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会柳
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1 疾病名亚临床甲状腺功能亢进英文名 subclinical hyperthyroidism 别名亚临床甲亢; 亚临床甲状腺功能亢进症 ; 亚临床甲状腺机能亢进 ICD 号 E05.8 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展亚临床甲亢可能因内源性因素或外源性因素引起, 可以是暂时的, 也可以是持续的无论何种原因导致的亚临床甲亢, 其对组织的不利影响是相似的, 主要取决于病程的长短内源性亚临床甲亢常见于早期 Graves 病自主性甲状腺功能腺瘤多结节性甲状腺肿, 后两者多见于老人, 特别是缺碘地区外源性亚临床甲亢常见于单个甲状腺结节多个甲状腺结节甲状腺癌的甲状腺激素抑制治疗和大约 20% 的甲状腺功能减退症 ( 甲减 ) 替代治疗患者 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : 亚临床甲状腺功能亢进症的实验室诊断十分关键, 应确保检验的准确性和可重复性美国达成的共识认为,TSH 的检验敏感性至少应达 0.02mIU/L 临床上诊断亚临床甲状腺功能亢进症应符合以下条件:1 血清 TSH 水平低于正常参考值下限,FT FT 在正常参考值范围内 2 排除可引起血清 TSH 暂时降低的其他原因, 如甲亢治疗过程, 正常妊娠, 正常甲状腺功能病态综合征, 下丘脑垂体功能障碍以及应用速尿多巴胺糖皮质激素等药物 3 内源性亚临床甲状腺功能亢进症可查到明确的甲状腺病因 ; 外源性亚临床甲状腺功能亢进症与服用过量的 L-T 有关怀疑亚临床甲状腺功能亢进症应作详细的甲状腺体检及影像学检查, 测定甲状腺球蛋白抗体 (TGA) 甲状腺微粒体抗体 (MCA) 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) TRAb, 必要时进行细针抽吸活组织检查 (FNAB) 常可做出病因诊断此外, 依 TSH 水平还可分类诊断 TSH 显著降低的亚临床甲状腺功能亢进症和 TSH 轻度降低的亚临床甲状腺功能亢进症有认为其界定分别是 TSH<0.1mIU/L 和 TSH 0.1~0.45mIU/L 亚临床甲亢中, 一部分也有临床表现, 如轻微神经精神症状, 甚至出现房颤, 多见于 TSH 显著降低的亚临床甲状腺功能亢进症, 有的学者认为应称之轻微甲亢而

2 完全无临床表现, 仅有低 TSH, 除外垂体病变及其他原因者, 才诊断为亚临床甲状腺功能亢进症 (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展 (1) 心血管系统 : 亚临床甲亢对心血管系统的危害包括甲状腺激素的短期心脏电生理作用和因甲状腺激素的长期作用而导致左心室肥大, 前者引起窦性心动过速房性早搏房颤, 后者影响心脏收缩和舒张功能在 Framingham 进行的 2007 例 60 岁以上居民 10 年随访研究中, 入选者在研究开始时都没有房颤, 并按照入选时的 TSH 值分为低 TSH 组 (<0.1mU/L) 轻度低 TSH 组 (0.1~0.4mU/L) 正常 TSH 组 (0.4~5mU/L) 和高 TSH 组 (>5mU/L) 10 年内, 低 TSH 组累计房颤发生率为 28%, 正常 TSH 组为 11%(P=0.005), 轻度低 TSH 组为 16%, 与正常 TSH 组房颤发生率没有明显差异心率变异性 (HRV) 反映心脏迷走神经的活性 110 例甲亢患者经治疗后呈亚临床甲亢状况,HRV 小于健康对照组, 提示亚临床甲亢患者心脏迷走神经活性偏低心电图 P 波宽度和离散度是评价发生房颤危险的两个指标, 亚临床甲亢患者 P 波宽度和离散度明显高于正常对照组, 当 P 波离散度 >37.5ms 时, 亚临床甲亢患者发生房颤的危险性明显增加外源性和内源性亚临床甲亢都明显引起左心室体积增大, 影响心脏的收缩和舒张功能高血压引起左心室肥大, 如果患者合并有内源性亚临床甲亢, 则左心室肥大更加明显因甲状腺癌术后用甲状腺素抑制治疗而致的亚临床甲亢患者 ( 平均病程 6.7 年 ), 不仅左心室重量增加, 而且动脉弹性也明显下降亚临床甲亢患者左心室体积增大和舒张功能不全的机制尚不清, 心脏肥厚和舒张功能不全是慢性血流动力学超负荷的结果对 65 岁以上的 3233 例居民 [ 其中内源性亚临床甲亢患者 47 例 (TSH<0.44mU/L)] 随访 13 年发现, 患者全因死亡率比对照组明显增加左心室肥厚是患者心血管疾病患病率和病死率的独立危险因素因甲状腺癌而服用甲状腺激素导致外源性亚临床甲亢 ( 病程 >10 年 ) 的患者, 与健康对照组相比, 存在左心室肥厚和舒张功能不全减少甲状腺激素用量, 使 TSH 恢复正常, 可改善患者舒张功能

3 (2) 骨骼系统 : 甲状腺激素加速骨重塑, 导致钙负平衡, 引起骨质疏松早期研究报道, 长期应用 T 治疗的患者骨密度明显降低结节性甲状腺肿所致的内源性亚临床甲亢患者 ( 甲状腺肿至少 2 年 ), 其骨密度明显低于正常对照组亚临床甲亢对骨骼系统的影响与疾病的严重程度病程和其他引起骨丢失的危险因素有关英国的一项病例对照研究认为, 左旋 T (L-T ) 治疗不增加股骨骨折的危险, 但校正其他危险因素后, 男性患者股骨骨折发生率与 L-T 治疗明显相关另有研究发现, 女性亚临床甲亢患者的股骨颈骨密度明显降低, 但腰椎的骨密度无明显改变亚临床甲亢, 特别是内源性亚临床甲亢对骨折的影响需要进一步研究迄今为止, 单纯应用甲状腺激素 ( 甚至引起 TSH 被抑制 ) 而导致骨折的证据很少, 但对于一些高危人群 ( 特别是绝经后妇女 ) 仍要谨慎 (3) 代谢和血液化学改变 : 亚临床甲亢可能伴有某些少见的代谢和血液化学改变, 包括静息时能量消耗性激素结合球蛋白浓度以及反映骨转换的指标如骨钙素尿吡啉啶和尿脱氧吡啶酚轻度增加血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇轻度降低, 但这些改变似乎无临床意义 (4) 神经精神系统 :Schlote Bommer 等调查均发现亚临床甲亢患者可能表现出某些神经精神症状如恐惧敌意疑病思想难以集中, 典型甲亢缓解后的亚临床甲亢患者常有抑郁表现, 约 25% 的患者表现出神经心理功能的不健全有人报道, 年龄在 55 岁或以上的内源性亚临床甲亢患者发生智力减退和阿尔茨海默病 (Alzheimer s disease) 的风险增加, 特别是甲状腺过氧化物酶 (TPO) 抗体阳性时 (5) 亚临床甲亢须和下列 TSH 浓度低于正常但甲状腺激素水平正常的情况相鉴别 :1 某些药物包括多巴胺皮质类固醇激素胺碘酮等的应用 ;2 非甲状腺疾病, 主要见于一些严重疾病, 可能是由于疾病导致中枢性的 TSH 抑制 ( 例如生长抑素和其他一些神经递质 ) 以及某些因素干扰了外周甲状腺激素的代谢和 T 向 T 的转化 ( 如考的松 );3 中心性 ( 继发性 ) 甲前腺功能减退 ( 甲减 );4 怀孕 (3 个月末 ), 主要是由于此时人绒毛膜促性腺激素分泌达到峰值, 可以抑制 TSH 的产生达几周 ;5 老龄, 由于老年人甲状腺素清除率减少, 导致 TSH 受抑制治疗与预防方法研究的进展

4 1. 处理原则对于亚临床甲亢的治疗, 目前尚存在争论一种观点主张定期观察, 仅在某些特殊病例及某些特殊情况下才给予治疗 ; 而另一种观点则认为亚临床甲亢对心脏骨等器官有着不利的影响, 应该给予积极治疗, 尤其是年龄大于 60 岁的老年人在亚临床甲亢治疗前, 首先要与其他原因所导致的低 TSH 浓度鉴别, 而且必须证实亚临床甲亢是持续性的一般说来, 随诊观察是最好的策略, 可以在 3~6 个月后复查 TSH,TSH 水平可能自发地恢复正常, 尤其是在 TSH 被部分抑制时如果复查 TSH 浓度正常或增高则提示非甲状腺疾病的恢复或甲状腺炎发生甲减 ; 如果复查 TSH 浓度仍然低于正常, 则可以进行抗甲状腺药物试验性治疗或继续密切的随诊观察 ; 如果有任何甲状腺疾病的迹象存在, 亚临床甲亢已进展为典型甲亢, 则必须进行甲状腺扫描和甲状腺 24h 吸碘率检测以明确诊断, 还可以进行骨代谢尤其是髓部骨代谢的检测, 同时必须开始治疗 2. 抗甲状腺药物内源性亚临床甲亢患者应用他巴唑治疗 6 个月后, 临床症状明显改善, 当甲状腺功能恢复正常后,24h 心率减慢房性早搏左室体积明显减少对于老年亚临床甲亢患者, 抗甲亢治疗有利于将房颤转复为窦性心律内源性亚临床甲亢患者经抗甲亢药物治疗 2 年后, 骨密度明显增加亚临床甲亢患者服用他巴唑每天 5~10mg,2 个月后, 不仅血 TSH 浓度有所上升, 而且也恢复了正常的脉冲式分泌 3. 放射性碘放射性碘不仅可以治疗甲亢, 也可以治疗亚临床甲亢文献报道用放射性碘治疗的甲亢患者心血管病病死率明显高于对照组, 研究者认为这与 I 治疗触发了全身炎症反应有关研究发现,2668 例甲亢患者经放射性碘治疗后, 与未进行放射性碘治疗者相比, 有较高的死亡危险 (P<0.01), 主要的死因是内分泌代谢疾病心律失常心力衰竭, 缺血性心脏病和脑病少见因此, 用 I 治疗亚临床甲亢需要进一步的研究目前存在问题和研究热点亚临床甲亢的临床表现不仅与甲状腺激素浓度有关, 而且与病程个体对甲状腺激素敏感性和患者年龄有关内源性亚临床甲亢的临床表现不易评估, 主要原因是内源性亚临床甲亢的起病时间和病程常不明确关于内源性亚临床甲亢, 最近专家委员会认为, 当 TSH<0.1mU/L, 患者年龄 >60 岁有心脏病危

5 险骨质疏松或有甲亢的临床表现时, 可推荐治疗如 TSH 在 0.1~0.45mU/L 之间时, 不推荐常规治疗, 需行进一步检查亚临床甲亢是一个常见的临床疾病, 临床上是否治疗及如何治疗尚有争议, 充分认识亚临床甲亢, 正确评估患者状况, 有助于临床工作者做出正确的治疗选择由于亚临床甲亢的自然病程仍有待进一步阐明, 治疗对亚临床甲亢患者的长期影响还不明确, 故除甲状腺激素替代过量引起的亚临床甲亢外, 其他原因的亚临床甲亢的治疗应十分慎重近期期刊发表的部分论文 181 例亚临床甲状腺功能亢进症的临床分析亚临床甲状腺功能亢进临床研究进展亚临床甲状腺功能亢进症亚临床甲状腺功能亢进症 42 例临床分析亚临床甲状腺功能亢进症 73 例分析亚临床甲状腺功能亢进症中甲状腺自身抗体的意义亚临床甲状腺功能亢进症的诊断与治疗亚临床甲状腺功能亢进症的随访分析甲状腺自身抗体测定在亚临床甲状腺功能亢进症中的意义老年亚临床甲状腺功能亢进症 36 例分析

200903

200903 美国内分泌医师协会甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症评价与治疗临床实践指南解读吴华关于甲亢和甲减的新认识 AACE 指南指南第一版发表于 1995 年, 现为 2002 年版高灵敏 TSH 测定成为甲状腺疾病和亚临床甲状腺疾病的主要指标, 亚临床甲状腺疾病得以更准确的定义和诊断亚临床甲亢常见于服用过量甲状腺激素导致骨质丢失加速, 绝经期妇女常见心肌肥厚和房颤亚临床甲减 : 影响 20%