論 文 通 過 審 查 書 ii

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1 國 立 臺 北 護 理 健 康 大 學 護 理 系 碩 士 論 文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master thesis 穴 位 刺 激 對 於 痔 瘡 切 除 術 患 者 之 心 率 變 異 焦 慮 疼 痛 成 效 The effect of acupoint stimulation on heart rate variability, anxiety and pain for patients with hemorrhoidectomy 許 倫 嘉 Lun-Chia Hsu 指 導 教 授 : 葉 美 玲 博 士 Advisor: Mei-Ling Yeh, Ph.D. 中 華 民 國 103 年 3 月 March, 2014

2 論 文 通 過 審 查 書 ii

3 誌 謝 在 研 究 所 的 學 習 過 程, 隨 著 論 文 的 付 梓, 即 將 劃 上 句 點, 求 學 過 程 中 的 種 種, 點 滴 在 心 頭 本 論 文 得 以 順 利 完 成, 承 蒙 指 導 教 授 葉 美 玲 老 師 的 悉 心 指 導 與 教 誨, 使 得 學 生 於 探 索 問 題 與 過 程 中 受 益 匪 淺, 尤 其 是 敦 厚 與 踏 實 的 學 者 風 範, 成 為 學 生 的 典 範 並 永 銘 於 心, 在 此 獻 上 最 深 的 謝 意 且 有 幸 蒙 受 陳 興 夏 教 授 梁 淑 媛 副 教 授 與 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 洪 碩 徽 醫 師 的 指 導 與 教 誨, 對 於 研 究 的 方 向 觀 念 的 啟 發 架 構 的 匡 正 資 料 的 提 供, 無 不 是 給 予 最 大 的 協 助 與 關 心, 也 提 供 專 業 知 識 上 的 建 議 在 研 究 過 程 中 傾 囊 相 助, 使 得 收 案 過 程 與 研 究 更 臻 順 利 與 完 善, 故 特 此 卷 首, 敬 申 謝 忱 在 研 究 收 案 過 程 中, 要 特 別 感 謝 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區, 一 般 外 科 許 文 章 主 任 直 腸 外 科 楊 明 叡 主 任 對 於 研 究 案 的 支 持 配 合 與 關 心 ; 感 謝 張 簡 建 宜 專 科 護 理 師 洪 慧 茹 專 科 護 理 師 許 芷 琳 專 科 護 理 師 協 助 提 供 個 案 名 單 ; 感 謝 九 西 病 房 洪 雪 嬌 護 理 長 及 全 體 護 理 同 仁 的 配 合 與 協 助 ; 感 謝 欣 怡 雪 玲 曼 均 協 助 收 案 ; 由 於 大 家 的 鼎 力 協 助 和 鼓 勵, 研 究 得 以 順 利 完 成, 也 才 有 今 日 的 我, 在 此 獻 上 由 衷 的 感 謝 除 此 之 外, 也 感 謝 萬 芳 醫 院 第 一 加 護 病 房 所 有 同 事 們, 在 我 唸 書 收 案 期 間, 能 夠 配 合 我 的 班 別 放 假 時 間 以 及 在 我 生 病 期 間 給 予 鼓 勵 關 心, 感 謝 芷 誼 在 我 需 要 幫 助 時 伸 出 援 手, 讓 我 得 以 順 利 完 成 學 業, 也 一 併 在 此 獻 上 我 最 真 誠 的 謝 意 最 後, 僅 將 本 文 獻 給 愛 我 與 我 愛 的 家 人, 感 謝 大 家 對 我 無 限 的 關 懷 鼓 勵 包 容 與 支 持, 讓 我 有 勇 氣 昂 首 向 前 邁 進, 迎 接 未 來 的 挑 戰 願 以 此 成 果 向 曾 經 協 助 我 的 每 一 個 人 表 達 感 謝 與 分 享 喜 悅 iii

4 摘 要 痔 瘡 是 最 常 見 的 肛 門 疾 病, 而 針 對 嚴 重 的 痔 瘡 患 者, 手 術 是 為 最 佳 根 除 痔 瘡 之 選 擇, 手 術 使 人 疼 痛 感 覺 焦 慮 以 及 心 率 產 生 變 化 而 經 皮 穴 位 電 刺 激 屬 於 非 侵 入 性 療 法, 且 簡 單 方 便 易 被 接 受 因 此, 本 研 究 旨 在 探 討 經 皮 穴 位 電 刺 激 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 心 率 變 異 焦 慮 疼 痛 之 影 響 本 研 究 為 前 後 測 實 驗 性 研 究 設 計, 其 中 實 驗 組 於 術 後 給 予 經 皮 穴 位 電 刺 激 措 施, 對 照 組 僅 提 供 常 規 照 護 取 樣 於 北 部 某 教 學 醫 院 痔 瘡 切 除 術 後 患 者, 共 82 名, 平 均 年 齡 為 歲 成 效 評 量 指 標 為 心 率 變 異 焦 慮 程 度 疼 痛 程 度 及 止 痛 劑 使 用 情 形 研 究 資 料 以 IBM SPSS 20.0 視 窗 版 套 裝 軟 體 進 行 資 料 分 析, 描 述 性 統 計 以 次 數 分 配 百 分 比 平 均 值 和 標 準 差 等 分 析 ; 推 論 性 統 計 以 卡 方 檢 定 獨 立 樣 本 t 檢 定 相 依 樣 本 t 檢 定 等 分 析 研 究 結 果 顯 示 : 實 驗 組 與 對 照 組 組 間 之 口 服 止 痛 劑 (t=1.41,p=.162) 肌 肉 注 射 止 痛 劑 (t=-1.97,p=.054) Morphine (t=.00,p=1.000) 等 劑 量 無 顯 著 差 異 實 驗 組 與 對 照 組 組 間 之 焦 慮 程 度 (t=2.35,p=.021) 疼 痛 程 度 (t=5.19,p=.000) 有 顯 著 差 異 實 驗 組 與 對 照 組 組 間 之 SDNN (t=.39,p=.669) HF (t=.92,p=.362) LF (t=1.07,p=.290) LF/HF (t=-.11,p=.912) 無 顯 著 差 異 本 研 究 顯 示, 經 皮 穴 位 電 刺 激 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 焦 慮 疼 痛 皆 有 改 善, 可 視 為 一 種 輔 助 療 護 建 議 未 來 研 究 在 本 研 究 架 構 下, 可 增 加 介 入 措 施 次 數 或 增 加 測 量 次 數, 以 追 蹤 其 趨 勢 變 化 關 鍵 字 : 痔 瘡 經 皮 穴 位 電 刺 激 心 率 變 異 焦 慮 疼 痛 i

5 ABSTRACT The hemorrhoids are the most common anal disease. For patients who diagnosed severe hemorrhoids, surgical operation is the best choice. However, the surgical operation makes people suffer from pain, anxiety and heart rate variability change. Transcutaneous electrical nerve stimulation is noninvasive, simple and convenient, and economical. The purpose of the study was investigate the effect of acupoint stimulation in heart rate variability, anxiety and pain for patients with hemorrhoidectomy. A pre-posttest experimental research design was used. The experimental group was given four times transcutaneous electrical nerve stimulation, and the control group did not. Patients (n=82) who underwent hemorrhoidectomy were recruited from a teaching hospital, with the average age of years. The main outcomes included heart rate variability, anxiety score, pain score and analgesics dose usage. The SPSS 20.0 windows software was used to analyze data, involving description (frequency, percentage, mean, and standard deviation) and inference (chi-square test, independent samples t-test, paired t-test). The result showed significant differences are the heart rate variability with SDNN (t = 3.10, p =.003) and HF (t = 2.56, p =.015)in the experimental group, the HF within the group (t = 2.61, p =.013) and LF (t = 2.47, p =.018) in the control group, the anxiety between the experimental group and control group (t = 2.35, p =.021 ), the anxiety in the experimental group (t = 11.93, p =.000) and in the control group (t = 11.73, p =.000), in the pain score between the experimental group and control group (t = 5.19, p =.000). However, in the heart rate variability with SDNN(t =.39, p =.669), HF (t =.92, p =.362), LF (t = 1.07, p =.290), LF / HF (t = -.11, p =.912) between the experimental group and control group, the LF (t =.52, p =.608), LF / HF (t = -1.35, p =.185) in the experimental group, the SDNN (t = 1.64, p =.108) and the LF / HF (t = -.45, p =.656) in the control group. In the oral NSAID dose (t = 1.41, p =.162), intramuscular NSAID dose (t = -1.97, p =.054), ii

6 intramuscular Morphine dose (t =.00, p = 1.000) between the experimental group and control group had no significantly differences. This study supports that transcutaneous electrical nerve stimulation improved anxiety and pain for patients with hemorrhoidectomy. Transcutaneous electrical nerve stimulation may be seen as an adjunct care. The research suggests that transcutaneous electrical nerve stimulation for patients with hemorrhoidectomy is all have the improvement of anxiety and pain, transcutaneous electrical nerve stimulation may be seen as an adjunct care. Suggestions for future research in the framework of this study, can increase the number of interventions or increase number of measurements to track its trends. Keywords:hemorrhoid, transcutaneous electrical nerve stimulation, heart rate variability, anxiety, pain iii

7 目 次 中 文 摘 要 英 文 摘 要 目 次 表 次 圖 次 i ii iv vi vii 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 重 要 性... 1 第 二 節 研 究 目 的.. 4 第 三 節 研 究 質 疑 與 假 設.. 4 第 四 節 名 詞 界 定.. 4 第 五 節 概 念 架 構.. 6 第 二 章 文 獻 查 證 第 一 節 痔 瘡 概 述 與 治 療.. 7 第 二 節 經 皮 電 刺 激 穴 位.. 10 第 三 節 心 率 變 異 性.. 15 第 四 節 焦 慮.. 20 第 五 節 手 術 疼 痛.. 26 第 三 章 研 究 方 法 第 一 節 研 究 設 計.. 29 第 二 節 研 究 場 所 與 對 象.. 29 第 三 節 介 入 措 施.. 30 第 四 節 研 究 工 具 與 測 量 方 法.. 32 第 五 節 收 案 過 程.. 33 第 六 節 資 料 處 理 與 分 析.. 35 第 七 節 研 究 倫 理.. 35 第 四 章 研 究 結 果 第 一 節 研 究 對 象 屬 性 之 描 述 比 較.. 36 iv

8 第 二 節 實 施 介 入 措 施 後 心 率 變 異 之 影 響.. 40 第 三 節 實 施 介 入 措 施 後 焦 慮 程 度 之 影 響.. 42 第 四 節 實 施 介 入 措 施 後 疼 痛 程 度 之 影 響.. 43 第 五 章 討 論 第 一 節 研 究 對 象 屬 性 之 分 析.. 46 第 二 節 實 施 介 入 措 施 後 心 率 變 異 之 差 異.. 50 第 三 節 實 施 介 入 措 施 後 焦 慮 程 度 之 差 異.. 51 第 四 節 實 施 介 入 措 施 後 疼 痛 程 度 之 差 異.. 52 第 六 章 結 論 與 建 議 第 一 節 討 論.. 54 第 二 節 護 理 上 的 應 用.. 54 第 三 節 研 究 建 議 與 限 制.. 55 參 考 文 獻 中 文 部 份 英 文 部 份 附 錄 附 錄 一 STAI 量 表 購 買 證 明 70 附 錄 二 計 畫 執 行 許 可 書.. 72 附 錄 三 計 畫 修 正 許 可 書.. 73 附 錄 四 計 畫 繼 續 執 行 許 可 書.. 74 附 錄 五 心 率 變 異 性 測 量 說 明 單 張.. 75 附 錄 六 經 皮 穴 位 電 刺 激 執 行 說 明 單 張.. 76 v

9 表 次 表 心 率 變 異 性 時 域 分 析 法 指 標 18 表 心 率 變 異 性 頻 域 分 析 法 指 標 19 表 個 案 基 本 屬 性 表 37 表 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 39 表 前 測 心 率 變 異 性 比 較 40 表 後 測 心 率 變 異 性 比 較 41 表 二 組 組 內 心 率 變 異 性 差 異 42 表 術 前 疼 痛 比 較 43 表 術 後 五 次 疼 痛 變 化 44 表 術 後 二 組 止 痛 劑 使 用 比 較 45 vi

10 圖 次 圖 概 念 架 構 圖.. 6 圖 收 案 流 程 圖 34 vii

11 第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 與 重 要 性 痔 瘡 是 相 當 普 遍 的 疾 病, 也 是 最 常 見 的 肛 門 疾 病, 根 據 歐 洲 統 計 其 盛 行 率 可 達 4.4%(Johannsson, Graf, & Pahlman, 2002), 其 中 有 三 分 之 一 以 上 需 積 極 治 療, 美 國 文 獻 甚 至 提 及 在 一 般 診 所 就 診 病 患 中, 有 高 達 36.4% 的 患 者 有 痔 瘡 疾 病 (Alonso, & Castillejo, 2003) 在 台 灣 雖 未 見 大 規 模 調 查, 但 在 一 般 診 所 家 庭 醫 學 科 一 般 內 科 一 般 外 科 大 腸 直 腸 外 科 的 門 診 中, 均 可 見 到 許 多 因 有 痔 瘡 的 各 式 症 狀 而 求 診 的 患 者 ( 沈,2004), 根 據 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 統 計, 2010 年 在 一 般 外 科 與 消 化 外 科 確 診 為 痔 瘡 並 接 受 手 術 者, 達 170 人,2011 年 則 有 141 人, 佔 一 般 外 科 與 消 化 外 科 開 刀 總 數 中 約 1/4( 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區,2012) 痔 瘡 是 由 於 在 直 腸 遠 端 肛 門 處 粘 膜 下 靜 脈 血 管 擴 張, 以 齒 狀 線 來 區 分 內 外 痔, 其 上 為 內 痔, 連 結 柱 狀 和 鱗 狀 上 皮 之 間, 為 臟 層 神 經 支 配, 因 此 不 痛 ; 外 痔 為 體 神 經 支 配, 故 會 痛 (Mounsey, Halladay, & Sadiq, 2011) 內 痔 可 分 為 四 度 : 第 一 度 是 痔 核 位 於 原 處, 排 便 時 偶 爾 會 出 血 或 不 適 的 現 象 ; 第 二 度 是 痔 瘡 在 大 便 時 會 脫 出, 但 排 便 後 會 自 行 縮 回 去 ; 第 三 度 是 痔 瘡 脫 出 後 須 以 手 將 它 推 回 肛 門 內 ; 第 四 度 是 脫 出 後 無 法 再 縮 回, 也 無 法 以 手 推 回 復 位 (Loder, Kamm et al. 1994) 外 痔 為 體 神 經 支 配, 故 症 狀 為 疼 痛 或 搔 癢 (Mounsey, Halladay, & Sadiq, 2011) 痔 瘡 切 除 手 術 對 第 三 度 及 第 四 度 痔 瘡 為 常 見 最 有 效 的 治 療 (Acheson & Scholefield, 2008; MacRac & McLeod, 1995; Shanmugam, Thaha, Rabindranath, Campbell, Steele, & Loudon, 2005) 本 研 究 將 以 患 有 第 三 度 與 第 四 度 痔 瘡 者, 經 醫 師 評 估 後 需 以 外 科 手 術 方 式 治 療 者 為 對 象 痔 瘡 切 除 術 對 患 者 而 言, 是 一 種 很 痛 的 過 程 (Tegon, Pulzato, Passarella, Guidolin, Zusso, & Giusti, 2009), Goligher 回 憶 病 人 描 述 手 術 後 腸 子 蠕 動 時 就 像 破 的 玻 璃 杯 刺 過 的 感 覺 (Goligher, 1984) 術 後 疼 痛 造 成 的 原 因, 通 常 為 肛 門 內 括 約 肌 痙 攣 所 導 致 (Perrotti, Dominici, Grossi, Cerutti, & Antropoli, 2010) 不 同 的 痔 瘡 切 除 手 術, 其 術 後 疼 痛 強 度 也 不 1

12 同, 傳 統 的 開 放 性 痔 瘡 切 除 手 術 (conventional open hemorrhoidectomy) 患 者 術 後 小 時 平 均 疼 痛 強 度 (VAS) 分 別 為 及 5.9(Sakr, 2010), Milligan Morgand 開 放 性 痔 瘡 切 除 手 術 加 上 肛 門 括 約 肌 切 除 病 人 術 後 第 一 天 第 二 天 第 三 天 疼 痛 強 度 (VAS) 分 別 為 (Chauhan, Tiwari, Mishra, & Bhatia, 2009), 顯 示 痔 瘡 切 除 手 術 患 者 術 後 使 用 常 規 止 痛 劑 仍 經 歷 中 度 以 上 疼 痛 強 度 痔 瘡 切 除 手 術 後 通 常 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) 和 鴉 片 類 (opiates) 止 痛 劑 做 為 術 後 疼 痛 控 制, 但 其 作 用 時 間 短, 且 常 有 藥 物 副 作 用 (Goldstein, Williamson, & Larach, 1993) 隨 著 醫 學 進 步, 術 後 疼 痛 已 不 再 是 手 術 病 人 必 須 承 受 的 負 擔, 免 於 手 術 後 疼 痛 逐 漸 成 為 術 後 病 人 的 權 利, 因 此 使 用 其 他 非 藥 物 止 痛 方 式 輔 助 術 後 疼 痛 緩 解 是 必 需 的 經 皮 電 穴 位 刺 激 目 前 已 運 用 於 腰 椎 手 術 者 (Yeh, Chung, Chen, Tsou, & Chen, 2010) 足 月 第 一 產 程 孕 婦 (Chao et al., 2007) 子 宮 切 除 手 術 婦 女 (Chen et al., 1998) 下 腹 部 手 術 婦 女 (Wang et al., 1997) 等, 然 而 針 對 痔 瘡 切 除 手 術 患 者 而 言, 局 限 於 發 表 於 地 區 性 研 究, 包 括 侵 入 性 的 針 刺 ( 丁,2010; 鄭,2003) 與 電 針 ( 于 馬,2011; 李 何 王 楊,2008) 研 究 顯 示,160 位 病 患, 平 均 分 為 實 驗 組 與 對 照 組 各 80 人, 實 驗 組 採 電 針 治 療, 對 照 組 採 藥 物 治 療, 評 估 術 後 30 分 1 小 時 2 小 時 4 小 時 6 小 時 的 VAS 分 數, 結 果 顯 示 電 針 能 有 效 減 輕 痔 瘡 術 後 的 中 度 疼 痛 ( 于 馬,2011) 研 究 顯 示, 將 120 例 痔 瘡 疼 痛 患 者 隨 機 分 為 電 針 組 與 藥 物 組 各 60 例, 電 針 刺 激 承 山 長 強 穴, 用 頻 率 約 2/100Hz 疏 密 波, 電 流 強 度 約 為 3-12mA, 以 患 者 穴 位 肌 肉 輕 度 顫 動 並 自 覺 微 痛 但 可 忍 受 的 強 度 治 療, 電 針 持 續 刺 激 30 分, 每 日 一 次, 評 值 每 日 排 便 時 的 VAS 分 數 變 化, 結 果 顯 示 以 電 針 刺 激 承 山 長 強 穴, 對 於 改 善 痔 瘡 排 便 疼 痛 有 效 ( 李 何 王 楊, 2008) 陸 (2002) 指 出 焦 慮 是 指 個 體 經 驗 到 一 種 不 安 不 舒 服 不 確 定 的 感 受 Judith 張 蘇 張 和 吳 (1996) 指 出 焦 慮 是 一 種 害 怕 或 擔 心, 乃 由 於 有 關 不 可 靠 的 事 情 會 2

13 發 生 住 院 病 患 在 面 臨 檢 查 或 手 術 前, 會 因 為 不 確 定 感, 而 感 到 焦 慮, 此 時 交 感 神 經 活 性 會 增 加, 有 心 跳 速 率 上 升 血 壓 上 升 呼 吸 加 速 腸 胃 蠕 動 減 緩 瞳 孔 放 大 支 氣 管 擴 張 體 溫 升 高 流 汗 皮 膚 血 流 增 加 和 細 胞 分 裂 加 速 作 用 (Victor et al., 2001) 焦 慮 是 影 響 心 理 健 康 的 因 素, 由 於 焦 慮 伴 隨 自 律 神 經 系 統 之 活 動, 而 心 跳 速 率 又 受 自 律 神 經 系 統 活 動 的 影 響, 因 此 焦 慮 與 心 跳 速 率 這 項 生 理 指 標 是 密 不 可 分 的 鍾 意 娟 等 (2004) 研 究 顯 示, 焦 慮 症 病 人 在 休 息 狀 態 下, 其 低 頻 與 高 頻 比 值 ( low frequency /high frequency,lf /HF) 顯 著 高 於 對 照 組 LF/HF 是 評 價 交 感 - 副 交 感 神 經 平 衡 的 定 量 指 標, 比 值 的 大 小 與 心 臟 交 感 神 經 系 統 調 節 功 能 紊 亂 程 度 越 相 關, 高 焦 慮 比 值 具 有 高 的 心 臟 交 感 神 經 活 性 ; 顯 示 焦 慮 症 病 人 存 在 心 臟 交 感 神 經 系 統 活 動 功 能 亢 進, 與 焦 慮 症 症 狀 相 符, 且 焦 慮 程 度 越 重,LF/HF 比 值 越 高 心 跳 速 率 會 因 自 律 神 經 系 統 的 調 控 而 產 生 變 異, 此 種 情 形 即 爲 心 率 變 異 度 心 率 變 異 度 的 變 異 程 度 主 要 受 到 交 感 與 副 交 感 神 經 活 性 的 影 響, 當 自 律 神 經 活 動 之 變 動 越 大 時, 心 率 變 異 度 亦 越 大, 因 此 人 們 感 到 焦 慮 時 交 感 神 經 活 性 會 提 高, 副 交 感 神 經 活 性 下 降, 心 跳 變 異 度 因 此 下 降 ( 黃 林 黃 洪,2008) 心 率 變 異 (Heart Rate Variability,HRV) 是 為 一 種 量 性 之 測 量, 藉 由 心 電 圖 探 測 器 和 數 字 信 號 處 理 技 術 之 應 用, 可 量 化 分 析 並 且 評 價 自 律 神 經 功 能 狀 態 (Camm, et al., 1996; Gorman & Sloan, 2000), 以 及 可 當 作 判 斷 自 主 神 經 活 動 常 用 的 定 量 指 標 ( 庹 等,2001; 劉,2001;Malik et al.,1996), 術 後 疼 痛 會 引 起 自 主 神 經 反 應, 短 期 評 估 心 率 變 異 (heart rate variability; HRV) 是 測 量 自 主 神 經 調 節 的 一 種 非 侵 入 性 方 法, 研 究 顯 示 心 率 變 異 可 以 反 應 手 術 壓 力 (Ushiyama et al., 2008a; Ushiyama et al., 2008b) 及 用 來 預 測 非 心 臟 手 術 後 的 併 發 症 (Ushiyama et al., 2008b) 其 測 量 簡 單 方 便, 且 不 具 侵 入 性, 目 前 被 日 益 廣 泛 的 運 用 ( 李,2003; 李 等,2006; 張 等,2003; 施 等,2005) 因 此 本 研 究 需 進 一 步 探 討 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 心 率 變 異 焦 慮 程 度 與 疼 痛 程 度 之 影 響 3

14 第 二 節 研 究 目 的 ( 一 ) 採 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 心 率 變 異 之 影 響 ( 二 ) 採 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 焦 慮 程 度 之 影 響 ( 三 ) 採 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 疼 痛 程 度 之 影 響 第 三 節 研 究 質 疑 與 假 設 本 研 究 質 疑 如 下 : ( 一 ) 採 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 心 率 變 異 之 影 響 為 何? ( 二 ) 採 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 焦 慮 程 度 之 影 響 為 何? ( 三 ) 採 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 疼 痛 程 度 之 影 響 為 何? 本 研 究 假 設 如 下 : ( 一 ) 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位, 實 驗 組 與 對 照 組 之 痔 瘡 切 除 術 前 後 心 率 變 異 有 顯 著 差 異 ( 二 ) 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位, 實 驗 組 與 對 照 組 之 痔 瘡 切 除 術 前 後 焦 慮 程 度 有 顯 著 差 異 ( 三 ) 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位, 實 驗 組 與 對 照 組 之 痔 瘡 切 除 術 前 後 疼 痛 程 度 有 顯 著 差 異 第 四 節 名 詞 界 定 ( 一 ) 焦 慮 概 念 性 定 義 : 係 指 由 於 某 事 物 未 知 或 不 熟 悉, 所 引 起 使 內 心 產 生 不 安 緊 張 擔 憂 及 無 法 放 鬆 之 情 緒 ( 丁 等,1990) 操 作 性 定 義 : 本 研 究 採 用 情 境 特 質 焦 慮 量 表 (STAI) 其 中 之 情 境 焦 慮 量 表 (SAI) 中 文 版, 評 估 焦 慮 程 度, 量 表 共 計 20 題, 分 數 越 高 代 表 焦 慮 程 度 愈 嚴 重 ( 鍾 龍, 1984) ( 二 ) 心 率 變 異 性 (Heart Rate Variability,HRV) 4

15 概 念 性 定 義 : 指 心 跳 節 律 R-R 間 隔 的 距 離 及 頻 率 振 幅 之 變 異 性 (Task Force of the European Society of Cardiology, 1996) 亦 指 處 於 穩 定 狀 態 下, 每 次 心 跳 間 隔 並 不 一 定, 在 竇 性 節 律 下, 心 跳 與 心 跳 的 時 間 間 隔 變 化 稱 之 ( 庹 等,2001) 操 作 性 定 義 : 在 心 臟 電 器 訊 號 傳 導 正 常 之 狀 況 下,R-R 間 距 確 實 能 代 表 心 臟 之 竇 性 節 律 本 研 究 採 用 心 率 變 異 監 視 紀 錄 儀 (HRVM, 8Z11, 陽 茵 股 份 有 限 公 司 ), 每 次 評 估 5 分 鐘 心 跳, 為 此 病 患 之 心 率 變 異 包 括 心 率 變 異 性 SDNN (Standard Seviation of Normal to Normal RR Intervals) 是 為 自 律 神 經 功 能 總 活 性 指 標, 低 頻 成 分 百 分 比 (low frequency, LF) 是 交 感 神 經 活 性 指 標 高 頻 成 分 百 分 比 (high frequency, HF) 是 副 交 感 神 經 活 性 指 標 低 高 頻 比 值 (LF/HF, ratio) 是 交 感 / 副 交 感 平 衡 指 標 ( 三 ) 疼 痛 概 念 性 定 義 : 國 際 疼 痛 醫 學 會 (International Associational for the study of Pain) 於 1986 年 將 疼 痛 定 義 為 一 種 令 人 不 愉 快 的 感 覺 和 情 緒 上 的 感 受, 伴 隨 著 實 質 的 或 潛 在 的 組 傷 害, 或 以 表 現 此 傷 害 的 用 語 來 描 述 關 聯 此 傷 害 的 不 愉 快 感 覺 及 情 緒 經 驗, 是 種 主 觀 的 感 受 操 作 性 定 義 : 本 研 究 採 用 視 覺 類 比 量 表 (Visual Analogue Scale, VAS), 是 利 用 數 字 0-10 分, 向 病 患 解 釋 0 代 表 都 不 痛 10 代 表 非 常 的 痛, 讓 病 人 描 述 疼 痛 的 強 度, 可 提 供 直 接 快 速 的 評 估 結 果 ( 四 ) 影 響 因 素 ( 即 外 在 變 項,extraneous variables) 概 念 性 定 義 : 所 謂 外 在 變 項 係 指 在 研 究 中 有 許 多 因 素 可 能 影 響 自 變 項 的 改 變, 這 些 因 素 在 研 究 中 可 能 無 法 被 完 全 測 量 出 來, 且 其 可 能 增 強 或 減 弱 自 變 項 與 依 變 項 ( 心 率 變 異 焦 慮 疼 痛 ) 關 係 的 量 與 強 度 ( 胡 黃 潘,2003) 操 作 性 定 義 : 本 研 究 以 自 擬 之 基 本 資 料 表, 人 口 學 特 質 包 括 : 年 齡 性 別 吸 菸 婚 姻 狀 況 教 育 程 度 運 動 習 慣 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 包 括 : 痔 瘡 等 級 術 前 疼 痛 程 度 ASA score 術 前 Hb. Hct 麻 醉 時 間 手 術 時 間 恢 復 室 停 留 時 間 手 術 間 靜 脈 輸 液 量 手 術 間 失 血 量 手 術 期 間 是 否 輸 血 麻 醉 劑 量 手 術 方 式 5

16 第 五 節 概 念 架 構 本 研 究 欲 探 討 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位, 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 心 率 變 異 焦 慮 程 度 與 疼 痛 程 度 實 驗 組 與 對 照 組 是 否 有 差 異, 其 影 響 因 素 包 含 人 口 學 特 質 疾 病 程 度 與 手 術 期 間 參 數, 其 概 念 架 構 如 圖 圖 概 念 架 構 圖 6

17 第 二 章 文 獻 查 證 依 據 本 研 究 目 的, 文 獻 查 證 包 含 痔 瘡 概 述 與 治 療 經 皮 電 刺 激 穴 位 心 率 變 異 性 焦 慮 手 術 疼 痛, 以 下 依 序 敘 述 第 一 節 痔 瘡 概 述 與 治 療 1. 痔 瘡 病 生 理 機 轉 及 分 類 痔 瘡 是 最 常 見 的 肛 門 疾 病, 在 任 何 年 齡 層 均 可 能 發 生 (Loder, Kamm et al. 1994), 其 病 因 大 多 為 長 時 間 久 站 或 久 坐 經 常 便 秘 用 力 解 便 懷 孕 等 腹 內 壓 增 加, 會 促 成 痔 瘡 之 形 成, 喜 好 低 纖 維 飲 食 肥 胖 長 期 便 秘 及 緊 張 需 長 期 久 站 或 久 坐 者 懷 孕 者 易 罹 患 痔 瘡 (Loder, Kamm et al. 1994), 而 Pigot Siproudhis Allaert 和 Francois(2005) 研 究 結 果 顯 示, 辛 辣 飲 食 便 秘 吸 菸 少 運 動 與 酒 精 攝 入, 與 痔 瘡 有 極 大 關 聯 性 痔 瘡 是 由 肛 門 區 皮 下 動 靜 脈 血 管 欉 (Chen, Wang, Changchien, et al. 2002; Loder, Kamm et al. 1994) 與 由 聯 合 縱 走 肌 肉 而 來 並 穿 過 內 括 約 肌 的 平 滑 肌 共 同 構 成 (Chen, Wang, Changchien, et al. 2002), 是 由 於 靜 脈 血 管 欉 受 到 壓 力 而 導 致 靜 脈 曲 屈 或 擴 張, 久 而 久 之, 使 得 肛 門 靜 脈 壓 增 加, 進 而 使 靜 脈 產 生 阻 塞 的 情 形, 導 致 痔 靜 脈 永 久 擴 張, 則 稱 為 痔 瘡 (Loder, Kamm et al. 1994) 2. 痔 瘡 分 類 臨 床 表 徵 及 處 置 痔 瘡 以 距 肛 門 口 部 位 約 1.5 公 分 的 齒 狀 線 (dentate line) 為 界, 在 齒 狀 線 上 方 為 內 痔, 下 方 則 為 外 痔, 內 外 痔 同 時 存 在 者 稱 混 合 痔 (mixed hemorrhoid) 內 痔, 連 結 柱 狀 和 鱗 狀 上 皮 之 間, 為 臟 層 神 經 支 配, 因 此 不 易 疼 痛, 其 症 狀 以 流 血 及 解 便 後 痔 瘡 脫 出 為 主 ; 依 據 痔 瘡 脫 出 的 程 度, 內 痔 可 分 為 四 度 : 第 一 度 是 痔 核 位 於 原 處, 排 便 時 偶 而 會 出 血 或 不 適 的 現 象 ; 第 二 度 是 痔 瘡 在 大 便 時 會 脫 出, 但 排 便 後 會 自 行 縮 回 去 ; 第 三 度 是 痔 瘡 脫 出 後 須 以 手 將 它 推 回 肛 門 內 ; 第 四 度 是 脫 出 後 無 法 再 縮 回, 也 無 法 以 手 推 回 復 位 (Loder, Kamm et al. 1994) 外 痔 為 體 神 經 支 配, 故 症 狀 為 疼 痛 或 搔 癢 (Mounsey, Halladay, & Sadiq, 2011) 外 痔 又 可 分 為 二, 栓 塞 性 外 痔 : 在 排 便 時, 用 力 過 度, 外 痔 靜 脈 叢 內 的 靜 脈 局 部 性 血 流 阻 塞 產 生 栓 7

18 塞 或 血 塊 阻 塞 ; 肥 厚 性 外 痔 : 在 長 期 慢 性 炎 症 的 刺 激 下, 外 痔 靜 脈 叢 內 靜 脈 曲 張 合 併 周 圍 結 締 組 織 的 慢 性 增 生 肥 厚 所 形 成 ( 江 尹 劉 陳 王,2008) 痔 瘡 的 症 狀 包 括 疼 痛 流 血 脫 出 與 肛 門 搔 癢 (Loder, Kamm et al. 1994), 多 因 痔 瘡 的 組 織 腫 大 或 腫 大 後 易 受 傷 的 血 管 欉 所 造 成 痔 瘡 的 治 療 分 為 保 守 療 法 與 外 科 手 術 切 除, 保 守 療 法 包 含 藥 物 治 療 注 射 收 斂 劑 橡 皮 筋 結 紮 法 冷 凍 療 法 與 直 流 電 燒 療 法 (Misra, 2005) 第 一 度 痔 瘡 可 採 塞 劑 治 療, 患 者 連 續 使 用 塞 劑 治 療 約 二 週, 狀 況 即 會 好 轉, 第 二 度 的 痔 瘡 可 使 用 塞 劑 治 療 二 星 期, 或 在 痔 瘡 上 注 射 收 斂 劑 甚 或 痔 瘡 結 紮 (Acheson & Scholefield, 2008) 痔 瘡 切 除 手 術 對 第 三 度 與 第 四 度 痔 瘡 為 常 見 最 有 效 的 治 療 (Acheson & Scholefield, 2008; MacRac & McLeod, 1995; Shanmugam, Thaha, Rabindranath, Campbell, Steele, & Loudon, 2005) 手 術 治 療 又 分 為 :( 一 ) 傳 統 開 放 性 痔 瘡 切 除 手 術 (conventional open hemorrhoidectomy): 適 用 於 無 法 在 門 診 治 療 的 第 三 度 和 第 四 度 的 混 合 痔, 手 術 時 只 把 血 管 組 織 切 除, 並 不 會 傷 及 括 約 肌, 所 以 患 者 以 後 不 會 有 大 小 便 失 禁 的 現 象, 術 後 比 較 疼 痛, 這 是 最 根 本 的 治 療 方 法 ( 二 ) 新 式 痔 瘡 環 狀 切 除 術 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH) 是 1997 年 義 大 利 醫 師 所 發 明 的, 利 用 環 狀 切 除 器, 把 痔 瘡 推 進 肛 門 內 約 三 至 五 公 分 處, 再 將 如 爪 子 般 的 環 狀 手 術 刀, 深 入 內 痔 患 部, 於 肛 門 齒 狀 線 以 內 2 ~ 3 公 分, 將 痔 瘡 鬆 弛 脫 出 的 內 痔 黏 膜 放 入 器 械, 並 阻 斷 外 痔 黏 膜 的 血 管 供 應, 讓 其 漸 漸 凋 萎, 同 時 達 到 切 除 再 吻 合 由 於 肛 門 齒 狀 線 以 內 乃 屬 於 內 臟 神 經 所 支 配, 因 此 手 術 後 除 了 肛 門 或 下 腹 會 有 沈 重 感 外, 幾 乎 不 會 有 劇 烈 疼 痛 的 感 覺, 而 且 肛 門 外 也 看 不 到 任 何 傷 口, 少 部 分 患 者 會 有 敗 血 症 或 腸 穿 孔 的 風 險, 適 合 使 用 於 第 三 度 與 第 四 度 的 內 痔 ( 黃 王 靳,2003) ( 三 ) 杜 卜 勒 導 引 痔 瘡 動 脈 結 紮 法 (Doppler guided hemorrhoidal arterial ligation): 此 方 法 乃 是 1995 年 由 Kazumasa Moringa 所 發 明, 是 使 用 特 別 的 直 腸 鏡 結 合 上 杜 卜 勒 探 頭 及 對 此 動 脈 縫 合 結 紮,Felice 於 2005 年 發 表 對 68 位 第 三 度 痔 瘡 的 處 理 經 驗, 以 0-10 分 疼 痛 指 數 評 估, 只 有 38% 病 人 需 要 術 後 止 痛, 追 蹤 11 個 月, 發 現 可 解 決 91% 病 人 流 血 的 問 題,73% 病 人 疼 痛 8

19 的 問 題, 及 94% 病 人 脫 垂 的 問 題 (Felice, Privitera, Ellul, & Klaumann, 2005) 根 據 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 統 計,2010 年 在 一 般 外 科 與 消 化 外 科 確 診 為 痔 瘡 並 接 受 手 術 者, 達 170 人, 其 中 外 痔 完 全 切 除 術 2 人 (1.18%) 內 外 痔 部 分 切 除 術 5 人 (2.94%) 內 外 痔 完 全 切 除 術 142 人 (83.53%) 肛 門 廔 管 切 開 併 痔 瘡 切 除 15 人 (8.82%) 內 痔 結 紮 術 6 人 (3.53%);2011 年 則 有 141 人, 其 中 外 痔 完 全 切 除 術 3 人 (2.13%) 內 外 痔 部 分 切 除 術 3 人 (2.13%) 內 外 痔 完 全 切 除 術 118 人 (83.69%) 肛 門 廔 管 切 開 併 痔 瘡 切 除 8 人 (5.67%) 內 痔 結 紮 術 9 人 (6.38%), 所 有 痔 瘡 相 關 手 術 佔 一 般 外 科 與 消 化 外 科 開 刀 總 數 中 約 1/4( 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區,2012) 3. 手 術 合 併 症 痔 瘡 切 除 術 對 患 者 而 言, 是 一 種 是 很 痛 的 過 程 (Tegon, Pulzato, Passarella, Guidolin, Zusso, & Giusti, 2009), Goligher 回 憶 病 人 描 述 手 術 後 腸 子 蠕 動 時 就 像 破 的 玻 璃 杯 刺 過 的 感 覺 (Goligher, 1984) 術 後 疼 痛 造 成 的 原 因, 通 常 為 肛 門 內 括 約 肌 痙 攣 所 導 致 (Perrotti, Dominici, Grossi, Cerutti, & Antropoli, 2010) 不 同 的 痔 瘡 切 除 手 術, 其 術 後 疼 痛 強 度 也 不 同, 傳 統 的 開 放 性 痔 瘡 切 除 手 術 (conventional open hemorrhoidectomy) 患 者 術 後 小 時 平 均 疼 痛 強 度 (VAS) 分 別 為 及 5.9(Sakr, 2010), Milligan Morgand 開 放 性 痔 瘡 切 除 手 術 加 上 肛 門 括 約 肌 切 除 病 人 術 後 第 一 天 第 二 天 第 三 天 疼 痛 強 度 (VAS) 分 別 為 (Chauhan, Tiwari, Mishra, & Bhatia, 2009), 顯 示 痔 瘡 切 除 手 術 患 者 術 後 使 用 常 規 止 痛 劑 仍 經 歷 中 度 以 上 疼 痛 強 度 痔 瘡 切 除 手 術 後 通 常 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) 和 鴉 片 類 (opiates) 止 痛 劑 做 為 術 後 疼 痛 控 制, 但 其 作 用 時 間 短, 且 常 有 藥 物 副 作 用 (Goldstein, Williamson, & Larach, 1993) 除 了 疼 痛, 多 篇 研 究 (Chauhan et al., 2009; Sakr, 2010; Tegon et al., 2009) 顯 示 痔 瘡 切 除 術 病 人 術 後 常 見 合 併 症 有 尿 潴 留 排 便 出 血 肛 門 處 燒 灼 感 肛 門 周 圍 潰 瘍 會 陰 部 水 腫 大 便 失 禁 (Tegon et al., 2009) 脹 氣 失 禁 傷 口 感 染 發 燒 頭 痛 噁 心 嘔 吐 暈 眩 血 腫 糞 便 崁 塞 需 要 灌 腸 9

20 手 術 後, 應 依 醫 囑 執 行 溫 水 坐 浴, 每 日 約 3-4 次, 每 次 分 鐘, 以 促 進 患 部 之 血 液 循 環, 並 幫 助 靜 脈 收 縮, 坐 浴 後 依 照 醫 囑 在 傷 口 塗 抹 抗 生 素 藥 膏 預 防 細 菌 感 染 ( 沈,2004) 術 後 並 且 應 觀 察 傷 口 狀 況 以 及 解 便 情 形, 依 醫 囑 服 用 軟 便 劑, 必 要 時 多 攝 取 水 分 纖 維 食 物 水 果 蔬 菜, 以 防 止 大 便 硬 結 致 使 排 便 困 難, 於 排 便 時, 留 意 大 便 性 狀 以 及 出 血 狀 況, 術 後 約 二 週 內, 解 便 時 少 量 出 血 乃 正 常 情 形, 但 有 異 常 疼 痛 或 大 量 出 血, 仍 應 返 院 求 診 攝 取 肉 類 動 物 脂 肪 酒 精 咖 啡 辛 辣 食 物 啤 酒 及 可 樂 不 宜 過 量, 保 持 肛 門 處 清 潔 乾 燥, 固 定 排 便 的 時 間, 最 多 坐 在 馬 桶 上 5-10 分 鐘, 大 便 時 不 要 閱 讀 書 報 雜 誌, 痔 瘡 是 可 以 避 免 或 減 少 發 生 的 ( 江 尹 劉 陳 王,2008) 第 二 節 經 皮 電 刺 激 穴 位 一 經 皮 電 神 經 刺 激 術 介 紹 及 穴 位 選 取 穴 位 電 刺 激 是 源 自 於 針 刺 法 (acupuncture), 針 刺 法 主 要 依 據 傳 統 中 醫 學 理 論, 是 一 種 中 國 傳 統 止 痛 方 法, 能 活 化 身 體 的 疼 痛 調 節 系 統 和 增 加 中 樞 神 經 之 內 源 性 鴉 片 (endogenous opioid) 的 釋 放 (Wang et al., 1997), 已 經 可 藉 由 心 率 變 異 的 測 量 證 實 針 刺 可 降 低 交 感 神 經 之 活 性, 且 相 對 提 高 副 交 感 神 經 的 活 性 ( 曾, 2004; 劉,2001) 副 交 感 活 性 增 加 會 出 現 如 : 心 率 減 緩 血 壓 下 降 呼 吸 緩 慢 腸 胃 蠕 動 加 快 瞳 孔 收 縮 支 氣 管 收 縮 促 進 膀 胱 與 直 腸 的 排 空, 降 低 皮 膚 血 流 以 及 使 基 礎 代 謝 率 變 慢 等 作 用, 而 達 到 促 身 體 進 入 休 息 和 睡 眠 的 狀 態, 對 於 心 肌 以 及 血 壓 變 化 有 保 護 與 調 節 之 作 用 (Iellamo et al.,2000) 而 經 皮 電 神 經 刺 激 術 (transcutaneous electrical nerve stimulation,tens) 學 理 類 似 於 針 刺 法, 即 是 藉 由 適 當 強 度 頻 率 之 電 流, 針 對 某 一 穴 位 或 痛 點 連 續 的 刺 激 神 經 肌 肉 和 細 胞, 並 且 激 發 身 體 內 自 然 產 生 嗎 啡, 以 舒 緩 或 阻 斷 疼 痛 之 訊 息 根 據 Melzack 和 Wall 於 1965 所 提 出 之 閘 門 控 制 理 論 (Gait Control Theory) 在 脊 隨 背 角 內 的 膠 質 細 胞 有 類 似 閘 門 的 神 經 機 制, 可 以 減 弱 或 增 強 來 自 週 邊 上 傳 至 中 樞 的 神 經 衝 動, 經 皮 電 神 經 刺 激 會 刺 激 大 的 髓 鞘 (Aβ) 纖 維, 作 用 很 像 Aδ, 但 末 梢 則 是 釋 放 γ-aminobutyric 10

21 acid(gaba), Aβ 會 抑 制 傷 害 受 器 的 刺 激 (nociceptive stimula) 傳 導,TENS 可 活 化 膠 質 細 胞, 抑 制 傷 害 感 受 信 號 對 脊 隨 背 角 神 經 元 的 興 奮 作 用, 另 外 TENS 可 使 腦 中 的 β-endorphin 和 metencephalin 被 釋 放 達 到 止 痛 效 果 (Abbate, Santamaria, Brambilla, Panerilla, & Di Giuli, 1980) Kober 等 (2002;2003) 指 出, 刺 激 穴 位, 可 促 使 腦 內 源 性 生 物 鴉 片 物 質 endorphin 分 泌 與 神 經 化 學 物 質 serotonin 釋 放, 而 緩 解 疼 痛 依 照 電 極 種 類 的 不 同 可 分 成 三 種 : 皮 膚 表 面 電 刺 激 皮 下 電 刺 激 完 全 植 入 式 電 刺 激 ; 依 照 頻 率 也 可 分 為 三 種 : 低 頻 (2-3Hz) 中 頻 (15Hz) 和 高 頻 (100Hz) Han(2004) 建 議 交 替 2Hz 和 100Hz 疏 密 波 (dense and disperse) 電 刺 激 能 達 到 最 好 的 短 期 的 止 痛 效 果, 應 用 兩 個 電 極 片 於 二 個 穴 位, 以 經 皮 或 穿 刺 方 式 連 接 至 脈 波 發 射 器 (pulse generator) 傳 出 2Hz 的 方 形 波 3 秒 即 自 動 轉 成 100Hz 給 3 秒 刺 激, 這 種 疏 密 波 刺 激 方 式 比 單 獨 使 用 2Hz 或 100Hz 頻 率 更 有 效, 此 種 設 定 方 式 最 常 被 應 用 於 臨 床 二 經 皮 電 神 經 刺 激 術 臨 床 應 用 在 國 內 外 研 究 中, 運 用 經 皮 電 刺 激 術 止 痛 之 研 究 很 廣 目 前 已 運 用 於 腰 椎 手 術 者 (Yeh, Chung, Chen, Tsou, & Chen, 2010) 足 月 第 一 產 程 孕 婦 (Chao et al., 2007) 子 宮 切 除 手 術 婦 女 (Chen et al., 1998) 下 腹 部 手 術 婦 女 (Wang et al., 1997) 等, 然 而 針 對 痔 瘡 切 除 手 術 患 者 而 言, 則 局 限 於 發 表 於 地 區 性 研 究, 包 括 侵 入 性 的 針 刺 ( 丁,2010; 鄭,2002) 與 電 針 ( 于 馬,2011; 李 何 王 楊,2008; 要,2003) 研 究 于 曉 華 馬 祖 彬 (2011) 研 究 顯 示,160 位 病 患, 平 均 分 為 實 驗 組 與 對 照 組 各 80 人, 實 驗 組 採 電 針 治 療, 對 照 組 採 藥 物 治 療, 評 估 術 後 30 分 1 小 時 2 小 時 4 小 時 6 小 時 的 VAS 分 數, 結 果 顯 示 電 針 能 有 效 減 輕 痔 瘡 術 後 的 中 度 疼 痛 李 甯 何 洪 波 王 成 偉 楊 春 梅 (2008) 研 究 顯 示, 將 120 例 痔 瘡 疼 痛 患 者 隨 機 分 為 電 針 組 與 藥 物 組 各 60 例, 電 針 刺 激 承 山 長 強 穴, 用 頻 率 約 2/100Hz 疏 密 波, 電 流 強 度 約 為 3-12mA, 以 患 者 穴 位 肌 肉 輕 度 顫 動 並 自 覺 微 痛 但 可 忍 受 的 強 11

22 度 治 療, 電 針 持 續 刺 激 30 分, 每 日 一 次 ; 藥 物 組 使 用 Tramadol 及 馬 應 龍 麝 香 痔 瘡 栓 劑 治 療, 兩 組 均 治 療 五 天, 評 值 每 日 排 便 時 的 VAS 分 數 變 化 ; 其 結 果 : 電 針 組 在 治 療 前 VAS 分 數 為 6.64±3.66, 從 第 二 天 針 刺 治 療 後 疼 痛 就 明 顯 減 輕 (P<0.05), 第 二 天 VAS 分 數 為 5.65±2.21, 第 五 天 VAS 分 數 為 1.85±1.24 藥 物 組 治 療 前 VAS 分 數 為 6.58±3.18, 從 第 三 天 起, 疼 痛 即 明 顯 減 輕 (P<0.05),VAS 分 數 為 4.86±2.04, 第 五 天 VAS 分 數 為 2.24±1.46; 二 組 在 治 療 第 五 天 結 束 後,VAS 疼 痛 分 數 在 統 計 學 上 無 差 異 (P>0.05), 顯 示 以 電 針 刺 激 承 山 長 強 穴, 對 於 改 善 痔 瘡 排 便 疼 痛 有 效 要 武 (2003) 研 究 顯 示, 針 對 痔 瘡 32 位 患 者, 選 取 長 強 腰 俞 大 腸 俞 穴 位, 選 用 30 號 1-2 吋 毫 針, 刺 入 選 取 穴 位, 得 氣 後 接 電 針 治 療 儀, 選 用 連 續 波 低 頻 率, 強 度 以 患 者 可 耐 受 程 度, 留 滯 30 分 鐘, 每 日 執 行 一 次, 以 十 次 為 一 療 程 結 果 標 準 : 治 癒, 係 指 症 狀 消 失 或 痔 瘡 消 失 ; 好 轉, 係 指 症 狀 改 善, 痔 瘡 縮 小 結 果 : 內 痔 10 例 全 部 治 癒 ; 外 痔 12 例 治 癒 9 例, 好 轉 3 例 ; 混 合 痔 10 例 治 癒 6 例, 好 轉 4 例 鄭 淑 敏 (2002) 研 究 顯 示, 針 對 痔 瘡 26 位 患 者, 針 刺 二 白, 承 山 穴, 選 用 28 號 2-3 吋 毫 針, 刺 入 選 取 穴 位, 留 針 30 分 鐘,10 次 為 一 療 程, 療 程 間 休 息 4-5 天 26 位 患 者 中, 外 痔 16 例, 內 痔 7 例, 混 合 痔 3 例, 病 程 最 短 一 個 月, 最 長 五 年 經 二 個 療 程 治 療 後, 臨 床 症 狀 消 失, 痔 核 萎 縮 或 消 失, 半 年 內 無 復 發 者 為 全 癒, 共 計 14 例, 佔 53.8%; 臨 床 症 狀 明 顯 減 輕, 痔 核 略 萎 縮 者 為 好 轉, 共 計 9 例, 佔 34.6%; 臨 床 症 狀 略 好 轉, 痔 核 無 改 變 者 為 差, 共 計 3 例, 佔 11.6% 承 山 穴 (Chengshan; BL57) 乃 足 太 陽 膀 胱 經 腧 穴, 位 於 小 腿 後 面 正 中, 膀 胱 經 其 別 行 經 脈 絡 於 肛, 具 有 疏 導 膀 胱 經 氣 而 消 瘀 滯 的 作 用 ( 鄭,2002) 二 白 穴 (Erbai; EX-UE2) 為 治 療 痔 瘡 的 經 驗 穴 玉 龍 歌 說 : 痔 漏 之 疾 亦 可 憎, 表 裡 急 重 最 難 禁, 或 痛 或 癢 或 下 血, 二 白 穴 在 掌 後 尋 一 般 取 本 穴 治 療 內 痔 出 血, 其 穴 位 在 前 臂 掌 側, 腕 橫 紋 上 約 四 吋, 橈 側 腕 屈 肌 腱 的 兩 側, 一 側 二 穴, 主 治 痔 疾 脫 肛 ( 朱,2011) 綜 合 上 述, 本 研 究 穴 位 選 取 承 山 (Chengshan; BL57) 二 白 (Erbai; EX-UE2) 治 療 痔 瘡 術 後 疼 痛, 應 具 良 好 止 痛 效 果 12

23 Chiu 等 (1999) 研 究 指 出, 將 60 位 痔 瘡 手 術 後 病 患 分 為 二 組, 實 驗 組 30 人, 施 以 經 皮 穴 位 電 刺 激, 對 照 組 30 人, 不 採 取 介 入 措 施, 觀 察 其 術 後 8 小 時 12 小 時 16 小 時 24 小 時 疼 痛 程 度, 以 及 術 後 止 痛 劑 使 用 情 形, 發 現 實 驗 組 四 次 疼 痛 指 數 分 別 為 4.1± ± ± ±0.2, 對 照 組 四 次 疼 痛 指 數 分 別 為 5.9± ± ± ±0.4, 實 驗 組 疼 痛 分 數 明 顯 低 於 對 照 組 ; 術 後 嗎 啡 使 用 劑 量 實 驗 組 為 6.2±1.3 mg, 對 照 組 為 11.6±2.2 mg, 實 驗 組 術 後 嗎 啡 使 用 劑 量 明 顯 低 於 對 照 組 ; 且 研 究 也 顯 示 實 驗 組 較 對 照 組 明 顯 減 少 術 後 尿 儲 留 情 形 Bjordal, Johnson, Ljunggreen(2003) 整 理 21 篇 有 關 TENS 減 少 手 術 後 止 痛 劑 之 隨 機 安 慰 控 制 試 驗 之 統 合 分 析, 對 象 為 1350 位 病 患, 以 頻 率 1-8Hz 和 Hz,15mA, 之 電 流 交 替 使 用, 分 為 強 中 弱 不 等 的 強 度, 經 皮 穴 位 電 刺 激 組 相 較 於 安 慰 組 對 於 術 後 止 痛 劑 需 求 平 均 減 少 26.5%; 其 中 11 篇 研 究, 共 964 位 病 患 中, 顯 示 使 用 電 流 為 中 度 強 度 者, 經 皮 穴 位 電 刺 激 組 相 較 於 安 慰 組 對 於 術 後 止 痛 劑 需 求 平 均 減 少 35.5%; 另 9 篇 研 究, 無 特 別 選 用 何 種 強 度, 經 皮 穴 位 電 刺 激 組 相 較 於 安 慰 組 對 於 術 後 止 痛 劑 需 求 平 均 減 少 4.1%; 而 研 究 所 得 最 佳 試 驗 結 果 的 電 流 強 度 為 2Hz 和 85Hz 林 秋 梅 林 朝 順 王 宗 倫 張 珩 (2002) 研 究 指 出, 對 於 急 性 尿 路 結 石 痛 的 病 人, 以 針 刺 法 為 實 驗 組, 利 用 麻 醉 性 止 痛 劑 (meperidine,demerol)50mg 做 為 對 照 組, 比 較 兩 者 的 止 痛 效 果, 作 用 和 安 全 性, 以 (VAS) 疼 痛 指 數 為 評 估 基 礎 結 果 顯 示 針 刺 組 疼 痛 指 數 在 治 療 前 15 分 鐘 和 30 分 鐘 時, 由 73.2±11.6(95% 信 賴 區 間 ) 降 為 42.5±13.3(95% 信 賴 區 間 )( P<0.05) 和 33.4±14.6 (95% 信 賴 區 間 )( P<0.05), 而 meperidine 組 在 15 分 鐘 和 30 分 鐘 時 疼 痛 指 數 分 別 是 75.7±5.5(95% 信 賴 區 間 ) 降 為 50.2±12.5(95% 信 賴 區 間 )( P<0.05) 結 果 顯 示 針 刺 止 痛 和 使 用 meperidine 止 痛 有 同 樣 的 效 果, 但 副 作 用 則 是 針 刺 少 於 meperidine 1999 年 Hamza,White, Ahmed, & Ghoname 以 TENS 針 對 100 位 接 受 外 科 手 術 後 的 婦 女, 施 以 2Hz 100Hz 及 2Hz 與 100Hz 交 替 頻 率 的 治 療 研 究, 發 現 不 論 13

24 是 2Hz 或 100Hz 的 治 療 都 可 以 減 少 手 術 後 止 痛 劑 的 需 求 和 服 用 嗎 啡 所 帶 來 負 作 用 的 影 響, 而 且 是 以 2Hz 與 100Hz 交 替 頻 率 輸 出 的 治 療 效 果 為 佳 相 關 研 究 包 括 張 昱 辰 劉 旭 然 林 昭 庚 (2005) 以 90 位 接 受 單 膝 人 工 膝 關 節 置 換 術 (Total knee replacement;tkr) 之 病 患 為 對 象 於 開 刀 後 依 隨 機 取 樣 分 別 施 以 100Hz 頻 率 電 針 健 側 陽 陵 泉 穴 (GB-34) 及 陰 陵 泉 穴 (SP-9), 同 時 配 合 於 開 刀 後 使 用 病 患 自 控 式 止 痛 器, 用 隨 機 試 驗 (randomization) 偽 電 針 組 (shame e1ectroacupuncture) 和 單 盲 試 驗 (single-blind), 來 評 估 100Hz 頻 率 電 針 對 術 後 疼 痛 的 鎮 痛 效 果 結 果 顯 示, 在 術 後 二 十 四 小 時 內 使 用 嗎 啡 總 劑 量 上,100Hz 頻 率 電 針 組 比 對 照 組 減 少 29.0%, 同 時 亦 比 偽 電 針 組 減 少 27.2%, 且 在 統 計 學 上 具 有 顯 著 的 差 異 但 偽 電 針 組 與 對 照 組 兩 組 間 並 無 顯 著 差 異 三 個 組 別 在 疼 痛 分 數 的 比 較 上, 結 果 顯 示 在 1.5 小 時 2 小 時 3 小 時 4 小 時 6 小 時,100Hz 頻 率 電 針 組 疼 痛 分 數 明 顯 低 於 對 照 組 和 偽 電 針 組, 且 在 統 計 學 上 有 顯 著 差 異 6 小 時 到 16 小 時 間 則 無 明 顯 差 異 而 在 20 小 時 又 呈 現 100Hz 電 針 組 明 顯 低 於 對 照 組 最 後 統 計 鴉 片 類 藥 物 副 作 用 的 發 生 率, 得 知 100Hz 頻 率 電 針 組 眩 暈 的 發 生 率 較 低 由 本 研 究 結 果 發 現 :100Hz 頻 率 電 針 組 的 確 能 減 少 二 十 四 小 時 內 要 求 止 痛 藥 的 總 劑 量 ; 而 且 能 減 少 使 用 鴉 片 類 藥 物 的 副 作 用 Breit, Van der Wall, (2004) 研 究 人 工 關 節 置 換 術 後, 以 隨 機 雙 盲 的 實 驗 方 式, 將 病 患 分 為 使 用 自 控 式 止 痛 劑 (PCA) 組 自 控 式 止 痛 劑 (PCA) 加 上 經 皮 電 神 經 刺 激 組 與 偽 電 神 經 刺 激 組, 研 究 結 果 顯 示 對 於 止 痛 效 果 無 顯 著 差 異 針 刺 與 電 針 之 方 式 也 運 用 在 臨 床 術 後 的 病 人 身 上, 但 其 成 效 不 一 ; 陳 皆 吉 涂 伯 陽 郭 建 宏 林 昭 庚 陳 光 偉 彭 至 賢 等 (2004) 將 病 人 分 為 對 照 組 偽 電 針 組 術 前 電 針 組 術 後 電 針 組, 每 組 各 二 十 位 病 人, 病 人 在 術 後 第 一 次 要 求 止 痛 藥 的 時 間 間 隔 平 均 值 分 別 為 9.90± ± ±2.47 及 57.30±1.75 分 鐘, 在 統 計 學 上 具 有 顯 著 的 差 異 在 術 後 二 十 四 小 時 內 PCA 嗎 啡 的 使 用 總 劑 量 上, 對 照 組 偽 電 針 組 術 前 電 針 組 術 後 電 針 組 分 別 為 16.25±1.29 mg 11.35±0.87 mg 6.30±0.88 mg 及 4.65±0.64 mg, 除 了 術 前 及 術 後 電 針 組 兩 組 間 無 明 顯 差 異 外, 14

25 對 照 組 與 偽 電 針 組 在 統 計 學 上 具 有 顯 著 的 差 異 四 組 在 疼 痛 分 數 的 比 較 上, 當 手 術 結 束 麻 醉 清 醒 時 ( 即 第 0 小 時 ) 對 照 組 及 術 後 電 針 組 的 疼 痛 分 數 (VAS 分 數 ) 皆 高 於 偽 電 針 組 及 術 前 電 針 組, 具 統 計 學 上 顯 著 的 意 義, 因 此 電 針 顯 示 可 明 顯 減 輕 術 後 疼 痛 Rakel, Frantz, (2003) 經 皮 電 神 經 刺 激 對 術 後 疼 痛 與 運 動 的 成 效 之 研 究 中, 實 驗 組 (TENS) 在 行 走 的 疼 痛 程 度 與 行 走 時 步 態 距 離 上, 相 較 於 對 照 組 是 有 顯 著 差 異, 因 此 經 皮 電 神 經 刺 激 可 增 加 術 後 活 動 情 形 張 昱 辰 劉 旭 然 林 昭 庚 (2005) 研 究 結 果 發 現 :100Hz 頻 率 電 針 組 的 確 能 減 少 二 十 四 小 時 內 要 求 止 痛 藥 的 總 劑 量 ; 而 且 100Hz 頻 率 電 針, 的 確 能 減 少 使 用 鴉 片 類 藥 物 的 副 作 用 臨 床 也 探 討 穴 位 刺 激 與 焦 慮 之 關 聯,Wu Liang Zhu Liu 與 Miao(2011) 研 究 顯 示, 於 手 術 前 35 名 門 診 患 者 中, 分 成 二 組 分 別 進 行 體 針 與 耳 針 試 驗, 觀 察 術 前 與 術 後 焦 慮 變 化, 發 現 進 行 耳 針 試 驗 組, 術 前 焦 慮 分 數 為 57.57±8.22, 術 後 為 46.32± 6.37, 進 行 體 針 試 驗 組, 術 前 焦 慮 分 數 為 55.39±5.41, 術 後 為 44.82±6.76, 顯 示 二 種 方 式 均 可 改 善 術 前 焦 慮 Rosted Bundgaard Gordon 與 Pedersen(2010) 研 究 顯 示,21 位 牙 醫 看 診 前 患 者, 均 接 受 5 分 鐘 針 灸 治 療, 其 焦 慮 程 度 從 26.5 降 到 11.5 分 第 三 節 心 率 變 異 性 一 心 率 變 異 性 1996 年 歐 洲 心 臟 學 會 (European Society of Cardiology) 北 美 心 率 電 生 理 學 會 (North American Society of Pacing and Electrophysiology) 及 所 成 立 之 特 別 工 作 小 組 公 佈 了 心 率 變 異 性 之 測 量 生 理 意 義 及 臨 床 應 用 之 國 際 標 準, 此 由 國 際 心 臟 及 生 物 物 理 學 家 所 組 成 的 工 作 小 組, 首 次 將 心 電 圖 (electrocardiogram, ECG) 量 測 心 率 及 心 率 變 異 之 步 驟 加 以 標 準 化, 所 謂 心 率 變 異, 就 是 一 次 心 跳 與 下 一 次 心 跳 之 間 的 時 間 距 離 不 是 一 成 不 變 的, 而 是 隱 藏 著 規 律 性 的 變 化, 利 用 心 電 圖, 可 以 精 確 的 測 得 心 電 訊 號, 並 計 算 出 RR 間 距 (R 峰 為 心 電 圖 波 型 最 高 之 主 峰 ) 心 率 及 心 率 變 異 ( 及 RR 間 距 之 標 準 差 ), 心 率 變 異 除 了 可 以 一 般 時 域 分 析 算 出 心 率 15

26 平 均 值 及 標 準 差 外, 還 可 以 頻 域 分 析 計 算 出 特 定 頻 率 範 圍 之 功 率 心 率 變 異 是 為 一 種 量 性 之 測 量, 測 量 自 主 神 經 自 我 調 控 對 心 臟 血 管 之 影 響 ( Camm, et al., 1996; Gorman & Sloan, 2000), 以 及 可 當 作 判 斷 自 主 神 經 活 動 常 用 的 定 量 指 標 ( 庹 等, 2001; 劉,2001;Malik et al.,1996), 其 測 量 簡 單 方 便, 且 不 具 侵 入 性, 目 前 被 日 益 廣 泛 的 運 用 ( 李,2003; 李 等,2006; 張 等,2003; 施 等,2005) 術 後 疼 痛 會 影 起 自 主 神 經 反 應, 短 期 評 估 心 率 變 異 (heart rate variability,hrv) 是 測 量 自 主 神 經 調 節 的 一 種 非 侵 入 性 方 法, 研 究 顯 示 心 率 變 異 可 以 反 應 手 術 壓 力 (Ushiyama et al., 2008a; Ushiyama et al., 2008b) 及 用 來 預 測 非 心 臟 手 術 後 的 併 發 症 (Ushiyama et al., 2008b) 心 率 變 異 是 計 算 測 量 兩 相 鄰 心 跳 速 率 之 變 異 性 標 準 差 及 頻 率 的 波 峰 度 等, 例 如 兩 相 鄰 心 跳 RR 間 隔 距 離 之 標 準 差 (SDNN) 是 竇 房 節 發 動 訊 息 傳 遞 之 重 要 指 標 (Zaza & Lombardi, 2001) 支 配 心 臟 自 主 神 經 的 活 性, 是 由 位 於 腦 幹 延 腦 中 的 心 跳 控 制 中 樞 所 調 控, 心 跳 控 制 中 樞 會 被 更 高 層 次 的 腦 部 區 域 所 影 響, 以 及 被 位 於 主 動 脈 和 頸 動 脈 的 血 壓 接 受 器 或 稱 感 壓 接 受 器 (baroreceptors) 而 來 的 感 覺 回 饋 所 影 響, 因 此 血 壓 一 旦 升 高, 即 能 產 生 一 反 射 性 回 饋, 而 使 心 跳 變 慢, 相 反 的 血 壓 一 旦 降 低, 就 會 使 心 跳 變 快 ; 自 主 神 經 以 調 控 竇 房 節 之 放 電 率, 做 為 調 節 心 率 的 主 要 方 式, 另 外, 自 主 神 經 也 支 配 心 肌, 控 制 其 收 縮 強 度, 以 影 響 心 跳 速 率, 如 : 交 感 神 經 興 奮 時, 心 臟 的 心 房 及 心 室 的 肌 肉 收 縮 強 度 增 強, 使 心 臟 收 縮 期 的 時 間 縮 短, 故 心 跳 速 率 因 此 增 加, 相 反 的 副 交 感 神 經 興 奮 時, 心 跳 速 率 即 會 降 低 ; 交 感 神 經 末 梢 釋 放 正 腎 上 腺 素 (norepinephrine, NE), 以 及 腎 上 腺 髓 質 分 泌 的 腎 上 腺 素 (epinephrine, EP) 會 刺 激 竇 房 節 以 增 加 自 發 性 放 電 率, 副 交 感 神 經 末 梢 釋 放 的 乙 醯 膽 鹼 (acetylcholine, Ach), 使 竇 房 節 過 極 化, 因 而 降 低 竇 房 節 自 發 性 放 電 速 率, 竇 房 節 設 定 速 率 是 交 感 神 經 與 副 交 感 神 經 互 相 拮 抗 的 結 果 ( 賴 林 林,2004), 影 響 心 跳 速 率 的 機 制, 稱 為 影 響 速 率 效 應 (chronotropic effect), 可 增 加 心 跳 速 率 者, 稱 為 正 向 影 響 速 率 效 應, 可 降 低 心 跳 速 率 者, 稱 為 負 向 影 響 速 率 效 應 運 動 時 心 跳 速 率 增 加, 是 由 於 迷 走 神 經 對 竇 房 節 的 抑 制 性 降 低, 另 外 藉 由 增 加 交 感 神 經 刺 激, 來 增 加 心 跳 速 16

27 率, 耐 力 訓 練 的 運 動 員 在 安 靜 時 心 率 較 慢, 主 要 是 安 靜 狀 況 下, 迷 走 神 經 活 性 高 ( 高 等,2002) 正 常 的 心 臟 節 律 是 以 竇 房 節 的 節 率 最 早 最 快, 稱 為 心 臟 節 律 點 (pacemaker) 來 引 導 心 臟 節 律 性 心 跳, 而 支 配 心 臟 的 感 覺 神 經 纖 維 是 自 律 神 經, 感 覺 神 經 分 佈 於 心 室 壁 冠 狀 動 脈 心 包 膜, 自 心 臟 傳 遞 有 關 缺 血 的 訊 息 給 中 樞 神 經 運 動 反 應 的 傳 遞 是 透 過 中 樞 神 經 將 訊 息 傳 遞 給 交 感 神 經 副 交 感 神 經 至 心 臟, 交 感 神 經 的 腎 上 腺 素 加 速 竇 房 節 至 房 室 節 之 傳 導, 並 增 加 心 收 縮 力, 副 交 感 神 經 由 乙 醯 膽 鹼 降 低 竇 房 節 至 房 室 節 之 傳 導 速 率 ( 張 劉,2000) 心 率 變 異 性 (HRV) 的 分 析 法 包 含 時 域 分 析 法 (time domain analysis methods) 及 頻 域 分 析 法 (frequency domain analysis methods)( 陳 等,2000; 陳 等,2005) 現 今 研 究 HRV 常 採 頻 域 分 析 法, 教 導 所 有 病 人 測 量 HRV 前 24 小 時 避 免 飲 用 咖 啡 或 酒 精 飲 料, 測 量 前 病 人 至 少 平 躺 休 息 10 分 鐘, 需 取 下 身 上 所 攜 帶 的 手 機 與 手 錶, 維 持 病 室 安 靜 及 室 溫 24 ~26, 測 量 HRV 期 間 勿 移 動 肢 體 及 說 話, 可 維 持 正 常 呼 吸, 每 次 評 估 5 分 鐘 心 跳 搏 動 間 的 心 跳, 再 將 資 料 輸 出 進 一 步 HRV 分 析 詳 述 如 下 : 1. 時 域 分 析 法 主 要 用 於 觀 察 自 主 神 經 長 時 間 的 變 化 情 形 或 晝 夜 之 間 的 變 化, 是 以 動 態 心 電 圖 進 行 二 十 四 小 時 心 率 記 錄 ( 長 時 間 ), 檢 測 竇 性 心 率, 以 專 用 軟 體 進 行 數 位 統 計 分 析, 主 要 是 將 心 跳 間 期 作 各 種 統 計 學 上 有 關 變 異 性 大 小 的 計 算, 早 期 研 究 HRV 常 採 時 域 分 析 法, 收 集 二 十 四 小 時 ( 全 程 ) 心 率 值 進 行 分 析, 一 般 以 五 分 鐘 的 平 均 值 做 為 分 析 單 位 主 要 運 用 ECG 的 R 波 到 下 個 R 波 的 R-R 間 期 ( 單 位 為 ms), 即 每 一 次 心 室 收 縮 到 下 一 次 心 室 收 縮 的 間 隔 時 間, 計 算 這 些 間 期 的 統 計 方 式 ( 陳 等,2000; 陳 等,2005) 以 下 列 出 幾 種 時 域 分 析 常 用 之 參 數 與 分 析 法 指 標, 如 表 2-3-1: (1).SDNN(Standard Seviation of Normal to Normal RR Intervals) 是 為 自 律 神 經 功 能 總 活 性 指 標, 是 一 種 基 本 的 心 率 變 異 度 序 列 間 期 測 量 參 數, 計 算 一 段 時 間 的 RR 間 期 標 準 差, 可 有 效 運 用 在 長 時 間 的 24 小 時 與 短 時 間 17

28 的 5 分 鐘, 正 常 範 圍 為 ms( 陳 等,2000; 陳 等,2005) (2).SDANN(Standard Deviation of The Average NN Intervals) 取 心 電 圖 裡 每 一 段 時 間 ( 通 常 是 五 分 鐘 )RR 間 期 的 平 均 值 做 標 準 差 計 算, 只 適 合 用 在 長 時 間 的 記 錄 ( 陳 等,2000; 陳 等,2005) (3).PNN50(Proportion of Adjacent PRI>50ms) 是 1984 年 由 Ewing 等 人 提 出, 用 於 計 算 24 小 時 內 每 二 次 心 跳 間 的 差 值 大 於 50ms 的 個 數, 可 以 藉 由 此 評 估 副 交 感 神 經 的 活 性 Bigger 等 人 之 後 又 藉 由 每 二 次 心 跳 間 的 差 值 大 於 50ms 的 個 數 佔 所 有 心 跳 數 的 百 分 比 (PNN50), 以 利 用 不 同 個 體 間 的 比 較 ( 陳 等,2000; 陳 等,2005) (4).RMSSD(Root of Mean Square of Sequential Difference) 此 是 將 RR 間 期 作 方 均 根 計 算, 與 副 交 感 神 經 活 性 有 關 ( 陳 等,2000; 陳 等, 2005) 表 心 率 變 異 性 時 域 分 析 法 指 標 2. 頻 域 分 析 法 其 敏 感 精 確 定 量 性 強, 可 用 來 評 值 個 體 交 感 神 經 與 副 交 感 神 經 的 生 理 變 異 及 其 平 衡 變 化, 比 較 適 合 分 析 短 時 間 的 心 率 變 異 狀 態 ( 張 等,2003; 施 等,2005; 陳 等,2000; 陳 等,2005) 以 下 列 出 幾 種 頻 域 分 析 常 用 之 參 數 與 分 析 法 指 標, 如 表 2-3-2: 18

29 (1).TP (Total Power) 為 正 常 竇 性 心 搏 間 期 (NN) 的 變 異 數, 臨 床 上 代 表 整 體 心 率 變 異 性 評 估 ( 張 等,2003; 施 等,2005; 陳 等,2000; 陳 等,2005) (2).LF (Low Frequency) 為 低 頻 範 圍 功 率, 臨 床 上 反 應 交 感 神 經 活 性 ( 張 等,2003; 施 等,2005; 陳 等,2000; 陳 等,2005) (3).HF(High Frequency) 為 高 頻 範 圍 功 率, 臨 床 上 反 應 副 交 感 神 經 活 性 ( 張 等,2003; 施 等,2005; 陳 等,2000; 陳 等,2005) (4).LF/HF(LF/HF,ratio) 為 低 頻 功 率 / 高 頻 功 率 的 比 值, 臨 床 上 反 應 交 感 / 副 交 感 平 衡 ( 張 等,2003; 施 等,2005; 陳 等,2000; 陳 等,2005) 表 心 率 變 異 性 頻 域 分 析 法 指 標 二 影 響 心 率 變 異 性 的 因 素 與 臨 床 相 關 研 究 於 陳 等 (2005) 陳 等 (2000) Choi 等 (2006) 研 究 中 提 及 臨 床 上 影 響 心 率 變 異 性 因 素 有 年 齡 性 別 體 位 晝 夜 情 緒 吸 菸 運 動 與 否 等 於 兒 童 邁 向 成 人 之 發 展 階 段, 自 主 神 經 功 能 隨 著 年 齡 增 加 而 漸 趨 成 熟, 心 率 變 異 性 隨 年 齡 增 加 而 增 加, 到 了 成 年 達 到 巔 峰, 而 隨 著 年 齡 老 化 而 漸 趨 下 降 ( 陳 等,2000;Choi, et al.2006) 性 別 方 面, 男 性 的 心 率 變 異 性 大 於 女 性, 且 男 性 有 較 強 的 交 感 神 經 活 性, 女 性 有 較 強 的 副 交 感 神 經 活 性 (Choi, et al. 2006), 隨 年 齡 老 化, 男 女 之 間 心 19

30 率 變 異 性 差 異 漸 小 Choi 等 (2006) 研 究 中 提 到 變 換 體 位, 也 會 造 成 心 率 變 異 性 的 改 變, 但 未 提 及 何 種 姿 勢 變 異 性 較 大 情 緒 方 面, 個 體 在 憂 慮 狀 態 下, 交 感 與 副 交 感 神 經 活 性 均 受 抑 制, 連 帶 的 心 率 變 異 性 也 明 顯 受 抑 制 ( 翁 鄧,2005) 欒 彤 (2008) 研 究 顯 示, 心 率 變 異 性 明 顯 與 焦 慮 症 病 人 的 焦 慮 嚴 重 程 度 的 總 分 相 關 在 晝 夜 變 化 方 面,Nakagawa 等 (1998) 研 究 顯 示, 心 率 變 異 頻 域 的 低 頻 值 白 天 較 高, 而 高 頻 值 則 夜 間 較 高, 時 域 指 標 則 在 夜 晚 增 加 孔 繁 錦 (2006) 研 究 顯 示, 針 對 精 神 分 裂 症 患 者, 吸 菸 者 相 對 於 不 吸 菸 者, 其 交 感 與 副 交 感 神 經 功 能 均 減 弱, 即 心 率 變 異 性 降 低, 但 若 戒 菸 後 可 恢 復 吳 香 宜 吳 瑞 士 (2008) 研 究 指 出 關 於 運 動 與 心 率 變 異 方 面, 其 運 動 後 副 交 感 神 經 的 活 性 較 大, 所 以 運 動 員 有 較 大 的 心 率 變 異 度, 是 因 為 副 交 感 神 經 活 性 較 大 的 關 係 所 致 根 據 胡 雅 筑 (2011) 研 究 顯 示, 五 十 肩 患 者, 實 驗 組 經 真 針 刺 療 法 介 入 措 施, 對 照 組 進 行 偽 針 刺 措 施, 介 入 措 施 後, 二 組 的 HF LF 數 值 均 大 大 低 於 介 入 措 施 前, 而 實 驗 組 與 對 照 組 相 較 之 下, 其 HF LF 數 值, 實 驗 組 高 於 對 照 組, 顯 示 對 於 五 十 肩 患 者, 以 針 刺 法 可 達 到 疼 痛 指 數 緩 解, 並 且 使 心 率 變 異 度 下 降 Matsubara 等 (2011) 指 出, 慢 性 頸 部 疼 痛 者, 經 局 部 穴 位 按 壓, 可 增 加 其 高 頻 成 份 百 分 比, 即 增 加 副 交 感 神 經 活 性 樊 修 珊 (2009) 年 研 究 顯 示, 纈 草 複 方 精 油 對 於 慢 性 頸 部 疼 痛 有 緩 解 之 效 果 且 對 於 心 率 變 異 度 有 穩 定 之 效 果 第 四 節 焦 慮 ( 一 ) 焦 慮 之 定 義 : 焦 慮 是 指 某 事 物 未 知 及 不 熟 悉, 所 引 起 使 內 心 產 生 不 安 緊 張 及 無 法 放 鬆 或 是 對 任 何 事 情 的 內 在 情 緒 反 應, 不 論 此 事 是 真 實 或 想 像 的, 它 對 於 個 人 的 安 全 都 可 能 造 成 威 脅 ( 丁 等,1990) 陸 (2002) 指 出 焦 慮 是 指 個 體 經 驗 到 一 種 不 安 不 舒 服 不 確 定 的 感 受 Judith 張 蘇 張 和 吳 (1996) 指 出 焦 慮 是 一 種 害 怕 或 擔 心, 乃 由 於 有 關 不 可 靠 的 事 情 會 發 生 ( 二 ) 焦 慮 與 心 率 變 異 之 關 聯 : 20

31 住 院 病 患 在 面 臨 檢 查 或 手 術 前, 會 因 為 不 確 定 感, 而 感 到 焦 慮, 此 時 交 感 神 經 活 性 會 增 加, 有 心 跳 速 率 上 升 血 壓 上 升 呼 吸 加 速 腸 胃 蠕 動 減 緩 瞳 孔 放 大 支 氣 管 擴 張 體 溫 升 高 流 汗 皮 膚 血 流 增 加 和 細 胞 分 裂 加 速 作 用 (Victor et al., 2001) 焦 慮 是 影 響 心 理 健 康 的 因 素, 由 於 焦 慮 伴 隨 自 律 神 經 系 統 之 活 動, 而 心 跳 速 率 又 受 自 律 神 經 系 統 活 動 的 影 響, 因 此 焦 慮 與 心 跳 速 率 這 項 生 理 指 標 是 密 不 可 分 的 心 跳 速 率 會 因 自 律 神 經 系 統 的 調 控 而 產 生 變 異, 此 種 情 形 即 爲 心 率 變 異 度 心 率 變 異 度 的 變 異 程 度 主 要 受 到 交 感 與 副 交 感 神 經 活 性 的 影 響, 當 自 律 神 經 活 動 之 變 動 越 大 時, 心 率 變 異 度 亦 越 大, 因 此 人 們 感 到 焦 慮 時 交 感 神 經 活 性 會 提 高, 副 交 感 神 經 活 性 下 降, 心 跳 變 異 度 因 此 下 降 ( 黃 林 黃 洪,2008) 欒 彤 (2008) 選 取 50 位 焦 慮 症 病 人, 應 用 24 小 時 動 態 心 電 圖 記 錄 器 進 行 HRV 指 標 的 測 定, 同 時 對 病 人 進 行 漢 密 爾 頓 憂 鬱 量 表 評 分, 最 後 將 HRV 指 標 與 漢 密 爾 頓 憂 鬱 量 表 評 分 結 果 進 行 對 照 分 析 比 較 結 果 發 現,HRV 指 標 中, 正 常 心 動 週 期 的 標 準 差 ( the standard deviation of the NN interval; SDNN) 明 顯 與 焦 慮 症 病 人 的 焦 慮 嚴 重 程 度 的 總 分 相 關 ; 而 與 焦 慮 症 身 體 因 素 密 切 相 關 的 是 白 日 低 頻 率 ( day low frequency; dlf) 指 標 ;SDNN 白 日 高 頻 率 (day high frequency; dhf) 指 標 與 精 神 因 素 相 關 鍾 意 娟 等 (2004) 研 究 顯 示, 焦 慮 症 病 人 在 休 息 狀 態 下, 其 低 頻 與 高 頻 比 值 ( low frequency /high frequency,lf/hf) 顯 著 高 於 對 照 組 LF/HF 是 評 價 交 感 - 副 交 感 神 經 平 衡 的 定 量 指 標, 比 值 的 大 小 與 心 臟 交 感 神 經 系 統 調 節 功 能 紊 亂 程 度 越 相 關, 高 焦 慮 比 值 具 有 高 的 心 臟 交 感 神 經 活 性 ; 顯 示 焦 慮 症 病 人 存 在 心 臟 交 感 神 經 系 統 活 動 功 能 亢 進, 與 焦 慮 症 症 狀 相 符, 且 焦 慮 程 度 越 重,LF/HF 比 值 越 高 胡 華 等 (2007) 研 究 發 現,50 位 焦 慮 症 病 人 的 焦 慮 狀 態 與 LF/HF 具 有 顯 著 相 關, 表 示 具 有 焦 慮 特 質 的 焦 慮 症 病 人 與 自 主 神 經 功 能 紊 亂 有 關 Licht 等 (2009) 研 究 發 現,1059 位 焦 慮 症 病 人, 及 420 位 曾 患 過 焦 慮 症 狀 病 人 的 SDNN 指 標 與 正 常 人 相 比 明 顯 降 低, 同 時 發 現 服 用 抗 憂 鬱 藥 治 療 後 SDNN 指 標 可 逐 漸 恢 復 至 正 常 狀 態 劉 旭 峰 等 (2003) 研 究 186 位 飛 行 員 不 同 焦 慮 狀 態 與 HRV 相 關 研 究 發 現, 低 焦 慮 組 及 低 外 顯 焦 慮 組 LF HF SDNN, 相 鄰 正 常 心 動 間 期 差 值 的 均 方 根 21

32 ( square root of the mean of the sum of the square of differences between adjacent nn intervals; RMSSD) 指 標 均 小 於 高 焦 慮 組 及 高 外 顯 焦 慮 組, 而 LF/HF 上 二 者 之 間 無 顯 著 性 差 異 Cervantes 等 (2009) 對 10 位 游 泳 選 手, 進 行 訓 練 和 比 賽 前 焦 慮 狀 態 評 估, 結 果 顯 示 : 處 於 賽 前 高 焦 慮 狀 態 時,RMSSD 明 顯 降 低,LF/HF 明 顯 升 高, 表 明 交 感 神 經 功 能 增 強, 副 交 感 神 經 功 能 減 弱 Licht 等 (2008) 研 究 焦 慮 症 病 人 的 HRV 是 否 比 健 康 人 有 更 低 的 傾 向 試 驗 對 象 共 2373 人, 包 括 1075 名 焦 慮 症 病 人, 及 774 名 曾 患 過 焦 慮 症 狀 者, 及 524 名 健 康 者, 發 現 憂 鬱 與 HRV 指 標 ( 尤 其 是 HRV 之 SDNN) 的 降 低 有 正 相 關 ; 同 時 指 出 採 用 抗 憂 鬱 藥 物 治 療 可 以 使 指 標 恢 復 正 常 綜 合 上 述 研 究 可 以 發 現, 焦 慮 症 病 人 測 定 的 HRV 指 標 對 反 應 焦 慮 嚴 重 程 度 有 一 定 的 參 考 意 義,LF/HF 的 比 值 高 低 與 焦 慮 嚴 重 程 度 呈 正 相 關 心 率 變 異 分 析 可 用 於 焦 慮 症 病 人 的 輔 助 診 斷, 同 時 可 以 作 為 藥 物 療 效 標 準 的 輔 助 量 化 指 標 但 對 於 特 質 焦 慮 狀 態 與 HRV 指 標 關 聯 性 的 研 究 尚 存 在 著 一 定 的 爭 議, 有 待 於 繼 續 深 入 研 究 ( 三 ) 焦 慮 的 測 量 : 常 用 者 有 情 境 特 質 焦 慮 量 表 (State Triat Anxiety Inventory,STAI) 貝 克 焦 慮 量 表 (Back Anxiety Inventory,BAI) 焦 慮 自 評 量 表 (Self rating Anxiety Scale, SAS) 漢 米 敦 焦 慮 量 表 (Hamilton Anxiety Scale,HAMA) 醫 院 焦 慮 和 憂 鬱 量 表 (Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS), 分 述 如 下 : (1). 情 境 特 質 焦 慮 量 表 (State Triat Anxiety Inventory,STAI) 此 量 表 源 自 於 佛 洛 依 德 (Freud) 的 危 險 訊 號 理 論 (Danger Signal Theory) 和 Cattell 及 Scheier 提 出 的 二 種 不 同 焦 慮 概 念, 由 Spielberger Gorsuch 及 Lushene 於 1970 所 共 同 發 展 編 定, 目 的 在 測 量 情 境 焦 慮 (State Anxiety) 與 特 質 焦 慮 (Trait Anxiety), 再 經 Spielberger 統 整 發 展 而 成 ( 鍾 龍,1984), 國 內 鍾 思 嘉 和 龍 長 風 (1984) 翻 譯 Spielberger 等 人 1970 年 所 編 的 情 境 特 質 焦 慮 量 表 (STAI), 之 情 境 焦 慮 量 表 (SAI), 此 量 表 共 有 20 題 自 陳 式 題 目, 負 向 題 有 十 題, 其 餘 十 題 22

33 為 正 向 題 記 分 方 式 採 用 Likert 4-point 計 分 法, 以 四 等 級 來 評 估 受 測 者 焦 慮 情 形, 分 別 給 予 1-4 分, 分 數 最 低 為 20 分, 最 高 為 80 分, 分 數 愈 高 代 表 焦 慮 程 度 愈 嚴 重,20-39 分 代 表 輕 度 焦 慮,40-59 分 代 表 中 度 焦 慮,60-80 分 代 表 重 度 焦 慮, 分 數 愈 高 表 示 焦 慮 程 度 愈 高, 經 修 訂 後 所 測 試 的 再 測 信 度 分 析 (test-retest reliability) 特 質 焦 慮 量 表 為 0.76, 此 量 表 之 信 度 良 好, 量 表 之 Cronbach α 為 (Eilliott, 1993), 中 文 翻 譯 版 的 Cronbach α 信 度 係 數 情 境 焦 慮 量 表 為 0.90, 特 質 焦 慮 量 表 為 0.86( 鍾 龍,1984) 此 量 表 於 臨 床 上 廣 泛 被 使 用 唐 善 美 駱 麗 華 顏 妙 芬 蔡 惟 全 (2006) 以 情 境 特 質 焦 慮 量 表, 測 定 病 人 在 心 導 管 檢 查 前 焦 慮 程 度, 發 現 女 性 分 數 高 於 男 性, 以 及 因 焦 慮 使 得 心 率 變 異 的 LF 指 標 呈 現 顯 著 正 相 關, 表 示 交 感 神 經 調 控 隨 著 焦 慮 程 度 增 加 而 增 加 張 惠 冠 (2008) 研 究 音 樂 介 入 對 病 患 等 待 心 導 管 檢 查 之 焦 慮 及 心 率 變 異 之 影 響, 研 究 顯 示 音 樂 組 及 休 息 組 皆 能 減 輕 等 待 心 導 管 檢 查 病 患 之 焦 慮 情 形, 音 樂 組 的 副 交 感 神 經 調 控 之 活 性 較 對 照 組 高, 顯 示 音 樂 有 助 於 緩 解 等 待 心 導 管 檢 查 病 患 之 焦 慮 情 形 (2). 貝 克 焦 慮 量 表 (Back Anxiety Inventory,BAI) 貝 克 焦 慮 量 表 源 自 於 Beck 與 Epstein 等 學 者 於 1988 年 連 續 取 了 三 個 門 診 精 神 病 團 體 做 研 究, 病 人 總 數 1086 人, 男 性 456 位, 女 性 630 位, 這 些 病 患 主 要 被 診 斷 為 情 感 性 疾 患, 但 也 有 人 罹 患 其 他 疾 病, 但 樣 本 不 到 1% 的 受 試 者 被 診 斷 為 精 神 病, 其 採 用 DSM-Ⅲ 或 DSM-Ⅲ-R 的 診 斷 標 準 所 製 成 國 內 學 者 林 一 真 於 2000 年 翻 譯, 主 要 適 用 於 17 歲 以 上, 評 定 多 種 焦 慮 症 狀 的 嚴 重 程 度, 此 量 表 Cronbach α 值 介 於 之 間, 一 週 後 的 再 測 信 度 介 於 之 間, 此 量 表 共 有 21 個 自 評 項 目, 每 個 項 目 都 是 一 種 焦 慮 症 狀,0-9 分 是 正 常,10-18 分 為 輕 度 焦 慮,19-29 分 為 中 度 焦 慮,30 以 上 為 嚴 重 焦 慮 ( 林,2000) 國 外 有 許 多 研 究 採 此 量 表 Mckay(1997) 以 6 位 強 迫 症 病 人 為 對 象, 執 行 暴 露 及 不 反 應 法 ERP(exposure with response prevention), 每 週 5 次, 每 次 90 分 鐘, 共 4 週, 結 果 經 貝 克 焦 慮 量 表 檢 測 有 改 善, 且 經 18 個 月 追 蹤 亦 能 維 持 其 療 23

34 效 並 能 管 理 其 症 狀 Mckay, Todaro, Neziroglu,Campisi, Moritz, & Tobias(1997) 以 10 位 焦 慮 性 疾 患 (Body dysmorphic disorder, BDD) 的 病 人 為 對 象, 執 行 暴 露 及 不 反 應 法 ERP(exposure with response prevention), 每 週 5 次, 每 次 90 分 鐘, 共 6 週, 執 行 ERP 每 兩 週 及 6 個 月 追 蹤 評 估, 結 果 經 貝 克 焦 慮 量 表 檢 測, 在 BDD 症 狀 憂 鬱 及 焦 慮 方 面 有 改 善 (3). 焦 慮 自 評 量 表 (Self rating Anxiety Scale,SAS) 焦 慮 自 評 量 表 源 自 於 憂 鬱 自 評 量 表 (SDS), 從 量 表 構 造 形 式 到 具 體 評 定 方 法, 都 與 SDS 十 分 相 似, 用 於 評 定 焦 慮 病 人 的 主 觀 感 受, 是 Zung 於 1971 年 編 製, 適 用 於 具 有 焦 慮 症 狀 的 成 年 人, 評 定 的 時 間 範 圍 強 調 的 是 現 在 或 過 去 一 週,SAS 共 20 題, 以 1-4 分 四 級 評 分, 評 定 焦 慮 患 者 主 觀 感 受,20 題 分 數 加 總 後 再 將 原 始 分 數 乘 以 1.25, 即 為 標 準 分 數,40 分 以 上 表 示 有 焦 慮 可 能 性, 分 數 越 高 越 嚴 重 此 量 表 國 內 已 廣 泛 用 於 焦 慮 研 究 李 以 文 徐 亞 瑛 曾 春 典 藍 忠 孚 (2003) 探 討 不 同 因 應 形 式 衛 教 方 案 之 交 互 作 用 對 冠 心 病 患 接 受 衛 教 前 後 之 情 緒 反 應 心 導 管 知 識 瞭 解 程 度 衛 教 後 滿 意 度 的 影 響, 以 焦 慮 自 評 量 表 (SAS) 檢 測, 結 果 為 心 導 管 檢 查 前 不 管 是 提 供 心 導 管 衛 教 方 案 或 是 心 血 管 疾 病 衛 教 方 案, 病 患 對 兩 種 衛 教 滿 意 度 並 沒 有 差 別 不 過 監 測 型 病 患 對 衛 教 後 滿 意 度 較 鈍 化 型 冠 心 病 患 為 高, 監 測 型 病 患 對 衛 教 後 焦 慮 情 形 較 鈍 化 型 冠 心 病 患 為 低 趙 芳 玫 (2002) 探 討 高 中 職 學 生 的 焦 慮 與 憂 鬱 傾 向 之 -- 以 台 北 縣 地 區 為 例 結 果 顯 示 :1. 台 北 縣 地 區 高 中 職 學 生 其 焦 慮 傾 向 (SAS) 與 憂 鬱 傾 向 (SDS) 是 有 顯 著 差 異, 女 生 高 於 男 生 2. 高 中 與 高 職 學 生 的 焦 慮 傾 向 (SAS) 是 沒 有 顯 著 差 異, 但 憂 鬱 傾 向 (SDS) 是 有 顯 著 差 異, 而 且 是 高 職 大 於 高 中 3. 性 別 年 級 別 在 焦 慮 傾 向 (SAS) 與 憂 鬱 傾 向 (SDS) 之 交 互 作 用 下 都 是 有 顯 著 差 異, 而 且 都 是 三 年 級 女 生 大 於 三 年 級 男 生 4. 性 別 高 中 / 高 職 年 級 別 在 焦 慮 傾 向 (SAS) 之 交 互 作 用 下 是 沒 有 顯 著 差 異, 在 憂 鬱 傾 向 (SDS) 之 交 互 作 用 是 有 明 顯 差 異, 差 異 為 高 職 二 年 級 女 生 大 於 高 職 二 年 級 男 生, 高 職 三 年 級 男 生 大 於 高 中 三 年 級 男 24

35 生, 高 中 二 年 級 男 生 大 於 高 中 三 年 級 男 生 (4). 漢 米 敦 焦 慮 量 表 (Hamilton Anxiety Scale,HAMA) 漢 米 敦 焦 慮 量 表 (HAMA) 是 Hamilton 於 1959 年 編 製, 適 用 於 評 定 神 經 症 狀 及 其 他 焦 慮 病 患 之 焦 慮 症 狀 嚴 重 程 度, 為 精 神 科 臨 床 常 用 量 表 量 表 共 14 項, 以 0-4 分 五 級 評 分, 有 具 體 評 分 標 準, 分 為 軀 體 性 和 精 神 性 兩 類 因 子 架 構, 總 分 反 應 疾 病 嚴 重 程 度, 可 比 較 治 療 前 後 之 症 狀 變 化, 總 分 分 時 肯 定 有 焦 慮 症 狀 此 量 表 也 被 應 用 於 焦 慮 研 究 靖 等 (2004) 研 究 探 討 心 理 因 素 在 難 治 性 腸 易 激 綜 合 徵 (IBS) 發 病 中 的 作 用 和 抗 抑 鬱 藥 對 IBS 的 療 效, 結 果 : 除 精 神 病 性 因 素 外, IBS 患 者 HAMD HAMA 和 SCL-90 的 總 分 和 各 因 數 分 均 顯 著 高 於 健 康 對 照 組 (P< 0.001); 接 受 抗 抑 鬱 藥 治 療 12 周 後, 各 量 表 評 分 均 顯 著 低 於 治 療 前 (P<0.001 或 P<0.01), 主 要 症 狀 分 級 亦 明 顯 降 低, (5). 醫 院 焦 慮 和 憂 鬱 量 表 (Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) 此 量 表 是 Zigmond 和 Snaith 於 1983 年 編 製, 適 用 於 醫 院 之 憂 鬱 與 焦 慮 病 人, 此 為 自 我 評 估 之 量 表, 共 14 題,7 題 和 焦 慮 相 關,7 題 和 憂 鬱 相 關, 採 0-3 分 計 分 方 式, 二 量 表 分 別 記 分, 總 分 各 介 於 0-21 分 之 間, 總 分 越 高 表 示 憂 鬱 或 焦 慮 程 度 越 高, 小 於 7 分 表 示 無 憂 鬱 或 焦 慮 問 題,8-10 分 表 示 疑 似 有 憂 鬱 或 焦 慮 問 題,11 分 以 上 表 示 確 立 有 憂 鬱 或 焦 慮 情 況 此 量 表 也 被 應 用 於 焦 慮 研 究 陳 等 (1999) 探 討 有 無 疼 痛 對 癌 症 病 患 心 理 困 擾 之 影 響, 以 醫 院 焦 慮 與 憂 鬱 量 表 測 試, 結 果 顯 示 :1. 在 焦 慮 與 憂 鬱 的 樣 本 盛 行 率 及 嚴 重 度 上, 疼 痛 組 皆 高 於 無 痛 組 (P<.05) 2. 小 學 或 小 學 程 度 以 下 者 有 較 高 的 憂 鬱 程 度 (P<.05) 3. 身 體 功 能 狀 態 和 焦 慮 憂 鬱 之 間 呈 顯 著 負 相 關 (P<.01) 4. 機 運 控 制 和 焦 慮 憂 鬱 呈 正 相 關 (P<.01) 5. 在 其 它 影 響 焦 慮 與 憂 鬱 的 因 素 被 控 制 後, 疼 痛 組 及 無 痛 組 在 焦 慮 的 程 度 上 是 沒 有 顯 著 差 異 的, 但 在 憂 鬱 方 面 則 疼 痛 組 的 憂 鬱 程 度 顯 著 高 於 無 痛 組 (P<.05) 綜 合 上 述, 本 研 究 欲 探 討 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 於 痔 瘡 切 除 術 後 患 者 心 率 變 異 25

36 焦 慮 程 度 與 疼 痛 程 度 之 影 響, 故 強 調 當 下 此 時 此 刻 的 焦 慮 感 受, 適 用 於 情 境 特 質 焦 慮 量 表 (STAI) 之 情 境 焦 慮 量 表 (SAI) 為 測 量 工 具 第 五 節 手 術 疼 痛 美 國 疼 痛 醫 學 會 定 義 : 疼 痛 是 一 種 發 生 在 個 體 現 存 或 潛 在 組 織 傷 害 的 一 種 不 愉 快 感 覺 和 情 緒 經 驗, 是 一 種 主 觀 的 感 受 美 國 疼 痛 護 理 專 家 McCaffery 建 議 : 疼 痛 是 病 人 主 訴, 當 病 人 抱 怨 疼 痛 時, 就 是 他 有 疼 痛 (McCaffery, & Beebe, 1989) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(2000) 指 出, 疼 痛 應 被 視 為 生 命 徵 象 監 測 活 動 中 的 第 五 個 項 目, 因 此 疼 痛 評 估 相 當 重 要 疼 痛 是 手 術 後 重 要 的 問 題, 也 是 持 續 被 關 注 之 議 題 最 近 的 調 查 性 研 究 指 出 手 術 後 的 疼 痛 仍 持 續 有 治 療 不 適 當 情 形 (Benhamou et al., 2008; Fletcher, Fermanian, Mardaye, & Aegerter, 2008; Sommer et al., 2008) 研 究 指 出 未 能 緩 解 的 術 後 疼 痛 程 度 越 強 其 術 後 出 血 量 越 多 (Guay, 2006) 越 干 擾 情 緒 狀 態 延 長 術 後 住 院 時 間 及 影 響 病 人 復 原 過 程 (Kwekkeboom & Gretarsdottir, 2006; Schupp et al., 2005) 估 算 手 術 個 案 約 5% 持 續 發 展 成 嚴 重 的 持 續 性 痛, 導 致 慢 性 身 體 的 失 能 和 心 理 困 擾 情 形 (Kehlet, Jensen, & Woolf, 2006; Poleshuck & Green, 2008) 痔 瘡 切 除 術 後 疼 痛 對 患 者 而 言, 是 一 種 是 很 痛 的 過 程 (Tegon, Pulzato, Passarella, Guidolin, Zusso, & Giusti, 2009), Goligher 回 憶 病 人 描 述 手 術 後 腸 子 蠕 動 時 就 像 破 的 玻 璃 杯 刺 過 的 感 覺 (Goligher, 1984) 術 後 疼 痛 造 成 的 原 因, 通 常 為 肛 門 內 括 約 肌 痙 攣 所 導 致 (Perrotti, Dominici, Grossi, Cerutti, & Antropoli, 2010) 手 術 後 的 疼 痛, 會 使 病 患 有 交 感 神 經 活 性 增 加 之 情 形, 如 : 心 率 變 快 血 壓 上 升 呼 吸 加 速 腸 胃 蠕 動 減 緩 瞳 孔 放 大 支 氣 管 擴 張 體 溫 升 高 流 汗 皮 膚 血 流 增 加 和 細 胞 分 裂 加 速 作 用 (Victor et al., 2001) 不 同 的 痔 瘡 切 除 手 術, 其 術 後 疼 痛 強 度 也 不 同,(Sakr, 2010) 研 究 中,84 位 病 患 以 隨 機 方 式 分 配 在 實 驗 組 42 人 與 對 照 組 42 人, 實 驗 組 病 患 採 結 紮 式 痔 瘡 切 除 術 (LigaSure hemorrhoidectomy, LH), 對 照 組 採 傳 統 的 開 放 性 痔 瘡 切 除 手 術 26

37 (conventional open hemorrhoidectomy, OH), 患 者 術 後 小 時 平 均 疼 痛 強 度 (VAS) 分 別 高 達 及 5.9 分 (Sakr, 2010) (Chauhan, Tiwari, Mishra, & Bhatia, 2009) 研 究 中, 共 102 人, 分 為 二 組, 一 組 50 人, 一 組 52 人,Milligan Morgand 開 放 性 痔 瘡 切 除 手 術 加 上 肛 門 括 約 肌 切 除 病 人 術 後 第 一 天 第 二 天 第 三 天 疼 痛 強 度 (VAS) 分 別 為 分, 術 後 第 四 天 則 大 幅 減 少 Diltiazem 藥 膏 塗 抹 局 部 (P = 0.031) 在 止 痛 劑 (tramadol 50 mg) 的 使 用 上,A 組 較 B 組 少 使 用 止 痛 劑 痔 瘡 切 除 手 術 患 者 術 後 使 用 常 規 止 痛 劑 仍 經 歷 中 度 以 上 疼 痛 強 度 痔 瘡 切 除 手 術 後 通 常 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) 和 鴉 片 類 (opiates) 止 痛 劑 做 為 術 後 疼 痛 控 制, 但 其 作 用 時 間 短, 且 常 有 藥 物 副 作 用 (Goldstein, Williamson, & Larach, 1993) 病 患 發 生 隨 著 醫 學 進 步, 術 後 疼 痛 已 不 再 是 手 術 病 人 必 須 承 受 的 負 擔, 免 於 手 術 後 疼 痛 逐 漸 成 為 術 後 病 人 的 權 利, 因 此 使 用 其 他 非 藥 物 止 痛 方 式, 如 經 皮 電 神 經 刺 激 術 (transcutaneous electrical nerve stimulation,tens) 輔 助 術 後 疼 痛 緩 解 是 必 需 的 Chiu 等 (1999) 研 究 指 出, 將 60 位 痔 瘡 手 術 後 病 患 分 為 二 組, 實 驗 組 30 人, 施 以 經 皮 穴 位 電 刺 激, 對 照 組 30 人, 不 採 取 介 入 措 施, 觀 察 其 術 後 8 小 時 12 小 時 16 小 時 24 小 時 疼 痛 程 度, 以 及 術 後 止 痛 劑 使 用 情 形, 發 現 實 驗 組 四 次 疼 痛 指 數 分 別 為 4.1± ± ± ±0.2, 對 照 組 組 四 次 疼 痛 指 數 分 別 為 5.9± ± ± ±0.4, 實 驗 組 疼 痛 分 數 明 顯 低 於 對 照 組 ; 術 後 嗎 啡 使 用 劑 量 實 驗 組 為 6.2±1.3 mg, 對 照 組 為 11.6±2.2 mg, 實 驗 組 術 後 嗎 啡 使 用 劑 量 明 顯 低 於 對 照 組 ; 且 研 究 也 顯 示 實 驗 組 較 對 照 組 明 顯 減 少 術 後 尿 儲 留 情 形 影 響 手 術 後 疼 痛 的 變 項 有 許 多,Chamber(1967) 研 究 止 痛 藥 對 病 人 的 影 響 其 表 示 可 採 取 多 元 素 止 痛 方 式, 即 合 併 二 種 以 上 的 止 痛 藥 物 同 時 進 行 治 療, 可 達 到 較 佳 效 果 27

38 Bruegel(1971) 研 究 手 術 後 疼 痛 與 手 術 前 焦 慮 的 關 係 研 究 指 出 手 術 前 焦 慮 高 者, 手 術 中 需 要 使 用 較 多 的 麻 醉 劑, 手 術 後 疼 痛 指 數 較 高 (Ebrahimpour, Do, Bornstein, &Westrich, 2011) 研 究 5945 位 全 關 節 置 換 術 病 人, 其 性 別 年 齡 居 住 情 況 手 術 疼 痛 與 活 動 情 形 之 關 聯 發 現 疼 痛 和 下 肢 活 動 量 表 評 分 與 患 者 的 年 齡 呈 現 負 相 關 而 進 行 全 髖 關 節 置 換 術 在 男 性 和 女 性 比 例 相 近, 但 全 膝 關 節 置 換 術 是 女 性 較 多 獨 居 的 病 人 更 容 易 感 覺 劇 烈 疼 痛 或 活 動 受 限 疼 痛 評 估 臨 床 上 常 用 為 單 一 性 疼 痛 評 估 量 表 (unidimensional scales) 是 利 用 數 字 語 詞 與 圖 片 讓 病 人 描 述 疼 痛 的 強 度, 可 提 供 直 接 快 速 的 評 估 結 果, 例 如 : 視 覺 類 比 量 表 (Visual Analogue Scale, VAS) 數 字 計 算 型 量 表 (Numerical Rating Scale, NRS) 口 語 描 述 量 表 (Verbal Descriptor Scale, VDS) 臉 譜 量 表 (Face Rating Scale) 口 語 等 級 量 表 (Verbal Rating Scale, VRS) (Tung et al., 2006;Williamson & Hoggart, 2005;Young, 1999) 其 中 以 VAS NRS VRS 及 臉 譜 量 表 四 種 疼 痛 強 度 量 表 在 臨 床 上 較 為 常 用,Li 等 (2007) 研 究 比 較 此 四 種 量 表, 並 檢 定 NRS 量 表 之 信 效 度,NRS 在 現 在 的 (current) 痛 最 劇 烈 的 (worst) 痛 最 輕 的 (least) 痛 即 平 均 的 (average) 痛 之 間 的 ICC(Interclass correlation coefficient) 信 度 為 0.822, 效 度 檢 定 結 果 顯 示, 四 種 量 表 之 間 效 標 效 度 的 Spearman correlation r= , 且 重 複 測 量 變 異 分 析, 隨 著 手 術 後 日 數 增 加 而 顯 著 減 少 (P<0.05) 其 中, 視 覺 類 比 量 表 (VAS) 可 使 用 於 輕 度 中 度 或 重 度 疼 痛 的 評 估, 是 常 用 的 疼 痛 強 度 評 估 量 表 (Myles & Urquhar, 2005) Filos & Lehmann(1999) 指 出, 手 術 治 療 過 程 誘 發 的 疼 痛 是 最 常 發 生 疼 痛 的 一 種 28

39 第 三 章 研 究 方 法 第 一 節 研 究 設 計 本 研 究 採 實 驗 性 研 究 設 計, 採 隨 機 分 配 方 式, 以 電 腦 先 行 產 生 序 號 及 組 別, 以 不 透 光 信 封 密 封, 分 成 實 驗 組 控 制 組, 樣 本 數 每 組 41 人, 共 計 82 名 實 驗 組 從 手 術 恢 復 室 返 回 病 房 後 第 4 及 第 6 小 時, 以 及 術 後 隔 日 上 午 7:00 與 11:00 共 4 次, 接 受 經 皮 電 刺 激 於 承 山 二 白 穴 位 ( 左 右 兩 側 輪 流 使 用 ); 每 次 20 分 鐘, 控 制 組 則 不 施 予 任 何 穴 位 刺 激, 僅 提 供 病 房 常 規 護 理 心 率 變 異 性 之 測 量 : 於 病 患 開 刀 前 30 分 鐘 以 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 進 行 情 境 焦 慮 量 表 之 填 寫 : 病 患 開 刀 前 30 分 鐘 以 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 做 完 心 率 變 異 測 試 後 視 覺 類 比 量 表 評 估 : 於 病 患 開 刀 後 每 次 執 行 介 入 措 施 前, 及 執 行 介 入 措 施 30 分 鐘 後, 以 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 進 行 第 二 節 研 究 場 所 與 對 象 本 研 究 採 實 驗 性 研 究 設 計, 於 民 國 101 年 8 月 至 102 年 8 月 期 間, 於 北 部 某 教 學 醫 院, 分 為 實 驗 組 與 控 制 組 收 案 與 排 除 條 件 如 下 : 收 案 條 件 : 1. 病 患 年 齡 大 於 18 歲 2. 經 外 科 醫 師 診 斷 為 第 三 及 第 四 度 痔 瘡 患 者 3. 接 受 腰 椎 麻 醉 方 式 4. 經 研 究 者 解 釋 研 究 目 的 後, 本 人 意 識 清 楚, 且 願 意 參 與 並 填 寫 研 究 同 意 書 者 排 除 條 件 : 1. 肛 門 周 圍 疾 病 ( 廔 管 肛 門 周 圍 潰 瘍 疼 痛 性 栓 塞 型 痔 瘡 ) 2. 懷 孕 或 哺 乳 期 婦 女 3. 服 用 抗 凝 血 及 血 液 疾 病 患 者 4. 嚴 重 高 血 壓 缺 血 性 心 臟 病 心 律 不 整 患 者 樣 本 數 計 算, 依 Cohen(1988) 的 定 義 標 準 (Effective size f = 0.25;α=0.05; 29

40 power=0.8), 以 G-Power 3.1 計 算 出 每 組 所 需 樣 本 數 為 34 人, 考 量 約 20% 流 失 率, 故 預 計 每 組 收 案 41 人, 收 案 總 數 為 82 人 第 三 節 介 入 措 施 一 經 皮 穴 位 電 刺 激 法 ( 一 ) 執 行 時 間 : 實 驗 組 於 手 術 自 恢 復 室 返 回 病 房 後 第 4 及 第 6 小 時, 以 及 隔 日 上 午 共 4 次, 每 次 進 行 20 分 鐘 措 施, 對 照 組 則 不 施 予 任 何 穴 位 刺 激, 僅 提 供 病 房 常 規 護 理 ( 二 ) 穴 位 選 取 : 本 研 究 選 取 承 山 (Chengshan; BL57) 二 白 (Erbai; EX-UE2)( 左 右 兩 側 輪 流 使 用 ) 依 照 穴 位 解 剖 生 理 標 準 定 位 取 穴 方 法 效 果 分 述 如 下 : 1. 承 山 穴 (Chengshan; BL57): (1). 解 剖 生 理 : 皮 膚 皮 下 組 織 腓 腸 肌 比 目 魚 肌 在 腓 腸 肌 兩 肌 腹 交 界 下 端, 淺 層 布 有 小 隱 靜 脈 和 腓 腸 內 側 皮 神 經, 深 層 有 脛 神 經 和 脛 後 動 靜 脈 (2). 標 準 定 位 : 承 山 穴 屬 足 太 陽 膀 胱 經, 位 於 腓 腸 肌 下 的 人 字 紋, 是 腓 腸 肌 兩 側 肌 腹 分 肉 的 交 界, 穴 位 在 腓 腸 肌 隆 起 處 之 下 (3). 取 穴 方 法 : 人 體 承 山 穴 位 於 小 腿 後 面 正 中, 委 中 穴 與 昆 侖 穴 之 間, 當 伸 直 小 腿 或 足 跟 上 提 時 腓 腸 肌 肌 腹 下 出 現 尖 角 凹 陷 處 (4). 效 果 : 其 乃 足 太 陽 膀 胱 經 腧 穴, 位 於 小 腿 後 面 正 中, 膀 胱 經 其 別 行 經 脈 絡 於 肛, 具 有 疏 導 膀 胱 經 氣 而 消 瘀 滯 的 作 用 ( 鄭,2003) 2. 二 白 穴 (Erbai; EX-UE2): (1). 解 剖 生 理 : 臂 內 側 穴 : 皮 膚 -- 皮 下 組 織 -- 掌 長 肌 腱 與 橈 側 腕 屈 肌 之 間 -- 指 淺 屈 肌 -- 正 中 神 30

41 經 -- 拇 長 屈 肌 -- 前 臂 骨 間 膜 淺 層 布 有 前 臂 外 側 皮 神 經 和 前 臂 正 中 靜 脈 的 屬 支 深 層 布 有 正 中 神 經 正 中 動 脈 臂 外 側 穴 : 皮 膚 -- 皮 下 組 織 -- 橈 側 腕 屈 肌 與 肱 骨 肌 腱 之 間 -- 指 淺 屈 肌 -- 拇 長 屈 肌 淺 層 布 有 前 臂 外 側 皮 神 經 和 頭 靜 脈 的 屬 支 深 層 有 橈 動 靜 脈 (2). 標 準 定 位 : 在 前 臂 掌 側, 腕 橫 紋 上 4 寸, 橈 側 腕 屈 肌 腱 的 兩 側, 一 側 二 穴 (3). 取 穴 方 法 : 伸 臂 仰 掌, 曲 澤 與 大 陵 穴 連 線 中 1/3 與 下 1/3 交 界 處, 橈 側 腕 屈 肌 腱 左 右 兩 側 各 一 穴 (4). 效 果 : 其 乃 經 外 穴 位, 在 前 臂 掌 側, 腕 橫 紋 上 約 四 吋, 橈 側 腕 屈 肌 腱 的 兩 側, 一 側 二 穴, 主 治 痔 疾 脫 肛 ( 朱,2011) ( 三 ) 儀 器 選 定 頻 率 強 度 : 使 用 經 皮 電 刺 激 器 ( 慶 名 經 皮 神 經 電 刺 激 器, D0205KL, 衛 署 醫 器 製 字 第 號 核 定 ), 頻 率 為 Hz, 採 疏 密 波, 電 流 強 度 依 患 者 的 耐 受 力 調 整 約 在 mA, 以 病 人 能 忍 受 之 電 流 刺 激 為 主, 採 固 定 電 流 脈 衝, 患 者 會 感 到 酸 脹 麻 感 覺 為 有 效 刺 激 控 制 組 不 施 予 任 何 穴 位 刺 激, 僅 提 供 病 房 常 規 護 理 ( 四 ) 病 患 姿 勢 : 所 有 病 人 採 平 躺 接 受 治 療 ( 五 ) 專 家 效 度 : 研 究 者 在 預 測 前, 於 二 位 臨 床 專 家 ( 具 有 七 科 九 學 分 資 格 者 ) 面 前, 以 研 究 者 自 身 為 例, 實 際 操 作 所 需 選 取 之 穴 位, 經 專 家 鑑 定 並 記 錄, 以 確 定 取 穴 準 確 之 信 度, 結 果 正 確 性 需 達 100% 二 心 率 變 異 測 量 ( 一 ) 執 行 時 間 : 於 病 患 開 刀 前 30 分 鐘 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 進 行 測 量 ( 二 ) 儀 器 選 定 : 採 用 心 率 變 異 監 視 紀 錄 儀 (HRVM, 8Z11, 陽 茵 股 份 有 限 公 司 ), 每 次 評 估 5 分 鐘 心 跳 搏 動 間 的 心 跳, 再 將 資 料 輸 出 進 一 步 HRV 分 析 ( 三 ) 病 患 姿 勢 與 注 意 事 項 : 教 導 所 有 病 人 測 量 HRV 前 24 小 時 避 免 飲 用 咖 啡 或 31

42 酒 精 飲 料, 測 量 前 病 人 至 少 平 躺 休 息 10 分 鐘, 去 除 身 上 的 手 機 與 手 錶, 維 持 病 室 安 靜 及 室 溫 24 ~26, 教 導 病 人 測 量 HRV 期 間 需 維 持 正 常 呼 吸, 勿 移 動 肢 體 及 說 話, 為 求 姿 勢 之 一 致 性, 測 量 時 採 平 躺 姿 勢 ( 四 ) 專 家 效 度 : 研 究 者 在 預 測 前, 於 三 位 臨 床 專 家 面 前, 以 研 究 者 自 身 為 例, 實 際 操 作 整 個 過 程, 操 作 完 畢 當 場 進 行 資 料 輸 入 與 分 析, 經 專 家 鑑 定 並 記 錄, 以 確 定 操 作 之 信 度, 結 果 正 確 性 需 達 100% 三 情 境 焦 慮 量 表 中 文 版 : 填 寫 時 間 為 病 患 開 刀 前 30 分 鐘 以 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 做 完 心 率 變 異 測 試 後 四 視 覺 類 比 量 表 (Visual Analogue Scale, VAS) 評 估 : 於 病 患 開 刀 30 分 鐘 前, 病 患 開 刀 後 第 一 次 執 行 介 入 措 施 前 執 行 介 入 措 施 30 分 鐘 後, 第 二 次 執 行 介 入 措 施 前 執 行 介 入 措 施 30 分 鐘 後, 第 三 次 執 行 介 入 措 施 前 執 行 介 入 措 施 30 分 鐘 後, 第 四 次 執 行 介 入 措 施 前 執 行 介 入 措 施 30 分 鐘 後, 以 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 進 行 第 四 節 研 究 工 具 與 測 量 方 法 1. 人 口 學 特 質 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 : 以 自 擬 之 基 本 資 料 表, 人 口 學 特 質 包 括 年 齡 性 別 婚 姻 教 育 程 度 是 否 抽 菸 運 動 習 慣 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 包 括 痔 瘡 程 度 等 級 術 前 自 覺 疼 痛 程 度 ASA score 術 前 Hb 術 前 Hct 麻 醉 時 間 手 術 時 間 恢 復 室 停 留 時 間 手 術 間 靜 脈 輸 液 量 手 術 間 失 血 量 手 術 期 間 是 否 輸 血 麻 醉 劑 量 手 術 方 式 2. 心 率 變 異 測 量 : (1) 教 導 所 有 病 人 測 量 HRV 前 24 小 時 避 免 飲 用 咖 啡 或 酒 精 飲 料, 測 量 前 病 人 至 少 平 躺 休 息 10 分 鐘, 去 除 身 上 的 手 機 與 手 錶, 維 持 病 室 安 靜 及 室 溫 24 ~26, 教 導 病 人 測 量 HRV 期 間 需 維 持 正 常 呼 吸, 勿 移 動 肢 體 及 說 話 測 量 時 間 為 病 患 開 刀 前 30 分 鐘 以 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 32

43 採 用 心 率 變 異 監 視 紀 錄 儀 (HRVM, 8Z11, 陽 茵 股 份 有 限 公 司 ), 每 次 評 估 5 分 鐘 心 跳 搏 動 間 的 心 跳, 再 將 資 料 輸 出 進 一 步 HRV 分 析 3. 焦 慮 狀 態 : (1) 本 研 究 採 用 Spielberger 等 (1970) 所 編 製 的 情 境 - 特 質 焦 慮 量 表 (State-Trait Anxiety Inventory, STAI) 中 的 情 境 焦 慮 量 表 中 文 版, 測 試 病 人 焦 慮 狀 態 特 質 焦 慮 量 表 中 共 有 20 題 自 陳 式 題 目, 負 向 題 有 十 題, 其 餘 十 題 為 正 向 題 記 分 方 式 採 用 Likert 4-point 計 分 法, 總 分 介 於 20~80 分, 總 分 愈 高 焦 慮 程 度 愈 高, 針 對 此 量 表 依 分 數 範 圍 分 表 示 輕 度 焦 慮 分 表 示 中 度 焦 慮 分 則 表 示 重 度 焦 慮 (Eilliott, 1993), (2) 原 量 表 之 內 在 一 致 性 Cronbach s α 值 為 疼 痛 評 估 : (1) 以 視 覺 類 比 量 表 (Visual Analogue Scale, VAS) 交 由 病 患 以 口 頭 說 出 或 用 筆 畫 出 (2) Li 等 (2007) 研 究 VAS 量 表 並 檢 定 其 信 效 度,VAS 在 現 在 的 (current) 痛 最 劇 烈 的 (worst) 痛 最 輕 的 (least) 痛 之 間 的 ICC(Interclass correlation coefficient) 信 度 為 0.766, 效 度 檢 定 結 果 顯 示, 重 複 測 量 變 異 分 析, 隨 著 手 術 後 日 數 增 加 而 顯 著 減 少 (P<0.05) 視 覺 類 比 量 表 (VAS) 可 使 用 於 輕 度 中 度 或 重 度 疼 痛 的 評 估, 是 常 用 的 疼 痛 強 度 評 估 量 表 (Myles & Urquhar, 2005) 第 五 節 收 案 過 程 採 實 驗 性 研 究 設 計, 隨 機 分 配, 分 成 實 驗 組 對 照 組, 樣 本 數 每 組 41 人, 共 計 82 名 實 驗 組 從 手 術 恢 復 室 返 回 病 房 後 第 4 及 第 6 小 時, 以 及 術 後 隔 日 上 午 7:00 與 11:00 共 4 次, 接 受 經 皮 電 刺 激 於 承 山 二 白 穴 位 ( 左 右 兩 側 輪 流 使 用 ); 每 次 20 分 鐘, 對 照 組 則 不 施 予 任 何 穴 位 刺 激, 僅 提 供 病 房 常 規 護 理 心 率 變 異 性 (HRV) 之 測 量 : 於 病 患 開 刀 前 30 分 鐘 以 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 33

44 進 行 情 境 焦 慮 量 表 之 填 寫 則 於 病 患 開 刀 前 30 分 鐘 以 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 做 完 心 率 變 異 測 試 後 視 覺 類 比 量 表 (Visual Analogue Scale, VAS) 之 評 估 於 病 患 開 刀 前 30 分, 病 患 開 刀 後 每 次 執 行 介 入 措 施 前 執 行 介 入 措 施 30 分 鐘 後, 以 及 術 後 隔 日 上 午 出 院 前 30 分 鐘 進 行 收 案 過 程 如 圖 3-5-1: 圖 收 案 流 程 圖 34

45 第 六 節 資 料 處 理 與 分 析 研 究 資 料 收 集 齊 全 後 進 行 編 碼 與 登 錄, 以 IBM SPSS 20.0 套 裝 軟 體 進 行 資 料 分 析 一 描 述 性 統 計 : ( 一 ) 連 續 變 項 : 如 年 齡, 以 平 均 值 標 準 差 做 描 述, 分 析 人 口 學 特 質 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 ( 二 ) 類 別 變 項 : 如 教 育 程 度, 以 次 數 分 配 百 分 比 做 描 述 二 推 論 性 統 計 : 以 P<0.05 視 為 達 統 計 上 顯 著 差 異 ( 一 ) 實 驗 組 與 對 照 組 之 同 質 性 分 析, 變 項 資 料 為 類 別 變 項 利 用 卡 方 檢 定 (Chi-Square), 連 續 變 項 利 用 獨 立 樣 本 T 檢 定 (Independent Sample t-test) ( 二 ) 獨 立 樣 本 t 檢 定 (independent t-test): 比 較 組 間 之 心 率 變 異 焦 慮 程 度 疼 痛 程 度 止 痛 劑 使 用 劑 量 差 異 ( 三 ) 相 依 樣 本 T 檢 定 (Paired Sample t-test): 比 較 組 內 之 心 率 變 異 焦 慮 程 度 差 異 第 七 節 研 究 倫 理 研 究 進 行 以 尊 重 及 保 障 個 案 權 益 安 全 及 倫 理 為 優 先 考 量, 需 通 過 院 方 人 體 試 驗 委 員 會 (IRB) 之 審 查, 有 關 維 護 研 究 對 象 之 權 利 考 量 的 措 施 有 :1. 正 式 收 案 前, 對 個 案 說 明 本 研 究 目 的 研 究 進 行 的 方 法 及 個 案 的 權 益 2. 研 究 對 象 正 式 收 案 前 須 填 妥 同 意 書, 再 進 行 收 案 3. 研 究 進 行 中, 個 案 有 任 何 與 研 究 相 關 的 問 題, 研 究 者 提 供 合 適 之 說 明 4. 研 究 進 行 中, 若 研 究 對 象 不 願 繼 續 參 與, 會 尊 重 個 案 意 願 終 止 研 究, 且 不 影 響 病 患 之 權 益 與 治 療 計 畫 5. 有 關 研 究 對 象 的 基 本 資 料, 在 研 究 結 果 的 呈 現 中 僅 有 統 計 的 資 料, 確 保 個 人 隱 私 6. 所 有 資 料 絕 對 保 密 不 外 流, 僅 供 研 究 者 與 指 導 教 授 查 閱, 並 不 對 外 公 開 任 何 相 關 資 料 為 不 影 響 病 人 之 權 利, 研 究 進 行 不 影 響 原 來 的 常 規 護 理 及 醫 療 處 置 35

46 第 四 章 研 究 結 果 本 章 概 分 為 四 節 敘 述, 第 一 節 為 研 究 對 象 屬 性 之 描 述 比 較, 第 二 節 為 實 施 介 入 措 施 後 心 率 變 異 之 影 響, 第 三 節 為 實 施 介 入 措 施 後 焦 慮 程 度 之 影 響, 第 四 節 為 實 施 介 入 措 施 後 疼 痛 程 度 之 影 響 第 一 節 研 究 對 象 屬 性 之 描 述 與 比 較 本 研 究 收 案 期 間 自 民 國 101 年 9 月 至 102 年 9 月, 本 研 究 收 案 對 象 共 82 名, 其 中 實 驗 組 41 名, 對 照 組 41 名, 由 於 此 研 究 只 需 觀 察 到 次 日 出 院 前, 因 此, 並 無 研 究 對 象 中 途 退 出 或 流 失 本 研 究 結 果 之 受 測 對 象 平 均 年 齡 為 歲 (SD=7.42), 最 小 年 齡 為 22 歲, 最 大 年 齡 為 86 歲 再 將 研 究 對 象 之 人 口 學 特 徵 以 實 驗 組 及 控 制 組 分 別 敘 述, 包 括 : 一 個 案 基 本 屬 性 : 性 別 婚 姻 教 育 程 度 是 否 抽 菸 運 動 習 慣 等 二 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 : 痔 瘡 程 度 等 級 術 前 自 覺 疼 痛 程 度 ASA score 術 前 Hb 術 前 Hct 麻 醉 時 間 手 術 時 間 恢 復 室 停 留 時 間 手 術 間 靜 脈 輸 液 量 手 術 間 失 血 量 手 術 期 間 是 否 輸 血 麻 醉 劑 量 手 術 方 式 等 依 序 整 理 成 表 個 案 基 本 屬 性 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數, 並 使 用 獨 立 樣 本 T 檢 定 及 卡 方 檢 定 來 分 析 實 驗 組 與 對 照 組 之 同 質 性, 結 果 分 述 如 下 如 表 所 示,82 名 研 究 對 象 中, 其 中 男 性 佔 33 人 (n=33,40.2%), 女 性 佔 49 人 (n=49,59.8%) 婚 姻 狀 況, 已 婚 者 最 多 (n=58,70.7%), 其 次 為 未 婚 (n=19, 23.2%), 離 婚 (n=3,3.7%), 喪 偶 (n=2,2.4%) 教 育 程 度, 大 專 者 最 多 (n=42,51.2%), 其 次 為 高 中 (n=16,19.5%), 國 中 (n=10,12.2%), 小 學 (n=8,9.8%), 研 究 所 以 上 (n=6,7.3%) 抽 菸 情 形, 以 未 抽 菸 者 最 多 (n=65,79.3%), 其 次 為 目 前 仍 吸 菸 者 (n=11,13.4%), 已 戒 菸 者 (n=6,7.3%) 運 動 習 慣, 以 每 週 三 次 以 下 者 最 多 (n=29, 35.4%), 其 次 為 從 不 運 動 (n=28,34.1%), 每 週 3-5 次 (n=16,19.5%), 每 週 5 次 以 上 (n=9,11.0%) 根 據 下 表 4-1-1, 研 究 者 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 及 卡 方 檢 定 比 較 實 驗 組 與 對 照 組 之 同 質 性, 發 現 二 組 研 究 對 象 之 基 本 屬 性 無 明 顯 差 異 (p>.05), 可 36

47 知 二 組 具 有 同 質 性 表 變 項 個 案 基 本 屬 性 實 驗 組 a n(%) b 對 照 組 n(%) 合 計 c n(%) X² P 性 別 男 16(39%) 17(41.5%) 33(40.2%) 女 25(61%) 24(58.5%) 49(59.8%) 婚 姻 狀 況 已 婚 31(75.6%) 27(65.9%) 58(70.7%) 未 婚 7(17.1%) 12(29.3%) 19(23.2%) 離 婚 2(4.9%) 1(2.4%) 3(3.7%) 喪 偶 1(2.4%) 1(2.4%) 2(2.4%) 教 育 程 度 國 小 2(4.9%) 6(14.6%) 8(9.8%) 國 中 4(9.8%) 6(14.6%) 10(12.2%) 高 中 8(19.5%) 8(19.5%) 16(19.5%) 大 專 25(61.0%) 17(41.5%) 42(51.2%) 研 究 所 以 上 2(4.9%) 4(9.8%) 6(7.3%) 是 否 抽 菸 從 未 吸 菸 33(80.5%) 32(78.0%) 65(79.3%) 否, 已 戒 菸 3(7.3%) 3(7.3%) 6(7.3%) 吸 菸 5(12.2%) 6(14.6%) 11(13.4%) 運 動 習 慣 從 不 15(36.6%) 13(31.7%) 28(34.1%) 每 週 三 次 以 下 14(34.1%) 15(36.6%) 29(35.4%) 每 週 三 到 五 次 8(19.5%) 8(19.5%) 16(19.5%) 每 週 五 次 以 上 4(9.8%) 5(12.2%) 9(11.0%) a n=41; b n=41; c n=82; a =Fisher s 檢 定 如 表 所 示, 痔 瘡 程 度 以 第 3 級 為 多, 佔 80 名 (n=80,97.6%), 病 患 自 訴 術 前 疼 痛 程 度, 以 3 分 居 多 (n=58,70.7%), 其 次 為 4 分 (n=13,15.7%),2 分 (n=11, 13.4%) ASA score 以 1 級 居 多 (n=43,52.4%), 其 次 為 2 級 (n=38,46.3%),3 級 僅 1 人 (1.3%) 術 前 血 紅 素 (Hb) 最 低 者 為 9.1, 最 高 為 17.8(13.75±1.67), 術 前 血 比 容 (Hct) 最 低 者 為 29.6, 最 高 為 51.2(41.46±4.07), 麻 醉 時 間 最 短 為 5 分 鐘, 最 長 為 15 分 鐘 (11.85±4.13), 手 術 時 間 最 短 為 15 分 鐘, 最 長 為 60 分 鐘 (35.44±10.17), 37

48 於 恢 復 室 停 留 時 間 最 短 為 10 分 鐘, 最 長 為 55 分 鐘 (35.44±10.17), 手 術 間 靜 脈 輸 液 量 最 少 為 300ml, 最 多 為 1500ml(960.37±275.85), 手 術 間 失 血 量 最 少 為 2ml, 最 多 為 20ml(11.85±4.13), 於 手 術 中,82 名 病 患 均 未 輸 血, 手 術 中 所 使 用 的 麻 醉 劑 為 0.5% Heavy marcaine, 最 小 劑 量 為 8mg, 最 大 劑 量 為 10mg(9.63±0.69), 手 術 採 傳 統 方 式 (Hemorrhoidectomy) 居 多, 佔 58 名 (n=58,70.7%), 其 次 為 環 狀 切 除 術 (Hemorrhoidectomy with PPH) (n=14,17.1%), 使 用 諧 波 刀 (Hemorrhoidectomy with Harmonic knife) (n=8,9.8%), 痔 瘡 加 廔 管 切 除 (n=2,2.4%) 根 據 下 表 4-1-2, 研 究 者 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 及 卡 方 檢 定 比 較 實 驗 組 與 對 照 組 之 同 質 性, 發 現 二 組 研 究 對 象 之 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 無 明 顯 差 異 (p>.05), 可 知 二 組 具 有 同 質 性 38

49 表 變 項 痔 瘡 程 度 等 級 Ⅲ 級 Ⅳ 級 術 前 疼 痛 程 度 2 分 3 分 4 分 ASA score Ⅰ 級 Ⅱ 級 Ⅲ 級 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 術 實 驗 組 a n(%)/m±sd 39(95.1%) 2(4.9%) 4(9.8%) 29(70.7%) 8(19.5%) 21(51.2%) 20(48.8%) 0 b 對 照 組 n(%)/m±sd 41(100%) 0 7(17.1%) 29(70.7%) 5(12.2%) 22(53.7%) 18(43.9%) 1(2.4%) 合 計 c n(%)/m±sd X²/t P 80(97.6%) 2(2.4%) 11(13.4%) 58(70.7%) 13(15.7%) 43(52.4%) 38(46.3%) 1(1.3%) X²= X²= X²= 術 前 Hb 13.9± ± ±1.67 t= 術 前 Hct 40.77± ± ±4.07 t= 麻 醉 時 間 12± ± ±4.13 t= 手 術 時 間 35.93± ± ±10.17 t= POR 停 留 時 間 35.93± ± ±10.17 t= 術 間 IV 量 995± ± ± t= 術 間 失 血 量 12.0± ± ±4.13 t= 術 間 輸 血 有 無 0 41(100%) 0 41(100%) 0 82(100%) X²= 麻 醉 劑 量 9.59± ± ±0.69 t= 手 術 方 式 X²= 傳 統 環 狀 切 除 諧 波 刀 痔 瘡 + 廔 管 切 除 26(63.4%) 7(17.1%) 6(14.6%) 2(4.9%) 32(78.0%) 7(17.1%) 2(4.9%) 0 58(70.7%) 14(17.1%) 8(9.8%) 2(2.4%) a n=41; b n=41; c n=82; a =Fisher s 檢 定 39

50 第 二 節 實 施 介 入 措 施 後 心 率 變 異 之 影 響 本 節 主 要 說 明 實 驗 組 與 對 照 組 心 率 變 異 之 差 異 分 別 探 討 一 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 前, 實 驗 組 與 對 照 組 之 心 率 變 異 比 較 二 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 後, 實 驗 組 與 對 照 組 之 心 率 變 異 後 測 比 較 三 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 措 施 後, 實 驗 組 與 對 照 組 組 內 之 心 率 變 異 分 析 一 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 前, 實 驗 組 與 對 照 組 之 心 率 變 異 比 較 如 表 所 示, 實 驗 組 與 對 照 組 在 提 供 經 皮 穴 位 電 刺 激 前 之 心 率 變 異 比 較, 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 (independent t-test) 比 較 二 組 之 前 測, 並 檢 視 變 異 數 是 否 同 質, 以 平 均 值 標 準 差 做 敘 述 術 前 SDNN 平 均 值 為 39.90(mS) (SD=20.16), 術 前 HF 平 均 值 為 (mS2)(SD=517.64), 術 前 LF 平 均 值 為 (mS2) (SD=514.26), 術 前 LF/HF 平 均 值 為 2.10(mS2) (SD=2.09), 由 下 表 可 知, 二 組 前 測 之 同 質 性 比 較 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 分 析 結 果 發 現 皆 無 統 計 上 之 顯 著 差 異 見 表 表 變 項 前 測 心 率 變 異 比 較 實 驗 組 a M±SD 對 照 組 b M±SD t P 術 前 SDNN 39.80± ± 術 前 HF ± ± 術 前 LF ± ± 術 前 LF/HF 2.00± ± a b 實 驗 組 =41 對 照 組 =41 M= 平 均 值 SD= 標 準 差 t= 獨 立 樣 本 t 檢 定 二 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 後, 實 驗 組 與 對 照 組 之 心 率 變 異 後 測 比 較 如 表 所 示, 於 痔 瘡 手 術 後, 實 驗 組 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激, 對 照 組 則 不 給 予 任 何 介 入 措 施, 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 (independent t-test) 比 較 差 異, 並 利 用 平 均 40

51 值 標 準 差 做 敘 述 術 後 SDNN 平 均 值 為 32.65(mS) (SD=24.89), 術 後 HF 平 均 值 為 (mS2)(SD=436.90), 術 後 LF 平 均 值 為 (mS2) (SD=561.28), 術 後 LF/HF 平 均 值 為 2.39(mS2) (SD=2.58), 由 下 表 可 知, 二 組 在 後 測 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 分 析 結 果 發 現 皆 無 統 計 上 之 顯 著 差 異 見 表 表 變 項 後 測 心 率 變 異 比 較 a 實 驗 組 M±SD b 對 照 組 M±SD t P 術 後 SDNN 33.73± ± 術 後 HF ± ± 術 後 LF ± ± 術 後 LF/HF 2.36± ± a b 實 驗 組 =41 對 照 組 =41 M= 平 均 值 SD= 標 準 差 t= 獨 立 樣 本 t 檢 定 三 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 措 施 後, 實 驗 組 與 對 照 組 組 內 之 心 率 變 異 分 析 由 表 所 示, 實 驗 組 與 對 照 組 在 心 率 變 異 上 做 比 較, 以 相 依 樣 本 T 檢 定 (paired t-test) 比 較 差 異, 並 利 用 平 均 值 標 準 差 做 敘 述 實 驗 組 於 措 施 後,SDNN 平 均 減 少 6.07(mS) (SD=12.53),HF 平 均 減 少 77.56(mS2) (SD=194.39),LF 平 均 減 少 45.22(mS2) (SD=560.47),LF/HF 平 均 增 加 0.35(mS2) (SD=1.67), 經 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 措 施, 其 前 後 測 SDNN(t=3.104,p=.003),HF(t=2.555,p=.015), LF(t=.517,p=.608),LF/HF(t=-1.347,p=.185), 表 示 SDNN 與 HF 有 顯 著 差 異, 而 LF 與 LF/HF 無 顯 著 差 異 對 照 組 術 未 執 行 介 入 措 施,SDNN 平 均 減 少 8.44(mS) (SD=32.88),HF 平 均 減 少 (mS2) (SD=388.40),LF 平 均 減 少 (mS2) (SD=542.08),LF/HF 平 均 增 加 0.22(mS2) (SD=3.16), 其 前 後 測 SDNN(t=1.643, p=.108),hf(t=2.605,p=.013),lf(t=2.473,p=.018),lf/hf(t=-.448,p=.656), 表 示 SDNN 與 LF/HF 無 顯 著 差 異, 而 HF 與 LF 有 顯 著 差 異 41

52 表 二 組 組 內 心 率 變 異 差 異 變 項 a 實 驗 組 b 對 照 組 M±SD t p M±SD t p SDNN 6.07± ± HF 77.56± ± LF 45.22± ± LF/HF -.35± ± 實 驗 組 a =41 對 照 組 b =41 M= 平 均 值 SD= 標 準 差 t= 相 依 樣 本 t 檢 定 第 三 節 實 施 介 入 措 施 後 焦 慮 程 度 之 影 響 本 節 主 要 說 明 實 驗 組 與 對 照 組 焦 慮 程 度 之 差 異 分 別 探 討 一 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 前, 實 驗 組 與 對 照 組 之 焦 慮 程 度 比 較 二 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 後, 實 驗 組 與 對 照 組 之 焦 慮 程 度 後 測 比 較 三 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 措 施 後, 實 驗 組 與 對 照 組 組 內 之 焦 慮 程 度 分 析 一 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 前, 實 驗 組 與 對 照 組 之 焦 慮 程 度 比 較 實 驗 組 與 對 照 組 在 提 供 經 皮 穴 位 電 刺 激 前 之 焦 慮 程 度 比 較, 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 (independent t-test) 比 較 二 組 之 前 測, 並 檢 視 變 異 數 是 否 同 質, 以 平 均 值 標 準 差 做 敘 述 術 前 焦 慮 平 均 值 為 (SD=5.73), 由 下 表 可 知, 二 組 前 測 之 同 質 性 比 較 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 分 析, 結 果 p 值 為.468, 發 現 無 統 計 上 之 顯 著 差 異 二 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 後, 實 驗 組 與 對 照 組 之 焦 慮 程 度 後 測 比 較 於 痔 瘡 手 術 後, 實 驗 組 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激, 對 照 組 則 不 給 予 任 何 介 入 措 施, 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 (independent t-test) 比 較 差 異, 並 利 用 平 均 值 標 準 差 做 敘 述 術 後 焦 慮 平 均 值 為 (SD=2.82), 由 下 表 可 知, 二 組 在 後 測 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 分 析, 結 果 p 值 為.021(<.05), 發 現 有 統 計 上 之 顯 著 差 異 42

53 三 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 措 施 後, 實 驗 組 與 對 照 組 組 內 之 焦 慮 程 度 分 析 實 驗 組 與 對 照 組 在 焦 慮 程 度 上 做 比 較, 以 相 依 樣 本 T 檢 定 (paired t-test) 比 較 差 異, 並 利 用 平 均 值 標 準 差 做 敘 述 實 驗 組 於 措 施 後 比 措 施 前, 焦 慮 量 表 分 數 減 少 9.95 分 (SD=5.34), 經 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 措 施, 其 前 後 測 焦 慮 量 表 分 數 (t=11.93,p=.000), 表 示 焦 慮 程 度 有 顯 著 差 異 對 照 組 術 後 未 執 行 介 入 措 施, 焦 慮 量 表 分 數 於 術 後 比 術 前 減 少 分 (SD=5.73), 其 前 後 測 焦 慮 量 表 分 數 (t=11.73,p=.000), 表 示 焦 慮 程 度 有 顯 著 差 異 第 四 節 實 施 介 入 措 施 後 疼 痛 程 度 之 影 響 本 節 主 要 說 明 實 驗 組 與 對 照 組 疼 痛 程 度 之 差 異 分 別 探 討 一 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 前, 實 驗 組 與 對 照 組 疼 痛 指 數 同 質 性 比 較, 二 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 後, 二 組 之 疼 痛 程 度 變 化, 三 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 後, 二 組 止 痛 藥 物 使 用 劑 量 之 情 形 一 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 前, 實 驗 組 與 對 照 組 疼 痛 指 數 同 質 性 比 較 如 表 所 示, 實 驗 組 與 對 照 組 在 提 供 經 皮 穴 位 電 刺 激 前 之 疼 痛 指 數 比 較, 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 (independent t-test) 比 較 二 組 之 前 測, 並 檢 視 變 異 數 是 否 同 質, 以 平 均 值 標 準 差 做 敘 述 術 前 疼 痛 程 度 平 均 值 為 2.99 (SD=.57), 由 下 表 可 知, 二 組 前 測 之 同 質 性 比 較 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 分 析, 結 果 p 值 為.067(>.05), 發 現 二 組 在 提 供 經 皮 穴 位 電 刺 激 前 之 疼 痛 指 數 比 較 為 無 明 顯 差 異, 具 同 質 性, 因 此 以 重 複 測 量 (repeated measurement), 比 較 二 組 術 後 疼 痛 是 否 有 差 異 見 表 表 變 項 術 前 疼 痛 程 度 比 較 實 驗 組 a M±SD 對 照 組 b M±SD t P 術 前 疼 痛 3.10± ± 實 驗 組 a =41 對 照 組 b =41 M= 平 均 值 SD= 標 準 差 t= 獨 立 樣 本 t 檢 定 43

54 二 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 後, 二 組 之 疼 痛 程 度 變 化 實 驗 組 與 對 照 組 在 第 一 次 介 入 措 施 後 30 分 到 第 二 次 介 入 措 施 後 30 分 之 間, 疼 痛 程 度 漸 漸 上 升, 到 第 二 次 介 入 措 施 後 30 分 達 到 疼 痛 最 高 峰, 之 後 疼 痛 程 度 漸 漸 下 降, 第 四 次 介 入 措 施 後 30 分 與 出 院 前 的 疼 痛 程 度 幾 乎 相 同 由 表 所 示, 分 別 探 討 二 組 術 後 第 一 次 措 施 後 30 分 第 二 次 措 施 後 30 分 第 三 次 措 施 後 30 分 第 四 次 措 施 後 30 分 出 院 前, 共 五 次 的 疼 痛 程 度, 由 於 二 組 術 前 30 分 鐘 疼 痛 指 數 檢 測, 具 同 質 性, 因 此 以 重 複 測 量 (repeated measurement), 比 較 二 組 術 後 疼 痛 是 否 有 差 異 由 表 所 示, 第 一 次 措 施 後 30 分 疼 痛 平 均 值 為 4.24 (SD=1.10), 第 二 次 措 施 後 30 分 疼 痛 平 均 值 為 5.06 (SD=0.92), 第 三 次 措 施 後 30 分 疼 痛 平 均 值 為 3.73 (SD=0.77), 第 四 次 措 施 後 30 分 疼 痛 平 均 值 為 3.21 (SD=0.66), 出 院 前 疼 痛 平 均 值 為 3.21 (SD=0.66), 由 下 表 可 知, 術 後 五 次 疼 痛 變 化, 有 統 計 上 之 顯 著 差 異 表 術 後 五 次 疼 痛 變 化 變 項 a 實 驗 組 b 對 照 組 M±SD M±SD t p 第 一 次 措 施 後 30 分 第 二 次 措 施 後 30 分 第 三 次 措 施 後 30 分 第 四 次 措 施 後 30 分 出 院 前 3.63± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 實 驗 組 a =41 對 照 組 b =41 M= 平 均 值 SD= 標 準 差 三 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激 後, 二 組 止 痛 藥 物 使 用 劑 量 之 差 異 如 表 所 示, 於 痔 瘡 手 術 後, 實 驗 組 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激, 對 照 組 則 不 給 予 任 何 介 入 措 施, 探 討 二 組 止 痛 藥 物 使 用 劑 量 之 差 異, 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 (independent t-test) 比 較 差 異, 並 利 用 平 均 值 標 準 差 做 敘 述 二 組 在 NSAID 類 口 服 藥 物 使 用 劑 量 之 平 均 值 為 (SD=649.72), 在 NSAID 類 肌 肉 注 射 (IM) 藥 物 44

55 使 用 劑 量 之 平 均 值 為 (SD=14.72), 在 嗎 啡 (Morphine) 類 肌 肉 注 射 (IM) 藥 物 使 用 劑 量 之 平 均 值 為 8.89 (SD=1.80), 由 下 表 可 知, 二 組 以 獨 立 樣 本 t 檢 定 分 析, 結 果 p 值 均 大 於.05, 發 現 在 統 計 上 無 顯 著 差 異 表 術 後 二 組 止 痛 劑 使 用 比 較 a 變 項 實 驗 組 M±SD 對 照 組 b M±SD t P NSAID 口 服 總 劑 量 ± ± NSAID(IM) 總 劑 量 28.65± ± Morphine(IM) 總 劑 量 8.89± ± 實 驗 組 a =41 對 照 組 b =41 M= 平 均 值 SD= 標 準 差 t= 獨 立 樣 本 t 檢 定 45

56 第 五 章 討 論 本 研 究 旨 在 探 討 痔 瘡 術 後 病 患, 施 以 經 皮 電 刺 激 穴 位, 對 於 患 者 心 率 變 異 焦 慮 程 度 疼 痛 程 度 之 影 響 本 章 將 根 據 研 究 目 的 與 分 析 結 果 加 以 討 論, 共 分 為 四 節 第 一 節 研 究 對 象 屬 性 之 分 析 第 二 節 實 施 介 入 措 施 後 心 率 變 異 之 差 異 第 三 節 實 施 介 入 措 施 後 焦 慮 程 度 之 差 異 第 四 節 實 施 介 入 措 施 後 疼 痛 程 度 止 痛 劑 使 用 劑 量 之 差 異 第 一 節 研 究 對 象 屬 性 之 分 析 依 據 本 研 究 結 果 顯 示, 一 二 組 研 究 對 象 之 人 口 學 特 徵 並 無 顯 著 差 異, 其 中 研 究 對 象 屬 性 包 含 性 別 婚 姻 教 育 程 度 是 否 抽 菸 運 動 習 慣 等 二 二 組 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 並 無 顯 著 差 異, 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 包 含 痔 瘡 程 度 等 級 術 前 自 覺 疼 痛 程 度 ASA score 術 前 Hb 術 前 Hct 麻 醉 時 間 手 術 時 間 恢 復 室 停 留 時 間 手 術 間 靜 脈 輸 液 量 手 術 間 失 血 量 手 術 期 間 是 否 輸 血 麻 醉 劑 量 手 術 方 式 等, 分 述 如 下 : 一 研 究 對 象 之 人 口 學 特 徵 : 本 研 究 對 象 之 個 人 屬 性, 其 中 年 齡 平 均 為 歲, 最 小 年 齡 為 22 歲, 最 大 年 齡 為 86 歲, 其 中 男 性 佔 40.2%, 女 性 佔 59.8%, 此 與 國 內 沈 希 哲 (2004) 所 做 研 究 相 似, 收 治 170 位 痔 瘡 患 者, 其 中 男 性 佔 48.82%, 女 性 佔 51.18%, 年 齡 由 20 歲 至 81 歲, 平 均 年 齡 45.8 歲 與 國 外 學 者 Hetzer Demartines Handschin 與 Clavien(2002) 所 做 之 研 究 不 同, 男 性 佔 55%, 女 性 佔 45%, 年 齡 由 20 歲 至 82 歲, 平 均 年 齡 51 歲, 可 能 與 生 活 習 慣 飲 食 腹 腔 壓 力 懷 孕 均 有 相 關, 因 此 在 痔 瘡 病 患 性 別 之 探 討 上, 推 論 與 性 別 無 特 殊 關 聯 ; 而 在 年 齡 上, 過 去 罹 患 痔 瘡 年 齡 層 約 落 在 50 至 60 歲 以 上, 但 由 於 近 年 來 飲 食 的 西 化 水 分 補 充 攝 取 少 以 及 現 代 人 生 活 作 息 改 變, 經 常 久 坐 久 站, 因 而 容 易 導 致 便 秘, 使 得 痔 瘡 發 生 有 年 輕 化 趨 勢, 因 此, 在 痔 瘡 病 患 年 齡 上, 本 研 究 與 國 內 外 之 研 究 相 似 在 本 研 究 中, 婚 姻 狀 況 已 婚 者 佔 70.7%, 教 育 程 度 以 大 專 佔 51.2%, 此 與 國 46

57 內 徐 南 麗 林 黎 香 (1985) 所 做 研 究 相 似, 婚 姻 狀 況 已 婚 者 居 多 佔 76.7%, 教 育 程 度 中 學 以 上 ( 含 大 專 以 上 ) 者 共 佔 86.7%, 但 在 其 他 研 究 中, 並 未 特 別 提 及 婚 姻 教 育 程 度 與 痔 瘡 之 關 聯 性 在 本 研 究 中, 抽 菸 情 形 以 未 抽 菸 者 居 多, 佔 79.3%, 其 次 為 目 前 仍 吸 菸 者, 佔 13.4%, 已 戒 菸 者 佔 7.3%, 根 據 Sielezneff 等 (1998) 研 究 結 果 顯 示, 抽 菸 與 痔 瘡 具 有 相 關 性 (p=.01),pigot Siproudhis Allaert 與 Francois(2005) 研 究 結 果 顯 示, 辛 辣 飲 食 便 秘 吸 菸 少 活 動 與 酒 精 攝 入, 與 痔 瘡 有 極 大 關 聯 性 (p<.01), 本 研 究 中, 病 患 大 多 未 吸 菸, 與 大 多 數 研 究 不 同, 推 論 痔 瘡 的 危 險 因 子 有 許 多, 並 非 只 有 吸 菸 一 種, 且 本 研 究 中 女 性 佔 大 多 數, 在 台 灣 女 性 吸 菸 人 口 數 少 於 男 性, 所 以 與 國 外 研 究 顯 示 不 同 本 研 究 中, 顯 示 從 不 運 動 者 佔 34.1%, 有 運 動 習 慣 者 佔 65.9%, 運 動 習 慣 以 每 週 三 次 以 下 者 最 多, 佔 35.4% 國 外 學 者 Pigot Siproudhis Allaert 與 Francois(2005) 研 究 結 果 顯 示, 辛 辣 飲 食 便 秘 吸 菸 少 運 動 與 酒 精 攝 入, 與 痔 瘡 有 極 大 關 聯 性 (p<.01),battocchio 等 (1995) 研 究 指 出, 運 動 習 慣 與 痔 瘡 有 關, 但 並 無 研 究 顯 示 運 動 量 之 多 寡 與 痔 瘡 之 關 聯 性, 推 論 本 研 究 雖 然 有 運 動 習 慣 者 佔 大 多 數, 但 無 法 得 知 病 患 是 已 有 痔 瘡 情 形 才 有 運 動 習 慣, 或 是 在 未 診 斷 有 痔 瘡 情 形 之 前, 就 已 經 有 運 動 習 慣 二 疾 病 程 度 與 手 術 相 關 參 數 : 在 本 研 究 中, 痔 瘡 程 度 等 級 以 第 3 級 為 多, 佔 97.6%, 依 Acheson & Scholefield(2008) 研 究 指 出, 痔 瘡 等 級 可 分 為 1-4 級, 其 中 第 3 級 與 第 4 級 最 有 效 的 治 療 為 施 行 外 科 切 除 手 術, 根 據 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(2000) 指 出, 疼 痛 是 病 患 主 觀 感 受, 在 3 分 以 下 者, 為 尚 可 接 受 之 程 度, 因 此 疼 痛 是 術 前 與 術 後 重 要 的 問 題 本 研 究 中, 病 患 自 訴 術 前 疼 痛 程 度, 以 3 分 居 多, 佔 70.7%, 與 國 內 學 者 所 做 研 究 相 似, 徐 南 麗 林 黎 香 (1985) 所 做 研 究, 顯 示 術 前 感 到 最 痛 的 是 解 大 便, 平 均 疼 痛 分 數 為 分, 術 後 感 到 最 痛 者 也 是 解 大 便 時, 平 均 分 數 為 分 47

58 麻 醉 危 險 係 數 (ASA score) 在 本 研 究 以 1 2 級 居 多, 佔 98.7%, 且 實 驗 組 與 對 照 組 具 有 同 質 性, 依 據 1978 年 美 國 麻 醉 協 會 所 訂 之 計 分 標 準,1 分 指 正 常 健 康 病 患,2 分 指 患 有 輕 微 的 全 身 性 疾 病 之 病 患, 除 了 病 史 術 前 抽 血 數 據, 還 必 須 考 量 各 風 險 因 子, 此 為 麻 醉 前 評 估 之 重 點, 主 要 用 於 計 算 手 術 中 危 險 程 度 以 及 術 後 手 術 部 位 感 染 率 本 研 究 中, 術 前 血 紅 素 (Hb) 平 均 值 為 g/dl (SD=1.67) 術 前 血 比 容 (Hct) 平 均 值 (SD=4.07) 82 位 病 患 在 手 術 中 均 無 輸 血 在 Lin 等 (2002) 年 研 究 指 出, 輸 血 易 造 成 溶 血 性 輸 血 反 應, 易 有 發 燒 噁 心 嘔 吐 多 處 疼 痛 ( 腰 背 腹 鼠 蹊 胸 頭 輸 注 處 ) 呼 吸 困 難 低 血 壓 等, 而 低 血 壓 可 單 獨 發 生 或 為 主 要 症 狀, 主 要 是 因 輸 血 時, 血 漿 與 負 電 荷 的 過 濾 器 或 透 析 膜 接 觸 時, 會 活 化 XII 凝 血 因 子, 然 後 導 致 產 生 血 漿 kallikrein,kallikrein 分 解 產 生 血 漿 分 解 酵 素 bradykinin,bradykinin 會 使 血 管 擴 張 造 成 低 血 壓, 人 體 在 低 血 壓 時, 對 於 疼 痛 之 忍 受 度 易 下 降, 伴 隨 手 術 後 疼 痛, 更 易 使 病 患 感 到 不 適 Choi(2013) 研 究 顯 示, 在 輸 血 時 加 上 過 濾 器, 或 經 過 實 驗 室 通 過 血 液 回 收 設 備 加 工 處 理, 去 除 白 細 胞 過 濾 器 上 的 促 發 炎 物 質 inflammatory cytokines 及 bradykinin, 可 降 低 輸 血 時 低 血 壓 情 形, 間 接 降 低 在 低 血 壓 時, 病 患 對 疼 痛 之 敏 感 性 本 研 究 中, 所 有 病 患 皆 採 腰 椎 麻 醉 (spinal anesthesia), 麻 醉 時 間 平 均 為 分 (SD=4.13), 手 術 時 間 平 均 為 分 (SD=10.17), 於 恢 復 室 停 留 時 間 平 均 為 分 (SD=10.17) 所 謂 腰 椎 麻 醉, 係 指 直 接 將 麻 醉 藥 物 注 入 脊 椎 最 裡 層 的 腦 脊 髓 腔 內, 讓 麻 醉 藥 物 作 用 到 負 責 胸 部 以 下 知 覺 的 脊 髓 神 經, 造 成 病 患 意 識 清 楚 但 胸 腹 部 以 下 都 沒 有 知 覺 的 麻 醉 狀 態 (Fengling, & Frances, 2001) 腰 椎 麻 醉 適 用 於 一 些 開 刀 部 位 低 於 肚 臍 之 手 術, 如 : 痔 瘡 手 術 疝 氣 手 術 婦 產 科 手 術 泌 尿 科 手 術 和 部 份 下 肢 手 術, 腰 椎 麻 醉 相 較 於 全 身 麻 醉 的 好 處, 在 於 技 術 較 簡 單 易 施 行 對 呼 吸 道 與 意 識 狀 況 影 響 較 小 甚 至 花 費 成 本 較 低 (Shan, Bhatia, & Tulsiani, 2002) 腰 椎 麻 醉 通 常 3-6 小 時 後 藥 效 褪 去, 感 覺 與 運 動 神 經 會 自 行 恢 復, 通 常 使 用 於 二 三 小 時 以 內 可 完 成 的 手 術, 其 術 後 疼 痛 與 全 身 麻 醉 相 較 之 下 並 無 不 48

59 同, 且 可 避 免 全 身 麻 醉 所 帶 來 的 風 險 (Apfelbaum, Chen, Mehta, & Gan, 2003) Mehdi & Lara(2007) 研 究 顯 示, 於 手 術 室 中 手 術 時 間 長 短 與 術 後 疼 痛 之 變 化, 並 無 明 顯 差 異, 但 手 術 後 疼 痛 隨 著 術 後 時 間 增 加, 疼 痛 程 度 會 逐 漸 降 低 國 內 徐 南 麗 林 黎 香 (1985) 所 做 研 究 顯 示, 病 人 在 恢 復 室 停 留 的 時 間, 會 依 據 麻 醉 方 式 意 識 恢 復 狀 況 及 生 命 徵 象 是 否 穩 定 而 不 同, 平 均 停 留 時 間 約 30 分 至 2 小 時, 甚 至 更 長 的 時 間 ; 並 經 過 外 科 醫 師 及 麻 醉 科 醫 師 評 估 同 意 後, 才 可 轉 回 病 房, 在 恢 復 室 停 留 的 時 間 與 術 後 疼 痛 之 變 化, 並 無 明 顯 差 異 本 研 究 病 患 採 腰 椎 麻 醉, 手 術 間 靜 脈 輸 液 量 平 均 為 ml (SD=275.85), 與 國 外 學 者 Eneroth & Storck (1998) 研 究 結 果 相 同, 腰 椎 麻 醉 最 大 的 併 發 症 為 低 血 壓, 故 給 予 適 當 的 輸 液, 可 預 防 低 血 壓 之 發 生 本 研 究 手 術 間 失 血 量 平 均 為 11.85ml (SD=275.85), 與 國 外 學 者 Oughriss, Yver, & Faucheron(2005) 研 究 結 果 相 同, 傳 統 痔 瘡 手 術 切 除 法 手 術 時 只 把 血 管 組 織 切 除, 並 不 會 傷 及 括 約 肌, 其 出 血 量 大 多 小 於 30ml, 術 後 比 較 會 痛 PPH 是 1997 年 義 大 利 醫 師 所 發 明 的, 出 血 量 較 傳 統 手 術 小, 且 少 有 劇 烈 疼 痛 的 感 覺 本 研 究 手 術 中 所 使 用 的 麻 醉 劑 為 0.5% Heavy marcaine, 最 小 劑 量 為 8mg, 最 大 劑 量 為 10mg( 平 均 值 為 9.63mg,SD=0.69), 在 過 去 使 用 短 效 的 局 部 麻 醉 藥 物 (lidocaine), 注 入 脊 膜 內 造 成 神 經 傳 導 阻 斷 而 達 到 麻 醉 效 果, 但 易 產 生 神 經 毒 性 的 傷 害 (transient neurological symptoms) (Hampl et al. 1998; Hampl et al. 1999), 故 近 來 大 多 採 用 中 長 效 型 的 局 部 麻 醉 藥 物, 如 0.5% Heavy marcaine, 但 這 類 的 藥 物 使 用 會 產 生 許 多 副 作 用, 如 低 血 壓 心 跳 緩 慢 尿 滯 留, 甚 至 造 成 呼 吸 心 跳 停 止, 故 在 許 多 手 術 型 態 並 不 適 合, 如 門 診 手 術 或 是 術 後 需 要 儘 快 進 行 復 健 的 病 人 等, 故 許 多 研 究 中 發 現 使 用 較 低 劑 量 的 0.5% Heavy marcaine, 可 以 達 到 同 樣 的 麻 醉 效 果 以 利 手 術 的 進 行 (Nair et al. 2009) 0.5% Heavy marcaine 是 長 效 型 醯 胺 類 局 部 麻 醉 劑, 兼 具 麻 醉 與 止 痛 作 用, 在 高 劑 量 時, 有 手 術 麻 醉 作 用, 但 在 低 濃 度 時, 會 產 生 止 痛 作 用, 對 運 動 神 經 纖 維 的 阻 斷 作 用 比 較 小 (Nair et al. 2009) 本 研 究 手 術 採 傳 統 方 式 居 多, 佔 70.7%, 其 次 為 環 狀 切 除 術 佔 17.1%, 使 用 49

60 諧 波 刀 佔 9.8%, 痔 瘡 加 廔 管 切 除 佔 2.4% Oughriss, Yver, & Faucheron, (2005) 指 出, 傳 統 痔 瘡 手 術 切 除 法 手 術 時 只 把 血 管 組 織 切 除, 不 會 傷 及 括 約 肌, 術 後 比 較 痛 PPH 是 利 用 環 狀 切 除 器, 把 痔 瘡 推 進 肛 門 內 約 三 至 五 公 分 處, 再 將 環 狀 手 術 刀, 深 入 內 痔 患 部, 於 肛 門 齒 狀 線 以 內 2~3 公 分, 將 痔 瘡 鬆 弛 脫 出 的 內 痔 黏 膜 放 入 器 械, 並 阻 斷 外 痔 黏 膜 的 血 管 供 應, 使 其 漸 漸 凋 萎, 同 時 達 到 切 除 再 吻 合 由 於 肛 門 齒 狀 線 以 內 乃 屬 於 內 臟 神 經 所 支 配, 因 此 手 術 後 除 了 肛 門 或 下 腹 有 沈 重 感 外, 較 少 有 劇 烈 疼 痛 感, 肛 門 外 也 看 不 到 任 何 傷 口 Franc, Nicolas, Alexander, & Pierre(2002) 指 出, 諧 波 刀 是 利 用 超 音 波 高 頻 率 震 盪 原 理, 將 組 織 內 的 蛋 白 質 固 化 水 分 汽 化, 進 而 使 得 血 液 凝 固 止 血, 不 至 於 造 成 痔 瘡 周 遭 組 織 的 燙 傷, 可 有 效 破 壞 痔 瘡 組 織, 所 以 使 用 諧 波 刀 術 後 仍 會 痛, 但 術 後 出 血 及 術 後 腫 脹 均 可 獲 得 改 善 第 二 節 實 施 介 入 措 施 後 心 率 變 異 之 差 異 本 節 主 要 討 論 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激, 實 驗 組 與 對 照 組 之 心 率 變 異 比 較, 並 以 組 間 和 組 內 變 化 做 敘 述 一 組 間 變 化 : 在 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 後, 實 驗 組 與 對 照 組 組 間 心 率 變 異 無 顯 著 差 異 但 實 驗 組 術 後 的 自 律 神 經 活 性 (SDNN) 高 頻 成 份 百 分 比 (HF) 低 頻 成 份 百 分 比 (LF), 較 對 照 組 高 二 組 內 變 化 : 在 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 後, 實 驗 組 的 自 律 神 經 活 性 (SDNN) 高 頻 成 份 百 分 比 (HF) 有 顯 著 差 異, 而 低 頻 成 份 百 分 比 (LF) 無 顯 著 差 異 ; 對 照 組 未 執 行 介 入 措 施, 期 術 前 與 術 後 的 自 律 神 經 活 性 (SDNN) 無 顯 著 差 異, 高 頻 成 份 百 分 比 (HF) 低 頻 成 份 百 分 比 (LF) 有 顯 著 差 異 此 與 其 他 研 究 結 果 相 似, 根 據 胡 雅 筑 (2011) 研 究 顯 示, 五 十 肩 患 者, 實 驗 組 進 行 真 針 刺 療 法 介 入 措 施, 對 照 組 進 行 偽 針 刺 措 施, 介 入 措 施 後, 二 組 的 HF LF 數 值 均 大 大 低 於 介 入 措 施 前, 而 實 驗 組 與 對 照 組 相 較 之 下, 其 HF LF 數 值, 實 驗 組 高 於 對 照 組, 顯 示 對 於 五 十 肩 患 者, 以 針 刺 法 可 達 到 疼 痛 指 數 緩 解, 並 且 使 心 率 變 異 度 下 降 杜 惠 娟 (2006) 研 究 顯 示, 按 壓 耳 神 門 穴 3 分 鐘 後, 心 率 下 降, 50

61 高 頻 成 份 百 分 比 顯 著 上 升, 顯 示 副 交 感 神 經 活 性 增 加 推 論 術 後 漸 漸 疼 痛 指 數 與 焦 慮 程 度 皆 會 下 降, 而 實 驗 組 又 較 對 照 組 明 顯 但 此 研 究 亦 不 同 於 其 他 研 究 結 果,Lee 等 (2010) 指 出, 無 明 確 證 據 顯 示 穴 位 針 灸 可 有 效 改 善 心 率 變 異 Arai 等 (2008) 研 究 顯 示, 穴 位 按 壓 可 改 善 女 性 低 高 頻 成 份 比 值 而 Matsubara 等 (2011) 指 出, 慢 性 頸 部 疼 痛 者, 經 局 部 穴 位 按 壓, 可 增 加 其 高 頻 成 份 百 分 比, 並 無 法 改 善 其 低 頻 成 份 百 分 比 推 論 與 其 他 研 究 部 份 相 同 與 相 異 的 原 因, 可 能 與 此 研 究 的 研 究 設 計 介 入 措 施 樣 本 來 源 與 其 他 研 究 不 同 ; 及 研 究 環 境 為 病 房 中, 並 非 完 全 安 靜 獨 立 之 空 間, 易 導 致 心 率 變 異 測 量 的 干 擾 因 素 因 此, 本 研 究 無 法 證 明 研 究 假 設 一 : 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 痔 瘡 切 除 術 患 者 前 後 心 率 變 異 有 顯 著 差 異 第 三 節 實 施 介 入 措 施 後 焦 慮 程 度 之 差 異 本 節 主 要 討 論 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激, 實 驗 組 與 對 照 組 之 焦 慮 程 度 比 較, 並 以 組 間 和 組 內 變 化 做 敘 述 一 組 間 變 化 : 在 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 後, 實 驗 組 與 對 照 組 組 間 焦 慮 程 度 有 顯 著 差 異 二 組 內 變 化 : 在 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 後, 實 驗 組 與 對 照 組 術 前 術 後 焦 慮 程 度 有 顯 著 差 異 此 結 果 與 許 多 研 究 相 似, 如 Kober 等 (2002;2003) 指 出, 對 急 診 到 院 前 患 者 進 行 耳 穴 按 壓, 可 明 顯 改 善 其 焦 慮 與 照 護 品 質 且 MacPherson Thorpe Thomas 與 Geddes(2004) 也 指 出, 利 用 針 灸 的 介 入 措 施, 憂 鬱 症 患 者 可 明 顯 改 善 其 焦 慮 Wu Liang Zhu Liu 與 Miao(2011) 研 究 顯 示, 進 行 體 針 與 耳 針 試 驗, 觀 察 術 前 與 術 後 焦 慮 變 化, 顯 示 二 種 方 式 均 可 改 善 術 前 焦 慮 Wang Gaal Maranets Caldwell-Amdrews 與 Kain(2005) 研 究 指 出, 預 期 手 術 孩 童 的 父 母 透 過 穴 位 按 壓, 可 降 低 其 焦 慮 及 Karst 等 (2007) 指 出, 焦 慮 患 者 在 就 診 牙 醫 時, 能 藉 由 耳 穴 針 灸 改 善 其 焦 慮 且 Matsubara 等 (2011) 指 出, 慢 性 頸 部 疼 痛 者, 經 體 穴 按 壓 可 改 善 其 焦 慮 成 效 Rosted Bundgaard Gordon 與 51

62 Pedersen(2010) 研 究 顯 示,21 位 牙 醫 看 診 前 患 者, 均 接 受 5 分 鐘 針 灸 治 療, 其 焦 慮 程 度 從 26.5 降 到 11.5 分, 顯 示 可 降 低 其 焦 慮 推 論 與 眾 多 研 究 相 同 之 原 因, 此 研 究 為 隨 機 性 研 究, 所 面 臨 的 是 即 將 進 行 手 術 的 焦 慮 情 境 就 實 驗 組 組 內 焦 慮 成 效 而 言, 可 能 因 穴 位 電 刺 激, 促 使 腦 下 垂 體 釋 放 腦 內 源 性 生 物 鴉 片 物 質 的 含 量 ( 如 :β-endorphin) 明 顯 增 加, 而 直 接 或 間 接 的 影 響 神 經 內 分 泌 系 統 之 動 態 平 衡 ( 葉 王 馬,2007;Oleson, 2002) 就 對 照 組 組 內 焦 慮 成 效 而 言, 雖 然 未 執 行 介 入 措 施, 但 手 術 前 焦 慮 程 度 較 高, 手 術 後 焦 慮 程 度 降 低, 也 屬 必 然, 因 此, 本 研 究 可 證 明 研 究 假 設 二 : 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 痔 瘡 切 除 術 患 者 前 後 焦 慮 程 度 有 顯 著 差 異 第 四 節 實 施 介 入 措 施 後 疼 痛 程 度 之 差 異 本 節 主 要 討 論 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激, 實 驗 組 與 對 照 組 之 疼 痛 程 度 比 較, 並 以 組 間 和 組 內 變 化 做 敘 述 一 組 間 變 化 : 在 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 後, 實 驗 組 與 對 照 組 組 間 疼 痛 程 度 有 顯 著 差 異 二 組 內 變 化 : 在 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 後, 實 驗 組 與 對 照 組 術 前 術 後 疼 痛 程 度 有 顯 著 差 異 此 結 果 與 許 多 研 究 相 似, 如 Chiu 等 (1999) 研 究 顯 示, 在 痔 瘡 術 後 患 者 執 行 經 皮 穴 位 電 刺 激, 可 有 效 緩 解 疼 痛 且 Bjordal, Johnson, Ljunggreen(2003) 指 出, 使 用 強 中 弱 不 等 的 強 度 經 皮 穴 位 電 刺 激 組 相 較 於 安 慰 組 對 於 術 後 止 痛 劑 需 求 平 均 可 減 少 于 曉 華 馬 祖 彬 (2011) 研 究 顯 示, 電 針 能 有 效 減 輕 痔 瘡 術 後 的 中 度 疼 痛 李 甯 何 洪 波 王 成 偉 楊 春 梅 (2008) 研 究 顯 示, 以 電 針 刺 激 承 山 長 強 穴, 對 於 改 善 痔 瘡 排 便 疼 痛 有 效 要 武 (2003) 研 究 顯 示, 痔 瘡 患 者, 選 取 長 強 腰 俞 大 腸 俞 穴 位, 可 使 痔 瘡 治 癒 或 好 轉 鄭 淑 敏 (2002) 研 究 顯 示, 針 對 痔 瘡 患 者, 針 刺 二 白, 承 山 穴, 可 使 臨 床 症 狀 明 顯 減 輕 Chiu 等 (1999) 研 究 指 出, 痔 瘡 手 術 後 施 以 經 皮 穴 位 電 刺 激, 可 使 疼 痛 分 數 降 低 術 後 嗎 啡 使 用 劑 量 減 少 減 少 術 後 尿 儲 留 情 形 林 秋 梅 林 朝 順 王 宗 倫 張 珩 (2002) 研 究 指 出, 對 於 急 性 尿 路 結 石 痛 的 病 人, 顯 示 針 刺 止 痛 和 使 用 meperidine 52

63 止 痛 有 同 樣 的 效 果, 但 副 作 用 則 是 針 刺 少 於 meperidine 1999 年 Hamza,White, Ahmed, & Ghoname 研 究 顯 示, 不 論 是 2Hz 或 100Hz 的 治 療 都 可 以 減 少 手 術 後 止 痛 劑 的 需 求 和 服 用 嗎 啡 所 帶 來 負 作 用 的 影 響, 而 且 是 以 2Hz 與 100Hz 交 替 頻 率 輸 出 的 治 療 效 果 為 佳 張 昱 辰 劉 旭 然 林 昭 庚 (2005) 研 究 顯 示, 使 用 電 針 法, 可 減 少 術 後 二 十 四 小 時 內 使 用 嗎 啡 總 劑 量, 也 可 降 低 疼 痛 分 數 而 Kober 等 (2002) 指 出, 對 急 診 到 院 前 患 者 進 行 耳 穴 按 壓, 可 明 顯 改 善 其 疼 痛, 有 助 於 提 升 照 護 品 質 及 Matsubara 等 (2011) 研 究 顯 示, 慢 性 頸 部 疼 痛 者, 經 體 穴 按 壓 可 改 善 其 疼 痛 此 可 能 驗 證 Kober 等 (2002;2003) 指 出, 刺 激 穴 位, 可 促 使 腦 內 源 性 生 物 鴉 片 物 質 endorphin 分 泌 與 神 經 化 學 物 質 serotonin 釋 放, 而 緩 解 其 疼 痛 推 論 與 眾 多 研 究 相 同 之 原 因, 此 研 究 為 隨 機 性 研 究, 所 面 臨 的 是 即 將 進 行 痔 瘡 手 術 患 者, 就 實 驗 組 組 內 疼 痛 程 度 而 言, 可 能 因 穴 位 電 刺 激, 促 使 腦 下 垂 體 釋 放 腦 內 源 性 生 物 鴉 片 物 質 的 含 量 ( 如 :β-endorphin) 明 顯 增 加, 而 直 接 或 間 接 的 影 響 疼 痛 程 度 ( 葉 王 馬,2007;Oleson, 2002) 就 對 照 組 組 內 疼 痛 程 度 而 言, 雖 然 未 執 行 介 入 措 施, 但 手 術 後 隨 著 時 間 較 久, 疼 痛 程 度 會 越 來 越 小, 也 屬 必 然, 因 此, 本 研 究 可 證 明 研 究 假 設 三 : 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 痔 瘡 切 除 術 患 者 前 後 疼 痛 程 度 有 顯 著 差 異 53

64 第 六 章 結 論 與 建 議 茲 綜 合 前 章 所 述 的 研 究 結 果 做 一 總 結, 並 提 出 有 關 護 理 實 務 護 理 教 育 與 護 理 研 究 方 面 之 應 用 及 具 體 建 議 第 一 節 結 論 本 研 究 旨 在 探 討 痔 瘡 術 後 病 患, 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位, 對 於 患 者 心 率 變 異 焦 慮 程 度 疼 痛 程 度 之 影 響, 綜 合 前 述 研 究 結 果, 結 論 如 下 : 一 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 痔 瘡 切 除 術 患 者 前 後 心 率 變 異 無 顯 著 差 異 二 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 痔 瘡 切 除 術 患 者 前 後 焦 慮 程 度 有 顯 著 差 異 三 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 痔 瘡 切 除 術 患 者 前 後 疼 痛 程 度 有 顯 著 差 異 本 研 究 採 隨 機 對 照 試 驗 之 方 式 進 行, 測 量 樣 本 數 達 82 位, 測 量 指 標 包 含 心 率 變 異 程 度 焦 慮 程 度 疼 痛 程 度 研 究 結 果 在 統 計 證 據 上 之 心 率 變 異 無 顯 著 差 異, 焦 慮 程 度 有 顯 著 差 異, 疼 痛 程 度 有 顯 著 差 異 因 此, 未 來 對 於 痔 瘡 術 後 患 者, 除 了 臨 床 上 止 痛 藥 物 使 用, 也 可 併 用 經 皮 電 刺 激 穴 位, 除 了 不 具 侵 入 性 之 外, 也 避 免 及 降 低 一 般 人 對 於 術 後 疼 痛 之 焦 慮 與 害 怕, 甚 或 降 低 一 些 使 用 止 痛 劑 後, 所 產 生 的 不 適 感, 此 研 究 結 果 可 作 為 日 後 痔 瘡 術 後 患 者 心 率 變 異 焦 慮 程 度 疼 痛 程 度 之 參 考 第 二 節 護 理 上 的 應 用 綜 合 本 研 究 結 果 所 獲 得 的 成 果 及 經 驗, 在 護 理 上 的 應 用 分 為 臨 床 實 務 教 育 研 究 三 方 面 說 明, 以 作 為 未 來 有 興 趣 深 入 該 主 題 研 究 人 員 之 參 考 一 臨 床 護 理 實 務 應 用 本 研 究 證 實 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位, 對 痔 瘡 切 除 術 患 者 之 心 率 變 異 無 影 響, 焦 慮 程 度 有 影 響, 疼 痛 程 度 有 影 響 對 於 手 術, 人 人 都 存 在 焦 慮 感, 也 害 怕 術 後 的 疼 痛, 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 不 失 為 一 種 簡 便 安 全 符 合 經 濟 效 益 且 為 非 侵 入 性 的 照 護 措 施, 且 臨 床 實 務 操 作 簡 單 易 學, 可 經 由 中 醫 師 或 專 家 進 行 穴 位 定 位 校 正 54

65 後, 即 可 運 用 於 病 患 身 上, 故 適 合 一 般 護 理 人 員 學 習, 且 可 成 為 護 理 照 護 之 獨 特 性 甚 或 對 此 有 興 趣 者, 可 探 討 不 同 手 術 所 對 應 之 身 體 穴 位, 併 用 臨 床 治 療, 使 病 患 照 護 更 加 完 善 二 護 理 教 育 之 應 用 經 皮 電 刺 激 穴 位, 可 納 入 護 理 人 員 對 於 痔 瘡 術 後 患 者 臨 床 照 護 之 在 職 教 育 參 考, 以 利 推 廣 及 應 用, 有 助 於 提 升 專 業 護 理 人 員 獨 立 作 業 之 角 色 與 功 能 且 經 皮 電 刺 激 穴 位 於 痔 瘡 術 後 患 者 焦 慮 程 度 疼 痛 程 度 之 影 響, 可 做 為 中 西 醫 結 合 之 護 理 實 證 依 據, 以 發 展 更 完 善 的 護 理 照 護 品 質, 並 提 升 專 業 護 理 人 員 獨 立 作 業 之 角 色 與 功 能 三 護 理 研 究 之 應 用 運 用 經 皮 電 刺 激 穴 位 於 痔 瘡 術 後 患 者 之 研 究, 於 國 內 屈 指 可 數, 而 本 研 究 首 次 以 運 用 經 皮 電 刺 激 穴 位 對 於 痔 瘡 術 後 患 者 之 心 率 變 異 焦 慮 程 度 疼 痛 程 度 探 討, 冀 望 藉 此 研 究 吸 引 國 內 對 於 痔 瘡 手 術 患 者 甚 至 其 他 手 術 患 者, 投 入 有 別 於 藥 物 之 介 入 措 施 之 相 關 性 研 究 第 三 節 研 究 建 議 與 限 制 本 研 究 之 經 皮 電 刺 激 穴 位 研 究, 探 討 對 於 心 率 變 異 焦 慮 程 度 疼 痛 程 度 的 影 響 為 初 試, 故 在 本 研 究 基 礎 下, 建 議 未 來 研 究 者, 可 分 別 以 研 究 對 象 研 究 設 計 研 究 架 構 之 方 向 再 做 努 力, 已 達 更 完 善 之 研 究 一 研 究 對 象 本 研 究 僅 針 對 北 部 一 所 區 域 教 學 醫 院 進 行 資 料 收 集, 其 樣 本 推 論 性 低, 建 議 未 來 能 跨 院 所 及 地 區 收 案, 以 增 加 推 論 性 另 外, 本 研 究 僅 針 對 痔 瘡 手 術 後 患 者, 但 許 多 人 有 痔 瘡 卻 未 到 達 需 手 術 的 程 度, 建 議 未 來 可 進 行 此 項 研 究, 探 討 是 否 影 響 患 者 之 生 心 理 也 建 議 未 來 能 針 對 更 多 不 同 部 位 之 手 術, 透 過 專 家 確 認 同 手 術 所 對 應 之 身 體 穴 位, 併 用 臨 床 治 療, 使 病 患 照 護 更 加 完 善, 而 研 究 結 果 也 將 更 容 易 為 臨 床 人 員 及 病 患 所 接 受 與 運 用 55

66 二 研 究 設 計 本 研 究 為 橫 斷 式 研 究, 僅 觀 察 手 術 後 當 日 及 次 日 出 院 前 之 生 心 理 指 標, 建 議 未 來 在 本 研 究 基 礎 下, 可 設 計 縱 貫 性 研 究 以 追 蹤 較 長 時 間 之 生 心 理 指 標 另 外, 此 研 究 設 計 針 對 手 術 病 灶 部 位, 依 中 醫 經 絡 理 論 與 文 獻 查 證 來 選 取 適 合 的 穴 位 及 電 刺 激 頻 率, 建 議 未 來 可 依 手 術 病 灶 部 位 之 不 同, 選 取 相 應 對 的 穴 位 組 合 與 電 刺 激 頻 率, 以 評 估 其 臨 床 效 應 和 適 應 範 圍 再 者, 此 研 究 設 計 在 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 時 間 以 及 測 量 心 率 變 異 指 標 時, 需 考 慮 臨 床 上 病 患 出 院 時 間 病 房 床 位 之 調 度, 而 在 執 行 介 入 措 施 時 間 上, 有 些 微 出 入, 建 議 未 來 研 究, 控 制 介 入 措 施 時 間 施 測 時 間, 並 考 量 環 境 人 員 之 接 受 與 配 合 度, 盡 可 能 達 到 時 間 之 一 致 性 以 及 排 除 外 在 影 響 因 素, 使 研 究 設 計 更 嚴 謹, 研 究 更 臻 完 善, 提 升 結 果 可 信 度 最 後, 由 於 人 力 財 力 有 限, 執 行 經 皮 電 刺 激 穴 位 之 介 入 者 和 測 量 和 測 量 生 心 理 指 標 皆 為 同 一 研 究 者, 建 議 在 許 可 之 情 況 下, 未 來 研 究 在 介 入 措 施 與 測 量 方 面, 由 不 同 研 究 者 執 行, 以 降 低 實 驗 操 弄 之 可 能 性 三 研 究 架 構 本 研 究 受 限 於 時 間 人 力 財 力 因 素, 僅 將 研 究 對 象 分 為 實 驗 組 與 對 照 組, 以 前 後 測 量 做 為 比 較, 建 議 未 來 研 究 架 構 設 計 上, 可 增 加 介 入 措 施 之 次 數 或 增 加 測 量 次 數, 以 了 解 趨 勢 變 化 期 望 未 來 能 有 更 多 相 關 研 究, 對 於 各 種 手 術, 能 提 供 病 患 更 完 善 的 術 後 照 護 對 臨 床 護 理 人 員 而 言, 更 可 展 現 其 護 理 專 業 與 獨 特 照 護 功 能, 在 照 護 上 能 有 更 多 元 的 措 施, 進 而 提 升 臨 床 護 理 人 員 專 業 角 色 也 增 加 中 西 醫 結 合 之 護 理 實 證 依 據, 提 供 病 患 多 元 的 選 擇, 而 達 到 更 完 善 的 疾 病 照 護 56

67 參 考 資 料 一 中 文 部 份 丁 慧 增 胡 慧 林 李 淑 瓊 萬 熙 玫 蘇 碧 惠 張 簡 玟 玟 黃 月 琴 (1990). 心 導 管 檢 查 錄 影 帶 教 學 前 後 患 者 認 之 及 焦 慮 程 度 探 討. 榮 總 護 理,8(2), 丁 建 明 (2010). 對 齦 交 穴 在 治 療 痔 瘡 術 後 疼 痛 的 臨 床 應 用 探 討. 中 外 醫 療,20, 143 Judith, P., 張 月 珍 蘇 秀 妹 張 仲 吳 美 玲 (1996).Lesson 5 Chief Complaint. 醫 護 專 業 英 文 ( 上 冊 ) (p.46). 台 北 : 匯 華 于 曉 華 馬 祖 彬 (2011). 電 針 治 療 痔 瘡 術 後 疼 痛 療 效 觀 察.Shanghai J Acu-mox, 30(5), 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 (2012) 年 院 內 手 術 室 統 計. 取 自 江 瑞 坤 尹 文 耀 劉 鎮 嘉 陳 淑 娟 王 君 伃 (2008). 淺 談 現 代 人 難 以 啟 齒 的 隱 疾 - 痔 瘡, 社 區 醫 學,21(9), 朱 現 民 (2011). 針 灸 治 療 肛 門 直 腸 疾 病 用 穴 探 微,31(12), 吳 香 宜 吳 瑞 士 (2008). 運 動 對 於 心 率 變 異 度 的 影 響, 輔 仁 大 學 體 育 學 刊,7, 沈 希 哲 (2004). 區 域 醫 院 痔 瘡 手 術 經 驗. 北 市 醫 學 雜 誌,1(4), 李 甯 何 洪 波 王 成 偉 楊 春 梅 (2008). 電 針 承 山 長 強 穴 治 療 痔 瘡 疼 痛 療 效 觀 察.Chinese Acupuncture & Moxibustion, 28(11), 李 厚 榮 李 慶 平 張 磅 鎖 (2006). 二 十 四 小 時 心 率 變 異 三 角 指 數 作 為 冠 心 病 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 患 者 預 後 危 險 性 分 級 的 定 量 指 標 研 究. 華 西 醫 學,21(1),54-55 李 曉 彤 (2003). 急 性 心 肌 梗 塞 患 者 心 率 變 異 性 的 臨 床 觀 察 及 護 理. 現 代 護 理, 9(8),603 杜 惠 娟 (2006). 耳 穴 按 壓 對 心 率 變 異 性 之 成 效 探 討.( 未 發 表 的 碩 士 論 文 ). 中 國 醫 藥 大 學 57

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80 附 錄 附 件 一 :STAI 量 表 購 買 證 明 70

81 71

82 附 件 二 : 計 畫 執 行 許 可 書 72

83 附 件 三 : 計 畫 修 正 許 可 書 73

84 附 件 四 : 計 畫 繼 續 執 行 許 可 書 74

85 附 件 五 : 心 率 變 異 性 測 量 說 明 單 張 75

86 附 件 六 : 經 皮 穴 位 電 刺 激 執 行 說 明 單 張 76