CalOptima OneCare Connect Cal MediConnect (Medicare-Medicaid Plan) MMP

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1 OneCare Connect Cal MediConnect 計劃 (Medicare-Medicaid 計劃 ) 2019 承保藥物目錄 ( 處方藥物集 ) 請仔細閱讀 : 本資料提供與我們在本計劃中承保藥物的相關資訊 本處方藥物集最新更新日期為 06/18/2019 欲了解更多最新資訊或有其它疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以撥打 此電話為免費 更多資訊, 請上網瀏覽 H8016_19PD007TC_M Formulary ID: 19587, Version: 21

2 OneCare Connect Cal MediConnect 計劃 (Medicare-Medicaid 計劃 ) 2019 承保藥物目錄 ( 處方藥物集 ) 前言 本資料名稱為 承保藥物目錄 ( 亦稱為藥物目錄 ) 它為您說明哪些處方藥物和非處方藥物以及用品在 OneCare Connect Cal MediConnect 計劃 (Medicare-Medicaid 計劃 ) 承保範圍內 本藥物目錄還為您解釋某些 OneCare Connect 計劃的承保藥物所設置的特殊規定或約束條款 請在 會員手冊 最後一章中搜尋專用術語和它們的定義 內容目錄 A. 免責聲明... 4 B. 常見問題解答 (FAQ)... 6 B1. 承保藥物目錄 中包括哪些處方藥物? ( 我們簡稱 承保藥物目錄 為 藥物目錄 )... 6 B2. 藥物目錄 是否會有所更改?... 6 B3. 當 藥物目錄 有所更改時將發生甚麼?... 7 B4. 藥物的承保是否有任何約束條款或限制, 或者在獲取藥物時有任何必須遵守的規則?... 8 B5. 您如何得知您需要的藥物是否有限制, 或在領取藥物前是否有任何必須執行的步驟?... 8 B6. 若我們更改對某些藥物的規定將發生甚麼 ( 比如, 預先授權 ( 批准 ), 藥量限制, 和 / 或分步驟治療約束條款 )?... 8 B7. 您如何在藥物目錄中查找某種藥物?... 9 B8. 若您需要使用的藥物未列入本 藥物目錄 該怎麼辦?... 9 B9. 若您是 OneCare Connect 計劃的新晉會員, 且無法在 藥物目錄 中找到您的藥物, 或在取得藥物時遇到困難?... 9 B10. 您是否可以為您的藥物申請例外承保? B11. 您如何申請例外承保? B12. 申請例外承保需要多久? B13. 何為學名藥物? B14. 何為非處方 OTC 藥物?... 11? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 2

3 B15. OneCare Connect 計劃是否承保非處方 OTC 非藥物類產品? B16. 您有多少共付額費用? C. 承保藥物目錄 D. 按醫療狀況分類的藥物目錄 承保藥物索引... I-1? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 3

4 A. 免責聲明 此信息為會員可以透過 OneCare Connect 計劃領取的處方藥物清單 OneCare Connect Cal MediConnect 計劃 (Medicare-Medicaid 計劃 ) 是一個與聯邦醫療 Medicare, 和加州醫療補助 Medi-Cal 簽約合作, 旨在向參保者提供雙項福利的健保計劃 您還可以上網查詢 OneCare Connect 計劃最新版的 承保藥物目錄, 網址是 或者撥打專線 OneCare Connect 計劃遵守現有聯邦民權法律, 而不基於種族, 膚色, 原國籍, 年齡, 殘障或性別歧視他人 您可以免費索取本資訊其它格式印刷的版本, 例如大體字, 盲文, 或音頻書 請致電 OneCare Connect 計劃客戶服務部門專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以撥打專線 此電話為免費 您還可以提出常行申請, 長期以西班牙語, 越南語, 韓語, 波斯語, 阿拉伯語和中文或的所有資料 請致電 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以撥打免費電話 此電話為免費 ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call OneCare Connect Customer Service at , 24 hours a day, 7 days a week. TDD/TTY users can call The call is free. ATENCIÓN: Si habla un idioma distinto al inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame Departamento de Servicios para Miembros de OneCare Connect al , las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al La llamada es gratuita. CHÚ Ý: Nếu quý vị không nói được tiếng Anh, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Xin gọi Văn Phòng Dịch Vụ OneCare Connect ở số , 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Thành viên sử dụng máy TDD/TTY có thể gọi số Cuộc gọi này miễn phí. توجھ: اگر بھ زبانی غیر از زبان انگلیسی صحبت میکنید تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد. لطفا با خدمات مشتریان OneCare Connect بھ شماره طی 7 روز ھفتھ و در 24 ساعت شبانھ روز تماس بگیرید. کاربران TDD/TTY میتوانند با شماره تماس بگیرند. این تماس رایگان است. 참고 : 만약영어가아닌다른언어를사용하신다면, 무료로언어도움서비스를받을수있습니다. OneCare Connect 고객서비스번호 으로주 7 일 24 시간? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 4

5 전화하십시오. TDD/TTY 사용자는번호 로전화하십시오. 통화는무료입니다. ملاحظة: إذا كنت تتحدث لغة غیر الا نجلیزیة فا ن خدمات المساعدة اللغویة تتوفر لك بالمجان. اتصل مع خدمة عملاء OneCareعلى Connect الرقم على مدار 24 ساعة في الیوم و 7 أیام في الا سبوع. یمكن لمستخدميTDD/TTY الاتصال على المكالمة مجانیة. 注意 : 如果您講除英語以外的其它語言, 您可以免費或的語言協助服務 請致電 OneCare Connect 計劃客戶服務部門專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時,TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 5

6 常見問題解答 (FAQ) 您可以在這裡為您有關 承保藥物目錄 的疑問找到答案 您可以閱讀所有常見問題解答 FAQ 了解詳情, 或者專門查詢某個問題與答案 B1. 承保藥物目錄 中包括哪些處方藥物? ( 我們簡稱 承保藥物目錄 為 藥物目錄 ) 列入藥物目錄中的藥物均是 OneCare Connect 計劃承保的藥物 所有藥物均可在我們網絡內的藥房中領取 如果藥房與我們有合約關係而為您服務, 該藥房就在我們的網絡內 我們稱這些藥房為 網絡藥房 OneCare Connect 計劃將承保藥物目錄中所列之全部有醫療必要性的藥物, 如果 : o 您的醫生或其他開處方單者聲明它們可以使您康復或維護您的健康, 而且 o 您在 OneCare Connect 計劃的網絡藥房領取處方藥物 有時候, 您在領取藥物前必須先完成某些行動 ( 請參見下面問題 B4) 您還可以在我們的網站上查詢最新的承保藥物目錄, 網址是 或者致電客戶服務部門專線 B2. 藥物目錄 是否會有所更改? 會有 OneCare Connect 計劃可以在全年期間添加或撤銷藥物目錄中的藥物 我們還可能會更改我們對某些藥物的規則 例如, 我們可以 : 就某種藥物決定要求或不要求預先批准 ( 預先批准是在您可以領取某種藥物前, 從 OneCare Connect 計劃獲得許可 ) 增加或更改您可以領取的藥量 ( 稱為劑量限制 ) 增加或更改某種藥物所需要的分步驟治療約束條款 ( 分步驟治療意味您必須在嘗試某種藥物後, 才能夠得到我們承保的另一種藥物 ) 欲了解這些藥物規則的詳情, 請參看問題 B4 如果您正在使用的藥物從本年初起就在承保範圍內, 我們在本年度餘下的時間裡將不會撤銷或更改對該藥物的承保條款, 除非 : 一種新的, 更便宜的藥物上市, 且與現有藥物目錄中所列的藥物俱備相同功效, 或者 我們獲知該藥物不安全, 或者 某種藥物從市場上被撤回? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 6

7 以下的問題 B3 和 B6 提供當藥物目錄更改時會發生情況的更多資訊 您始終可以從網上瀏覽 OneCare Connect 計劃的最新版藥物目錄, 網址是 您還可以致電客戶服務部門專線 以了解現有的藥物目錄 B3. 當 藥物目錄 有所更改時將發生甚麼? 藥物目錄裡的有些變更會立即生效 例如 : 某種新的學名 ( 非專利 ) 藥物上市 有時侯某種新的且更便宜的藥物會上市, 而且其效果舆藥物目錄中所列的藥物效果相同 這種情況下, 我們可能會撤下現有藥物, 但您就新藥物要支付的費用將不變或者更低 在我們添加新的學名 ( 非專利 ) 藥物後, 我們可能還會選擇在本目錄中保留現有的藥物, 但將會修改對其的規則或限制 o 在作此類更改前, 我們可能不會通知您, 但是我們會將相關的變更信息以信函的方式通知您 o 您或您的醫療服務提供者可以就這些變更申請例外承保 我們會郵寄通知函給您, 指導您申請例外承保需要遵循的步驟 請參見問題 B10 了解申請例外承保的詳情 某種藥物從市場上被撤銷 如果美國食品和藥物管理局 (FDA) 宣佈您正在使用的某種藥物不安全, 或者藥廠從市場下架某種藥物, 我們會從藥物目錄中撤銷該藥物 如果您正在使用該藥物, 我們會通知您 我們還會將此項變更通知您的醫生或其它開處方單者 o 您可以舆您的醫生或其它開處方單者合作為您的病症尋找另一種藥物 如果您需要幫助尋找另一種藥物, 請聯絡您的醫生或其它開處方單者 o 您還可以致電客戶服務部門專線 尋求協助 我們可能會對您使用的藥物作其它改變 我們將會在對藥物目錄做其它變動時預先通知您 這些變動在以下情況下可能發生 : FDA 就某種藥物推出新的政策, 或者新的臨床指南 我們添加了一種已經在市場上使用的學名 ( 非專利 ) 藥物, 而且 o 取代目前在藥物目錄中所列的原研 ( 專利 ) 藥物, 或者 o 修改某種原研 ( 專利 ) 藥物的承保規則或限制? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 7

8 當有這些變更時, 我們將會在修改藥物目錄前, 至少提前 30 天或者在您請求續配藥物時通知您 這將給您舆您的醫生或其它開處方單者討論的時間 他或她可以幫助您判斷在藥物目錄中是否一種您可以使用的類似的替代藥物, 或者是否需要申請例外承保 那麼您可以 : 在藥物目錄被修改之前領取 30 日的藥物供應量, 或者 針對這些變更申請例外承保 請參見問題 B10 了解申請例外承保的詳細資訊 B4. 藥物的承保是否有任何約束條款或限制, 或者在獲取藥物時有任何必須遵守的規則? 是的, 某些藥物有承保規則, 或您可以領取的藥物劑量限制 有時候在您可以領取藥物之前, 您或您的醫生或其他開處方單者必須先完成某些步驟 例如 : 預先批准 ( 或者預先授權 ): 某些藥物, 您或您的醫生或其他開處方單者必須從 OneCare Connect 計劃獲得批准後, 才能夠領取您的處方藥物 如果您不申請批准, OneCare Connect 可能不會承保此藥物 劑量限制 : 有時 OneCare Connect 計劃會對您可以領取藥物的劑量設限 分步驟治療 : 有些情況下,OneCare Connect 計劃要求您接受分步驟治療 這意味著您將需要遵循某種順序嘗試各類藥物治療您的病症 您可能在我們會承保另一種藥物之前必須先試用某個藥物 如果您的醫生認為第一種藥物對您無效, 則我們將承保第二種藥物 您可以查詢第 13 頁開始的表格了解您的藥物是否有任何附加的要求或限制 您還可以瀏覽我們的網站了解更多詳情 我們有將文獻上傳至網上, 為您說明我們的預先授權程序和分步驟治療的約束 您也可以要求我們郵寄一份文件複本給您 您可以針對這些限制申請一次 例外承保 這將給您舆您的醫生或其它開處方單者討論的時間 他或她可以幫助您判斷藥物目錄中是否有類似的, 您可以使用的替代藥物, 或者是否需要為您申請例外承保 請參見問題 B10 至 B12, 了解申請例外承保的詳細資訊 B5. 您如何得知您需要的藥物是否有限制, 或在領取藥物前是否有任何必須執行的步驟? 起始於第 12 頁的 承保藥物目錄 有一個標題為 必要行動, 約束, 或用藥限制 的欄目 B6. 若我們更改對某些藥物的規定將發生甚麼 ( 比如, 預先授權 ( 批准 ), 藥量限制, 和 / 或分步驟治療約束條款 )? 有時候, 如果我們添加或修改某種藥物的預先批准, 藥量限制, 和 / 或分步驟治療約束條款, 我們會提前通知您 請參見問題 B3 了解此類事先通知的詳情, 以及我們修改藥物目錄中的某些藥物規則時, 可能無法提前通知您的情況? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 8

9 B7. 您如何在藥物目錄中查找某種藥物? 查找藥物的方式有兩種 : 您可以按照字母排序搜索 ( 如果您懂得如何拼寫藥物 ), 或者 您可以按照醫療病症搜索 按字母先後順序搜索, 翻至承保藥物字母索引部分 您可從第 I-1 頁開始查找 該索引提供一份本資料裡所有藥物的字母排序列表 原研藥物和學名 ( 非專利 ) 藥物均列入在索引中 在索引中查找您的藥物 在您的藥物旁邊, 您將會看到可以查看承保信息的頁數 翻到索引中所列的那一頁, 並且在第一欄中找到您藥物的名稱 按醫療病症搜索, 請翻至第 13 頁標題為 按醫療病症分類藥物目錄 部分 此部分中的藥物根據其在治療病症時的使用分類 例如, 如果您罹患心臟疾病, 您應該查找 心血管藥物 組 那裡您將可以找到治療心臟疾病的藥物 B8. 若您需要使用的藥物未列入本 藥物目錄 該怎麼辦? 如果您在藥物目錄中沒有看到自己的藥物, 請致電客戶服務部門 詢問此藥物 如果您被告知 OneCare Connect 計劃並不承保此藥物, 您有以下選擇 : 請要求客戶服務代表給您一份與您所需要藥物相似的藥物名單 然後將此名單拿給您的醫生或其他開處方單者參考 他或她可以在此藥物名單中找到一種與您所服用藥物相似的藥物並開設處方單 或者 您可以要求健保計劃批准您一次例外承保您的藥物 請參考問題 B10 至 B12 了解例外承保申請的詳情 B9. 若您是 OneCare Connect 計劃的新晉會員, 且無法在 藥物目錄 中找到您的藥物, 或在取得藥物時遇到困難? 我們可以幫助您 我們可以在您成為 OneCare Connect 計劃會員的頭 90 天內, 暫時承保您 30 天的藥物劑量 這將讓您有與您的醫生或開處方單者討論的時間 他或她可以幫助您判斷您是否可以在藥物目錄中選擇服用類似的替代藥物, 或者需要申請例外承保此藥物 如果您的處方單只開處幾天的藥量, 我們將允許您多次配領藥物直至累計達到最多 30 天的藥物供應量 我們將承保您的藥物 30 天的劑量, 如果 : 您服用的藥物未列入我們的藥物目錄中, 或者 健保計劃規定不允許您領取您的開處方單者所下單的劑量, 或者 此藥物需要經過 OneCare Connect 計劃預先批准, 或者 您現在服用的藥物屬於分步驟治療限制的一部分? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 9

10 如果您居住在護養之家或其它長期護理機構, 並且需要一種未列入藥物目錄的藥物, 或者您無法輕易的取得您需要的藥物, 我們可以幫助您 如果您加入本計畫已經達到 90 天以上, 居住在長期護理機構, 且立即需要供應 : 無論您是否是 OneCare Connect 計劃的新晉會員, 我們將一次性承保您所需藥物 31 日的供應量 ( 除非您持有較少日劑量的處方單 ) 這是在您成為 OneCare Connect 計劃會員的頭 90 天裡獲得的暫時藥物供應之外, 所給予的額外供應劑量 如果您是現有會員, 從某個治療方案轉換至另一個治療方案, 這稱為 治療層級變換 實例包括 : 從急性病治療醫院轉入住長期護理機構 ; 出院回家治療 ; 結束專業護養居住 A 部分 ( 住院治療 ) 轉為 D 部分 ( 藥物治療 ) 承保範圍 ; 放棄臨終關懷狀況轉為普通 A 部分和 B 部分福利 ; 結束長期護理機構入住狀況而回到社區治療 ; 以及 從精神病醫院中出院治療 如果您有 治療層級變換 的情況, 對每種未列入我們藥物目錄您需要的藥物, 或如果您取得藥物的能力受限, 當您去網絡藥房時, 我們會暫時承保 30 天的藥物劑量 在您的首次 30 天供應量之後, 我們將不會再支付這些藥物的費用 此種情況下, 您有兩種選擇 : 向客戶服務代表索取一份與您所需藥物類似的藥物名單 然後將此名單拿給您的醫生或其他開處方單者參考 他或她可以在此藥物名單中找到一種與您所服用藥物相似的藥物並開處方單 或者 您可以要求健保計劃批准例外承保您的藥物 請參考問題 B10 了解例外申請詳情 B10. 您是否可以為您的藥物申請例外承保? 可以 您可以要求 OneCare Connect 計劃對某種未列入藥物目錄的藥物做出例外承保決定 您還可以要求我們改變針對您藥物所設的規定 例如,OneCare Connect 計劃可以對我們將承保某種藥物的劑量設限 如果您的藥物有劑量限制, 您可以請求我們改變對此藥物的限制而承保更多的劑量 其它例子 : 您可以請求我們取消分步驟治療約束條款或預先批准要求? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 10

11 B11. 您如何申請例外承保? 申請例外承保, 請致電客戶服務部門 客戶服務部門將會與您和您的醫生合作, 幫助您申請例外承保 您還可以參考 會員手冊 中的第 9 章了解更多有關例外承保的資訊 B12. 申請例外承保需要多久? 首先, 我們必須從您的開處方單者處收到支持您例外申請的證明信 我們收到證明信後, 將會在 72 小時內給您決定結果 如果您或您的開處方單者認為 72 小時等待決定的時間可能會傷害到您的健康, 您可以申請加急例外承保 這是一個快速決定 如果您的開處方單者支持您的申請, 我們將在收到您的開處方單者的證明信後 24 小時之內, 通知您決定結果 B13. 何為學名藥物? 學名 ( 非專利 ) 藥物是用與原研 ( 專利 ) 藥物相同的成份製造的藥物 此類藥物通常比原研 ( 專利 ) 藥物更便宜, 而它們的名字則不廣為人知 學名 ( 非專利 ) 藥物都經過食品和藥物管理局 (FDA) 批准 OneCare Connect 計劃同時承保原研 ( 專利 ) 藥物和學名 ( 非專利 ) 藥物 B14. 何為非處方 OTC 藥物? OTC 代表 over-the-counter 非處方 OneCare Connect 計劃承保某些由醫療服務者開在處方單上的 OTC 非處方藥物 您可以參考 OneCare Connect 計劃的藥物目錄查看哪些 OTC 藥物在承保範圍內 B15. OneCare Connect 計劃是否承保非處方 OTC 非藥物類產品? OneCare Connect 承保某些由您的醫療服務者開在處方單上的非處方 OTC 非藥物類產品 非處方 OTC 非藥物類產品實例有血糖試紙, 採血筆, 以及吸入器輔助裝置 您可以參閱 OneCare Connect 計劃藥物目錄查看哪些非處方 OTC 非藥物產品在承保範圍內 B16. 您有多少共付額費用? 您可以參閱 OneCare Connect 藥物目錄來了解每種藥物的共付額 入住護養之家或其它長期護理機構的 OneCare Connect 計劃會員將無需支付共付額費用 某些在社區中獲得長期護理服務的會員也無需支付共付額費用? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 11

12 共付費用按照層級分類 每個層級由有相同共付額的藥物組成 層級 1 藥物屬於學名 ( 非專利 ) 藥物 共付額為 $0 層級 2 藥物屬於原研 ( 專利 ) 藥物 共付額將為 $0,$3.80, 或 $8.50, 取決於您的 額外補助 程度 您可以參考 會員手冊 中第 6 章了解有關您應該承擔藥物費用部份的詳情 層級 3 藥物屬於非聯邦醫療計劃藥物 它們由加州醫療補助 Medi-Cal 計劃承保 共付額為 $0 C. 承保藥物目錄 以下目錄為您提供 OneCare Connect 計劃承保藥物的相關資訊 如果您在此目錄中無法找到您的藥物, 請翻至由第 I-1 頁開始的承保藥物索引 索引頁按照字母先後順序列出所有 OneCare Connect. 計劃承保的藥物 本列表第一欄中所列為藥物的名稱 原研 ( 專利 ) 藥物全名均為大寫字母列印 ( 例如, DEKOTE ), 而學名 ( 非專利 ) 藥物全名均為斜體小寫字母列印 ( 例如,amoxicillin ). 必要行動, 禁止, 或使用限制 一欄中的信息為您解釋,OneCare Connect 計劃是否為承保您的藥物附加任何規定 注意 : 加在藥物旁邊的此 (*) 符號代表其不是 D 部分藥物 您將無需為此類藥物支付共付額 此類藥物亦有不同的上訴標準 上訴是一種要求我們重新審查之前關於您的承保範圍的決定, 而且若您認為我們的決定有誤, 要求我們更改決定的正式方式 例如, 我們可能裁定不承保您所需要的某種藥物, 或者不再由 Medicare 或 Medi-Cal 承保 如果您或您的醫生不同意我們的裁定, 您可以上訴 如果您有任何疑問, 請致電客戶服務部門 您還可以閱讀會員手冊第 9 章, 以了解如何上訴某個裁定? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 12

13 D. 按醫療狀況分類的藥物目錄 本節中的藥物根據用來治療醫療狀況的類型分類 例如, 如果您罹患心臟類疾病, 您應該查詢以下類別, 心血管類藥物 您可以在此類別中找到治療心臟疾病的藥物 以下是 必要行動, 禁止, 或使用限制 一欄中使用縮寫碼所代表的意義 : 縮寫碼 說明 LA BvD -HRM NSO QL ST 此處方藥物可能僅允許在某些藥房領取 請諮詢您藥房目錄或致電客戶服務部門專線 了解詳情, 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶請致電 您 ( 或您的醫生 ) 必須在您領取處方藥物之前從 OneCare Connect 計劃獲得預先授權 ( 批准 ) OneCare Connect 計劃可能不會承保沒有獲得預先授權的藥物 此藥物可能由聯邦醫療 Medicare B 部分或者 D 部分支付費用 您 ( 或您的醫生 ) 必須在您領取處方藥物之前, 從 OneCare Connect 獲得預先授權, 以判斷此藥物是否由聯邦醫療 D 部分承保 OneCare Connect 計劃可能不會承保沒有獲得預先授權的藥物 此藥物已經由 聯邦醫療與州醫療補助服務中心 (CMS) 驗證有潛在危險, 因此它對聯邦醫療計劃 65 歲以上的參保人屬於高風險藥物 年滿 65 歲或以上的會員在領取此處方藥物時, 必須從 OneCare Connect 計劃獲得預先授權 OneCare Connect 計劃可能不會承保沒有獲得預先授權的藥物 如果您是新會員, 或如果您以前從未服用過此藥物, 您 ( 或您的醫生 ) 必須在您領取處方藥物之前, 向 OneCare Connect 計劃申請預先授權 OneCare Connect 計劃可能不會承保為獲得預先授權的藥物 OneCare Connect 計劃對此藥物在每份處方單中的承保有劑量限制, 或者有在特定時間段限制 在 OneCare Connect 計劃將要承保此藥物之前, 您必須先試用其它藥物來治療您的醫療狀況 只有在其它藥物對您無效的情況下, 此藥物才符合承保資格 * 此藥物是非 D 部分承保藥物, 或屬於非處方 OTC 藥物或產品? 如果您有任何疑問, 請致電 OneCare Connect 計劃專線 , 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 TDD/TTY 用戶可以致電 此電話為免費 欲了解詳情, 請瀏覽 13

14 Analgesics acetaminophen-codeine (#2 tablet, #3 tablet, #4 tablet) acetaminophen-codeine (acetamin-codein mg/12.5, acetaminop-codeine mg/5) QL (120 per 30 QL (5000 per 30 aspirin 325 mg tablet* $0 (Tier 3) QL (100 per 30 aspirin 325 mg tablet dr* $0 (Tier 3) QL (30 per 30 aspirin 81 mg tab chew* $0 (Tier 3) QL (30 per 30 aspirin 81 mg tablet dr* $0 (Tier 3) QL (30 per 30 butalbital-acetaminophen-caffeine mg tablet ENDOCET (5-325 TABLET, MG TABLET, MG TABLET), QL (60 per 30 QL (120 per 30 fentanyl 12 mcg/hr patch QL (10 per 30 hydrocodone-acetaminophen (hydrocodonacetaminoph , hydrocodonacetaminophen 5-325, hydrocodonacetaminophn , hydrocodone-acetamin mg, hydrocodone-acetamin , hydrocodone-acetamin mg) QL (120 per 30 hydrocodone-ibuprofen QL (120 per 30 ibuprofen 200 mg tablet* $0 (Tier 3) QL (120 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 14

15 Analgesics oxycodone-acetaminophen (oxycodonacetaminophen , oxycodoneacetaminophen 5-325, oxycodoneacetaminophen ) QL (120 per 30 oxycodone-aspirin QL (360 per 30 celecoxib (50 mg capsule, 100 mg capsule, 200 mg capsule) celecoxib 400 mg capsule QL (30 per 30 NSO, QL (60 per 30 diclofenac epolamine 1.3% ptch, QL (60 per 30 diclofenac pot 50 mg tablet diclofenac sod er 100 mg tab diclofenac sodium (sod dr 25 mg tab, sod dr 50 mg tab, sod dr 75 mg tab, sod ec 25 mg tab, sod ec 50 mg tab, sod ec 75 mg tab, sodium 1% gel) diclofenac sodium 3% gel etodolac (200 mg capsule, 300 mg capsule, 400 mg tablet, 500 mg tablet) FLECTOR 1.3% TCH, QL (60 per 30 IBU (400 MG TABLET, 600 MG TABLET, 800 MG TABLET) Formulary ID: 19587, Version: 21 15

16 Analgesics ibuprofen (100 mg/5 ml susp, 400 mg tablet, 600 mg tablet, 800 mg tablet) indomethacin (25 mg capsule, 50 mg capsule) -HRM meloxicam (7.5 mg tablet, 15 mg tablet) nabumetone (500 mg tablet, 750 mg tablet) naproxen (125 mg/5 ml suspen, 250 mg tablet, 375 mg tablet, dr 375 mg tablet, dr 500 mg tablet, 500 mg kit, 500 mg tablet) PENNSAID (2% PUMP, 2% SOLUTION CKET), QL (224 per 28 piroxicam (10 mg capsule, 20 mg capsule) sulindac (150 mg tablet, 200 mg tablet) QL (28 per 14 fentanyl (25 patch, 50 patch, 75 patch, 100 patch) QL (10 per 30 KADIAN ER 200 MG CAPSULE NSO, QL (60 per 30 levorphanol tartrate (2 mg tablet, 3 mg tablet) methadone hcl (5 mg/5 ml solution, hcl 5 mg tablet, 10 mg/5 ml solution, hcl 10 mg tablet) morphine sulfate (2 mg/ml isecure syr, 2 mg/ml syringe, 4 mg/ml syringe, 4 mg/ml isecure syr, 5 mg/ml syringe, 8 mg/ml syringe, 8 mg/ml isecure syrng, 10 mg/ml syringe, 10 mg/ml isecure syrg, sulf 20 mg/5 ml soln) NSO Formulary ID: 19587, Version: 21 16

17 Analgesics morphine sulfate er (sulf er 100 mg tablet, sulf er 200 mg tablet, sulfate er 100 mg cap, sulfate er 120 mg cap) morphine sulfate er (sulf er 15 mg tablet, sulf er 30 mg tablet, sulf er 60 mg tablet, sulfate er 10 mg cap, sulfate er 20 mg cap, sulfate er 30 mg cap, sulfate er 45 mg cap, sulfate er 50 mg cap, sulfate er 60 mg cap, sulfate er 75 mg cap, sulfate er 80 mg cap, sulfate er 90 mg cap) oxycodone hcl er (er 10 mg tablet, er 15 mg tablet, er 20 mg tablet, er 30 mg tablet, er 40 mg tablet) oxycodone hcl er (er 60 mg tablet, er 80 mg tablet) OXYCONTIN (ER 10 MG TABLET, ER 15 MG TABLET, ER 20 MG TABLET, ER 30 MG TABLET, ER 40 MG TABLET, ER 60 MG TABLET, ER 80 MG TABLET) oxymorphone hcl er (er 5 mg tablet, er 10 mg tab, er 15 mg tab, er 20 mg tab, er 30 mg tab, er 40 mg tab) NSO, QL (60 per 30 QL (60 per 30 QL (60 per 30 NSO, QL (60 per 30, QL (60 per 30 QL (60 per 30 oxymorphone hcl er 7.5 mg tab codeine sulfate (30 mg tablet, 60 mg tablet) QL (120 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 17

18 Analgesics DURAMORPH (5 MG/10 ML AMPUL, 10 MG/10 ML AMPUL) fentanyl citrate (cit 1,200 mcg, cit 1,600 mcg, citrate 200 mcg, citrate 400 mcg, citrate 600 mcg, citrate 800 mcg) hydromorphone hcl (1 mg/ml solution, 2 mg tablet, 4 mg tablet, 5 mg/5 ml soln, 8 mg tablet) meperidine hcl (25 mg/ml vial, 50 mg/5 ml solution, 50 mg/ml vial, 100 mg/ml vial), QL (180 per 30 morphine sulf 100 mg/5 ml conc morphine sulfate (sulf 10 mg/5 ml soln, sulfate ir 15 mg tab, sulfate ir 30 mg tab) oxycodone hcl (oxycodon 10 mg/0.5 ml oral syr, oxycodone hcl 5 mg/5 ml soln, oxycodone hcl 5 mg capsule, oxycodone hcl 5 mg tablet, oxycodone hcl 10 mg tablet, oxycodone hcl 15 mg tablet, oxycodone hcl 20 mg tablet, oxycodone hcl 30 mg tablet, oxycodone hcl 100 mg/5 ml conc) oxymorphone hcl (5 mg tablet, 10 mg tablet) tramadol hcl 50 mg tablet QL (240 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 18

19 Anesthetics lidocaine 5% patch, QL (90 per 30 lidocaine 2% viscous soln lidocaine hcl (2% jelly uro-jet, 2% jel urojet ac, 2% jelly, 4% solution) lidocaine-prilocaine cream Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate calc dr 333 mg tab disulfiram (250 mg tablet, 500 mg tablet) naltrexone 50 mg tablet buprenorphin-naloxon 8-2 mg sl QL (90 per 30 buprenorphine hcl (2 mg tablet, 8 mg tablet) QL (60 per 30 buprenorphn-naloxn mg sl QL (60 per 30 LUCEMYRA 0.18 MG TABLET NARCAN 4 MG NASAL SPRAY QL (2 per 30 VIVITROL (380 MG VIAL, 380 MG VIAL + DILUENT) Formulary ID: 19587, Version: 21 19

20 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents EVZIO 2 MG AUTO-INJECTOR, QL (0.8 per 30 naloxone hcl (0.4 mg/ml vial, 0.4 mg/ml carpuject, 2 mg/2 ml syringe, 4 mg/10 ml vial) bupropion hcl sr 150 mg tablet QL (60 per 30 CHANTIX (0.5 MG TABLET, 1 MG TABLET) CHANTIX 1 MG CONT MONTH BOX CHANTIX STARTING MONTH BOX QL (60 per 30 QL (56 per 28 QL (53 per 28 nicotine 14mg/24hr patch td24* $0 (Tier 3) QL (28 per 28 nicotine 21 mg/24hr patch td24* $0 (Tier 3) QL (28 per 28 nicotine mg patch dysq* $0 (Tier 3) QL (28 per 28 nicotine 7mg/24hr patch td24* $0 (Tier 3) QL (28 per 28 nicotine polacrilex 2 mg gum* $0 (Tier 3) QL (360 per 30 nicotine polacrilex 2 mg lozenge* $0 (Tier 3) QL (360 per 30 nicotine polacrilex 4 mg gum* $0 (Tier 3) QL (360 per 30 nicotine polacrilex 4 mg lozenge* $0 (Tier 3) QL (360 per 30 NICOTROL CARTRIDGE INHALER QL (504 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 20

21 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents NICOTROL NS 10 MG/ML SPRAY QL (120 per 30 Antibacterials amikacin sulf 500 mg/2 ml vial ARIKAYCE 590 MG/8.4 ML VIAL, QL (252 per 30 gentamicin sulfate (0.1% cream, 0.1% ointment, 0.3% eye drop, 3 mg/ml eye drop, 40 mg/ml vial, 80 mg/2 ml vial, 800 mg/20 ml vial) gentamicin sulfate in ns (isoton 60 mg/50 ml, 60 mg/ns 50 ml pb, iso 100 mg/100 ml, isoton 80 mg/50 ml, 80 mg/ns 100 ml pb, isoton 80 mg/100 ml, 80 mg/ns 50 ml pb, 100 mg/ns 100 ml) neomycin 500 mg tablet paromomycin 250 mg capsule streptomycin sulf 1 gm vial TOBRADEX EYE OINTMENT QL (7 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 21

22 Antibacterials tobramycin 0.3% eye drop tobramycin sulfate (1.2 gram/30 ml vial, 1.2 gm vial, 10 mg/ml vial, 40 mg/ml vial, 80 mg/2 ml vial, 1,200 mg/30 ml vial) TOBREX 0.3% EYE OINTMENT amoxicillin 250 mg/5 ml susp azithromycin 500 mg tablet QL (3 per 30 azithromycin i.v. 500 mg vial cefotetan (1 gm vial, 2 gm vial) ceftriaxone (2 gm vial, 2 gm add vial) cefuroxime sodium (1.5 gm vial, 750 mg vial) clindamycin phosphate (ph 9 g/60 ml vial, 150 mg/ml addvan, ph 300 mg/2 ml vl, 300 mg/2 ml addvan, ph 900 mg/6 ml vl) colistimethate 150 mg vial daptomycin 350 mg vial daptomycin 500 mg vial doxycycline hyclate (50 mg cap, 100 mg tab, 100 mg cap) Formulary ID: 19587, Version: 21 22

23 Antibacterials doxycycline monohydrate (25 mg/5 ml susp, mono 75 mg tablet) ERYTHROCIN LACTOBIONATE (500 MG ADDVNT VL, LACT 500 MG VIAL) imipenem-cilastatin 500 mg vl linezolid 600 mg/300 ml-d5w piperacillin-tazobactam (13.5 gm vl, 40.5 gram) vancomycin hcl (hcl 250 mg vial, 500 mg vial, 500 mg a-v vial) acetic acid 2% ear solution bacitracin 500 unit/gm ophth BACTROBAN NASAL 2% OINTMENT benznidazole (12.5 mg tablet, 100 mg tablet), QL (240 per 365 CLEOCIN 100 MG VAGINAL OVULE clindamycin 75 mg/5 ml soln clindamycin hcl (75 mg capsule, 150 mg capsule, 300 mg capsule) Formulary ID: 19587, Version: 21 23

24 Antibacterials clindamycin pediatr 75 mg/5 ml clindamycin phosphate (ph 1% solution, ph 1% gel, phos 1% pledget, phosp 1% lotion, 2% vaginal cream, ph 600 mg/4 ml vl) clindamycin phosphate-d5w (clindamycin-d5w 900 mg/50 ml, clindamycin-d5w 600 mg/50 ml, clindamycin-d5w 300 mg/50 ml) DALVANCE 500 MG VIAL linezolid (100 mg/5 ml susp, 600 mg tablet) metronidazole (0.75% lotion, topical 0.75% gl, 0.75% cream, top 1% gel pump, topical 1% gel, vaginal 0.75% gl, 250 mg tablet, 500 mg tablet, 500 mg/100 ml) MONUROL 3 GM SACHET mupirocin (2% ointment, 2% cream) nitrofurantoin (25 mg/5 ml susp, mcr 25 mg cap, mcr 50 mg cap, mcr 100 mg cap) -HRM nitrofurantoin mono-mcr 100 mg -HRM polymyxin b sulfate vial SIVEXTRO (200 MG TABLET, 200 MG VIAL), QL (6 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 24

25 Antibacterials SOLOSEC 2 GM GRANULE CKET SULFAMYLON 8.5% CREAM tigecycline 50 mg vial tinidazole (250 mg tablet, 500 mg tablet) trimethoprim 100 mg tablet vancomycin hcl (1 gm vial, 1 gm add-van vial, hcl 10 gm vial, hcl 100 gm smartpak) vancomycin hcl 125 mg capsule, QL (160 per 30 XIFAXAN (200 MG TABLET, 550 MG TABLET) AVYCAZ 2.5 GRAM VIAL cefaclor (250 mg capsule, 500 mg capsule) cefadroxil (1 gm tablet, 250 mg/5 ml susp, 500 mg/5 ml susp, 500 mg capsule) cefazolin sodium (1 gm add-van vial, 1 gm vial, 10 gm vial, 20 gm bulk vial, sod 100 gm bulk bag, sod 300 gm bulk bag, 500 mg vial) Formulary ID: 19587, Version: 21 25

26 Antibacterials cefdinir (125 mg/5 ml susp, 250 mg/5 ml susp, 300 mg capsule) cefepime hcl (1 gm vial, 2 gram vial) cefixime (100 mg/5 ml susp, 200 mg/5 ml susp, 400 mg capsule) cefotaxime sodium (1 gm vial, 500 mg vial) cefoxitin (1 gm vial, 2 gm vial, 10 gm vial) cefpodoxime proxetil (50 mg/5 ml susp, 100 mg/5 ml susp, 100 mg tablet, 200 mg tablet) cefprozil (125 mg/5 ml susp, 250 mg tablet, 250 mg/5 ml susp, 500 mg tablet) ceftazidime (1 gm vial, 2 gm vial, 6 gm vial) ceftriaxone (1 gm vial, 10 gm vial, 100 gram bulk bag, 250 mg vial, 500 mg vial) cefuroxime (250 mg tab, 500 mg tab) cefuroxime sod 7.5 gm vial cephalexin (125 mg/5 ml susp, 250 mg/5 ml susp, 250 mg capsule, 250 mg tablet, 500 mg tablet, 500 mg capsule) SUPRAX 400 MG CAPSULE Formulary ID: 19587, Version: 21 26

27 Antibacterials TEFLARO (400 MG VIAL, 600 MG VIAL) ZERBAXA 1.5 GRAM VIAL AZACTAM 2 GM VIAL aztreonam 1 gm vial ertapenem 1 gram vial imipenem-cilastatin 250 mg vl INVANZ (1 GM VIAL, 1 GM ADD-VANTAGE VIAL) meropenem (iv 1 gm vial, iv 500 mg vial) VABOMERE 2 GRAM VIAL amoxicillin (125 mg/5 ml susp, 125 mg tab chew, 200 mg/5 ml susp, 250 mg capsule, 250 mg tab chew, 400 mg/5 ml susp, 500 mg tablet, 500 mg capsule, 875 mg tablet) amoxicillin-clavulanate potass ( mg/5 ml sus, mg tab chew, mg/5 ml sus, mg tablet, mg/5 ml susp, mg tab chew, mg tablet, mg/5 ml sus, mg tablet) Formulary ID: 19587, Version: 21 27

28 Antibacterials ampicillin 500 mg capsule ampicillin sodium (1 gm vial, 1 gm addvantage vl, 10 gm bottle, 10 gm vial, 125 mg vial) ampicillin-sulbactam (ampicillin-sulb 1.5 g add vial, ampicillin-sulb 3 gm add vial, ampicillinsulbactam 1.5 gm vl, ampicillin-sulbactam 3 gm vial, ampicillin-sulbactam 15 gm vl) BICILLIN C-R (1.2 MILLION UNIT, SYRINGE) BICILLIN L-A (600,000 UNIT/ML, 1,200,000 UNITS, 2,400,000 UNITS) dicloxacillin sodium (250 mg capsule, 500 mg capsule) nafcillin sodium (1 gm vial, 1 gm add-van vial, 2 gm add-vant vial, 2 gm vial, 10 gm bulk vial) oxacillin (1 50 ml inj, 2 50 ml inj) oxacillin sodium (1 gm add-vantage vl, 1 gm vial, 10 gm vial) pen g 1.2 million unit/2 ml penicillin g na 5 million unit Formulary ID: 19587, Version: 21 28

29 Antibacterials penicillin g potassium (g k 5 million, gk 20 million) penicillin gk-iso-osm dextrose (pen g 2 million unit/50 ml, pen g 3 million unit/50 ml) penicillin v potassium (125 mg/5 ml soln, 250 mg tablet, 250 mg/5 ml soln, 500 mg tablet) piperacillin-tazobactam (piperacil-tazo 2.25 gm add vl, piperacil-tazo gm add vl, piperacil-tazo 4.5 gm add vial, piperaciltazobact 2.25 gm vl, piperacil-tazobact gm vl, piperacil-tazobact 4.5 gm vial) AZASITE 1% EYE DROPS azithromycin 1 gm pwd packet azithromycin 100 mg/5 ml susp QL (30 per 30 azithromycin 200 mg/5 ml susp azithromycin 250 mg tablet QL (8 per 30 azithromycin 250 mg tablet (dose pack) QL (8 per 30 azithromycin 500 mg tablet QL (4 per 30 azithromycin 600 mg tablet clarithromycin (125 mg/5 ml sus, 250 mg tablet, 250 mg/5 ml sus, 500 mg tablet) Formulary ID: 19587, Version: 21 29

30 Antibacterials erythromycin (0.5% eye ointment, 2% solution, 2% gel, 250 mg filmtab, 500 mg filmtab) BAXDELA (300 MG VIAL, 450 MG TABLET) BESIVANCE 0.6% SUSP CILOXAN 0.3% OINTMENT, QL (28 per 14, QL (5 per 30 ciprofloxacin 500 mg/5 ml susp ciprofloxacin hcl (0.3% eye drop, hcl 500 mg tab, hcl 750 mg tab) ciprofloxacin hcl (100 mg tab, 250 mg tab) QL (60 per 30 ciprofloxacn-d5w 200 mg/100 ml gatifloxacin 0.5% eye drops levofloxacin (0.5% eye drops, 25 mg/ml solution, 250 mg/10 ml soln, 500 mg tablet, 500 mg/20 ml vial, 500 mg/20 ml soln, 750 mg/30 ml vial) levofloxacin (250 mg tablet, 750 mg tablet) QL (28 per 14 levofloxacin-d5w (500 mg/100 ml-d5w, 750 mg/150 ml-d5w) moxifloxacin (0.5% drop, 0.5% drops) Formulary ID: 19587, Version: 21 30

31 Antibacterials ofloxacin (0.3% ear drops, 0.3% eye drops, 300 mg tablet, 400 mg tablet) SILVADENE 1% CREAM silver sulfadiazine 1% cream sodium sulfacetamide 10% lot SSD 1% CREAM sulfacetamide sodium (sodium 10% lotn, 10% eye drops, sod 10% top susp, 10% eye ointment) sulfadiazine 500 mg tablet sulfamethoxazole-trimethoprim (ds tablet, ss tablet, susp) demeclocycline hcl (150 mg tablet, 300 mg tablet) DOXY 100 VIAL doxycycline monohydrate (50 mg tablet, 100 mg cap, 100 mg tablet) minocycline hcl (50 mg capsule, 75 mg capsule, 100 mg capsule) Formulary ID: 19587, Version: 21 31

32 Antibacterials tetracycline hcl (250 mg capsule, 500 mg capsule) VIBRAMYCIN 50 MG/5 ML SYRUP Anticonvulsants BRIVIACT (10 MG TABLET, 25 MG TABLET, 50 MG TABLET, 75 MG TABLET, 100 MG TABLET) NSO, QL (60 per 30 BRIVIACT 10 MG/ML ORAL SOLN EPIDIOLEX 100 MG/ML SOLUTION NSO, QL (600 per 30 NSO levetiracetam (100 mg/ml soln, 250 mg tablet, 500 mg/5 ml soln, 500 mg tablet, 750 mg tablet, 1,000 mg tablet) levetiracetam er 500 mg tablet QL (180 per 30 levetiracetam er 750 mg tablet QL (120 per 30 SPRITAM (250 MG TABLET, 500 MG TABLET, 750 MG TABLET, 1,000 MG TABLET) Formulary ID: 19587, Version: 21 32

33 Anticonvulsants CELONTIN 300 MG KAPSEAL ethosuximide (250 mg capsule, 250 mg/5 ml soln) LYRICA (150 MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE, 225 MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE) LYRICA (25 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE, 75 MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE) NSO, QL (60 per 30 NSO, QL (90 per 30 LYRICA 20 MG/ML ORAL SOLUTION NSO, QL (960 per 30 zonisamide (25 mg capsule, 50 mg capsule, 100 mg capsule) clobazam (2.5 mg/ml suspension, 10 mg tablet, 20 mg tablet) clonazepam (0.125 mg odt, mg dis tab, 0.25 mg odt, 0.5 mg dis tablet, 0.5 mg odt, 1 mg odt, 1 mg dis tablet, 2 mg odt) NSO NSO clonazepam (0.5 mg tablet, 1 mg tablet) QL (120 per 30 clonazepam 2 mg tablet QL (300 per 30 clorazepate dipotassium (3.75 mg tablet, 7.5 mg tablet, 15 mg tablet) QL (180 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 33

34 Anticonvulsants DIASTAT 2.5 MG PEDI SYSTEM DIASTAT ACUDIAL ( MG KT, MG) diazepam (2.5 mg rectal gel sys, 10 mg rectal gel syst, 20 mg rectal gel syst) divalproex sodium (dr 125 mg cap sprnk, sod dr 125 mg tab, sod dr 250 mg tab, sod dr 500 mg tab) divalproex sodium er (er 250 mg tab, er 500 mg tab) gabapentin (100 mg capsule, 300 mg capsule, 600 mg tablet) gabapentin (250 mg/5 ml soln, 300 mg/6 ml soln) QL (180 per 30 QL (2400 per 30 gabapentin 400 mg capsule QL (300 per 30 gabapentin 800 mg tablet QL (120 per 30 GABITRIL (12 MG TABLET, 16 MG TABLET) ONFI (2.5 MG/ML SUSPENSION, 10 MG TABLET, 20 MG TABLET) phenobarbital (15 mg tablet, 16.2 mg tablet, 20 mg/5 ml soln, 20 mg/5 ml elix, 30 mg tablet, 32.4 mg tablet, 60 mg tablet, 64.8 mg tablet, 97.2 mg tablet, 100 mg tablet) NSO NSO Formulary ID: 19587, Version: 21 34

35 Anticonvulsants primidone (50 mg tablet, 250 mg tablet) SABRIL 500 MG TABLET SYMZAN (5 MG FILM, 10 MG FILM, 20 MG FILM) tiagabine hcl (2 mg tablet, 4 mg tablet, 12 mg tablet, 16 mg tablet) valproic acid (250 mg/5 ml soln, 250 mg capsule, 500 mg/10 ml sol) vigabatrin (500 mg tablet, 500 mg powder packt) NSO, QL (60 per 30 VIGADRONE 500 MG POWDER CKET felbamate (400 mg tablet, 600 mg tablet, 600 mg/5 ml susp) FYCOM (8 MG TABLET, 10 MG TABLET, 12 MG TABLET) QL (30 per 30 FYCOM 0.5 MG/ML ORAL SUSP FYCOM 2 MG TABLET FYCOM 4 MG TABLET QL (680 per 28 QL (180 per 30 QL (120 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 35

36 Anticonvulsants FYCOM 6 MG TABLET QL (60 per 30 LAMICTAL TAB START KIT (GREEN) LAMICTAL TB START KIT (ORANGE) lamotrigine (5 mg disper tablet, 25 mg disper tab, 25 mg tablet, 25 mg tb start kit, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet) lamotrigine tab start kit-blue lamotrigine tab start kt-green lamotrigine tab start kt-orang topiramate (15 mg cap, 25 mg cap) topiramate (25 mg tablet, 50 mg tablet, 100 mg tablet, 200 mg tablet) APTIOM (200 MG TABLET, 400 MG TABLET, 600 MG TABLET) QL (60 per 30 NSO, QL (60 per 30 APTIOM 800 MG TABLET NSO, QL (30 per 30 BANZEL (40 MG/ML SUSPENSION, 200 MG TABLET, 400 MG TABLET) carbamazepine (100 mg/5 ml susp, 100 mg tab chew, 200 mg tablet) Formulary ID: 19587, Version: 21 36

37 Anticonvulsants carbamazepine er (er 100 mg cap, er 100 mg tablet, er 200 mg cap, er 200 mg tablet, er 300 mg cap, er 400 mg tablet) DILANTIN (30 MG CAPSULE, 50 MG INFATAB, 100 MG CAPSULE) DILANTIN 125 MG/5 ML SUSP oxcarbazepine (150 mg tablet, 300 mg tablet, 300 mg/5 ml susp, 600 mg tablet) PEGANONE 250 MG TABLET PHENYTEK (200 MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE) phenytoin (50 mg infatab, 50 mg tablet chew, 100 mg/4 ml susp, 125 mg/5 ml susp) phenytoin sodium extended (ext 100 mg cap, ext 200 mg cap, ext 300 mg cap) VIMT (50 MG TABLET, 100 MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MG TABLET) QL (60 per 30 VIMT 10 MG/ML SOLUTION Formulary ID: 19587, Version: 21 37

38 Antidementia Agents ergoloid mesylates 1 mg tab donepezil hcl (5 mg tablet, 10 mg tablet) QL (30 per 30 donepezil hcl odt (odt 5 mg tablet, odt 10 mg tablet) QL (30 per 30 galantamine 4 mg/ml oral soln QL (200 per 30 galantamine er (er 8 mg capsule, er 16 mg capsule) QL (30 per 30 galantamine er 24 mg capsule QL (60 per 30 galantamine hbr (4 mg tablet, 8 mg tablet, 12 mg tablet) rivastigmine (1.5 mg capsule, 3 mg capsule, 4.5 mg capsule, 6 mg capsule) rivastigmine (4.6 mg/24hr patch, 9.5 mg/24hr patch, 13.3 mg/24hr ptch) QL (60 per 30 QL (60 per 30 QL (30 per 30 memantine 5-10 mg titration pk QL (60 per 30 memantine hcl (5 mg tablet, 10 mg tablet) QL (60 per 30 memantine hcl 2 mg/ml solution QL (480 per 30 memantine hcl er (er 14 mg capsule, er 21 mg capsule, er 28 mg capsule) QL (30 per 30 memantine hcl er 7 mg capsule QL (60 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 38

39 Antidementia Agents NAMENDA XR TITRATION CK QL (28 per 28 Antidepressants olanzapine-fluoxetine hcl (3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg, mg, mg) perphenazine-amitriptyline (2 mg-25 mg tab, 2 mg-10 mg tab, 4 mg-50 mg tab, 4 mg-25 mg tab, 4 mg-10 mg tab) NSO NSO bupropion hcl 100 mg tablet QL (120 per 30 bupropion hcl 75 mg tablet QL (90 per 30 bupropion hcl sr (sr 100 mg tablet, sr 150 mg tablet, sr 200 mg tablet) QL (60 per 30 bupropion xl (150 mg tablet, 300 mg tablet) QL (30 per 30 mirtazapine (7.5 mg tablet, 15 mg tablet, 15 mg odt, 30 mg odt, 30 mg tablet, 45 mg tablet, 45 mg odt) SPRAVATO (28 MG NASAL SPRAY, 56 MG DOSE CK) QL (30 per 30 NSO, QL (47 per 84 SPRAVATO 84 MG DOSE CK NSO, QL (47 per 87 Formulary ID: 19587, Version: 21 39

40 Antidepressants EMSAM (6 MG/24 TCH, 9 MG/24 TCH, 12 MG/24 TCH) NSO MARPLAN 10 MG TABLET phenelzine sulfate 15 mg tab tranylcypromine sulf 10 mg tab citalopram hbr (10 mg tablet, 20 mg tablet, 40 mg tablet) QL (30 per 30 citalopram hbr 10 mg/5 ml soln QL (600 per 30 desvenlafaxine er (er 50 mg tablet, er 50 mg tab) NSO, QL (30 per 30 desvenlafaxine er 100 mg tab NSO, QL (120 per 30 desvenlafaxine suc er 100 mg desvenlafaxine succinate er (er 25 mg tb, er 50 mg tb) duloxetine hcl (dr 20 mg cap, dr 30 mg cap, dr 60 mg cap) escitalopram oxalate (5 mg tablet, 10 mg tablet, 20 mg tablet) NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (30 per 30 QL (60 per 30 QL (30 per 30 escitalopram oxalate 5 mg/5 ml Formulary ID: 19587, Version: 21 40

41 Antidepressants FETZIMA (ER 20 MG CAPSULE, ER 40 MG CAPSULE, ER 80 MG CAPSULE, ER 120 MG CAPSULE) NSO, QL (30 per 30 FETZIMA MG TITRATION K NSO, QL (28 per 28 fluoxetine 20 mg/5 ml solution QL (600 per 30 fluoxetine hcl (10 mg tablet, 10 mg capsule, 40 mg capsule) QL (30 per 30 fluoxetine hcl (20 mg tablet, 20 mg capsule) QL (120 per 30 fluvoxamine maleate (25 mg tab, 50 mg tab) QL (60 per 30 fluvoxamine maleate 100 mg tab QL (90 per 30 maprotiline hcl (25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet) nefazodone hcl (50 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet, 250 mg tablet) paroxetine hcl (10 mg tablet, 20 mg tablet, 40 mg tablet) paroxetine hcl 30 mg tablet QL (60 per 30 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (60 per 30 XIL 10 MG/5 ML SUSPENSION NSO sertraline 20 mg/ml oral conc QL (300 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 41

42 Antidepressants sertraline hcl (25 mg tablet, 50 mg tablet) QL (30 per 30 sertraline hcl 100 mg tablet QL (60 per 30 trazodone hcl (50 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 300 mg tablet) TRINTELLIX (5 MG TABLET, 10 MG TABLET, 20 MG TABLET) venlafaxine hcl (25 mg tablet, 37.5 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet, 100 mg tablet) venlafaxine hcl er (er 37.5 mg cap, er 75 mg cap, er 150 mg cap) venlafaxine hcl er (er 37.5 mg tab, er 75 mg tab) NSO, QL (30 per 30 QL (90 per 30 QL (60 per 30 ST, QL (30 per 30 venlafaxine hcl er 150 mg tab ST, QL (60 per 30 venlafaxine hcl er 225 mg tab ST, QL (30 per 30 VIIBRYD (10 MG TABLET, MG STARTER CK, 20 MG TABLET, 40 MG TABLET) amitriptyline hcl (10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab) amoxapine (25 mg tablet, 50 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet) clomipramine hcl (25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule) NSO, QL (30 per 30 NSO NSO Formulary ID: 19587, Version: 21 42

43 Antidepressants desipramine hcl (10 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet) doxepin hcl (10 mg capsule, 10 mg/ml oral conc, 25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule, 100 mg capsule, 150 mg capsule) imipramine hcl (10 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet) nortriptyline hcl (10 mg/5 ml soln, hcl 10 mg cap, 20 mg/10 ml soln, hcl 25 mg cap, hcl 50 mg cap, hcl 75 mg cap) NSO NSO NSO NSO protriptyline hcl (5 mg tablet, 10 mg tablet) NSO trimipramine maleate (25 mg cap, 50 mg cap) trimipramine maleate 100 mg cp NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (60 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 43

44 Antiemetics diphenhydramine 50 mg/ml vial -HRM meclizine hcl (12.5 mg tablet, 25 mg tablet) -HRM metoclopramide hcl (5 mg tablet, 5 mg/5 ml soln, 10 mg/10 ml sol, 10 mg tablet) palonosetron 0.25 mg/5 ml vial prochlorperazine 25 mg supp prochlorperazine maleate (5 mg tablet, 10 mg tab) promethazine hcl (6.25 mg/5 ml soln, 6.25 mg/5 ml syrp, 12.5 mg tablet, 12.5 mg suppos, 25 mg tablet, 25 mg suppository, 50 mg tablet, 50 mg suppository) scopolamine 1 mg/3 day patch -HRM -HRM, QL (10 per 30 TRANSDERM-SCOP 1.5 MG (1MG/3D) -HRM, QL (10 per 30 trimethobenzamide 300 mg cap -HRM aprepitant (80 mg capsule, 125 mg capsule), QL (12 per 30 aprepitant mg pack aprepitant 40 mg capsule, QL (10 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 44

45 Antiemetics CESAMET 1 MG CAPSULE dronabinol (2.5 mg capsule, 5 mg capsule, 10 mg capsule) granisetron hcl 1 mg tablet ondansetron hcl (4 mg tablet, 8 mg tablet) QL (60 per 30 ondansetron hcl (hcl 4 mg/2 ml amp, 4 mg/2 ml isecure, 4 mg/5 ml solution, hcl 4 mg/2 ml syr, hcl 4 mg/2 ml vial) ondansetron hcl 24 mg tablet QL (30 per 30 ondansetron odt (odt 4 mg tablet, odt 8 mg tablet) QL (60 per 30 SYNDROS 5 MG/ML SOLUTION, QL (120 per 30 Antifungals ABELCET 100 MG/20 ML VIAL AMBISOME 50 MG VIAL Formulary ID: 19587, Version: 21 45

46 Antifungals amphotericin b 50 mg vial caspofungin acetate (50 mg vial, 70 mg vial) ciclopirox (0.77% topical susp, 0.77% cream, 8% solution) clotrimazole (1% cream, 10 mg troche) econazole nitrate 1% cream ERAXIS (WATER DILUENT) (DIL) 50 MG VIAL, DIL) 100 MG VIAL) fluconazole (10 mg/ml susp, 40 mg/ml susp, 50 mg tablet, 100 mg tablet, 200 mg tablet) fluconazole 150 mg tablet QL (4 per 30 fluconazole in saline (200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml) fluconazole-nacl (200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml) flucytosine (250 mg capsule, 500 mg capsule) griseofulvin (125 mg/5 ml susp, micro 500 mg tab) griseofulvin ultramicrosize (125 mg tab, 250 mg tab) Formulary ID: 19587, Version: 21 46

47 Antifungals itraconazole (10 mg/ml solution, 100 mg capsule) ketoconazole (2% cream, 2% shampoo, 200 mg tablet) miconazole mg vag supp MYCAMINE (50 MG VIAL, 100 MG VIAL) naftifine hcl (1% cream, 2% cream) NATACYN EYE DROPS NOXAFIL (40 MG/ML SUSPENSION, DR 100 MG TABLET) NYAMYC 100,000 UNITS/GM POWDER nystatin (100,000 unit/gm powd, 100,000 unit/gm cream, 100,000 unit/gm oint, 100,000 unit/ml susp, 500,000 unit oral tab, 500,000 unit/5 ml sus) nystatin-triamcinolone (cream, ointm) NYSTOP 100,000 UNITS/GM POWDER oxiconazole nitrate 1% cream OXISTAT 1% LOTION Formulary ID: 19587, Version: 21 47

48 Antifungals SPORANOX 10 MG/ML SOLUTION terbinafine hcl 250 mg tablet terconazole (0.4% cream, 0.8% cream, 80 mg suppository) voriconazole (40 mg/ml susp, 50 mg tablet, 200 mg vial, 200 mg tablet) Antigout Agents allopurinol (100 mg tablet, 300 mg tablet) colchicine (0.6 mg capsule, 0.6 mg tablet) probenecid 500 mg tablet probenecid-colchicine tablet ZURAMPIC 200 MG TABLET, QL (30 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 48

49 Antimigraine Agents dihydroergotamine 4 mg/ml spry MIGERGOT SUPPOSITORY QL (24 per 30 AIMOVIG 140 MG DOSE-2 AUTOINJ AIMOVIG 140 MG/ML AUTOINJECTOR AIMOVIG 70 MG/ML AUTOINJECTOR AJOVY 225 MG/1.5 ML SYRINGE EMGALITY 100 MG/ML SYRINGE EMGALITY 120 MG/ML SYRINGE, QL (2 per 28 NSO, QL (1 per 28, QL (2 per 28, QL (1.5 per 28, QL (3 per 28, QL (2 per 28 naratriptan (1 mg tablet, 2.5 mg tablet) QL (12 per 30 naratriptan hcl (1 mg tablet, 2.5 mg tablet) QL (12 per 30 rizatriptan (5 mg tablet, 5 mg odt, 10 mg tablet, 10 mg odt) sumatriptan (5 mg nasal spray, 20 mg nasal spray) QL (18 per 28 QL (12 per 30 sumatriptan 6 mg/0.5 ml refill Formulary ID: 19587, Version: 21 49

50 Antimigraine Agents sumatriptan succinate (25 mg tablet, 50 mg tablet, 100 mg tablet) sumatriptan succinate (4 mg/0.5 ml cart, 6 mg/0.5 ml inject) sumatriptan succinate (4 mg/0.5 ml inject, 6 mg/0.5 ml syrng, 6 mg/0.5 ml vial) QL (9 per 30 QL (4 per 28 QL (4 per 28 zolmitriptan (2.5 mg tablet, 5 mg tablet) QL (6 per 30 zolmitriptan odt (2.5 mg odt, 5 mg odt) QL (6 per 30 Antimyasthenic Agents guanidine hcl 125 mg tablet MESTINON 60 MG/5 ML SYRUP pyridostigmine bromide (60 mg/5 ml soln, br 60 mg tablet) pyridostigmine er 180 mg tab Formulary ID: 19587, Version: 21 50

51 Antimycobacterials dapsone (25 mg tablet, 100 mg tablet) SER GRANULES 4 GM CKET rifabutin 150 mg capsule ethambutol hcl (100 mg tablet, 400 mg tablet) isoniazid (50 mg/5 ml solution, 100 mg tablet, 300 mg tablet) PRIFTIN 150 MG TABLET pyrazinamide 500 mg tablet RIFAMATE CAPSULE rifampin (150 mg capsule, 300 mg capsule, iv 600 mg vial) RIFATER TABLET SIRTURO 100 MG TABLET TRECATOR 250 MG TABLET Formulary ID: 19587, Version: 21 51

52 Antineoplastics cyclophosphamide (25 mg capsule, 50 mg capsule) GLEOSTINE (10 MG CAPSULE, 40 MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE) NSO NSO LEUKERAN 2 MG TABLET MATULANE 50 MG CAPSULE VALCHLOR 0.016% GEL NSO abiraterone acetate 250 mg tab NSO, QL (120 per 30 bicalutamide 50 mg tablet ERLEADA 60 MG TABLET NSO, QL (120 per 30 flutamide 125 mg capsule nilutamide 150 mg tablet XTANDI 40 MG CAPSULE YONSA 125 MG TABLET ZYTIGA 250 MG TABLET NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (120 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 52

53 Antineoplastics ZYTIGA 500 MG TABLET NSO, QL (60 per 30 POMALYST (1 MG CAPSULE, 2 MG CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MG CAPSULE) REVLIMID (2.5 MG CAPSULE, 5 MG CAPSULE, 10 MG CAPSULE, 15 MG CAPSULE, 20 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE) THALOMID (50 MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE, 150 MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE) NSO NSO, LA NSO EMCYT 140 MG CAPSULE FARESTON 60 MG TABLET SOLTAMOX (10 MG/5 ML SOLN, 20 MG/10 ML SOLN) tamoxifen citrate (10 mg tablet, 20 mg tablet) toremifene citrate 60 mg tab DROXIA (200 MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE, 400 MG CAPSULE) hydroxyurea 500 mg capsule Formulary ID: 19587, Version: 21 53

54 Antineoplastics mercaptopurine 50 mg tablet PURIXAN 20 MG/ML ORAL SUSP TABLOID 40 MG TABLET ABRAXANE 100 MG VIAL NSO AVASTIN (100 MG/4 ML VIAL, 400 MG/16 ML VIAL) NSO bcg vaccine (tice strain) vial BRAFTOVI 50 MG CAPSULE BRAFTOVI 75 MG CAPSULE CALQUENCE 100 MG CAPSULE NSO NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (180 per 30 NSO, QL (60 per 30 COPIKTRA (15 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE) docetaxel (20 mg/2 ml vial, 20 mg/ml vial, 80 mg/4 ml vial, 80 mg/8 ml vial, 160 mg/8 ml vial) NSO, QL (60 per 30 NSO Formulary ID: 19587, Version: 21 54

55 Antineoplastics docetaxel 200 mg/10 ml vial NSO doxorubicin hcl liposome (20mg/10ml, 50mg/25ml) fluorouracil (5 gm/100 ml vial, 5 gm/100 ml btl, 5,000 mg/100 ml) NSO BvD fulvestrant 250 mg/5 ml syrng NSO gemcitabine hcl 1 gram vial NSO HERCEPTIN (150 MG VIAL, 440 MG VIAL) HERCEPTIN HYLECTA 600MG-10,000 IDHIFA (50 MG TABLET, 100 MG TABLET) KEYTRUDA 100 MG/4 ML VIAL KISQALI 200 MG DAILY DOSE KISQALI 400 MG DAILY DOSE KISQALI 600 MG DAILY DOSE LORBRENA 100 MG TABLET NSO NSO NSO, QL (30 per 30 NSO NSO, QL (21 per 28 NSO, QL (42 per 28 NSO, QL (63 per 28 NSO, QL (30 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 55

56 Antineoplastics LORBRENA 25 MG TABLET MEKTOVI 15 MG TABLET NERLYNX 40 MG TABLET NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (180 per 30 NSO, QL (180 per 30 oxaliplatin (50 mg vial, 50 mg/10 ml vial, 100 mg vial) NSO oxaliplatin 100 mg/20 ml vial NSO PIQRAY (200 MG DAILY, 250 MG DAILY, 300 MG DAILY) NSO, QL (28 per 28 RITUXAN 10 MG/ML VIAL NSO RUBRACA (200 MG TABLET, 250 MG TABLET, 300 MG TABLET) NSO, QL (120 per 30 SYNRIBO 3.5 MG/ML VIAL TALZENNA 0.25 MG CAPSULE TALZENNA 1 MG CAPSULE NSO NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (30 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 56

57 Antineoplastics TIBSOVO 250 MG TABLET VELCADE 3.5 MG VIAL NSO, QL (60 per 30 NSO VERZENIO (50 MG TABLET, 100 MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MG TABLET) NSO, QL (60 per 30 VITRAKVI 100 MG CAPSULE VITRAKVI 20 MG/ML SOLUTION VITRAKVI 25 MG CAPSULE NSO, QL (60 per 30 NSO, QL (300 per 30 NSO, QL (180 per 30 VIZIMPRO (15 MG TABLET, 30 MG TABLET, 45 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 KISQALI FEMARA 200 MG CO-CK KISQALI FEMARA 400 MG CO-CK KISQALI FEMARA 600 MG CO-CK NSO, QL (49 per 28 NSO, QL (70 per 28 NSO, QL (91 per 28 leucovorin calcium (100 mg/10 ml vl, 500 mg/50 ml vl) NSO Formulary ID: 19587, Version: 21 57

58 Antineoplastics leucovorin calcium (5 mg tab, 10 mg tab, 15 mg tab, 25 mg tab) LONSURF (15 MG-6.14 MG TABLET, 20 MG MG TABLET) NINLARO (2.3 MG CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MG CAPSULE) NSO NSO, QL (3 per 28 TECENTRIQ 1,200 MG/20 ML VIAL TECENTRIQ 840 MG/14 ML VIAL NSO, QL (20 per 21 NSO, QL (210 per 30 ZOLINZA 100 MG CAPSULE anastrozole 1 mg tablet exemestane 25 mg tablet letrozole 2.5 mg tablet AFINITOR (2.5 MG TABLET, 5 MG TABLET, 10 MG TABLET) AFINITOR DISPERZ (2 MG TABLET, 3 MG TABLET, 5 MG TABLET) NSO NSO ALECENSA 150 MG CAPSULE NSO, QL (240 per 30 ALUNBRIG (90 MG-180 MG TAB CK, 90 MG TABLET, 180 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 58

59 Antineoplastics ALUNBRIG 30 MG TABLET BALVERSA 3 MG TABLET BALVERSA 4 MG TABLET BALVERSA 5 MG TABLET NSO, QL (180 per 30 NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (60 per 30 NSO, QL (30 per 30 BOSULIF (400 MG TABLET, 500 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 BOSULIF 100 MG TABLET NSO, QL (180 per 30 CABOMETYX (20 MG TABLET, 40 MG TABLET, 60 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 CAPRELSA 100 MG TABLET CAPRELSA 300 MG TABLET QL (60 per 30 QL (30 per 30 COMETRIQ (60 MG CK, 100 MG PK, 140 MG PK) NSO COTELLIC 20 MG TABLET NSO, QL (63 per 21 Formulary ID: 19587, Version: 21 59

60 Antineoplastics DAURISMO 100 MG TABLET DAURISMO 25 MG TABLET NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (60 per 30 ERIVEDGE 150 MG CAPSULE erlotinib hcl (25 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet) FARYDAK (10 MG CAPSULE, 15 MG CAPSULE, 20 MG CAPSULE) GILOTRIF (20 MG TABLET, 30 MG TABLET, 40 MG TABLET) IBRANCE (75 MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE, 125 MG CAPSULE) NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (6 per 21 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (21 per 28 ICLUSIG (15 MG TABLET, 45 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 imatinib mesylate (100 mg tab, 400 mg tab) NSO IMBRUVICA (70 MG CAPSULE, 140 MG TABLET, 280 MG TABLET, 420 MG TABLET, 560 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 IMBRUVICA 140 MG CAPSULE NSO, QL (120 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 60

61 Antineoplastics INLYTA 1 MG TABLET INLYTA 5 MG TABLET IRESSA 250 MG TABLET NSO NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (30 per 30 JAKAFI (5 MG TABLET, 10 MG TABLET, 15 MG TABLET, 20 MG TABLET, 25 MG TABLET) NSO, QL (60 per 30 LENVIMA (18 MG DAILY, 24 MG DAILY) NSO, QL (90 per 30 LENVIMA (4 MG CAPSULE, 8 MG DAILY DOSE, 10 MG DAILY DOSE, 12 MG DAILY DOSE, 20 MG DAILY DOSE) NSO, QL (60 per 30 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE NSO LYNRZA (100 MG TABLET, 150 MG TABLET) NSO, QL (120 per 30 MEKINIST (0.5 MG TABLET, 2 MG TABLET) NEXAVAR 200 MG TABLET ODOMZO 200 MG CAPSULE NSO NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (30 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 61

62 Antineoplastics RYDAPT 25 MG CAPSULE NSO, QL (240 per 30 SPRYCEL (20 MG TABLET, 50 MG TABLET, 80 MG TABLET, 100 MG TABLET, 140 MG TABLET) NSO, QL (30 per 30 SPRYCEL 70 MG TABLET STIVARGA 40 MG TABLET NSO, QL (60 per 30 NSO, QL (84 per 28 SUTENT (12.5 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 37.5 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE) TAFINLAR (50 MG CAPSULE, 75 MG CAPSULE) TAGRISSO (40 MG TABLET, 80 MG TABLET) TARCEVA (25 MG TABLET, 100 MG TABLET, 150 MG TABLET) TASIGNA (50 MG CAPSULE, 150 MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE) NSO, QL (30 per 30 NSO NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (120 per 30 TYKERB 250 MG TABLET VENCLEXTA 10 MG TABLET NSO NSO, QL (60 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 62

63 Antineoplastics VENCLEXTA 100 MG TABLET VENCLEXTA 50 MG TABLET VENCLEXTA STARTING CK VOTRIENT 200 MG TABLET NSO, QL (120 per 30 NSO, QL (30 per 30 NSO, QL (42 per 28 NSO, QL (120 per 30 XALKORI (200 MG CAPSULE, 250 MG CAPSULE) NSO, QL (60 per 30 XOSTA 40 MG TABLET ZEJULA 100 MG CAPSULE ZELBORAF 240 MG TABLET NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (90 per 30 NSO, QL (240 per 30 ZYDELIG (100 MG TABLET, 150 MG TABLET) ZYKADIA (150 MG CAPSULE, 150 MG TABLET) NSO, QL (60 per 30 NSO bexarotene 75 mg capsule NRETIN 0.1% GEL Formulary ID: 19587, Version: 21 63

64 Antineoplastics TARGRETIN 1% GEL tretinoin 10 mg capsule MESNEX 400 MG TABLET Antiparasitics albendazole 200 mg tablet ALBENZA 200 MG TABLET BILTRICIDE 600 MG TABLET ivermectin 3 mg tablet praziquantel 600 mg tablet pyrantel pamoate 50 mg/ml oral susp* $0 (Tier 3) QL (12 per 30 ALINIA (100 MG/5 ML SUSPENSION, 500 MG TABLET) atovaquone 750 mg/5 ml susp atovaquone-proguanil hcl ( , ) Formulary ID: 19587, Version: 21 64

65 Antiparasitics chloroquine phosphate (250 mg tablet, 500 mg tablet) COARTEM TABLETS DARAPRIM 25 MG TABLET QL (24 per 3 hydroxychloroquine 200 mg tab KRINTAFEL 150 MG TABLET, QL (2 per 30 mefloquine hcl 250 mg tablet NEBUPENT 300 MG INHAL POWDER PENTAM 300 VIAL pentamidine 300 mg vial primaquine 26.3 mg tablet quinine sulfate 324 mg capsule EURAX 10% CREAM EURAX 10% LOTION, QL (454 per 30 Formulary ID: 19587, Version: 21 65

66 Antiparasitics malathion 0.5% lotion permethrin 1 % liquid* $0 (Tier 3) QL (120 per 30 permethrin 5% cream QL (60 per 30 Antiparkinson Agents benztropine mesylate (0.5 mg tab, 1 mg tablet, 2 mg tablet) trihexyphenidyl hcl (2 mg tablet, 2 mg/5 ml elx, 5 mg tablet) carbidopa-levodopa-entacapone (carbidopalevodopa 50 mg-enta, carbidopa-levodopa 75 mg-enta, carbidopa-levodopa 100 mg-enta, carbidopa-levodopa 125 mg-enta, carbidopalevodopa 150 mg-enta, carbidopa-levodopa 200 mg-enta, carbidopa-levodopa-enta 50 mg, carbidopa-levodopa-enta 75 mg, carbidopalevodopa-enta 100 mg, carbidopa-levodopaenta 125 mg, carbidopa-levodopa-enta 150 mg, carbidopa-levodopa-enta 200 mg) -HRM -HRM selegiline hcl 5 mg tablet amantadine (50 mg/5 ml solution, 100 mg capsule, 100 mg/10 ml soln) Formulary ID: 19587, Version: 21 66

67 Antiparkinson Agents entacapone 200 mg tablet QL (240 per 30 tolcapone 100 mg tablet amantadine 100 mg tablet APOKYN 30 MG/3 ML CARTRIDGE bromocriptine mesylate (2.5 mg tablet, 5 mg capsule) NEUPRO (1 MG/24 HR TCH, 2 MG/24 HR TCH, 3 MG/24 HR TCH, 4 MG/24 HR TCH, 6 MG/24 HR TCH, 8 MG/24 HR TCH), QL (30 per 30 pramipexole 0.75 mg tablet QL (180 per 30 pramipexole dihydrochloride (0.125 mg tablet, 0.25 mg tablet, 0.5 mg tablet) pramipexole dihydrochloride (1 mg tablet, 1.5 mg tablet) ropinirole hcl (0.25 mg tablet, 0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 2 mg tablet, 3 mg tablet, 4 mg tablet, 5 mg tablet) QL (30 per 30 QL (90 per 30 carbidopa 25 mg tablet carbidopa-levodopa (carbidopa-levo mg odt, carbidopa-levo mg odt, carbidopa-levo mg odt, carbidopalevodopa tab, carbidopa-levodopa tab, carbidopa-levodopa tab) Formulary ID: 19587, Version: 21 67