2 特 殊 教 育 與 復 健 學 報 壹 前 言 歐 美 國 家 對 於 身 心 障 礙 者 的 態 度 是 從 忽 視 拋 棄, 到 收 容 與 慈 善 救 濟 開 始, 而 其 服 務 對 象 從 盲 聾 障 礙 肢 體 感 官 障 礙, 慢 慢 擴 大 到 其 他 障 礙, 到 20 世 紀

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1 國 立 臺 南 大 學 特 殊 教 育 學 系 特 殊 教 育 與 復 健 學 報, 民 98,21 期, 特 教 醫 療 化 現 象 之 探 討 張 如 杏 台 大 醫 院 兒 童 心 理 衛 生 中 心 林 幸 台 國 立 台 灣 師 範 大 學 特 教 系 教 授 摘 要 醫 療 化 (Medicalization) 是 指 非 醫 療 的 問 題 被 界 定 為 醫 療 問 題, 當 成 疾 病 進 行 處 遇 (Conrad,2007) 在 科 技 與 醫 療 業 醫 療 專 業 化 及 醫 療 相 關 市 場 的 相 互 推 動 與 資 訊 普 及 化 的 趨 勢 下, 醫 療 化 現 象 的 範 圍 愈 來 愈 擴 大, 從 許 多 社 會 問 題 的 界 定 與 處 理, 到 特 殊 教 育 的 資 格 鑑 定 安 置 建 議 醫 療 人 員 參 與 縣 市 特 殊 教 育 諮 委 會 特 教 專 業 團 隊 巡 迴 輔 導 等, 醫 療 人 員 的 角 色 從 疾 病 診 斷 與 治 療, 擴 大 到 對 身 心 障 礙 學 生 教 育 政 策 參 與 本 文 將 從 美 國 特 殊 教 育 發 展 過 程, 檢 視 醫 療 專 業 的 角 色 與 影 響, 接 著 討 論 台 灣 社 會 醫 療 化 現 象 的 演 變, 從 特 殊 教 育 發 展 過 程 : 特 教 對 象 鑑 定 安 置 與 特 教 服 務 等 面 向, 分 析 醫 療 專 業 的 角 色 與 影 響 透 過 訪 談 資 料 分 析 醫 療 化 的 情 形, 並 建 議 建 立 特 教 理 論 與 因 應 之 道 關 鍵 字 : 醫 療 化 特 殊 教 育

2 2 特 殊 教 育 與 復 健 學 報 壹 前 言 歐 美 國 家 對 於 身 心 障 礙 者 的 態 度 是 從 忽 視 拋 棄, 到 收 容 與 慈 善 救 濟 開 始, 而 其 服 務 對 象 從 盲 聾 障 礙 肢 體 感 官 障 礙, 慢 慢 擴 大 到 其 他 障 礙, 到 20 世 紀 中 期 漸 漸 重 視 障 礙 者 教 育 權 利, 並 擴 大 服 務 更 多 類 別 身 心 障 礙 者 對 障 礙 者 提 供 特 殊 教 育 是 社 會 尊 重 差 異 重 視 人 權 的 指 標, 歐 美 國 家 對 障 礙 者 收 容 與 教 育 的 起 步 較 早, 美 國 從 海 倫 凱 勒 (Helen Keller) 和 幾 位 障 礙 者 學 習 成 果, 體 認 到 障 礙 者 接 受 教 育 學 習 社 會 適 應 是 融 入 社 會 脫 離 貧 窮 隔 離 等 不 利 因 素 的 積 極 做 法 因 此 障 礙 者 接 受 教 育 不 是 給 障 礙 者 特 權, 而 是 透 過 教 育 給 障 礙 者 公 平 的 機 會, 讓 他 們 可 以 在 社 會 安 身 立 命 的 基 本 人 權 ( 簡 明 建 邱 金 滿,2002;Smith, 2006;Ysseldyke, Algozzine, & Thurlow, 2000), 透 過 教 育 參 與 讓 障 礙 者 融 入 社 會, 減 少 社 會 負 擔 醫 療 化 (medicalization) 是 醫 學 權 威 擴 大 版 圖, 將 其 專 業 影 響 力 從 疾 病 診 斷 治 療 擴 大 到 社 會 問 題 的 界 定 與 處 理, 將 社 會 現 象 與 問 題 以 醫 療 的 模 式 解 釋 處 理 換 言 之, 醫 療 化 即 以 醫 療 術 語 定 義 問 題, 使 用 醫 療 語 言 描 述 問 題 採 用 醫 療 架 構 理 解 問 題 並 運 用 醫 療 介 入 治 療 問 題 在 這 一 社 會 控 制 的 過 程 中, 台 灣 的 特 殊 教 育 亦 不 免 淪 入 這 樣 的 場 域 中 台 灣 的 特 殊 教 育 發 展 與 身 心 障 礙 福 利 關 係 密 切 ( 張 恆 豪,2007), 身 心 障 礙 法 規 對 障 礙 者 的 就 醫 就 學 就 業 就 養 等 有 相 關 的 規 定 : 身 心 障 礙 的 類 別 鑑 定, 即 由 醫 療 衛 生 機 構 負 責 台 灣 特 教 的 醫 療 化 的 現 象, 從 特 教 學 生 鑑 定 安 置 需 要 醫 療 診 斷 或 身 心 障 礙 手 冊, 到 醫 療 專 業 人 員 參 與 特 殊 教 育 諮 詢 委 員 會 特 教 專 業 團 隊 進 行 巡 迴 輔 導 等, 延 伸 到 在 醫 院 精 神 科 日 間 病 房 設 立 情 障 班, 醫 療 人 員 的 角 色 從 疾 病 診 斷 治 療, 擴 大 到 對 身 心 障 礙 學 生 教 育 政 策 參 與, 將 醫 療 的 模 式 權 威 帶 入 特 教 體 系 本 文 將 探 究 美 國 與 台 灣 醫 療 化 與 專 業 化 的 情 形, 檢 視 醫 療 與 特 教 的 關 係, 從 特 殊 教 育 的 歷 史 鑑 定 安 置 與 專 業 合 作, 探 討 特 教 的 醫 療 化 現 象 與 問 題 作 者 將 以 建 構 特 教 體 系 中 專 業 社 會 工 作 以 台 北 縣 為 例 ( 張 如 杏,2006) 及 嚴 重 情 緒 障 礙 學 生 自 我 決 策 家 庭 參 與 在 轉 銜 服 務 歷 程 之 探 討 以 又 一 村 情 障 班 個 案 為 例 ( 張 如 杏,2008) 中, 教 師 專 業 人 員 的 訪 談 內 容, 討 論 台 灣 特 教 醫 療 化 現 象, 最 後 建 議 強 化 特 教 理 論 與 建 立 特 教 基 礎 的 專 業 合 作 貳 美 國 醫 療 化 現 象 與 特 教 發 展 近 百 年 西 方 醫 療 的 發 展 突 飛 猛 進, 對 於 人 類 的 疾 病 控 制 從 治 療 到 預 防, 掌 握 人 的 生 死 喜 怒 哀 樂 隨 著 醫 療 專 業 知 識 與 科 技 的 發 展, 從 解 除 疾 病 的 痛 苦 到 複 製 人, 深 入 影 響 生 活, 醫 療 的 特 殊 性 也 讓 其 專 業 地 位 躍 升, 從 台 灣 每 年 大 學 招 生 的 排 行, 醫 學 系 的 分 數 一 直 奪 冠, 就 可 以 理 解 社 會 對 於 醫 療 專 業 的 態 度 現 代 醫 學 的 發 展 以 實 證 主 義 (posit- ivism) 理 性 主 義 為 根 基,20 世 紀 解 剖 學 的 發 展 發 現 細 菌 控 制 傳 染 病, 強 化 其 健 康 服 務, 建 立 其 社 會 的 威 信, 醫

3 特 教 醫 療 化 現 象 之 探 討 3 師 在 社 會 上 形 成 特 有 的 階 層, 慢 慢 將 對 疾 病 的 理 解 擴 大 到 對 社 會 問 題 的 介 入 張 苙 雲 (1998) 認 為 醫 療 化 現 象, 從 酒 癮 藥 癮 同 性 戀 等 過 去 不 被 接 納 的 社 會 問 題, 轉 變 成 歸 因 為 生 病 了 而 需 要 治 療, 醫 療 扮 演 社 會 控 制 角 色 日 益 明 顯 醫 學 詮 釋 和 介 入 的 範 圍 擴 大, 醫 師 對 疾 病 界 定 的 權 力 及 對 醫 療 照 顧 擴 增, 從 個 人 健 康 與 疾 病 到 非 醫 療 問 題 的 界 定 與 處 理, 醫 師 有 更 大 的 權 力 進 行 社 會 控 制 Conrad(2007, 1992) 認 為 醫 療 化 是 指 非 醫 療 的 問 題 被 界 定 成 醫 療 問 題, 當 成 疾 病 (illness or disorder) 進 行 處 遇 (treatment),wikipedia(2008) 認 為 醫 療 化 是 由 醫 療 來 界 定 與 治 療 人 的 行 為, 生 活 的 議 題 變 成 醫 療 議 題 ; 由 醫 師 界 定 處 理 生 活 上 的 議 題 為 疾 病 過 去 兒 童 行 為 問 題 偏 差 犯 罪 行 為, 變 成 醫 療 問 題, 將 個 人 問 題 以 醫 療 模 式 (medical model) 處 理, 界 定 診 斷 以 藥 物 或 醫 療 復 健 改 變 問 題 精 神 醫 療 強 調 從 生 物 心 理 社 會 (biopsychosocial) 層 面 依 據 DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 精 神 疾 病 診 斷 準 則 手 冊 ) 進 行 疾 病 評 估 與 診 斷, 與 傳 統 西 方 醫 療 依 賴 生 化 檢 驗 生 物 實 驗 不 同 精 神 醫 療 以 症 狀 為 主 (symptom- based) 進 行 診 斷, 所 謂 症 狀 與 不 被 社 會 接 受 的 行 為 的 重 疊 性 很 高, 因 此 精 神 醫 療 被 認 為 其 社 會 控 制 角 色 更 甚 於 其 他 醫 療 (Chodoff, 2002; Conrad, 1979) 近 來 愈 來 愈 多 問 題 需 要 精 神 科 醫 師 治 療 : 例 如 憂 鬱 症 (depression) 自 我 傷 害 (self-ha rm suicide) 焦 慮 症 (anxiety disorder) 等, 這 些 疾 病 通 常 以 主 客 觀 的 描 述 與 個 人 社 會 功 能 評 估 為 依 據, 醫 師 的 判 斷 影 響 疾 病 的 盛 行 率,Chodoff(2002) 即 認 為 當 美 國 憂 鬱 症 的 盛 行 率 高 達 25% 以 上 時, 究 竟 憂 鬱 症 是 一 種 病 或 是 社 會 現 象, 值 得 深 思 ( 多 數 人 在 目 前 的 社 會 環 境 中 呈 現 的 狀 態 )? 近 年 台 灣 的 憂 鬱 症 盛 行 自 殺 率 家 庭 暴 力 增 加, 對 於 憂 鬱 自 殺 家 庭 暴 力 性 侵 害 加 害 人 的 處 理, 都 建 議 接 受 精 神 科 醫 師 評 估 和 治 療, 這 樣 的 做 法 即 可 能 忽 略 其 他 因 素 對 個 人 的 影 響, 例 如 失 業 壓 力 家 庭 關 係 衝 突 缺 乏 支 持 系 統 等 因 素 對 個 人 行 為 和 心 理 健 康 的 影 響 簡 化 社 會 問 題 為 個 人 疾 病, 讓 醫 師 治 療 個 人 問 題, 取 代 了 對 經 濟 壓 力 社 會 制 度 和 社 會 環 境 的 檢 討 社 會 認 可 精 神 科 醫 師 診 斷 個 人 情 緒 心 理 壓 力 為 疾 病 時, 社 會 是 否 賦 予 醫 師 更 多 ( 太 多 ) 的 權 力 去 界 定 社 會 現 象? Con rad(2007) 認 為 美 國 醫 療 化 的 情 形 是 長 期 社 會 共 謀 的 結 果, 不 是 由 醫 療 專 業 單 方 面 造 成 的 醫 療 化 建 立 在 醫 療 ( 醫 師 ) 專 業 化 的 基 礎 上, 由 於 醫 療 科 技 突 破 限 制, 對 疾 病 的 診 斷 與 治 療 有 很 大 進 步, 基 因 醫 學 的 發 展 對 於 疾 病 預 防 有 突 破 性 的 發 展, 許 多 過 去 無 法 處 理 不 了 解 的 疾 病 與 現 象, 醫 療 漸 漸 可 以 處 理, 因 此 社 會 對 於 醫 療 專 業 有 更 高 的 期 望, 對 於 醫 生 有 更 多 的 依 賴 醫 師 的 專 業 成 長 與 成 熟, 比 其 他 專 業 更 早 得 到 社 會 的 認 可, 而 科 技 與 醫 療 業 醫 療 專 業 化 (professionalism) 發 展 醫 療 市 場 (medical market) 帶 動 醫 療 商 業 化 以 及 社 會 上 資 訊 普 及 化, 讓 醫 療 化 現 象 的 範 圍 愈 來 愈 擴 大 醫 療 化 的 結 果 是 擴 大 醫 生 的 影 響 力, 或 是 造 成 醫 療 帝 國

4 4 特 殊 教 育 與 復 健 學 報 主 義 (Medical Imperialism) 影 響, 但 是 這 是 由 社 會 大 眾 醫 療 產 業 與 媒 體 共 同 造 成 的 結 果 Con rad 從 1978 年 開 始 研 究 ADHD (At t ention Def icit Hyp era ctivit y Disorder, 注 意 缺 陷 過 動 症 ) 個 案, 發 現 ADHD 的 醫 療 化 現 象 從 學 齡 階 段 延 伸 到 成 人, 醫 療 對 於 ADHD 的 診 斷 標 準 ( 門 檻 ) 降 低, 導 致 學 齡 階 段 被 診 斷 ADHD 的 人 數 增 加,ADHD 也 從 兒 童 的 診 斷 擴 大 到 成 人, 許 多 成 人 在 精 神 科 得 到 這 個 診 斷, 配 合 治 療 的 藥 物 methylphenidate ( 中 文 名 稱 : 利 他 能 ), 從 年 的 成 長 700%, 許 多 兒 童 成 人 服 用 利 他 能, 控 制 情 緒 以 適 應 學 校 和 職 場 生 活 雖 然 利 他 能 被 認 為 是 治 標 不 治 本 (Smith,2006), 但 是 ADHD 的 家 長 與 個 案 成 立 的 組 織 ( 家 長 團 體 ), 對 於 ADHD 的 藥 物 使 用 不 遺 餘 力 的 推 動, 相 關 的 藥 廠 業 績 成 長, 大 量 投 入 藥 物 研 究 支 持 用 藥 的 必 要 性 開 發 新 的 藥 物 ( 新 一 代 藥 物 思 樂 通 成 為 取 代 利 他 能 的 長 效 藥 ), 愈 來 愈 多 人 被 診 斷 ADHD, 以 藥 物 控 制 維 持 生 活 於 是 醫 生 界 定 注 意 力 活 動 衝 動 是 否 正 常, 然 後 更 多 學 齡 兒 童 家 長 與 成 人 接 受 以 藥 物 控 制 情 緒 是 一 種 選 擇 醫 療 化 的 結 果 是 醫 師 影 響 力 擴 張, 這 是 家 長 團 體 藥 商 媒 體 利 益 相 關 者 (stakeholders) 認 可, 一 起 推 波 助 瀾 的 結 果, 將 疾 病 普 及 化, 降 低 疾 病 診 斷 門 檻, 讓 藥 物 成 為 生 活 的 必 需 品, 台 灣 精 神 科 ADHD 和 憂 鬱 症 成 長 是 最 好 的 例 子 相 對 於 醫 療 專 業 快 速 發 展, 特 殊 教 育 專 業 發 展 就 顯 得 比 較 慢,Sk r tic (1995) 認 為 特 殊 教 育 的 發 展 是 建 立 在 慈 善 與 經 驗 基 礎, 特 教 專 業 的 發 展 缺 乏 其 他 如 自 然 科 學 以 客 觀 基 礎 的 知 識 透 過 實 證 辯 證 過 程 形 成 的 理 論, 特 教 知 識 主 要 來 自 特 教 專 家 的 主 觀 經 驗 的 知 識 累 積, 缺 乏 可 驗 證 的 客 觀 的 知 識, 個 案 經 驗 難 以 類 化 成 為 規 則 或 理 論, 難 以 驗 證 其 服 務 成 效 特 教 的 實 務 經 驗 難 以 形 成 模 式 和 理 論, 影 響 其 專 業 化 發 展, 因 此 特 殊 教 育 在 與 其 他 專 業 互 動 辨 證 時 就 顯 得 脆 弱, 淪 為 實 務 經 驗 之 談 Dorn(2002) 認 為 特 教 是 一 個 領 域 (field) 也 是 實 務 (practice), 特 教 以 自 然 科 學 與 實 證 主 義 的 概 念 引 用 心 理 學 行 為 科 學 為 基 礎 進 行 對 學 生 的 服 務, 其 領 域 和 現 象 的 定 義 不 一 致, 專 業 基 礎 比 較 脆 弱 專 業 的 條 件 必 須 建 立 在 理 論 上, 專 業 的 理 論 必 須 是 可 以 被 重 複 檢 驗 能 有 系 統 的 操 作, 專 業 化 是 由 專 家 和 白 領 階 級 演 變 為 一 種 具 職 業 控 制 的 特 殊 結 構 和 文 化 形 式 的 過 程 專 業 的 形 成 必 須 諸 多 條 件, 包 括 : 以 理 論 知 識 為 基 礎 的 技 術 有 訓 練 和 教 育 的 設 施 對 成 員 能 力 的 測 驗 遵 守 一 套 專 業 行 為 準 則 專 業 組 織 利 他 服 務 社 會 認 可 的 專 業 權 威 ( 詹 火 生 譯, 1987) 特 殊 教 育 和 社 會 工 作 有 類 似 的 狀 況, 都 是 從 慈 善 開 始 的 理 論 的 建 立 比 較 不 足, 沒 有 從 實 務 服 務 累 積 成 為 模 式 或 典 範 (paradigm),ysseldyke 等 (2000) 則 認 為 特 殊 教 育 是 以 實 務 為 基 礎 的 專 業, 多 年 來 並 沒 有 從 實 務 經 驗 累 積 轉 換 成 特 教 理 論, 因 此 被 歸 類 為 實 務 領 域, 難 以 發 展 為 專 業 特 教 服 務 過 程 就 需 要 借 重 其 他 專 業 的 方 法 與 理 論 : 例 如 智 力 測 驗 認 知 行 為 改 變 技 術 提 供 相 關 專 業 服 務 等, 這 些 方 式 企 圖 將 特 教 導 向 有 理 論 基 礎 的 實 務 朝 向 專 業 發 展, 但 是 其 他 學 門

5 特 教 醫 療 化 現 象 之 探 討 5 的 理 論 與 方 法 應 該 要 能 融 入 特 教 實 務, 否 則, 只 是 將 其 他 領 域 的 理 論 在 特 教 領 域 進 行, 還 是 無 法 從 實 務 經 驗 累 積 成 理 論 當 醫 師 ( 或 醫 療 專 業 人 員 ) 進 入 特 殊 教 育 服 務 時, 醫 療 專 業 的 優 勢 在 與 特 教 互 動 時, 其 專 業 權 威 也 就 很 快 凌 駕 特 教 參 醫 療 專 業 在 特 教 發 展 過 程 的 角 色 過 去 社 會 對 於 障 礙 (disability) 的 界 定 是 個 人 的 悲 劇, 需 要 被 治 癒 矯 正, 以 醫 療 模 式 界 定 障 礙, 將 障 礙 的 處 理 簡 化 成 個 人 與 家 庭 的 責 任 為 了 戰 勝 障 礙, 個 人 與 家 庭 要 配 合 ( 醫 療 ) 專 家, 持 續 各 項 治 療 以 改 善 障 礙 狀 況, 特 殊 兒 童 犯 罪 者 變 成 病 人, 醫 師 治 療 疾 病, 個 人 必 須 配 合 醫 師 或 專 家 的 建 議 才 能 改 善 個 人 障 礙 ( 張 恆 豪,2007; 葉 秀 珊 陳 汝 君,2004) 特 教 是 對 身 心 障 礙 者 提 供 的 教 育, 以 分 類 方 式 界 定 特 教 對 象 的 做 法 需 要 有 醫 療 診 斷, 疾 病 診 斷 與 治 療 主 要 是 來 自 醫 師 判 斷, 特 教 以 醫 療 模 式 界 定 服 務 對 象, 是 指 聚 焦 在 身 體 可 見 的 損 傷 或 疾 病, 身 體 感 官 障 礙 者 比 較 容 易 被 發 現, 但 是 對 於 輕 度 障 礙 者 或 心 智 障 礙 者 的 比 較 會 被 忽 略, 醫 療 模 式 即 可 能 忽 略 非 生 理 因 素 對 障 礙 的 影 響, 例 如 社 會 環 境 和 文 化 等 因 素 的 影 響 (Reynolds, Flectcher- Janzen, 2002) 特 殊 教 育 引 進 治 療 模 式 診 斷 取 向, 試 圖 將 特 殊 教 育 從 實 務 領 域 帶 向 自 然 科 學 與 實 證 主 義 隨 著 特 殊 教 育 由 對 傳 統 身 心 障 礙 者 的 教 育, 延 伸 情 緒 障 礙 (Emotional disturbance) ADHD 學 習 障 礙 (learning disorder), 將 普 通 教 育 中 有 學 習 困 難 的 兒 童 隔 離 到 特 教 領 域 目 前 以 類 別 區 分 特 教 對 象, 基 本 上 就 是 以 醫 療 模 式 在 決 定 誰 是 特 殊 學 生, 這 樣 的 思 考 是 醫 療 對 症 下 藥 的 觀 念, 認 為 確 定 障 礙 或 疾 病 類 別 就 可 以 用 相 同 的 方 式 與 藥 物 去 治 療, 忽 略 環 境 與 其 他 非 生 理 的 因 素 對 學 習 的 影 響 特 教 的 類 別 依 疾 病 特 徵 考 量, 只 能 說 診 斷 相 同 者 的 症 狀 比 較 類 似 或 接 近, 但 是 相 同 症 狀 者 的 學 習 問 題 學 習 需 求 受 到 環 境 影 響 而 不 同 不 同 障 礙 類 別 的 症 狀 差 異 大, 學 習 需 求 卻 比 較 接 近, 輕 度 智 能 不 足 和 學 習 障 礙 的 學 生 為 例, 雖 然 兩 類 分 屬 不 同 障 礙, 但 是 教 育 需 求 與 服 務 可 能 比 較 接 近, 輕 度 智 能 不 足 與 重 度 智 能 不 足 者, 同 屬 一 類 障 礙, 但 是 教 育 需 求 與 安 置 可 能 不 同, 依 障 礙 分 類 的 做 法 容 易 簡 化 學 生 的 個 別 差 異 世 紀 美 國 義 務 教 育 發 展 初 期, 許 多 州 的 法 令 允 許 學 校 可 以 因 障 礙 者 的 外 觀 會 令 人 做 噁 為 理 由, 拒 絕 障 礙 者 入 學 (Yell, 2006b), 障 礙 者 要 到 學 校 學 習 必 須 在 不 會 影 響 其 他 人 學 習 的 前 提 下 進 行, 當 時 就 是 由 醫 師 來 判 斷 ( 決 定 ) 誰 可 以 就 學, 誰 應 該 留 在 家 裡 從 美 國 特 教 歷 史 看 到 不 同 文 化 對 障 礙 者 態 度 不 同, 不 同 類 別 的 身 心 障 礙 的 地 位 也 不 同 早 期 醫 療 科 技 不 發 達, 肢 體 感 官 障 礙 者 的 人 數 較 多, 盲 聾 者 最 早 開 始 接 受 學 校 教 育, 社 會 的 接 納 比 較 高 肢 體 感 官 障 礙 和 認 知 障 礙 得 到 不 同 的 對 待, 其 中 以 認 知 障 礙 ( 智 障 ) 的 社 會 地 位 最 差,Smith(2004) 引 述 The Black Stork 的 記 載,1915 年 Harry Haiselden 醫 師 針 對 有 缺 陷 的 初 生

6 6 特 殊 教 育 與 復 健 學 報 嬰 兒 進 行 安 樂 死 的 做 法, 在 當 時 是 被 社 會 所 支 持 的,Helen Keller 也 認 同 這 樣 的 做 法, 她 認 為 : 有 心 智 缺 陷 (mental defective) 的 人 活 著 不 會 快 樂, 未 來 成 為 犯 罪 的 機 會 很 大, 讓 醫 師 判 斷 嬰 兒 是 否 繼 續 生 長 是 符 合 科 學 的 做 法 在 1927 年 有 些 地 方 通 過 對 障 礙 者 進 行 節 育 (sterilized) 的 法 令, 因 為 基 於 當 時 的 科 學 研 究, 認 知 障 礙 的 原 因 和 基 因 (genetic) 有 直 接 關 係, 基 於 優 生 學 的 考 量, 政 府 可 要 求 智 障 者 進 行 節 紮, 以 確 保 人 口 品 質, 這 樣 的 判 斷 也 是 來 自 當 時 醫 學 研 究 發 現 從 歷 史 紀 錄 可 以 了 解 早 期 美 國 對 於 障 礙 者 的 診 斷 和 處 理 是 由 醫 師 決 定, 當 時 的 科 學 是 來 自 醫 師 的 研 究, 由 於 醫 師 專 業 地 位, 社 會 授 權 醫 師 判 斷 處 理 有 缺 陷 的 人, 醫 師 濟 世 救 人 兼 為 社 會 篩 檢 缺 陷 者, 進 行 社 會 優 生 學 的 控 制, 醫 師 可 以 推 測 哪 一 個 嬰 兒 應 該 被 淘 汰, 以 免 影 響 大 家 的 生 活 這 樣 的 觀 念 延 續 到 現 在 障 礙 鑑 定, 許 多 還 是 藉 重 醫 療 儀 器 的 檢 驗, 以 生 理 的 差 異 為 依 據, 忽 略 環 境 對 個 人 功 能 的 影 響 障 礙 與 教 育 需 求 的 關 係, 由 醫 療 主 宰 特 教 對 象 篩 選 Dorn(2002) 介 紹 美 國 特 教 歷 史 的 一 些 重 要 演 變, 早 期 美 國 特 教 是 為 了 解 決 教 育 管 理 者 與 普 教 老 師 處 理 障 礙 學 生 的 困 擾 而 進 入 校 園, 當 時 並 沒 有 理 論 (atheoretical) 沒 有 方 法, 教 師 或 工 作 人 員 的 訓 練 有 限, 他 們 只 要 不 犯 錯 就 好, 沒 有 客 觀 的 作 業 標 準 過 去 不 論 特 教 或 普 教 老 師 對 於 特 殊 教 育 的 概 念 都 不 清 楚, 他 引 述 許 多 學 者 對 於 特 教 在 學 校 ( 教 育 ) 場 域 中 引 進 治 療 (therapeutic) 概 念 與 作 法, 將 對 窮 人 學 習 困 難 的 問 題 導 引 到 福 利 與 心 理 衛 生 問 題, 將 使 學 校 更 有 理 由 變 成 治 療 的 場 所 (therapeutic state), 醫 療 的 模 式 進 入 校 園, 影 響 學 校 的 處 理 當 時 許 多 的 治 療 方 式 在 目 前 看 來 是 無 效 的, 但 是 在 當 時 卻 被 大 家 所 認 同 張 恆 豪 (2007) 指 出, 特 教 歷 史 是 對 身 心 障 礙 兒 童 從 孤 立 (isolation) 到 隔 離 (segregation) 到 整 合 (integration) 的 過 程, 越 來 越 多 學 生 被 鑑 定 為 有 特 教 需 求 學 生, 是 否 意 味 社 會 對 正 常 的 標 準 越 來 越 嚴 格, 這 樣 的 標 籤 對 兒 童 學 習 是 否 有 助 益?Ysseldyke 等 (2000) 提 出 特 教 對 身 心 障 礙 兒 童 是 要 cure( 治 癒 ) 或 是 fix( 修 復 )? 是 要 teaching ( 教 學 ) 或 是 remediation( 矯 正 ) treatment( 治 療 )? 目 前 以 障 礙 分 類 的 做 法, 就 注 定 特 教 對 醫 療 的 依 賴 ( 由 醫 學 診 斷 決 定 特 教 對 象 ), 忽 略 文 化 社 會 因 素 對 學 生 學 習 的 影 響, 將 學 習 簡 化 為 個 人 ( 認 知 動 機 記 憶 等 ) 因 素, 醫 療 和 藥 物 成 為 處 理 學 生 問 題 的 優 先 選 擇, 也 強 化 醫 療 對 教 育 的 影 響 力 特 教 以 醫 療 模 式 思 維 忽 略 社 會 模 式 對 建 構 障 礙 的 影 響, 對 醫 療 有 過 高 期 待, 助 長 特 教 領 域 的 醫 療 影 響 力 肆 鑑 定 診 斷 的 方 式 影 響 特 教 學 生 類 別 消 長 特 教 鑑 定 (identification) 與 評 量 (assessment) 是 為 了 找 出 需 要 接 受 特 殊 教 育 的 學 生, 透 過 鑑 定 與 評 量, 找 出 符 合 特 教 的 障 礙 類 別 決 定 安 置 及 特 教 服 務 的 內 容 美 國 特 教 法 規 定, 特 殊 學 生 的 鑑 定 評 量 是 由 多 專 業 團 隊 (multidisciplinary team) 進 行, 以 多 元 ( 種 ) 工 具 人 員 與 環 境 的 評

7 特 教 醫 療 化 現 象 之 探 討 7 估, 包 括 行 政 人 員 普 通 班 老 師 特 教 老 師 與 學 校 心 理 師, 一 起 進 行, 多 專 業 團 隊 成 員 必 須 在 至 少 在 2 個 不 同 的 場 所 進 行 評 量, 收 集 來 自 不 同 角 色 關 係 ( 父 母 老 師 ) 的 資 訊, 學 業 和 社 會 技 巧 的 表 現 都 要 考 量 這 樣 的 做 法 是 為 了 避 免 人 為 偏 差 與 歧 視 造 成 教 育 的 種 族 歧 視,PL 中 規 定 身 心 障 礙 學 生 的 評 量 要 符 合 非 歧 視 的 評 量 (Nondiscriminatory Assessment) 原 則 (Yell, 2006a), 讓 有 障 礙 又 需 要 特 教 服 務 的 學 生 可 以 取 得 資 格 (eligibility) 接 受 服 務, 此 外 評 量 的 資 料 是 擬 定 學 生 IEP(Individualized Educational Plan, 個 別 化 教 育 計 畫 ) 的 基 本 資 料 Ysseldyke 等 (2000) 認 為, 特 教 採 分 類 方 式 必 須 是 符 合 障 礙 類 別 且 需 要 接 受 特 教 服 務 者 才 能 成 為 特 教 學 生, 鑑 定 過 程 的 穩 定 性 特 別 重 要 目 前 對 於 視 聽 障 礙 的 鑑 定 以 儀 器 檢 查 判 讀 為 主, 較 為 客 觀 但 是 美 國 在 20 世 紀 中 期 後 特 殊 學 生 的 人 數 與 類 別 增 加, 傳 統 肢 體 與 感 官 障 礙 者 ( 盲 聾 肢 障 ) 的 比 例 漸 漸 下 降, 新 興 的 特 殊 教 育 對 象, 例 如 學 習 障 礙 情 緒 與 行 為 障 礙 自 閉 症 (Autism)( 自 閉 症 在 1990 年 與 腦 傷 並 列 特 教 對 象, 之 前 是 歸 在 情 緒 障 礙 ) 等 成 長 迅 速, 這 些 類 別 的 診 斷 鑑 定 是 來 自 他 人 的 觀 察 行 為 觀 察 量 表 (behavioral checklist) 檢 核, 以 軟 體 (software) 進 行 診 斷, 信 效 度 問 題 被 質 疑, 常 模 的 代 表 性 也 被 質 疑 由 於 特 殊 兒 童 鑑 定 診 斷 的 結 果, 盛 行 率 呈 現 黑 人 和 少 數 民 族 的 比 例 偏 高, 特 殊 教 育 被 質 疑 是 另 類 的 種 族 隔 離 的 做 法 (Dorn, 2002; Ysseldyke et al., 2000) Smith(2006) 認 為 行 為 的 判 斷 在 不 同 文 化 背 景 的 人 可 能 出 現 不 同 結 果, 黑 人 在 情 緒 行 為 障 礙 智 能 不 足 佔 的 比 例 偏 高, 與 這 兩 類 障 礙 的 鑑 定 與 非 白 人 學 生 文 化 基 礎 不 同 有 關 面 對 鑑 定 爭 議 醫 療 的 診 斷 又 成 為 鑑 定 客 觀 的 依 據, 但 是 疾 病 診 斷 只 能 說 明 其 身 心 狀 態 偏 離 常 模, 和 個 人 教 育 需 求 無 關, 特 教 鑑 定 與 醫 療 診 斷 結 合 只 是 讓 特 殊 學 生 的 類 別 和 疾 病 診 斷 一 致 特 教 在 確 定 學 生 身 分 與 早 期 介 入 兩 種 取 向 的 角 力 下, 變 成 Kauffman(1999) 批 評 的 等 待 失 敗 的 哲 學, 耗 費 許 多 能 量 在 鑑 定 確 定 診 斷 上, 等 到 問 題 形 成 符 合 診 斷 才 提 供 服 務, 已 錯 失 早 期 介 入 的 時 機 特 殊 學 生 的 鑑 定 需 要 符 合 法 規, 還 要 依 照 個 別 的 特 殊 教 育 需 求 (special education needs) 提 供 服 務,Hardman 與 Nagle(2004) 認 為 特 殊 教 育 的 鑑 定 與 標 籤, 是 為 了 讓 符 合 資 格 的 學 生 得 到 服 務, 既 然 類 別 代 表 群 體 間 的 差 異 存 在 不 同 類 別 的 障 礙 的 需 求 不 同, 但 是 在 鑑 定 之 後 的 對 學 生 的 安 置 和 服 務 又 是 不 分 類 : 將 不 同 類 別 輕 度 障 礙 學 生 安 置 在 普 通 班 並 接 受 資 源 教 室 服 務, 這 樣 的 鑑 定 障 礙 類 別 給 予 障 礙 類 別 標 籤, 結 果 得 到 的 服 務 又 沒 有 差 異, 特 教 鑑 定 分 類 的 目 的 何 在? 鑑 定 分 類 對 學 生 心 理 造 成 的 負 面 影 響 是 否 大 於 從 特 教 得 到 的 服 務 ( 好 處 )? 張 恆 豪 (2007) 從 近 年 特 教 推 動 融 合 教 育 的 做 法, 提 出 是 否 社 會 對 於 正 常 的 的 界 定 標 準 越 來 越 小, 以 致 於 越 來 越 多 學 生 被 鑑 定 需 要 接 受 特 教? 由 於 標 籤 與 隔 離 的 傷 害 大, 特 教 應 該 思 考 課 程 設 計 和 和 教 育 系 統 中 的 障 礙, 讓 身 心 障 礙 學 生 可 以 和 一 般 人 一 樣 學 習 Paul French & Cranston- Gingras

8 8 特 殊 教 育 與 復 健 學 報 (2002) 認 為 特 教 發 展 一 直 被 認 為 是 慈 善 的 道 德 的 專 業 服 務, 然 而 回 顧 歷 史 許 多 在 當 時 認 為 是 正 確 有 利 障 礙 者 的 做 法, 日 後 卻 被 推 翻, 例 如 機 構 和 特 殊 學 校 收 容 安 置 鑑 定 分 類 ( 工 具 ) 忽 略 文 化 因 素 導 致 黑 人 和 少 數 種 族 過 度 鑑 定 訴 諸 道 德 的 安 置 ( 融 合 ) 忽 略 個 別 需 求, 這 些 爭 議 提 醒 實 務 工 作 者 必 須 注 意 目 前 特 教 鑑 定 過 度 依 賴 醫 療 診 斷 的 問 題, 將 鑑 定 服 務 與 特 教 需 求 密 切 連 結 伍 台 灣 特 教 鑑 定 分 類 的 問 題 我 國 的 特 教 發 展, 民 國 五 十 七 年 九 年 國 民 教 育 實 施 條 例 規 定 體 能 殘 缺 智 能 不 足 天 才 兒 童, 應 施 以 特 殊 教 育 或 與 以 適 當 就 學 機 會, 當 時 只 有 三 類 特 殊 學 生 民 國 五 十 九 年 特 殊 教 育 推 行 辦 法 增 加 特 教 對 象 類 別, 特 殊 教 育 對 象 包 括 : 資 賦 優 異 智 能 不 足 視 覺 障 礙 聽 覺 障 礙 言 語 障 礙 肢 體 殘 障 身 體 病 弱 性 格 或 行 為 異 常 學 習 障 礙, 但 是 當 時 並 沒 有 明 確 的 鑑 定 原 則 或 辦 法, 所 以, 主 要 參 考 醫 療 診 斷 書 和 身 心 障 礙 手 冊, 由 醫 療 診 斷 決 定 特 教 資 格 到 民 國 八 十 六 年 特 教 法 修 訂 通 過, 民 國 八 十 七 年 教 育 部 頒 布 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 原 則 鑑 定 基 準, 特 殊 學 生 鑑 定 才 有 具 體 的 準 則 和 依 據 我 國 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 原 則 鑑 定 基 準 ( 教 育 部,2001) 規 定, 由 各 縣 市 政 府 之 特 殊 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 委 員 會 負 責 學 生 鑑 定, 以 多 元 評 量 的 原 則 進 行, 依 學 生 個 別 狀 況 採 取 標 準 化 評 量 直 接 觀 察 晤 談 醫 學 檢 查 等 方 式, 或 參 考 身 心 障 礙 手 冊 記 載 收 集 個 案 資 料, 綜 合 研 判 但 是 其 中 部 分 類 別 明 確 規 定 參 考 醫 療 鑑 定, 例 如 肢 體 障 礙, 指 上 肢 下 肢 或 軀 幹 之 機 能 有 部 分 或 全 部 障 礙, 致 影 響 學 習 者 ; 其 鑑 定 標 準 依 行 政 院 衛 生 署 所 定 身 心 障 礙 等 級 中 所 列 肢 體 障 礙 之 標 準 身 體 病 弱, 指 罹 患 慢 性 疾 病, 體 能 虛 弱, 需 要 長 期 療 養, 以 致 影 響 學 習 者 ; 其 鑑 定 由 醫 師 診 斷 後 認 定 之 嚴 重 情 緒 障 礙 之 鑑 定 標 準 如 下 : 一 行 為 或 情 緒 顯 著 異 於 其 同 年 齡 或 社 會 文 化 之 常 態 者, 得 參 考 精 神 科 醫 師 之 診 斷 認 定 之 另 外 視 障 聽 障 自 閉 症 與 智 能 障 礙 者 依 據 相 關 法 令 可 以 申 請 身 心 障 礙 手 冊, 其 身 心 障 礙 鑑 定 即 由 醫 師 為 之 我 國 特 殊 教 育 身 心 障 礙 學 生 的 資 格 鑑 定 雖 稱 是 以 專 業 團 隊 進 行 多 元 評 量, 但 實 際 上 多 以 醫 療 診 斷 與 評 量 為 主 要 依 據, 以 醫 療 診 斷 與 身 心 障 礙 手 冊 決 定 特 教 資 格, 疾 病 診 斷 與 教 育 需 求 的 關 係 不 一, 障 礙 程 度 不 能 反 映 教 育 需 求, 這 樣 的 模 式 強 化 特 教 對 醫 療 的 依 賴, 難 以 在 疾 病 形 成 前 早 期 介 入, 也 是 等 待 失 敗 的 哲 學, 必 須 等 到 學 生 取 得 診 斷 或 手 冊 學 習 失 敗 後 教 育 才 伸 出 援 手, 這 樣 的 做 法 對 學 生 不 利, 診 斷 和 教 育 安 置 與 服 務 關 聯 性 也 不 高 黃 文 慧 林 幸 台 (2007) 檢 視 台 灣 特 教 法 身 心 障 礙 類 別 的 演 變, 認 為 我 國 大 致 採 用 身 體 損 傷 與 特 教 的 序 列 模 式 進 行 立 論, 透 過 醫 學 心 理 診 斷 模 式 界 定 偏 異 程 度, 以 此 系 統 辨 識 特 殊 教 育 學 生 我 國 特 教 學 生 鑑 定 依 賴 醫 療 偏 重 生 物 醫 學 模 式, 鑑 定 安 置 和 教 育 需 求 的 評 估 並 沒 有 連 結, 忽 略 造 成 身 心 障 礙

9 特 教 醫 療 化 現 象 之 探 討 9 的 社 會 文 化 因 素, 將 障 礙 歸 因 為 個 人 的 問 題, 以 疾 病 類 別 身 心 障 礙 手 冊 界 定 學 生 資 格 的 作 法, 難 以 脫 離 對 醫 療 的 依 賴, 然 而 特 教 鑑 定 分 類 和 服 務 需 求 不 連 貫, 診 斷 結 果 並 未 因 應 學 生 個 別 教 育 需 求 提 供 服 務, 這 些 現 象 也 是 國 內 特 教 的 問 題 身 心 障 礙 權 益 保 障 法 ( 內 政 部,2007) 已 經 改 變 傳 統 對 障 礙 的 定 義, 以 身 體 系 統 構 造 或 功 能, 有 損 傷 或 不 全 導 致 顯 著 偏 離 或 喪 失, 影 響 其 活 動 與 參 與 社 會 生 活, 經 醫 事 社 會 工 作 特 殊 教 育 與 職 業 輔 導 評 量 等 相 關 專 業 人 員 組 成 之 專 業 團 隊 鑑 定 及 評 估, 領 有 身 心 障 礙 證 明 者, 並 針 對 身 心 障 礙 者 進 行 需 求 評 估, 強 調 需 求 評 估, 應 依 身 心 障 礙 者 障 礙 類 別 程 度 家 庭 經 濟 情 況 照 顧 服 務 需 求 家 庭 生 活 需 求 社 會 參 與 需 求 等 因 素 為 之 因 此 未 來 特 殊 教 育 提 供 身 心 障 礙 學 生 的 教 育 及 相 關 專 業 服 務, 特 教 需 求 評 估 與 服 務 傳 送 才 是 重 要 的 關 鍵 點 陸 推 動 專 業 合 作 加 深 對 醫 療 的 依 賴 20 世 紀 由 於 醫 療 的 進 步, 改 變 人 類 的 健 康 與 生 活, 有 一 些 過 去 無 法 生 存 的 疾 病 因 此 存 活, 但 是 卻 成 為 障 礙 甚 至 重 度 障 礙, 需 要 醫 療 器 材 和 藥 物 持 續 生 命, 由 於 特 教 對 障 礙 者 受 教 權 的 保 障 以 及 融 合 教 育 概 念, 重 度 障 礙 學 生 在 普 通 學 校 人 數 增 加, 老 師 有 機 會 接 觸 處 理 障 礙 學 生, 也 需 要 了 解 學 生 的 醫 療 相 關 情 形, 相 關 專 業 人 員 透 過 特 教 法 規, 進 入 教 育 領 域 提 供 學 生 老 師 與 家 長 服 務 由 於 教 師 缺 乏 醫 療 診 斷 的 訓 練, 期 待 了 解 醫 療 診 斷 與 治 療 方 式, 老 師 也 希 望 對 醫 療 專 業 人 員 ( 醫 師 心 理 師 職 能 治 療 師 語 言 治 療 師 聽 力 師 等 ) 進 入 校 園 協 助 處 理 各 類 特 殊 學 生 的 問 題 張 如 杏 (2006) 調 查 台 北 縣 國 中 小 學 老 師 特 教 相 關 人 員, 對 於 專 業 人 員 進 入 校 園 服 務 的 需 求 與 意 見, 受 訪 老 師 認 為 最 需 要 增 加 的 專 業 服 務 是 職 能 治 療 和 語 言 治 療, 老 師 也 最 常 轉 介 學 生 給 這 兩 類 專 業 人 員, 這 兩 類 專 業 人 員 最 早 進 入 校 園 人 數 最 多 老 師 認 為 自 閉 症 ADHD 情 障 ( 包 括 精 神 疾 病 ) 學 生 的 輔 導, 最 需 要 醫 師 的 建 議 與 指 導, 這 些 學 生 被 認 為 需 要 藥 物 控 制 情 緒 行 為, 老 師 期 望 學 習 醫 療 的 處 理 模 式 來 協 助 學 生 教 師 期 望 專 業 人 員 協 助 的 項 目 包 括 : 對 個 案 的 評 估 診 斷 (93.5%) 提 供 治 療 訓 練 (93.5%) 提 供 教 學 方 法 (90.3%) 增 加 對 醫 療 專 業 的 了 解 (77.4%) 提 供 IEP 討 論 (51.6%) 等 九 成 以 上 老 師 期 待 醫 療 專 業 人 員 提 供 學 生 治 療 訓 練 和 教 學 方 法, 以 醫 療 的 模 式 來 治 療 障 礙 學 生 提 供 教 學 建 議, 將 醫 療 的 角 色 從 鑑 定 診 斷 擴 大 到 教 學 訓 練, 醫 療 專 業 人 員 長 期 與 學 校 合 作, 也 漸 漸 建 立 對 學 校 決 策 的 影 響, 其 參 與 範 圍 擴 大 從 教 師 的 訪 談 和 調 查 中, 醫 療 的 服 務 是 教 師 所 期 待 的, 他 們 認 為 疾 病 的 診 斷 和 治 療 有 助 於 學 生 的 學 習 學 校 適 應 目 前 大 部 分 專 業 人 員 ( 除 了 學 校 社 工 師 ) 都 是 專 職 在 醫 療 院 所, 兼 職 到 學 校, 提 供 服 務 的 時 間 非 常 有 限, 專 業 人 員 到 學 校 提 供 學 生 評 估 擬 定 執 行 IEP 老 師 諮 詢 等 服 務 37.9% 受 訪 老

10 10 特 殊 教 育 與 復 健 學 報 師 認 為 治 療 師 決 定 學 生 服 務 目 標,21% 認 為 是 特 教 老 師 決 定 服 務 目 標,45% 受 訪 老 師 認 為 是 共 同 討 論 後 決 定,17.2% 受 訪 老 師 認 為 是 IEP 會 議 決 定 學 生 接 受 專 業 服 務 的 目 標, 然 而 依 法 特 殊 學 生 接 受 專 業 服 務 前, 他 們 的 診 斷 類 別 已 經 確 定 ( 或 領 有 手 冊 ), 疾 病 診 斷 不 等 於 教 育 問 題 診 斷, 老 師 過 度 期 待 醫 療 知 識 或 模 式 來 解 決 特 殊 學 生 的 問 題, 即 使 是 在 學 校 場 域, 專 業 合 作 的 主 控 權 也 交 給 醫 療 專 業 人 員, 因 此 雖 然 醫 療 專 業 人 員 進 入 校 園 時 間 有 限, 老 師 對 醫 療 的 期 待 過 高, 期 待 由 專 業 人 員 主 導 教 育 決 策, 沒 有 相 對 合 作 機 制 大 部 分 專 業 人 員 的 訓 練 是 針 對 在 醫 療 體 系 的 病 人 提 供 服 務, 和 特 殊 學 生 在 教 育 場 域 學 習 的 狀 況 並 不 相 同, 老 師 在 專 業 合 作 的 準 備 不 足, 教 育 體 系 的 專 業 合 作 變 成 是 醫 療 模 式 進 入 學 校 主 導 特 殊 學 生 的 服 務, 老 師 成 為 特 教 醫 療 化 的 推 手 染 醫 院 情 障 班 的 學 生 的 醫 療 化 歷 程 嚴 重 情 緒 障 礙 ( 以 下 簡 稱 情 障 ) 是 我 國 特 殊 教 育 的 對 象 之 一, 這 類 學 生 的 服 務 需 要 醫 療 專 業 的 介 入,Wanger 與 Davis(2006) 從 美 國 的 調 查 發 現, 情 障 學 生 被 發 現 的 年 齡 偏 高, 半 數 以 上 在 12 歲 以 後 才 進 入 特 教, 平 均 歲 才 被 診 斷 出 來,13 歲 進 入 特 教 體 系 接 受 服 務, 傳 統 特 殊 教 育 的 鑑 定 分 類 安 置 的 服 務 流 程 過 於 繁 複, 從 家 長 發 現 問 題 接 受 評 估 治 療, 到 取 得 資 格 成 為 特 教 學 生 接 受 服 務, 大 約 要 2 年 的 時 間, 許 多 學 生 取 得 特 教 資 格 卻 沒 有 得 到 服 務, 或 是 受 到 情 緒 與 行 為 不 穩 而 安 置 在 比 較 隔 離 的 環 境 學 習, 比 較 容 易 被 轉 介 到 醫 療 體 系 接 受 服 務 張 如 杏 (2008) 訪 談 對 專 業 人 員 (2 位 個 管 社 工 1 位 精 神 科 醫 師 1 位 護 理 長 ) 教 育 人 員 (5 位 特 教 老 師 ) 情 障 學 生 ( 8 位 ) 與 家 屬 ( 4 位 ), 針 對 情 障 學 生 的 專 業 合 作 經 驗, 檢 視 專 業 互 動 的 權 力 磨 合, 及 不 同 角 色 者 對 於 服 務 的 看 法 受 訪 者 進 入 醫 療 的 原 因 通 常 是 學 校 的 學 習 行 為 情 緒 出 現 異 常, 經 老 師 發 現 轉 介 或 協 助 就 醫 ( 案 例 A B C D F G), 可 見 老 師 的 觀 察 與 判 斷 對 於 疾 病 的 早 期 介 入 非 常 重 要,8 位 受 訪 者 過 去 都 不 曾 接 受 特 教 服 務, 病 後 復 原 不 好, 家 長 才 考 慮 申 請 身 心 障 礙 手 冊 特 教, 家 長 (A 母 B 父 C 母 D 父 ) 認 為 有 經 濟 補 助 教 育 機 會 保 障 才 申 請, 尤 其 對 於 家 庭 經 濟 壓 力 較 大 的 學 生 受 訪 個 案 與 家 長 病 後 對 於 漸 漸 形 成 對 醫 療 人 員 的 依 賴, 認 為 精 神 科 醫 師 對 於 疾 病 診 斷 較 權 威 專 業, 不 論 老 師 家 屬 或 個 案 都 認 同 醫 療 專 家 是 主 要 的 決 策 諮 詢 對 象, 但 是 忽 略 了 精 神 科 醫 師 會 治 病, 不 一 定 懂 得 教 學 生 活 就 業 等 (Liberman,2008) 家 屬 和 特 教 老 師 期 待 了 解 情 障 ( 或 精 障 ) 診 療 模 式 藥 物 的 選 擇, 情 障 學 生 會 有 思 考 問 題 情 緒 不 穩 怪 異 行 為, 個 別 差 異 非 常 大, 受 訪 特 教 老 師 我 們 不 知 道 他 有 沒 有 精 神 症 狀, 但 是 就 是 覺 得 他 需 要 用 藥 (SET2 逐 字 稿, p2) 訪 談 者 : 妳 們 怎 麼 處 理 對 藥 物? 妳 們 的 期 待? 跟 醫 生 的 溝 通? 受 訪 者 : 我 自 己 會 去 評 估, 如 果 我

11 特 教 醫 療 化 現 象 之 探 討 11 認 為 學 生 的 就 醫 需 求 高 於 教 育 需 求, 那 我 會 完 全 去 配 合 醫 生,, 也 許 我 們 就 只 好 去 接 受 ( 藥 物 的 影 響 ), 所 以 就 變 成 白 天 醒 不 來, 就 只 好 在 家, 然 後 他 的 學 習 就 會 變 成 是 用 另 外 一 種 方 式 在 處 理 (SET2 逐 字 稿,p3) 老 師 的 經 驗 讓 他 對 於 藥 物 有 些 初 步 概 念, 因 此 也 會 對 學 生 的 治 療 表 達 意 見 但 是 這 樣 的 方 式 並 不 是 每 次 都 順 利, 和 醫 療 溝 通 時 遇 到 專 業 界 線 不 易 跨 越 : 我 覺 得 我 們 和 醫 生 合 作 最 大 的 麻 煩 就 是, 醫 生 有 時 候 會 本 位 到 覺 得 學 校 是 沒 辦 法 幫 這 個 孩 子, 或 者 是 說 當 我 們 覺 得 這 個 學 生 這 時 候 ( 上 學 時 ) 該 清 醒, 可 是 醫 生 給 的 藥 就 是 讓 他 想 睡, 我 合 作 的 過 程 會 覺 得 有 一 些 醫 生 是 排 拒 學 校 老 師 的 意 見 的, 那 我 們 也 遇 過 很 好 的 醫 生, 他 會 在 學 生 去 看 完 病 後 寫 mail 給 我, 與 醫 生 合 作 的 經 驗 差 很 多 啦 (SET2 逐 字 稿,p3) 和 醫 生 合 作 經 驗? 差 很 多, 看 學 生 和 家 長 的 需 求, 需 要 家 族 治 療 的 就 轉 有 做 家 族 治 療 的 醫 師, 特 教 老 師 會 有 自 己 的 口 袋 名 單 (SET1 逐 字 稿,p5) 特 教 老 師 從 學 生 過 去 的 就 醫 經 驗, 累 積 對 醫 療 藥 物 的 認 識, 從 教 育 的 觀 察 與 需 求 和 醫 師 討 論, 期 待 醫 療 能 讓 學 生 穩 定 學 習, 但 是 和 醫 療 合 作 的 經 驗 差 異 大, 磨 合 的 經 驗 會 讓 教 育 人 員 覺 得 權 力 不 平 等, 當 專 業 間 意 見 不 同 時, 醫 生 的 意 見 優 先 被 接 受 但 是 對 於 部 分 症 狀 難 以 完 全 康 復 的 學 生, 特 教 老 師 要 怎 麼 教? 或 是 如 何 持 續 學 生 在 學 校 的 學 習? 特 教 老 師 似 乎 期 待 醫 療 穩 定 ( 症 狀 減 少 或 消 除 ) 後 才 能 教, 如 果 學 生 必 須 在 殘 餘 (residual) 症 狀 中 學 習 生 活, 老 師 和 家 長 要 如 何 因 應? 情 障 班 學 生 主 要 來 源? 答 : 比 較 多 其 實 是 學 校 的 老 師, 直 接 轉 過 來 這 裡 收 的 其 實 都 是 功 能 比 較 差 外 面 沒 辦 法 適 應 的 ( 醫 生 訪 談 p.1, p.3) 老 師 得 知 醫 院 設 情 障 班 時, 比 較 會 建 議 家 長 去 醫 院 試 試, 特 別 是 對 於 症 狀 不 穩 的 學 生, 然 而 醫 院 情 障 班 是 提 供 對 病 情 較 穩 定 需 要 復 健 學 生 的 暫 時 安 置, 如 果 學 生 功 能 好 適 應 學 校 有 困 難 則 應 該 回 到 學 校 ( 醫 生 訪 談,p.3), 這 點 醫 療 和 教 育 的 看 法 並 不 同 我 們 最 大 的 問 題 困 擾, 他 們 ( 教 育 局 ) 當 初 為 什 麼 想 要 辦 一 個 新 的 地 方 ( 在 社 區 另 設 對 特 殊 學 生 安 置 的 場 所 ), 就 是 為 了 不 想 讓 醫 生 完 全 做 主 導 據 我 知 道 因 為 在 醫 院 情 障 班 裡 面 老 師 就 沒 有 辦 法 放 手 去 做 事 情, 有 一 些 事 就 做 不 了 主 (SET1 訪 談 p.12) 特 教 老 師 希 望 醫 療 穩 定 學 生 的 症 狀, 然 後 學 生 回 到 學 校 來 學 習, 但 是 部 分 學 生 治 療 效 果 不 好, 因 此 醫 院 設 置 情 障 班, 避 免 學 生 請 假 住 院 等 手 續, 可 以 住 院 兼 上 學, 在 醫 療 的 環 境 裡 進 行 特 教, 特 教 的 角 色 與 決 策 就 比 較 受 限, 特 教 老 師 認 為 這 是 醫 療 為 主 ( 教 育 配 合 ) 的 學 習 環 境 生 病 後 個 案 的 生 活 教 育 生 涯 規 劃 都 以 醫 療 為 主, 和 醫 師 討 論 藥 物 與 症 狀 (A B E G 都 曾 和 醫 生 討 論 減 藥 ), 在 認 同 病 人 角 色 後 許 多 決 定 比 較 會 和 醫 療 人 員 討 論, 和 教 育 的 關 係 變 得 比 較 疏 離 在 學 生 與 醫 療 連 結 後, 老 師 退 居 次 要 角 色, 各 項 教 育 安 排 也 會 先 徵 詢 醫 療 意 見 ( 醫 師 護 士 曾 經 去 參 加 C D E H 的 學 校 IEP 會 議 ) A B G 接 受 日 間 留 院 的 就 業 訓

12 12 特 殊 教 育 與 復 健 學 報 練,E F 和 醫 療 人 員 討 論 後 決 定 升 學, 並 由 護 士 協 助 報 名 及 選 擇 科 系, 受 訪 家 長 認 為 醫 療 人 員 比 老 師 了 解 情 障 學 生 的 需 求 ( 即 使 是 就 業 就 學 的 安 排 ) 醫 療 人 員 過 去 並 沒 有 特 教 訓 練, 卻 成 為 情 障 學 生 教 育 生 活 與 就 業 的 主 要 決 策 者, 從 學 生 家 長 教 師 都 認 為 醫 師 精 神 醫 療 人 員 了 解 疾 病, 對 於 相 關 的 事 也 比 較 懂, 老 師 缺 乏 對 於 精 神 醫 療 的 訓 練, 醫 療 的 專 業 優 勢 與 權 威 在 合 作 過 程 漸 突 顯, 醫 療 權 威 在 大 家 認 可 下 成 為 主 要 決 策 者, 擴 大 到 對 情 障 學 生 就 學 就 業 的 決 策 參 與 所 以, 在 醫 療 體 系 設 置 情 障 班 是 為 了 將 學 生 所 需 的 服 務 密 切 結 合, 然 而 合 作 過 程 因 不 同 體 系 的 理 念 差 異, 衍 伸 專 業 權 力 的 角 力, 醫 療 的 權 力 成 為 主 導, 情 障 班 的 特 教 老 師 的 任 用 是 由 醫 師 和 護 士 面 談, 在 醫 院 的 運 作 是 配 合 醫 療 時 間 認 同 醫 療 團 隊 (SET3, 訪 談 摘 要 p.1) 精 神 疾 病 ( 或 情 障 學 生 ) 的 康 復 過 程, 需 要 在 疾 病 部 分 復 原 的 情 況 下 學 習 與 生 活, 老 師 發 現 學 生 疾 病 主 動 轉 介 接 受 醫 療 服 務, 對 於 早 期 治 療 非 常 重 要, 但 是 若 依 賴 醫 療 決 定 學 生 的 處 理, 將 使 情 障 學 生 愈 來 愈 朝 向 隔 離 聚 焦 在 病 症 處 理, 不 利 學 生 融 入 普 通 教 育 環 境 愈 來 愈 多 情 障 ( 包 括 ADHD) 學 生 被 發 現 接 受 藥 物, 忽 略 學 校 ( 環 境 因 素 ) 是 學 生 康 復 的 助 力 與 推 力, 特 教 在 面 對 情 障 學 生 時, 並 沒 有 從 與 醫 療 專 業 合 作 過 程 提 升 專 業 能 力, 而 是 在 醫 療 專 業 的 強 勢 下 退 居 被 動, 情 障 學 生 安 置 到 醫 院, 結 果 是 醫 療 主 導 特 教 醫 療 體 系 的 特 教 服 務 結 合 不 同 專 業 的 合 作, 讓 情 障 學 生 可 以 同 時 滿 足 學 習 和 治 療 的 需 求, 減 少 學 生 因 為 生 病 而 中 斷 學 習 得 到 完 整 的 服 務 雖 然 教 師 家 長 與 學 生 都 認 同 專 業 合 作 對 教 師 與 學 生 有 幫 助, 但 是 醫 療 與 特 教 的 合 作 是 以 醫 療 為 主 要 決 策 的 合 作, 並 沒 有 將 醫 療 服 務 融 入 特 教 體 系, 反 而 促 成 特 教 的 醫 療 化 趨 勢 ( 強 調 診 斷 用 藥 ), 衝 擊 特 教 對 其 專 業 主 體 性 的 反 思 捌 建 議 : 強 化 特 教 專 業 理 論, 建 立 以 特 殊 教 育 為 基 礎 的 專 業 合 作 特 教 醫 療 化 的 趨 勢 從 障 礙 鑑 定, 到 政 策 建 議 醫 療 專 業 人 員 進 入 校 園 提 供 特 教 服 務, 如 此 一 來 對 特 教 的 參 與 和 影 響 越 來 越 多 從 專 業 發 展 的 歷 程, 特 教 必 須 建 構 相 關 理 論, 以 改 變 等 待 失 敗 的 哲 學, 從 實 務 經 驗 建 立 典 範 與 工 作 模 式 形 成 理 論 是 邁 向 專 業 必 經 的 過 程 近 年 特 教 育 其 他 專 業 服 務 都 面 臨 提 出 服 務 成 效 的 或 提 供 實 證 基 礎 (evidence-based) 的 服 務, 特 教 發 展 和 社 會 工 作 有 類 似 的 情 形, 都 是 從 慈 善 理 念 與 實 務 起 步,Payne(2005) 認 為 社 工 是 以 實 務 開 始 的 專 業, 缺 乏 客 觀 辨 證 的 理 論 形 成 過 程, 社 工 理 論 的 建 構 可 以 由 正 式 理 論 (formal theory) 與 非 正 式 理 論 (informal theory) 來 看, 其 正 式 理 論 大 部 分 是 來 自 其 他 領 域 的 理 論 ( 例 如 心 理 學 社 會 學 ) 社 工 的 非 正 式 理 論 來 自 社 會 的 道 德 文 化 ( 公 平 正 義 ) 等, 這 些 理 論 提 供 實 務 工 作 者 建 構 出 社 工 是 什 麼 (theories of what social work is) 社 工 如 何 做 (theories of how to the social work) 案 主 是 什 麼 (theories of the social work

13 特 教 醫 療 化 現 象 之 探 討 13 clients) 三 面 向 的 理 論 作 者 建 議 特 教 從 經 驗 累 積, 建 立 特 教 整 體 理 論 ( 見 表 一 ) 特 教 方 法 理 論 與 特 教 對 象 理 論, 特 教 整 體 理 論 是 特 教 的 理 論 (theories of what special education is) 包 括 特 教 理 念 價 值 理 論 等 ; 特 教 對 象 理 論 是 特 殊 學 生 (theories of the special education st udent s) 相 關 定 義, 包 括 特 質 鑑 定 特 教 需 求 等, 另 外 還 有 特 教 方 法 是 對 各 類 障 礙 者 教 育 需 求 與 有 效 的 模 式 (theories of how to do the special education), 包 括 特 教 方 法 評 量 績 效 指 標 師 資 培 育 等, 提 供 有 實 證 基 礎 的 服 務, 重 視 顧 客 ( 服 務 使 用 者 : 家 長 與 學 生 ) 的 需 求 與 意 見, 累 積 有 效 的 實 務 經 驗, 才 能 建 構 出 特 教 專 業 理 論 提 升 特 教 專 業 化 上 述 特 教 理 論 基 本 上 都 是 來 自 國 外 的 經 驗, 雖 然 許 多 理 論 有 其 普 同 性, 可 以 運 用 在 不 同 的 社 會 環 境, 但 是 社 會 文 化 的 因 素 影 響 非 正 式 理 論, 例 如 不 同 的 社 會 文 化 對 障 礙 的 歸 因 對 於 個 人 與 家 庭 關 係 障 礙 者 自 我 決 策 的 差 異, 可 能 影 響 個 人 家 庭 和 社 會, 也 會 影 響 非 正 式 理 論 中 對 於 特 教 對 象 的 理 論 與 服 務 模 式, 對 於 個 人 與 家 庭 的 關 係 非 正 式 理 論 ( 實 務 者 的 理 念 價 值 判 斷 ) 的 累 積, 則 是 未 來 可 以 深 入 探 討 的 主 題 特 殊 教 育 本 身 理 論 的 建 構, 有 助 於 特 教 專 業 的 自 主 性, 在 與 其 他 專 業 互 動 時, 即 可 發 揮 自 主 功 能, 在 與 其 他 專 業 共 同 組 成 的 團 隊 中, 適 切 地 發 揮 特 教 的 力 量, 共 同 合 作 規 劃 並 實 施 因 應 學 生 需 求 的 特 教 服 務 總 之, 因 應 身 心 障 礙 權 益 保 障 法 對 於 障 礙 類 別 與 需 求 鑑 定 的 重 大 改 變, 未 來 身 心 障 礙 者 的 評 估 將 由 專 業 團 隊 進 行, 特 教 應 該 儘 早 規 劃 評 估 身 心 障 礙 學 生 教 育 需 求 架 構, 跳 脫 疾 病 診 表 一 特 教 理 論 形 式 理 論 形 式 正 式 理 論 非 正 式 理 論 關 於 特 教 是 什 麼 的 理 論 Theories of what special education is 關 於 特 教 要 如 何 做 的 理 論 Theories of how to do the special education 關 於 特 教 服 務 對 象 的 理 論 Theor ies of t he specia l education students 對 於 特 教 的 正 式 界 定 各 種 理 論 對 障 礙 特 教 的 探 討 ( 特 教 的 信 念 理 念 典 範 模 式 倫 理 ) 特 教 的 鑑 定 安 置 原 則 特 殊 學 生 課 程 教 學 教 育 需 求 評 量 與 評 鑑 專 業 合 作 融 合 教 育 模 式 績 效 指 標 關 於 個 案 社 會 科 學 理 論 和 實 務 資 料 ( 發 展 心 理 學 行 為 改 變 理 論 智 力 障 礙 與 家 庭 ) 自 我 決 策 實 務 者 將 社 會 道 德 文 化 價 值 運 用 在 工 作 裡 ( 尊 重 接 納 個 別 差 異 ) 從 實 務 經 驗 建 立 不 同 階 段 不 同 障 礙 程 度 的 學 生 的 教 學 與 服 務 方 法 實 務 者 從 經 驗 累 積 對 障 礙 者 特 質 障 礙 對 家 庭 影 響 障 礙 對 心 理 影 響 的 概 念 * 依 Payne(2005,p.5-6) 架 構

14 14 特 殊 教 育 與 復 健 學 報 斷 分 類 既 然 大 部 分 的 特 教 學 生 安 置 在 普 通 班 普 通 學 校 及 特 教 融 合 理 念 繼 續 推 動, 普 通 班 特 殊 教 育 將 是 特 教 的 主 要 場 域, 融 合 教 育 希 望 將 身 心 障 礙 學 生 安 置 普 通 環 境, 實 務 界 需 要 累 積 經 驗 形 成 模 式 正 式 理 論, 進 行 驗 證 ( 辨 證 ) 形 成 屬 於 台 灣 本 土 的 特 教 理 論 其 次, 特 教 服 務 成 效 的 界 定 與 提 升, 有 助 特 教 專 業 發 展, 並 能 突 顯 特 殊 教 育 專 業 主 體 性, 在 專 業 的 基 礎 上 與 其 他 專 業 競 合 強 化 專 業 成 長 註 :SET 為 受 訪 特 教 老 師,A B C H 為 受 訪 者 代 碼 參 考 文 獻 內 政 部 (2004): 身 心 障 礙 者 保 護 法, 見 網 站 dis1.htm 內 政 部 (2007): 身 心 障 礙 者 權 益 保 障 法, 見 網 站 ht t p://sowf.moi.gov. tw/05/news/news htm,97 年 9 月 22 日 查 閱 教 育 部 (2001): 特 殊 教 育 法, 見 網 站 ht t p://law.moj.gov.t w/scr ipt s/ Query4A.asp?FullDoc=all&Fcode=H 教 育 部 (2001): 身 心 障 礙 及 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 標 準, 見 網 站 educities.edu.tw/ylk/l5.doc 97 年 8 月 27 日 查 閱 教 育 部 (1999): 身 心 障 礙 教 育 專 業 團 隊 設 置 與 實 施 辦 法, 見 網 站 law.moj.gov.tw/scripts/query4a.asp?fulldoc=all&fcode=h , 97 年 9 月 3 日 查 閱 黃 文 慧 林 幸 台 (2007): 從 ICF 演 變 檢 視 我 國 特 殊 教 育 障 別 系 統 特 殊 教 育 與 復 建 學 報,17 期, 張 如 杏 (2007): 台 北 縣 特 殊 教 育 相 關 專 業 合 作 模 式 及 運 作 方 式 之 探 討 東 台 灣 特 教 學 報, 第 九 期, 張 如 杏 (2008): 嚴 重 情 緒 障 礙 者 自 我 決 策 及 其 家 庭 參 與 轉 銜 之 歷 程 以 又 一 村 的 個 案 為 例 國 立 台 灣 師 範 大 學 特 教 系 博 士 論 文 ( 未 出 版 ) 張 苙 雲 (1998): 健 康 與 醫 療 的 社 會 文 化 面, 醫 療 與 社 會 : 醫 療 社 會 學 的 探 索 (29-60 頁 ) 台 北 : 巨 流 張 恆 豪 (2007): 特 殊 教 育 與 障 礙 社 會 學 : 一 個 理 論 的 反 省 教 育 與 社 會 研 究, 第 13 期,71-94 詹 火 生 ( 譯 )(1987): 專 業 主 義 的 雙 重 角 色, 社 會 政 策 要 論 (K. Jones, J. Brown, & J. Bradshaw 著 :Issues in social policy) 台 北 : 巨 流 葉 秀 珊 陳 汝 君 ( 譯 )(2004): 失 能 障 礙 殘 障 : 身 心 障 礙 者 社 會 工 作 的 省 思 (M. Oliver, & B. Sapey 著 : Social work with disabled people.) 台 北 : 心 理 出 版 社 簡 明 建 邱 金 滿 (2002): 特 殊 教 育 的 發 展 指 標, 載 於 林 寶 貴 編, 特 殊 教 育 理 論 與 實 務 ( 頁 ) 台 北 : 心 理 出 版 社 Chodoff, P. (2002). The medicalization of the human condition. Psychiatric Service, 53, from psychservices.psychiatryonline.org/ cgi/content/full/53/5/627 Conrad, P. (1979). Types of medical social control. Sociology of Health and Illness, 1, 1-11 Conrad, P. (2007). The medicalization of

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16 16 特 殊 教 育 與 復 健 學 報 Wagner, M., & Davis, M. (2006). How are we preparing students with emotional disturbance for the transition to young adult hood? Fi ndi ngs f rom t he National Longitudinal Transition Study-2. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 14(2), Wikipedia. (2008). Medicalization. Retrieved June , from en.wikipedia.org/wiki/medicalization Yell, M. L. (2006a). Identification, assessment, and evaluation. In M. L. Yell (Ed.), The law and special edu cat ion: In clu d es th e IDEA Improvem ent Act (2nd e d., pp ). Upper Saddle River, NJ: Pearson Merrill Prentice Hall. Yell, M. L. (2006b). The history of the law and children with disabilities. In M. L. Yell (Ed.), The law and special edu cat ion: In clu d es th e IDEA Improvement Act (2nd ed., pp ). Upper Saddle River, NJ: Pearson Merrill Prentice Hall. Ysseldyke, J. E., Algozzi ne, B., & Thurlow, M. L. (2000). Competing perspectives. In Critical issues in special education. Boston: Houghton Mifflin.

17 特 教 醫 療 化 現 象 之 探 討 17 Exploring the Medicalization Phenomenon in the Special Education Ju-Hsing Chang Department of Psychiatry (Child Mental Health Center) National Taiwan University Hospital Hsin-Tai Lin Department of Special Eduction National Taiwan Normal University ABSTRACT Medicalization is the social phenomenon in the United States; it does so in Taiwan. Medicalization describes a process by which nonmedical problems become defined and treated as medical problems, usually in terms of illness and disorders. The special education was charity for the disabilities in the early 20 century, and it is more and more medicalized in this century. The medical professionals involved in the diagnosis and categorical of the disabilities, and expanding its professional power into the policymaking of the special education. The medical professionals have more influence on special education. This article discussed the phenomenon and process of the medicalization in Taiwan, with evidence from interviews with medical professionals, teachers, parents, and students of serious emotional disorders. As the influence of the medicalization prevail in the special education domain in Taiwan, the authors suggest to development the special education theory in the future, and enhance its professional independence while collaborating with other professionals. Key words: Medicalization, Special education.

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