但 一 週 治 療 超 過 5 次, 總 治 療 時 間 縮 短 ( 例 如 從 7 週 縮 至 5 週 ) 其 方 法 可 以 是 除 週 一 至 週 五 治 療 外, 週 六 日 亦 治 療, 或 每 夭 治 療 多 於 一 次, 但 每 次 間 隔 大 於 6 小 時 此 方 法 之 目 的 在 於 减 少 腫 瘤 細 胞 在 療 程 中 再 生, 但 急 性 反 應 組 織 之 忍 受 力 為 此 方 法 之 限 制 C. 超 次 治 療 (hyperfractionated radiotherapy): 每 次 治 療 劑 量 為 Gy, 增 加 治 療 次 數, 但 總 治 療 時 間 不 變 由 於 上 文 曾 提 到 每 次 治 療 劑 量 减 小 可 以 保 護 晚 期 反 應 組 織, 因 此 若 每 次 劑 量 减 小, 則 可 增 加 總 劑 量 進 而 增 加 腫 瘤 控 制 率, 而 又 維 持 相 同 的 晚 期 副 作 用 機 率 由 於 總 劑 量 增 加 而 每 次 治 療 劑 量 减 小, 治 療 次 數 自 然 增 加 為 了 不 延 長 總 治 療 時 間, 通 常 會 給 予 每 日 二 次 或 以 上 之 治 療 D. 加 速 超 次 治 療 (accelerated hyperfractionation radiotherapy): 此 為 2 及 3 的 混 合 體, 一 週 治 療 超 過 5 次, 部 份 或 全 部 療 程 之 每 次 劑 量 小 於 1.8 Gy, 總 治 療 時 間 縮 短 此 方 法 原 則 上 以 縮 短 治 療 總 時 間 為 39

41 目 的, 為 目 前 除 傳 统 的 分 次 放 射 外 最 常 用 的 方 法 但 在 骨 盆 腔 治 療, 因 會 照 射 到 大 量 之 腸 道, 而 腸 道 上 皮 細 胞 分 裂 極 快, 現 又 常 合 併 化 學 治 療, 仍 故 以 傳 统 的 分 次 放 射 為 主 二 放 射 治 療 的 方 法 體 外 照 射 A. 照 會 : 一 個 經 嚴 謹 訓 練 的 放 射 治 療 醫 師, 在 初 次 照 會 時, 不 但 會 作 適 當 的 理 學 檢 查, 並 且 會 對 病 人 的 整 體 身 體 狀 況 臨 床 症 狀 腫 瘤 指 數 影 像 檢 查 開 刀 記 錄 病 理 報 告 ( 包 活 侵 犯 深 度 淋 巴 腺 轉 移 等 ) 做 詳 細 的 研 讀 與 評 估, 在 此 時 就 會 根 據 各 醫 院 所 制 定 的 標 準 治 療 指 引 訂 下 治 療 計 畫 但 病 患 若 有 特 殊 考 量, 如 年 老 合 併 重 度 內 科 疾 病 體 弱 等, 則 可 依 其 狀 況 給 予 適 當 調 整 B. 模 具 製 作 模 擬 攝 影 (Simulation) 屏 障 (Block) 製 作 : 放 射 治 療 剛 開 始 大 多 為 大 範 圍 的 放 射, 如 子 宮 頸 癌 病 人 之 全 骨 盆 腔, 若 醫 師 都 留 下 適 當 的 安 全 距 離, 則 對 於 製 作 模 具 的 需 求 較 低 但 若 要 減 少 安 全 距 離 以 減 少 傷 害 或 運 用 三 度 空 間 順 形 (3-D conformal radiotherapy, 3-D CRT) 強 度 調 控 放 射 治 療 (Intensity-modulated radiotherapy, IMRT) 做 小 範 圍 追 加 放 射 時, 就 一 定 需 要 製 作 身 體 固 定 器 (body mold) 以 增 加 精 確 度 在 頭 頸 治 療 時 病 患 需 要 接 受 面 具 (cast) 製 作 以 固 定 其 頭 部 姿 勢 病 患 治 療 前 要 接 受 模 擬 攝 影 (simlation) 由 於 直 線 加 速 器 發 出 之 X- 射 線 的 源 頭 趨 近 於 點 射 源, 因 此 X- 射 線 像 單 點 光 源 一 樣 為 散 射 (Divergent), 距 離 越 遠, 散 射 的 角 度 也 越 廣, 治 療 範 圍 越 大, 但 每 單 位 劑 量 越 低 這 就 如 在 黑 暗 中 離 發 光 燈 泡 越 遠, 光 的 涵 蓋 面 越 大 但 光 越 弱 為 了 確 保 治 療 之 精 確 度, 每 台 機 器 的 射 源 與 病 人 治 療 範 圍 的 中 心 點 及 保 護 正 常 組 織 所 用 的 鉛 屏 障 (block) 都 有 一 定 的 距 離 模 擬 攝 影 40

42 的 目 的 就 是 在 於 模 擬 治 療 時 直 線 加 速 器 所 有 的 這 些 參 數 來 取 影 像 在 病 人 體 表 標 示 中 心 線 界 定 病 人 要 治 療 的 範 圍 設 計 治 療 形 狀 以 前 由 傳 统 X- 光 模 擬 攝 影 機 執 行, 但 其 影 像 為 平 面, 不 能 看 到 內 部 腫 瘤 及 正 常 器 官 位 置, 在 精 確 度 上 較 差, 也 不 能 針 對 病 患 的 個 體 差 異 來 做 調 整 現 在 則 都 以 電 腻 斷 層 模 擬 攝 影 機 如 圖 四, 病 人 接 受 電 腻 斷 層 後, 電 腻 軟 體 會 重 建 其 三 度 空 間 影 像, 放 射 腫 瘤 醫 師 可 以 清 楚 的 看 到 放 射 的 範 圍 與 腫 瘤 位 置 及 正 常 組 織 的 相 對 關 係, 增 加 治 療 的 準 確 度 對 於 如 全 骨 盆 腔 的 照 射, 醫 師 獨 立 就 可 以 在 電 腻 上 完 成 治 療 範 圍 與 射 線 角 度 但 是 對 於 較 複 雜 的 治 療 計 劃 ( 如 3-D CRT 或 IMRT) 時, 醫 師 就 把 腫 瘤 及 正 常 器 官 位 置 畫 在 電 腻 斷 層 上, 並 且 定 下 治 療 參 數, 交 給 物 理 師 進 行 治 療 計 劃 當 醫 師 將 治 療 範 圍 界 定 後, 必 頇 製 作 屏 障 (block) 來 保 護 不 需 要 照 射 的 正 常 器 官 過 去 屏 障 大 都 由 技 術 師 利 用 合 鉛 合 金 製 作, 外 加 在 治 療 機 上 現 在 則 由 直 線 加 速 器 所 內 附 的 多 葉 準 直 儀 (multi-left collimeter) 直 接 做 出 治 療 形 狀, 而 不 需 要 外 加 屏 障 在 單 純 全 骨 盆 腔 照 射 時, 通 常 選 擇 的 照 射 角 度 為 前 後 (AP/PA) 或 前 後 加 上 而 且 兩 側 照 野 (AP/AP + bilateral; 又 叫 box field) 前 後 照 野 可 以 避 免 照 射 到 股 骨 頭 及 兩 旁 的 骨 盆 腔 腸 骨 兩 側 照 野 可 以 避 免 照 射 到 一 大 部 分 之 小 腸, 特 別 是 對 於 肥 胖 的 病 人 其 效 果 更 顯 著 因 此 藉 由 前 後 及 照 野 兩 側, 可 以 降 低 這 些 重 要 器 官 的 劑 量, 降 低 副 作 用 Box field 在 以 前 是 全 骨 盆 腔 照 射 之 標 準 照 野 但 台 灣 有 些 婦 女 病 患 非 常 身 材 瘦 小, 使 用 兩 側 照 野 並 不 能 有 效 保 護 小 腸, 此 時 只 頇 使 用 能 量 較 高 的 直 線 加 速 器 進 行 前 後 照 野 即 可 現 在 亦 有 一 開 始 就 採 用 多 照 野 之 強 度 調 控 放 射 治 療 C. 治 療 計 畫 (Treatment planing) 在 較 單 純 的 治 療 照 射, 醫 師 把 治 療 角 度 照 野 形 狀 及 每 日 治 療 劑 量 決 定 後, 就 交 給 物 理 師 計 算 治 療 所 需 的 參 數 而 對 於 複 雜 的 治 療, 醫 師 則 需 在 治 療 計 畫 影 像 上 對 腫 瘤 治 療 範 圍 作 以 下 定 義 : 41

43 Gross Tumor Volume (GTV): 凡 是 在 影 像 上 可 以 看 到 的 腫 瘤 包 括 淋 巴 腺 都 將 其 標 示 出 來 以 未 手 術 之 IB 子 宮 頸 癌 為 例, 其 GTV 就 是 在 影 像 上 所 呈 現 的 原 發 腫 瘤 大 小 若 有 淋 巴 腺 轉 移, 亦 包 入 GTV 手 術 後 之 病 人 已 無 可 見 之 腫 瘤, 故 無 GTV Clinical Target Volume (CTV): 凡 是 在 臨 床 上 依 腫 瘤 的 自 然 行 為 判 斷, 最 可 能 會 侵 犯 或 顯 微 轉 移 的 地 方 都 包 在 治 療 範 圍 內, 就 叫 做 CTV 以 影 像 檢 查 未 顯 示 有 淋 巴 腺 轉 移 之 未 手 術 IB 子 宮 頸 癌 為 例, 骨 盆 腔 淋 巴 腺 及 子 宮 頸 附 近 組 織 ( 如 parametria, 部 份 陰 道 子 宮 體 等 ) 都 仍 包 在 治 療 範 圍 內, 這 就 是 CTV Planning Target Volume(PTV): 界 定 好 CTV, 這 時 候 就 要 考 慮 到 下 面 幾 項 因 素 (1). 身 體 內 部 器 官 或 腫 瘤 每 天 的 位 置 會 有 某 種 程 度 的 位 移 例 如 子 宮 頸 攝 護 腺 的 位 置 會 受 到 膀 胱 及 直 腸 的 脹 縮 而 影 響 一 般 而 言 在 頭 頸 部 較 無 這 個 問 題 (2) 在 同 一 次 治 療 中, 部 份 器 官 或 腫 瘤 的 位 置 也 會 受 到 呼 吸 的 影 響 而 移 動, 特 別 是 在 肺 部 肝 臟 上 腹 部 器 官 等 特 別 明 顯 (3) 由 於 技 術 師 每 天 對 位 是 以 病 人 身 上 的 線 為 準, 因 此 多 少 會 受 到 病 患 位 置 皮 膚 皺 摺 而 有 輕 微 改 變 以 上 因 素 會 因 器 官 位 置 而 有 不 同 考 慮, 而 在 CTV 外 再 加 適 當 的 安 全 距 離 而 變 成 PTV 但 現 行 許 多 的 直 線 加 速 器 具 有 影 像 導 引 (Image-guided) 功 能, 即 在 每 天 治 療 前, 除 了 以 病 人 身 上 的 線 對 位 外, 並 以 兩 個 90 度 夾 角 X- 光 ( 如 AP 和 lateral) 攝 影 或 錐 狀 射 束 電 腻 斷 層 (cone-beam CT) 取 像, 以 骨 頭 金 屬 標 記 (fiducial marker) 或 組 織 定 位 如 此 可 減 少 以 上 (1) 及 (3) 的 問 題, 減 少 PTV 和 CTV 間 之 差 異 至 於 呼 吸 造 成 器 官 移 動 的 影 響, 可 使 用 呼 吸 調 控 治 療 ( 例 如 在 吐 氣 時 才 治 療 ), 或 腹 部 壓 縮 器 緊 壓 腹 部 以 減 少 呼 吸 幅 度 放 射 照 野 之 設 計, 主 要 是 依 上 面 三 個 層 次 在 考 量 如 圖 四 以 Ib 或 更 高 期 之 子 宮 頸 癌 為 例, 由 於 必 頇 考 慮 骨 盆 腔 淋 巴 腺 轉 移 之 機 會, 在 剛 開 始 大 照 野 治 療 時, 除 了 子 宮 頸 及 鄰 近 組 織 外, 會 涵 蓋 全 骨 盆 腔 淋 42

44 巴 腺 淋 巴 腺 通 常 跟 著 主 要 血 管, 從 解 剖 位 置 考 量, 主 動 脈 在 第 4 腰 椎 下 緣 分 成 左 右 總 腸 骨 動 脈, 在 薦 腸 關 節 (sacro-iliac joint) 下 緣 再 分 出 內 外 腸 骨 動 脈, 外 腸 骨 動 脈 沿 著 骨 盆 腔 外 側 向 前 走, 內 腸 骨 動 脈 向 後 走 有 了 解 剖 概 念, 再 考 慮 骨 盆 腔 之 固 定 及 每 天 姿 勢 再 現 性 無 法 像 頭 頸 部 能 維 持 在 5 毫 米 範 圍 內, 因 此 要 留 1 公 分 的 安 全 距 離 ( 也 就 是 CTV 和 PTV 之 差 異 ) 病 人 若 有 總 腸 骨 或 主 動 脈 旁 淋 巴 轉 移, 則 治 療 範 圍 應 延 伸 到 主 動 脈 旁 淋 巴 腺, 通 常 涵 蓋 到 第 十 二 節 胸 椎 下 緣 但 主 動 脈 旁 淋 巴 腺 轉 移 位 置 若 己 高 到 第 1-2 節 腰 椎, 則 需 考 慮 將 範 圍 延 伸 第 十 節 胸 椎 下 緣, 以 涵 蓋 完 整 的 主 動 脈 旁 淋 巴 腺 對 於 複 雜 的 治 療 計 劃, 醫 師 需 把 以 上 3 個 範 圍 在 電 腻 斷 層 影 像 設 定 好 之 後, 再 把 所 需 要 考 慮 的 重 要 參 數 例 如 哪 些 正 常 器 官 要 優 先 保 護 容 許 被 高 劑 量 照 射 的 器 官 體 積 有 多 少 每 一 天 CTV 或 PTV 要 給 多 少 劑 量 等 制 定 好, 交 給 物 理 師 進 行 治 療 計 劃 當 完 成 後, 醫 師 和 物 理 師 會 一 起 看 治 療 計 畫 所 得 到 的 參 數 圖 形 是 否 符 合 醫 師 的 需 要, 並 覽 閱 每 一 切 面 之 劑 量 分 佈 圖 找 出 是 否 有 不 符 合 需 要 之 處 若 治 療 計 劃 未 能 達 到 醫 師 要 求, 則 必 頇 請 物 理 師 再 重 新 一 次, 直 到 滿 意 為 止 D. 治 療 及 治 療 前 驗 証 片 (Verification film) 及 影 像 導 引 (Image-guided) 台 灣 現 在 只 有 非 常 少 量 的 鈷 -60 機 器, 且 不 使 用 於 日 常 之 治 療 所 有 醫 院 之 治 療 機 器 都 是 直 線 加 速 器, 能 量 在 4-15 MV 以 台 灣 婦 女 骨 盆 厚 度 普 遍 都 小 於 歐 美 病 患,10-15 MV 應 該 是 合 適 的 選 擇 但 能 量 越 高, 輻 射 防 護 的 問 題 就 越 困 難, 因 此 一 般 是 以 10 MV X- 射 線 來 治 療 骨 盆 腔 病 人 第 一 次 在 直 線 加 速 器 治 療 室 內, 技 術 師 會 按 照 實 際 治 療 時 所 有 的 參 數 設 定 病 人, 然 後 照 驗 証 片 驗 証 片 上 會 呈 現 病 人 的 中 心 線 位 置 治 療 照 野, 經 由 醫 師 確 認 正 確 後, 隔 日 才 開 始 治 療 放 射 治 療 的 驗 証 片, 是 由 MV 能 量 ( 非 診 斷 之 KV) 的 X- 射 線 所 取 像 由 於 物 理 作 用 的 差 異, 診 斷 之 KV 能 量 X- 射 線 的 吸 收 和 物 質 之 原 子 序 三 次 方 成 正 比, 因 此 在 骨 頭 和 組 織 間 可 以 呈 現 強 烈 對 比, 反 之, 治 43

45 療 之 MV 能 量 X- 射 線 之 吸 收 和 物 質 原 子 序 無 關, 差 異 性 之 形 成 只 靠 物 質 之 密 度, 對 比 不 強 烈, 在 辨 識 上 需 花 較 多 時 間 在 治 療 中 也 會 定 期 的 照 驗 証 片, 以 確 定 病 患 身 上 之 定 位 線 及 治 療 設 立 皆 正 確 任 何 改 變 治 療 照 野 時, 皆 應 取 驗 証 片 以 免 發 生 錯 誤 現 在 新 型 的 治 療 機 器, 常 具 有 電 腻 斷 層 或 雙 角 度 影 像 ( 或 兩 者 皆 有 ) 之 導 航 定 位 技 術 每 天 治 療 前 皆 取 像 並 以 骨 頭 標 記 或 器 官 定 位, 可 以 達 到 非 常 精 準 之 程 度, 也 不 需 治 療 中 之 驗 証 片 E. 治 療 中 評 估 在 療 程 中 病 患 每 週 頇 至 少 接 受 醫 師 評 估 一 次, 除 處 理 病 患 治 療 中 之 急 性 反 應 及 評 估 腫 瘤 消 退 情 形 外, 更 重 要 的 是 檢 查 治 療 記 錄 及 進 度, 確 認 病 患 每 次 的 劑 量 及 總 劑 量 是 否 照 原 定 計 劃 進 行, 並 檢 查 病 患 是 否 產 生 新 的 症 狀 ( 如 轉 移 白 血 球 過 低 等 ), 而 需 要 改 變 治 療 計 劃 近 接 治 療 A. 定 義 使 用 直 線 加 速 器 治 療, 由 於 不 和 病 人 身 體 接 觸, 因 此 叫 做 遠 隔 治 療 (teletherapy) 而 把 射 源 放 在 體 腔 或 組 織 內, 在 近 距 離 給 予 放 射 治 療, 叫 近 接 治 療 (brachytherapy) Brachy- 在 希 臘 文 裏 是 近 距 離 的 意 思 B. 使 用 原 理 對 單 一 點 射 源 而 言, 不 同 距 離 所 接 受 的 放 射 強 度 和 距 離 平 方 成 反 比, 叫 反 距 離 平 方 定 律 (Inverse-square law) 舉 例 來 講, 某 一 射 源 在 距 離 1 公 分 的 地 方 之 劑 量 為 1, 則 在 2 及 3 公 分 的 地 方 之 劑 量 分 別 為 (1/2)2 及 (1/3)2 劑 量 在 很 短 的 距 離 內 快 速 的 下 降, 是 近 接 治 療 的 特 性 因 此 在 中 間 會 造 成 很 高 的 劑 量, 而 旁 邊 組 織 劑 量 可 大 輻 下 降 由 於 近 接 治 療 的 劑 量 在 組 織 內 變 化 快, 若 用 於 大 的 腫 瘤, 除 了 在 技 術 上 不 容 易 涵 蓋 整 個 腫 瘤, 也 可 能 因 為 了 包 含 腫 瘤 邊 緣, 而 造 成 中 間 劑 44

46 量 太 高, 引 起 組 織 壞 死 造 成 副 作 用 近 接 治 療 通 常 應 用 於 較 小 之 腫 瘤, 或 用 於 體 外 照 射 腫 瘤 縮 小 後 之 追 加 (boost) 治 療 在 子 宮 頸 癌 治 療, 若 腫 瘤 在 Gy 之 體 外 照 射 後, 體 積 仍 大 ( 例 如 > 4 公 分 ), 則 頇 謹 慎 評 估 近 接 治 療 之 高 劑 量 區 是 否 可 涵 蓋 整 個 腫 瘤 19, 20 在 攝 護 腺 癌 之 組 織 插 種, 若 攝 護 腺 太 大, 同 樣 亦 不 適 合 C. 射 源 及 設 備 最 早 使 用 於 子 宮 頸 的 近 接 治 療 之 射 源 為 鐳 (Ra-226), 但 因 其 衰 變 的 子 產 部 分 物 中, 會 產 生 有 放 射 線 的 氣 體, 在 放 射 防 護 上 造 成 困 擾, 現 已 不 用 現 在 全 台 灣 所 使 用 的 射 源 幾 乎 都 是 銥 (Ir-192) 此 射 源 發 出 的 γ- 射 線 之 平 均 能 量 為 0.397MV, 比 鈷 -60 等 其 他 射 源 低, 在 放 射 防 護 上 較 方 便 由 於 其 半 衰 期 為 74 天, 因 此 每 隔 3 到 4 個 月 要 換 一 次 射 源 早 期 的 放 射 治 療 或 婦 癌 科 醫 師, 需 親 自 將 射 源 ( 如 鐳 錠 ) 放 入 及 拿 出 病 人 體 內, 因 此 會 遭 受 輻 射 曝 露 現 在 則 是 醫 師 先 將 射 源 要 進 入 的 管 腔 安 裝 好, 再 將 病 患 推 入 一 符 合 輻 射 防 護 要 求 的 治 療 室 內, 醫 師 再 將 機 器 上 射 源 通 路 管 線 興 管 腔 連 接 後, 離 開 房 間 起 動 機 器 後 才 開 始 治 療 射 源 會 隨 著 電 腻 程 式 所 設 定 之 位 置 及 停 留 時 間 運 作 治 療 後 即 拆 除 管 腔 讓 病 人 離 院 整 個 過 程 中 醫 護 人 員 完 全 不 頇 與 射 源 在 同 一 房 間 內, 完 全 沒 有 輻 射 曝 露 這 樣 的 設 備 叫 做 遠 隔 控 制 後 荷 式 (remote-control afterloading) 治 療 機 在 攝 護 腺 癌 之 組 織 插 種, 則 是 在 超 音 波 導 引 下, 以 長 針 ( 金 屬 或 塑 膠 ) 從 會 陰 插 入, 然 後 電 腻 斷 層 取 像 在 醫 師 畫 出 攝 護 腺 膀 胱 直 腸 後, 經 物 理 師 做 完 計 劃 才 治 療 D. 高 劑 量 率 vs. 低 劑 量 率 高 劑 量 率 定 義 是 每 小 時 給 予 超 過 12 Gy 的 劑 量, 低 劑 量 率 則 是 每 小 時 給 予 Gy 的 劑 量 在 前 一 章 節 曾 提 到 低 劑 量 率 可 以 保 護 晚 期 反 應 正 常 組 織, 減 少 副 作 用 早 期 的 近 接 治 療, 大 多 是 採 低 劑 量 45

47 率, 病 人 必 頇 住 院 1-2 次, 每 次 躺 小 時 在 美 國 現 狀 還 是 以 低 劑 量 率 為 子 宮 頸 來 之 主 要 近 接 治 療 方 法 由 於 低 劑 量 率 在 病 患 照 顧 防 止 工 作 人 員 輻 射 暴 露 上 較 不 易, 美 國 有 越 來 越 多 的 醫 院 採 用 高 劑 量 率 近 接 治 療, 而 台 灣 所 有 醫 院 都 採 用 此 方 法, 一 般 高 劑 量 率 近 接 治 療 在 門 診 執 行, 分 成 3-7 次, 在 2-4 週 完 成 每 次 在 A 點 給 予 4-7 Gy, 治 療 時 間 約 分 鐘 在 第 一 次 治 療 前, 通 常 會 進 行 麻 醉 下 檢 查, 並 將 子 宮 頸 擴 張 以 減 緩 第 2 次 後 安 裝 器 械 之 不 適 由 於 不 同 醫 院 對 於 高 劑 量 率 近 接 治 療 的 次 數 每 次 劑 量 給 與 時 間 及 體 外 照 射 劑 量 ( 必 頇 與 近 接 治 療 劑 量 合 併 考 量 ) 皆 不 相 同, 不 易 轉 換 彼 此 所 使 用 之 劑 量 在 攝 護 腺 癌 之 組 織 插 種, 台 灣 目 前 是 採 用 高 劑 量 率 的 暫 時 插 種 在 美 國 對 於 早 期 攝 護 腺 癌, 可 用 低 劑 量 率 的 永 夂 插 種 E. 近 接 治 療 於 婦 癌 之 應 用 最 常 使 用 於 婦 癌 的 近 接 治 療 有 (1). 體 腔 內 近 接 治 療 (Intracavitybrachytherapy) (2). 陰 道 內 近 接 治 療 (Intravaginal brachytherapy) (3). 組 織 間 插 種 (Interstitial implantation) (1). 體 腔 內 近 接 治 療 (Intracavity brachytherapy): 應 用 子 宮 頸 癌, 是 近 接 治 療 最 成 功 的 例 子 根 據 美 國 Patterns of care 的 研 究 顯 示 使 用 體 腔 內 近 接 治 療 明 顯 提 升 子 宮 頸 的 治 癒 率 21 通 常 近 接 治 療 是 在 體 外 照 射 4-5 週 左 右 才 給 與, 其 目 的 是 在 使 腫 瘤 縮 小 後, 高 劑 量 區 域 能 包 含 整 個 殘 餘 腫 瘤, 但 也 有 少 數 醫 院 在 治 療 開 始 後 兩 週 即 施 行 子 宮 腔 近 接 治 療 有 幾 種 不 同 器 械 設 計 如 圖 五 主 要 是 放 入 子 宮 腔 的 tandem 及 放 在 陰 道 頂 兩 側 之 ovoids 若 只 有 tandem, 則 劑 量 分 佈 會 呈 現 柱 狀, 只 能 涵 蓋 子 宮 頸 中 央, 射 源 進 入 兩 例 的 ovoids 可 將 劑 量 分 佈 向 兩 旁 拉 出 像 梨 子 形 狀 以 涵 蓋 子 宮 頸 及 兩 側 子 宮 頸 旁 組 織 (parametrium) 由 於 近 接 治 癒 的 劑 量 分 佈 在 每 一 距 離 皆 不 相 同 ( 如 地 形 圖 之 等 高 線 分 佈 ), 因 此 必 頇 有 共 同 的 參 考 點 做 為 醫 院 與 系 统 間 之 比 較 依 據 公 認 之 參 考 點 為 point A, 它 的 位 置 是 在 子 宮 頸 向 上 兩 公 分 46

48 及 側 方 兩 公 分 之 交 界 處, 在 解 剖 學 此 點 約 為 子 宮 血 管 橫 越 輸 尿 管 之 處 舉 例 來 講, 當 我 們 說 每 次 給 5 Gy 時, 此 劑 量 是 給 在 point A, 在 point A 以 內 的 距 離, 共 劑 量 皆 高 於 5 Gy, 反 之 越 遠 離 point A, 劑 量 越 低 在 進 行 近 接 治 療 之 計 劃 時, 亦 會 放 適 當 之 標 誌 在 膀 胱 及 直 腸 內, 以 估 算 此 兩 器 官 之 劑 量, 在 必 要 時 可 作 適 當 之 劑 量 調 節 (2) 陰 道 內 近 接 治 療 (Intravaginal brachytherapy): 對 於 手 術 後 之 子 宮 頸 癌 及 子 宮 內 膜 癌 病 患, 為 了 增 加 陰 道 縫 合 處 及 陰 道 內 膜 的 劑 量, 常 會 再 給 予 陰 道 內 近 接 治 療 由 於 預 定 治 療 的 目 標 表 淺 且 陰 道 與 直 腸 間 隔 非 常 小, 故 劑 量 參 考 點 常 定 在 陰 道 內 膜 下 5 毫 米 陰 道 內 近 接 治 療 劑 量 必 頇 與 體 外 照 射 劑 量 合 併 考 量, 非 必 要 時 總 劑 量 最 好 不 要 超 過 Gy, 以 免 引 起 直 腸 出 血 現 象, 增 加 副 作 用 由 於 陰 道 內 近 接 治 療 的 有 效 範 圍 非 常 小, 當 仍 有 明 顯 腫 瘤 且 其 厚 度 從 陰 道 內 膜 表 面 計 算 已 超 過 參 考 點 時, 此 時 直 腸 內 膜 離 射 源 之 距 離 可 能 己 小 於 腫 瘤 厚 度, 繼 續 使 用 陰 道 內 近 接 治 療 無 法 達 到 腫 瘤 劑 量 高 於 正 常 組 織 劑 量 之 原 始 目 的, 必 頇 小 心 使 用 (3). 組 織 間 插 種 (Interstitial implantation): 將 管 腔 直 接 植 入 病 人 腫 瘤 內, 再 讓 射 源 依 電 腻 計 劃 設 定 的 位 置 及 時 間 停 留 在 管 腔 內 攝 護 腺 癌 頭 頸 癌 婦 癌 等 皆 可 使 用 三 放 射 治 療 後 副 作 用 的 處 理 骨 盆 腔 之 照 射 急 性 反 應 放 射 治 療 中 的 急 性 反 應, 在 治 療 開 始 後 第 2-3 週 才 發 生, 在 3-5 週 會 達 到 最 高 點, 然 後 慢 慢 減 輕, 主 要 的 症 狀 有 下 列 幾 種 A. 大 腸 直 腸 反 應 : 病 患 在 第 2-3 週 左 右, 會 開 始 產 生 大 便 次 數 增 加 解 不 乾 淨 裹 急 後 重 的 感 覺, 更 嚴 重 的 會 造 成 腹 瀉 水 樣 大 便 此 時 常 伴 隨 著 肛 門 痛, 痔 瘡 症 狀 明 顯, 甚 至 肛 門 流 血 或 大 便 帶 47

49 血 此 時 可 使 用 Loperamide 來 減 少 大 便 次 數 及 止 潟, 用 Proctosedyl (hydrocortisone + dibucaine) 藥 膏 及 栓 劑 來 減 輕 肛 門 症 狀, 並 給 予 輕 微 止 痛 劑 通 常 在 第 5 週 治 療 範 圍 從 全 骨 盆 腔 照 射 縮 小 至 原 發 腫 瘤 時, 症 狀 就 會 逐 漸 改 善 B. 腸 胃 反 應 : 當 治 療 範 圍 延 伸 至 主 動 脈 旁 淋 巴 腺 時, 一 部 份 小 腸 及 少 部 份 胃 包 含 在 治 療 範 圍 內, 病 人 易 產 生 上 腹 部 不 舒 服 食 慾 不 振 噁 心 想 吐 之 症 狀 這 些 症 狀 在 合 併 化 學 治 療 之 病 人 特 別 嚴 重 除 了 可 以 給 予 止 吐 促 進 胃 口 之 藥 物 外, 也 可 考 慮 在 第 3 週 後, 先 進 行 3-5 天 的 小 範 圍 追 加 治 療, 使 上 腹 部 能 得 到 休 息, 不 致 讓 病 人 因 反 應 過 於 強 烈, 而 必 頇 中 斷 治 療 在 手 術 後 之 病 患, 較 會 有 腸 絞 痛 之 現 象, 可 以 給 予 藥 物 減 緩 其 腸 蠕 動 C. 泌 尿 系 統 : 在 治 療 中 部 份 病 人 之 小 便 頻 率 可 能 增 加, 且 會 尿 急 若 有 發 生 血 尿 或 嚴 重 解 尿 不 順 及 疼 痛 情 形, 應 做 尿 液 檢 查 以 排 除 尿 道 感 染 之 可 能 性, 此 現 象 尤 其 常 見 於 手 術 後 排 尿 不 順 之 病 人 攝 護 腺 癌 病 患 偶 會 有 ( 但 機 會 極 低 ) 治 療 中 無 法 排 尿 需 用 尿 管 之 現 象 D. 皮 膚 反 應 : 肚 子 皮 膚 一 般 應 沒 有 嚴 重 之 反 應 但 若 腫 瘤 已 犯 下 三 分 之 一 陰 道 或 外 陰 道 腫 瘤, 治 療 範 圍 常 需 包 含 外 陰 部, 此 時 在 第 3-4 週, 病 患 外 陰 部 及 大 小 陰 唇 會 有 潰 爛 現 象, 造 成 極 度 不 適 與 痛 苦 此 時 除 給 Neo-cortisone 藥 膏 及 止 痛 劑 外, 可 告 訴 病 患 在 大 小 便 後 以 水 沖 洗 乾 淨, 並 將 其 擦 乾, 在 家 中 應 穿 寬 鬆 之 內 褲 部 份 病 患 也 可 能 在 股 溝 處 產 生 破 皮, 給 予 Neo-cortisone 藥 膏 即 可 有 效 處 理 E. 血 球 降 低 : 當 合 併 化 學 治 療 時, 在 第 2 週 後 頇 注 意 病 人 血 小 板 及 白 血 球 特 別 是 對 於 治 療 範 圍 延 伸 至 主 動 脈 旁 淋 巴 腺 之 病 患 在 第 4-5 週 時, 常 會 發 生 嚴 重 的 血 球 不 足, 以 致 頇 暫 停 治 療 或 延 後 近 接 治 療 的 時 間 晚 期 副 作 用 放 射 治 療 中 的 晚 期 副 作 用, 在 治 療 開 始 後 數 月 或 數 年 才 發 生, 在 48

50 骨 盆 腔 放 射 治 療 的 主 要 的 症 狀 有 下 列 幾 種 A. 直 腸 出 血 : 這 是 骨 盆 腔 放 射 治 療 最 常 見 的 副 作 用, 與 劑 量 有 密 切 關 係 若 將 直 腸 劑 量 控 制 在 Gy 以 下, 則 極 少 發 生 發 生 時 間 通 常 在 治 療 後 半 年 至 1 年 半 間 輕 微 者 持 續 數 個 月 即 自 然 稍 失 嚴 重 者 可 持 續 數 年, 並 在 減 緩 後 仍 會 偶 而 發 生 若 在 不 解 大 便 之 情 形 仍 有 鮮 血 流 出, 則 屬 嚴 重 通 常 最 嚴 重 之 流 血 處 在 於 子 宮 頸 正 後 方 之 附 近, 為 近 接 治 療 高 劑 量 區 在 直 腸 鏡 檢 查 通 常 會 看 到 腸 壁 纖 維 化 微 血 管 擴 張 點 狀 出 血 嚴 重 者 需 考 慮 接 受 腸 造 口 一 般 會 建 議 病 人 不 要 有 便 祕 或 是 腹 部 用 力 急 性 期 可 嘗 詴 給 予 Cort enema, 但 個 人 之 經 驗 效 果 有 限 B. 膀 胱 出 血 : 放 射 線 引 起 之 膀 胱 炎 發 生 時 間 較 直 腸 炎 為 晚, 甚 至 可 在 治 療 4-5 年 後 才 發 生 通 常 是 暫 時 性 的 出 血, 膀 胱 鏡 檢 查 會 看 到 局 部 纖 維 化 及 微 血 管 擴 張, 必 要 時 可 請 泌 尿 科 醫 師 給 予 局 部 燒 灼 C. C. 瘻 管 發 生 : 若 放 射 劑 量 超 過 組 織 忍 受 度 過 高, 易 造 成 組 織 壞 死, 形 成 瘻 管 特 別 是 在 放 射 後 再 接 受 手 術 者, 發 生 瘻 管 機 會 更 高 常 見 的 瘻 管 包 括 膀 胱 - 陰 道, 直 腸 - 陰 道, 小 腸 - 陰 道 等 由 於 通 常 為 組 織 壞 死 造 成, 無 法 做 局 部 縫 合, 常 必 頇 用 切 除 或 造 口 解 決 D. 腸 沾 黏 : 放 射 治 療 後 之 腸 沾 黏, 很 少 發 生 於 未 有 腹 部 開 刀 記 錄 者 手 術 後 放 射 治 療 約 有 10-24% 發 生 腸 沾 黏 22, 但 大 多 數 只 需 保 孚 性 冶 療, 約 有 2-8% 病 人 需 手 術 矯 正 手 街 後 放 射 治 療 之 腸 沾 黏, 發 生 的 機 率 和 照 射 範 圍 的 大 小 ( 全 骨 盆 腔 vs. 下 半 骨 盆 腔 ) 有 關 聯, 照 野 設 計 時 應 儘 量 減 少 小 腸 照 射 體 積 E. 淋 巴 水 腫 : 接 受 完 整 淋 巴 腺 摘 除 手 術 再 放 射 治 療 之 病 患, 高 達 30% 機 會 發 生 腿 之 淋 巴 水 腫 22 通 常 在 早 上 起 床 時 較 輕 微, 但 隨 著 坐 及 站 立 的 時 間 越 來 越 久, 在 下 午 及 傍 晚 時 就 會 更 厲 害 一 般 會 建 議 病 患 在 早 晨 起 床 後 使 用 朿 襪, 並 在 家 裏 休 息 時 將 腿 擧 高 淋 巴 腺 腫 發 生 的 機 會 和 放 射 治 療 劑 量 有 直 接 相 關, 大 於 與 小 於 50.4 Gy 有 明 49

51 顯 差 異 F. 股 骨 頭 壞 死 : 是 常 發 生 頇 治 療 腹 股 溝 淋 巴 腺 之 病 患 當 股 骨 頭 及 頸 之 放 射 劑 量 大 於 45 Gy 時, 發 生 股 骨 頭 股 骨 頭 之 機 會 就 大 為 增 加 G. 陰 道 沾 黏 : 放 射 治 療 後 沒 有 性 生 活 的 病 患, 易 產 生 陰 道 沾 黏 建 議 病 患 在 放 射 治 療 後 2-3 週 起 可 以 開 始 正 常 性 生 活 對 於 沒 有 性 生 活 者, 建 議 定 期 使 用 陰 道 圓 柱 擴 張 器 (vaginal cylinder) 預 防 止 沾 黏 50

52 REFERENCES 1. Elkind MM, H S. Radiation response of mammalian cells grown in culture: 1. Repair of x-ray damage in surviving Chinese hamster cells. Radiat Res 1960;13: Hong JH, Chiang CS, Campbell IL, et al. Induction of acute phase gene expression by brain irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;33: Hong JH, Chiang CS, Tsao CY, et al. Rapid induction of cytokine gene expression in the lung after single and fractionated doses of radiation. Int J Radiat Biol 1999;75: Hong JH, Chiang CS, Tsao CY, et al. Can short-term administration of dexamethasone abrogate radiation-induced acute cytokine gene response in lung and modify subsequent molecular responses? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51: Hallahan DE, Virudachalam S. Intercellular adhesion molecule 1 knockout abrogates radiation induced pulmonary inflammation. Proc Natl Acad Sci U S A 1997;94: Hallahan DE, Virudachalam S. Ionizing radiation mediates expression of cell adhesion molecules in distinct histological patterns within the lung. Cancer Res 1997;57: Wang CJ, Leung SW, Chen HC, et al. The correlation of acute toxicity and late rectal injury in radiotherapy for cervical carcinoma: evidence suggestive of consequential late effect (CQLE). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40: Paris F, Fuks Z, Kang A, et al. Endothelial apoptosis as the primary lesion initiating intestinal radiation damage in mice. Science 2001;293:

53 9. McBride WH, Economou JS, Kuber N, et al. Modification of tumor microenvironment by cytokine gene transfer. Acta Oncol 1995;34: McBride WH, Chiang CS, Olson JL, et al. A sense of danger from radiation. Radiat Res 2004;162: Chiang CS, Hong JH, Stalder A, et al. Delayed molecular responses to brain irradiation. Int J Radiat Biol 1997;72: Hong JH, Jung SM, Tsao TC, et al. Bronchoalveolar lavage and interstitial cells have different roles in radiation-induced lung injury. Int J Radiat Biol 2003;79: Chiang CS, Liu WC, Jung SM, et al. Compartmental responses after thoracic irradiation of mice: strain differences. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62: Withers HR. Biologic basis for altered fractionation schemes. Cancer 1985;55: Withers HR, Taylor JM, Maciejewski B. The hazard of accelerated tumor clonogen repopulation during radiotherapy. Acta Oncol 1988;27: Chen RJ, Lin YH, Chen CA, et al. Influence of histologic type and age on survival rates for invasive cervical carcinoma in Taiwan. Gynecol Oncol 1999;73: Hong JH, Tsai CS, Wang CC, et al. Comparison of clinical behaviors and responses to radiation between squamous cell carcinomas and adenocarcinomas/adenosquamous carcinomas of the cervix. Chang Gung Med J 2000;23: Garcia-Barros M, Paris F, Cordon-Cardo C, et al. Tumor response to radiotherapy regulated by endothelial cell apoptosis. Science 52