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1 6 中华骨科杂志 19 年 4 月第 39 卷第 7 期 Chin J Orthop, April 19, Vol. 39, No. 7 股骨侧功能偏心位固定前十字韧带重建术的早期疗效 马霄君 王卫明 大连大学附属中山医院运动医学科 1161 通信作者 : 王卫明, [email protected] 获奖论文 摘要 目的探讨关节镜下股骨侧功能偏心位固定前十字韧带重建术的早期疗效 方法回顾性分析 15 年 4 月至 17 年 3 月行自体腘绳肌腱重建前十字韧带的前十字韧带损伤患者 35 例, 胫骨侧 股骨侧均采用挤压螺钉固定 根据股骨侧不同固定位置分为两组 : 功能偏心位固定 16 例, 男 9 例 女 7 例, 年龄 (26.8±5.2) 岁 ( 范围 21~36 岁 ); 解剖足印区中心固定 19 例, 男 11 例 女 8 例, 年龄 (27.6±4.8) 岁 ( 范围 18~35 岁 ) 患者术前及术后 1 年行 Lysholm 膝关节评分评价膝关节功能 ; 术前及术后 1 年行步态分析, 测量膝关节屈伸 内外翻 内外旋角度 ; 术后 1 年复查膝关节 MRI, 观察前十字韧带形态及张力 结果术后 1 年, 功能偏心位固定组 Lysholm 评分由术前 (58.5±5.5) 分增加至 (87.5±4.5) 分, 差异有统计学意义 (t=18.532,p=.14); 足印区中心固定组 Lysholm 评分由术前 (57.±6.5) 分增加至 (89.±5.), 差异有统计学意义 (t= ,P=.12); 两组术前及术后 1 年 Lysholm 评分的差异均无统计学意义 (P>.5) 术后 1 年, 功能偏心位固定组膝关节最大屈曲角度由术前的 51.8 ±4.5 增加至 61.4 ±3.5, 差异有统计学意义 (t=8.532,p<.1); 足印区中心固定组膝关节最大屈曲角度由术前的 51.2 ±4.6 增加至 62.2 ±4.2, 差异有统计学意义 (t=8.423,p<.1) 功能偏心位固定组站立相中期平均屈曲角度 (3.8 ±2.1 ) 小于足印区中心固定组 (8.5 ±2.8 ), 差异有统计学意义 (t=8.716,p<.1) 功能偏心位固定组内外翻角度 (8.6 ±5.8 ) 与足印区中心固定组 (5.4 ±5.2 ) 比较差异无统计学意义 (t=.382,p=.844) 功能偏心位固定组站立相中期平均外旋角度由术前 1.5 ±6.8 减小至 2.3 ±4.1, 与术前比较差异有统计学意义 (t=7.987,p<.1), 与足印区中心固定组 (2.1 ±4.8 ) 比较差异无统计学意义 (t=.628,p=.581) 结论关节镜下股骨侧功能偏心位固定前十字韧带重建, 能有效恢复膝关节的功能及运动学特征 关键词 前交叉韧带 ; 关节镜检查 ; 步态 证据等级 治疗性研究 Ⅲ 级 基金项目 国家自然科学基金 (387647) DOI: 1.376/cma.j.issn Clinical observation of functional eccentric interference screw fixation for reconstruction of anterior cruciate ligament Ma Xiaojun, Wang Weiming Sports Medicine Service, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 1161, China Corresponding author: Wang Weiming, [email protected] Abstract Objective To investigate the early stage clinical outcomes of reconstruction of the anterior cruciate ligament with functional eccentric fixation. Methods We retrospective reviewed the 35 patients with anterior cruciate ligament reconstruc tion from autologous hamstring tendon from April 15 to March 17. The humeral were fixed with interference screws and divid ed into two groups according to different fixation methods. The group I was fixed with functional eccentric interference screw, in cluding a total of 16 cases (9 males and 7 females, mean age 26.8 years). The group II was fixed with anatomical foot print central fixation screw, including a total of 19 cases (11 males and 8 female, mean age 27.6 years). Lysholm scores were recorded before and 1 year postoperatively in group I and group II. Gait analysis of knee flexion and extension, varus and valgus, internal and exter nal rotation angle, and the MRI was performed at 1 year after surgery to observe the clinical effects. Results The Lysholm score of the functional eccentric fixed group increased from preoperative 58.5±5.5 points to 87.5±4.5 points with statistically significant difference (t=18.532, P=.14). The foot print central fixed group increased from preoperative 57.±6.5 points to 89.±5. points with statistically significant difference (t=19.213, P=.12). There was no significant difference between the eccentric fixed group and the foot print central fixed group in postoperative function (t=.968, P=.67). In gait analysis, the maximum flexion angle of the knee joint was increased from 51.8 ±4.5 to 61.4 ±3.5 before operation in functional eccentric group (t=8.532, P<.1). The average mid standing angle in eccentricity group (3.8 ±2.1 ) was lower than that in the foot center group (8.5 ±2.8 ) (t=8.716, P<.1). There was no significant difference in the angle of internal and external valgus between the functional eccentricity group (8.6 ±5.8 ) and the fixed position of the foot print group (5.4 ±5.2 ) (t=.382, P=.844). The average mid standing external rota

2 中华骨科杂志 19 年 4 月第 39 卷第 7 期 Chin J Orthop, April 19, Vol. 39, No. 7 7 tion angle of the functional eccentric group was reduced from preoperative 1.5 ±6.8 to postoperative 2.3 ±4.1 (t=7.987, P<.1). There was no significant difference in the average mid standing external rotation angle of the standing phase in the postop erative functional eccentricity group ( 2.3 ±4.1 ) comparing with that of the foot center group ( 2.1 ±4.8 ) (t=.628, P=.581). Conclusion Arthroscopic reconstruction of ACL with functional eccentric can effectively restore the function and kinematic char acteristics of the knee joint. Key words Anterior cruciate ligament; Arthroscopy; Gait Fund program National Science Foundation of China (387647) DOI: 1.376/cma.j.issn 前十字韧带 (anterior cruciate ligament,acl) 的主要功能是在膝关节前向运动中通过限制胫腓骨, [1] 特别是胫骨的前移和旋转来维持膝关节稳定 ACL 断裂是常见的膝关节损伤, 韧带功能受损使膝关节前向运动不稳及运动中心旋转, 对膝关节的正常运动产生严重影响 关节镜下 ACL 重建具有创伤小 恢复快的优点, 已成为治疗 ACL 损伤的主要术式 然而有 Meta 分析显示 ACL 重建术的失效率高达 %, 且重建后仍可能出现关节软骨的早期退 [2] 变及骨关节炎 有文献证实移植物的非等长固定可导致移植物远期失效, 而非解剖 ACL 重建是术后 [3] 膝关节不稳导致关节软骨早期退变的重要原因 因此, 移植物等长重建和解剖重建仍是 ACL 损伤治疗研究的热点和难点 为了改善膝关节旋转稳定性和运动学状态, 重建术时股骨和胫骨隧道应分别位于 ACL 股骨和胫骨的解剖足印区 其中对胫骨侧的骨道定位有比较一致的认识, 但由于 ACL 股骨足印区是椭圆形 [45] 的, 而 ACL 的直接纤维是扁平的带状结构, 这种形态之间的差异使得在足印区中心打入骨隧道可能不会再现原 ACL 的形态及功能 根据 Wolff 定 律, 韧带纤维应力作用可引起骨的重建, 从而形成住院医师嵴 我们设想可以参照住院医师嵴, 用挤压螺钉将移植物挤压成一个带状结构固定其上 ; 而等长区域在住院医师嵴上方更偏向近端的位置, 所以隧道位置最终选择在相对于 ACL 解剖足印区中心更前 ( 高 ) 和更近端 ( 深 ) 的位置, 即股骨侧功能偏心位固定 ( 图 1) 本研究回顾性分析我院收治的 ACL 重建患者, 将股骨侧功能偏心位固定与解剖足印区中心固定的患者分组, 比较两组手术前后临床功能评分 步态分析结果及术后 1 年 MRI 上移植物信号强度的变化 旨在探讨 :1 股骨隧道的定位在 ACL 重建中的意义 ;2 采用功能偏心位固定 ACL 较解剖足印区中心固定的优势 ;3 功能偏心位固定 ACL 重建术的疗效 资料与方法一 纳入标准及排除标准及纳入标准 :1 回顾性分析我科收治的 ACL 损伤患者 ;2 通过影像学 临床查体及关节镜明确诊断为单侧膝关节 ACL 断裂, 无既往外伤史 ;3 采用自 前 ( 高 ) 近 ( 深 ) 远 ( 浅 ) ACL 解剖足印区中心 功能偏心位隧道 后 ( 低 ) 住院医师嵴 图 1 术后股骨三维 CT 重建示功能偏心位固定的隧道位置 前 近 后 远是人体站立位的前面 近端 后面和远端 ; 高 深 低 浅是屈膝 9 时镜下的高 深 低 浅

3 8 中华骨科杂志 19 年 4 月第 39 卷第 7 期 Chin J Orthop, April 19, Vol. 39, No. 7 体半腱肌 股薄肌单隧道 ACL 重建术 ;4 通过步态 分析及膝关节 MRI 评估重建术疗效 排除标准 :1 职业运动员及工伤患者 ;2MR 检 查或关节镜下探查发现有半月板损伤患者 ;3 合并 其他韧带损伤或下肢其他关节损伤者 二 一般资料 研究共纳入 15 年 4 月至 17 年 3 月单侧 ACL 断裂患者 35 例, 男 例, 女 15 例 ; 年龄 (26.6± 4.2) 岁 ( 范围 18~36 岁 ) 体重指数 (25.8±4.8)kg/m 2 ( 范围 21~31 kg/m 2 ) 根据股骨侧固定方式不同进行分组 功能偏 心位固定组 16 例, 股骨侧隧道位于 ACL 解剖足印区 中心更前 ( 高 ) 和更近端 ( 深 ); 男 9 例, 女 7 例 ; 年龄 (26.8±5.2) 岁 ( 范围 21~36 岁 ); 体重指数 (25.4±4.5) kg/m 2 ( 范围 21~29 kg/m 2 ) 足印区中心固定组 19 例, 股骨侧隧道位于 ACL 解剖足印区中心 ; 男 11 例, 女 8 例 ; 年龄 (27.6±4.8) 岁 ( 范围 18~35 岁 ); 体重指 数 (26.6±5.4)kg/m 2 ( 范围 21~31 kg/m 2 ) 两组患者 性别 年龄 体重指数的差异无统计学意义 ( 表 1) 组别 功能偏心位固定 足印区中心固定 统计值 生完成 表 1 三 手术方法 所有手术均由同一位高年资膝关节镜手术医 ( 一 ) 关节镜探查 腰硬联合麻醉, 患者仰卧位, 大腿根部扎气囊 止血带止血 建立膝关节镜标准前外 前内入路, 探查膝关节 用探针测试 ACL 张力, 观察 ACL 损伤 位置, 尽量保留 ACL 胫骨残端 ( 二 ) 移植物制备 移植物采用同侧自体半腱肌和股薄肌腱移植 物 胫骨结节最高点内侧 2 cm, 由内上斜向外下切 开皮肤 2~3 cm 于缝匠肌筋膜深面分离股薄肌腱 和半腱肌腱, 剥离周围软组织并剪断半腱肌腱分 支, 切断两肌腱止点, 用闭环取腱器分别获取股薄 肌腱和半腱肌腱 剔净肌腹部肌肉, 根据肌腱长度 将两根肌腱编织成五股或六股, 直径 8~1 mm ( 三 ) 制作骨隧道 两组患者基本资料的比较 性别年龄 ( 男 / 女, 例 ) (x±s, 岁 ) 9/7 11/8 χ 2 =.532 P= ± ±4.8 t=.498 P=.526 体重指数 (x±s,kg/m 2 ) 25.4± ±5.4 t=.623 P=.419 功能偏心位组股骨隧道 : 膝关节屈曲 1, 经关节镜内侧入路于股骨 ACL 解剖足印区中心更前 ( 高 ) 和更近端 ( 深 ) 定位, 将导针钻入骨内 测量股骨隧道长度, 制备相应直径的股骨隧道 ( 图 1) 足印区中心固定组股骨隧道定位于股骨 ACL 解剖足印区中心 安置胫骨导架定位, 出针点位于外侧半月板前角内缘与内侧髁间棘连线上, 制备相应直径的胫骨隧道 ( 四 ) 移植物固定通过牵引线将制备好的移植物自胫骨骨隧道牵引至股骨骨隧道, 自股骨外侧髁的内侧置入相应大小的钉鞘及可吸收挤压螺钉 ( 强生, 美国 ) 拉紧韧带, 屈伸关节, 证实无撞击后于伸膝位拉紧韧带, 胫骨侧以挤压螺钉固定 ( 五 ) 术后康复术后采用弹力绷带包裹膝部 麻醉清醒后即开始踝泵 股四头肌收缩练习 术后第 1 天开始在支具保护下直腿抬高练习, 术后第 4 天开始屈膝活动 ( 6 ), 以后每周增加 1, 术后 1~12 周屈膝活动度达到正常 术后 1 周患肢部分负重活动, 术后 3 周患肢完全负重活动 术后 2 个月去除支具保护,6 个月内避免患侧膝关节剧烈急停 急转运动,9 个月恢复正常活动 四 观察指标术前及术后 1 年由同一位医生在门诊或病房对患者进行 Lysholm 评分及步态分析, 评估膝关节功能 步态分析采用东方新锐步态分析系统 ( 中国 ) 患者在跑步机上行走 ( 步速 2.1 km/h), 由摄像头采集身体表面标记点, 在后台直接计算站立相中期及膝关节最大屈曲时的膝关节屈 / 伸 内 / 外翻 内 / 外旋角度, 屈为正值 伸为负值, 内翻为正值 外翻为负值, 内旋为正值 外旋为负值 术后 1 年复查 MRI, 采用 3. T 磁共振扫描系统 (Magnatom Harmony,Siemens Medical Systems, 德国 ), 评估 ACL 形态及张力 五 统计学分析数据采用 SPSS 19. 统计软件包 (SPSS, 美国 ) 进行统计学处理 两组患者 Lysholm 评分的比较采用成组设计资料 t 检验, 手术前后 Lysholm 评分的比较采用配对设计资料 t 检验, 步态分析中两组患者膝关节屈伸 内外翻 内外旋角度的比较采用成组设计资料 t 检验, 手术前后膝关节屈伸 内外翻 内外旋角度的比较采用配对设计资料 t 检验, 检验水准 α 值取双侧.5

4 中华骨科杂志 19 年 4 月第 39 卷第 7 期 Chin J Orthop, April 19, Vol. 39, No. 7 9 一 一般结果 结 果 本组手术时间 (46.16±1.17)min( 范围 38~62 min); 术中出血量 (28.31 ± 8.24)ml( 范围 23~43 ml) 术中无血管损伤, 切口均 Ⅰ 期愈合, 无切口感 染 血肿等并发症发生 手术顺利, 未遇见特殊情 况, 术后患膝均给予支具固定 2 个月 所有病例均 未行髁间窝成形 二 膝关节功能评估 术后 1 年膝关节功能改善 功能偏心位固定组 与足印区中心固定组 Lysholm 评分均较术前大幅增 加, 手术前后的差异有统计学意义 (P<.5) 术前 及术后 1 年两组 Lysholm 评分的组间差异均无统计 学意义 (P>.5, 表 2) 组别 表 2 功能偏心位固定组 足印区中心固定组 股骨侧不同固定位置组 ACL 重建手术前后的膝关节 Lysholm 评分 (x±s, 分 ) 术前 58.5± ± 术后 1 年 87.5± ± 三 步态分析结果 ( 一 ) 膝关节屈 / 伸角度术后 1 年两组膝关节最大屈曲角度均较术前增加 (P<.5); 术前 术后 1 年两组间差异均无统计学意义 (P>.5) 站立相中期, 足印区中心固定组术后 1 年屈 / 伸角度较术前增加, 差异有统计学意义 (P<.5); 术后 1 年功能偏心位固定组屈 / 伸角度小于足印区中心固定组, 组间差异有统计学意义 (P<.5, 表 3, 图 2) ( 二 ) 膝关节内 / 外翻角度术后 1 年两组膝关节站立相中期及最大屈曲时的内 / 外翻角度与术前比较差异均无统计学意义, 两组间比较差异也无统计学意义 (P>.5, 表 4, 图 3) ( 三 ) 膝关节内 / 外旋角度术后 1 年功能偏心位固定组与足印区中心固定组站立相中期内 / 外旋角度均较术前减小, 差异有统计学意义 (P<.5); 而两组最大屈曲时的内 / 外旋角度与术前比较差异无统计学意义 (P>.5) 术后 1 年两组站立相中期 最大屈曲时平均内 / 外旋角度的组间差异均无统计学意义 (P>.5, 表 5, 图 4) 四 MRI 观察 表 3 股骨侧不同固定位置组 ACL 重建手术前后膝关节屈 / 伸角度的比较 (x±s, ) 组别 术前 站立相中期术后 1 年 术前 膝关节最大屈曲时术后 1 年 功能偏心位固定组 ± ± ± ± <.1 足印区中心固定组 ± ± < ± ± < < 膝关节屈 / 伸角度 ( ) 功能偏心位固定组术前功能偏心位固定组术后 1 年足印区中心固定组术前足印区中心固定组术后 1 年 步态周期 IC AveMS To Maxflex 图 2 膝关节屈 / 伸角度步态曲线图 横坐标 ~1 为 1 个步态周期, 纵坐标为膝关节屈伸角度 足跟触地后先屈曲后伸直, 站立相中期之后屈曲逐渐达最大, 然后迅速伸直 IC, 足跟触地 ;Ave MS, 站立相中期 ;To, 足尖离地 ;Max flex, 膝关节最大屈曲时

5 41 中华骨科杂志 19 年 4 月第 39 卷第 7 期 Chin J Orthop, April 19, Vol. 39, No. 7 组别功能偏心位固定组足印区中心固定组 表 4 股骨侧不同固定位置组 ACL 重建手术前后膝关节内 / 外翻角度的比较 (x±s, ) 站立相中期 膝关节最大屈曲时 术前 术后 1 年 术前 术后 1 年 ±2.8.3± ± ± ±2.3.2± ± ± 膝关节内 / 外翻角度 ( ) 功能偏心位固定组术前功能偏心位固定组术后 1 年足印区中心固定组术前足印区中心固定组术后 1 年 1 步态周期 IC AveMS To Maxflex 图 3 膝关节内 / 外翻角度步态曲线图 横坐标 ~1 为 1 个步态周期, 纵坐标为膝关节内外翻角度 在站立相中以内翻为主, 摆动相逐渐外翻 IC, 足跟触地 ;Ave MS, 站立相中期 ;To, 足尖离地 ;Max flex, 膝关节最大屈曲时 组别功能偏心位固定组足印区中心固定组 表 5 股骨侧不同固定位置组 ACL 重建手术前后膝关节内 / 外旋角度的比较 (x±s, ) 站立相中期 膝关节最大屈曲时 术前 术后 1 年 术前 术后 1 年 ± ± <.1 14.± ± ± ± < ± ± 膝关节内 / 外旋角度 ( ) 功能偏心位固定组术前功能偏心位固定组术后 1 年足印区中心固定组术前足印区中心固定组术后 1 年 步态周期 IC AveMS To Maxflex 图 4 膝关节内 / 外旋角度步态曲线图 横坐标 ~1 为 1 个步态周期, 纵坐标为膝关节内外旋角度 术前站立相中外旋角度较大, 术后旋转角度变为轻微内旋 IC, 足跟触地 ;Ave MS, 站立相中期 ;To, 足尖离地 ;Max flex, 膝关节最大屈曲时

6 411 中华骨科杂志 19 年 4 月第 39 卷第 7 期 Chin J Orthop, April 19, Vol. 39, No. 7 功能偏心位固定 ACL 重建术后 1 年 MRI 矢状 面 T2WI 见移植物呈连续的低信号 提示已完成韧 带化 冠状面 T2WI 见腱骨愈合充分 股骨隧道未明 显扩大 图 5 讨 论 一 股骨隧道的位置在 ACL 重建中的意义 股骨隧道位置的选择与 ACL 重建术的疗效密 切相关 股骨隧道位置过低 可导致膝关节伸直受 限和伸膝时移植物张力过高 造成移植物失效 是 ACL 重建失败的最主要原因 6 传统的 ACL 单束重建术常采用经胫骨隧道技 术建立股骨隧道 股骨隧道往往过高 偏离解剖位 置 7 生物力学研究表明 过高的隧道位置会使移 植物过于垂直 在旋转稳定性上较正常 ACL 或解剖 重建的 ACL 差 造成术后膝关节旋转不稳 89 而在 解剖足印区中心定位 ACL 股骨止点 被认为不仅能 恢复膝关节前后稳定性 还可增加膝关节旋转稳定 性 1 然而近年来大量研究证实将股骨隧道位置 放置在解剖足印区中心不够等长 1114 Kawaguchi 等 12 发现将隧道位置设置在解剖足印区中心在膝 关节屈伸活动中 ACL 移植物会出现 5~7 mm 的长度 变化 而将隧道设置在相对于解剖足印区中心来说 更靠前 高 的位置 则韧带在膝关节整个屈伸活动 中长度变化为 1~4 mm 11 此外 生物力学研究结果 表明 隧道位置在足印区内的等长区域较在足印区 以外的等长区域控制膝关节旋转更好 14 因此 我 们的目标是将隧道位置设置在解剖足印区内最等 长的区域 该区域偏心地位于解剖足印区的前 高 和近 深 部分 生物力学研究证明在此区域重 A 建 ACL 韧带更有助于恢复膝关节的旋转不稳和抵 抗胫骨前移 15 因此将股骨隧道位置设置在相对 足印中心更前 高 和更近端 深 有利于恢复膝关 节的运动功能 提高 ACL 重建的疗效 避免由于韧 带在膝关节屈伸过程中形变太大而引起失效 二 股骨侧功能偏心位固定的优势 在步态分析中我们发现 足印区中心固定组患 者站立相中期屈/伸角度 8.5 ±2.8 较功能偏心位 固定组 3.8 ±2.1 明显增大 说明膝关节在站立相 中期伸膝角度不足 这与隧道位置选在足印区中 心 隧道位置偏低 移植物在膝关节屈伸过程中长 度发生更大变化及伸膝时的韧带张力较高有 关 1617 虽然这种股骨隧道位置导致 ACL 移植物方 向更加水平 可以更好地控制旋转稳定性 但我们 并没有发现功能偏心位固定组站立相中期内/外旋 角度 2.3 ±4.1 比足印区中心固定组 2.1 ±4.8 更大 这一结果说明功能偏心位固定同样能够很 好地控制旋转稳定性 解剖中心位固定韧带更高的初始应力和伸膝 时更大的韧带张力在理论上会增加移植物再次断 裂的风险 因此 股骨隧道位置的选择除要 保证恢复膝关节的稳定性外 还要恢复 ACL 移植物 的低张力屈伸模式以复制原生 ACL 的张力屈伸 特性外 这是 ACL 重建的基本生物力学要求 22 而重建韧带的低张力是功能偏心位固定较解剖足 印区中心固定具有的优势 三 股骨侧功能偏心位固定 ACL 的疗效 股骨侧功能偏心位固定 ACL 是根据解剖学 组 织学 生物力学以及等长因素四个方面得出的股骨 隧道的最佳位置 本研究中术后 1 年 Lysholm 膝关 B 图 5 男 3 岁 左膝前十字韧带断裂 行关节镜下左膝前十字韧带重建术 股骨侧隧道功能偏心位固定 A 膝关节 MRI 矢状 面 T2WI 像示重建的 ACL 韧带 箭头所示 连续性完好 信号强度与髌腱相仿 B 膝关节 MRI 冠状面 T2WI 像示股骨隧道 箭头 所示 位置良好 挤压螺钉固定在位

7 412 中华骨科杂志 19 年 4 月第 39 卷第 7 期 Chin J Orthop, April 19, Vol. 39, No. 7 节功能评分由术前 (58.5±5.5) 分增加至 (87.5±4.5) 分, 说明膝关节的功能得到了很好的恢复 由于 ACL 和腘绳肌具有协同作用, 共同拮抗股 四头肌收缩, 因此 ACL 损伤后, 为避免股四头肌收 缩使胫骨前移引起膝关节不稳, 股四头肌肌力会减 弱 14% [2324], 导致伸膝无力继而膝关节最大屈曲角 度减小 通过功能偏心位固定, 膝关节最大屈曲角 度由术前 51.8 ±4.5 增加至 61.4 ±3.5, 膝关节最大 屈曲角度增加说明重建的 ACL 控制了胫骨前移, 股 四头肌肌力得到恢复 步态中膝关节的内 / 外翻在 手术前后并没有发生明显的变化, 说明 ACL 损伤对 步态中膝关节冠状面的运动并没有明显的影响 ACL 有控制膝关节旋转的作用, 如果 ACL 丧失 此作用则引起膝关节内外旋角度增大 [25] ACL 损 伤后胫骨旋转角度增大以内旋增大为主, 原因是行 走时胫骨前移增加, 伸膝力矩减小, 为产生相对正 常的伸膝力矩, 股直肌活动增加, 从而产生胫骨内 [26] 旋 Wexler 等研究了 ACL 损伤后行走和慢跑时 胫骨旋转角度的变化特点, 发现在高速运动中股四 头肌和腘绳肌充分调动并稳定膝关节, 因此不存在 [27] 胫骨异常旋转 Fuentes 等认为 ACL 损伤时行走 [28] 中的膝关节外旋角度增大 Tashman 等认为非解 剖 ACL 重建术后仍然存在旋转不稳, 并产生胫骨外 旋增大现象 本研究中术前患侧膝关节内 / 外旋角 度在站立相中期明显大于术后, 说明 ACL 损伤后由 于其控制膝关节旋转作用的消失而产生旋转不稳 定, 尤其是在站立相中期, 表现为膝关节外旋角度 增大 通过 ACL 的功能偏心位固定恢复了 ACL 原 本控制旋转的功能, 有效提高了膝关节的旋转稳 定性 四 研究的局限性 本研究术后疗效的评价采用 Lysholm 功能评 分, 相对主观, 加入步态分析以期更加客观地评价 手术前后膝关节运动学的变化 步态分析系统采 用皮肤标记, 在实际运动过程中皮肤和骨骼之间存 在相对移动, 导致测量误差 此外, 在跑步机上行 走需要适应跑步机, 与在地面行走步态有所区别, 因此其结论还需进一步验证 参考文献 [1]Wu JL, Hosseini A, Kozanek M, et al. Kinematics of the anterior cruciate ligament during gait[j]. Am J Sports Med, 1, 38(7): DOI: / [2]Wilde J, Bedi A, Altchek DW. Revision anterior cruciate liga ment reconstruction[j]. Sports Health, 14, 6(6): DOI: / [3]Kim YM, Joo YB, Lee KY, et al. Femoral footprint for anatomical single bundle anterior cruciate ligament reconstruction: A Cadav eric Study[J]. Knee Surg Relat Res, 18, 3(2): DOI: /ksrr [4]Siebold R, Schuhmacher P, Fernandez F, et al. Flat midsubstance of the anterior cruciate ligament with tibial "C" shaped insertion site[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 14, 23(11): DOI: 1.17/s [5]Kato Y, Maeyama A, Lertwanich P, et al. Biomechanical compari son of different graft positions for single bundle anterior cruciate ligament reconstruction[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 12, 21(4): DOI: 1.17/s [6]Sasaki N, Farraro KF, Kim KE, et al. Biomechanical evaluation of the quadriceps tendon autograft for anterior cruciate ligament re construction: a cadaveric study[j]. Am J Sports Med, 14, 42(3): DOI: / [7]Svantesson E, Sundemo D, Hamrin Senorski E, et al. Double bun dle anterior cruciate ligament reconstruction is superior to single bundle reconstruction in terms of revision frequency: a study of 22,46 patients from the Swedish National Knee Ligament Regis ter[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 16, 25(12): DOI: 1.17/s [8]Woo SL, Fisher MB. Evaluation of knee stability with use of a ro botic system[j]. J Bone Joint Surg Am, 9, 91(1): DOI: 1.216/JBJS.H [9]Hantes ME, Zachos VC, Liantsis A, et al. Differences in graft ori entation using the transtibial and anteromedial portal technique in anterior cruciate ligament reconstruction:a magnetic resonance imaging study[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9, 17 (8): DOI: 1. 17/s [1]Boyle MJ, Butler RJ, Queen RM. Functional movement competen cy and dynamic balance after anterior cruciate ligament recon struction in adolescent patients[j]. J Pediatr Orthop, 16, 36(1): DOI: 1.197/BPO.2. [11]Nau T, Teuschl A. Regeneration of the anterior cruciate ligament: Current strategies in tissue engineering[j]. World J Orthop, 15, 6(1): DOI: /wjo.v6.i [12]Kawaguchi Y, Kondo E, Takeda R, et al. The role of fibers in the femoral attachment of the anterior cruciate ligament in resisting tibial displacement[j]. Arthroscopy, 15, 31(3): DOI: 1.116/j.arthro [13]Hosseini A, Lodhia P, Van de Velde SK, et al. Tunnel position and graft orientation in failed anterior cruciate ligament recon struction: a clinical and imaging analysis[j]. Int Orthop, 11, 36 (4): DOI: 1.17/s , [14]Imbert P, Belvedere C, Leardini A. Knee laxity modifications af ter ACL rupture and surgical intra and extra articular reconstruc tions: intra operative measures in reconstructed and healthy knees [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 15, 25(9): DOI: 1.17/s

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