图 2 图 3 2 增殖中期( 图 4 5) 腺体开始拉长, 结构出现扭曲, 内膜增厚 腺上皮变为高柱状, 核轻度增大, 卵圆形, 深染, 胞浆少, 核仁明显, 核分裂常见 间质细胞分化仍不明显 无明显螺旋动脉 内膜表面上皮变高, 成为低柱状 临床意义 :(1) 正常周期的第 8-11 天 ;(2)

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1 子宫内膜病理学 第一章正常子宫内膜 青春期前, 子宫内膜处于静止状态, 青春期第 1 个月经周期为无排卵性周期, 为子宫内膜增生不足或不规则增生所致 一 正常月经周期 (Normal Menstrual Cycle) 正常月经周期由增殖期 分泌期 月经期和再生期构成 ( 一 ) 增殖期 (Proliferative Phase) 增殖期持续 10~20 天 ( 平均 14 天 ), 由于相应的功能性改变证据仅出现于分泌期, 因此, 将增殖期分为早期 中期和晚期即可 1 增殖早期( 图 1-3) 内膜薄, 腺体数量少, 管腔狭窄, 外形笔直, 稀疏而均匀的分布于疏松的间质内, 间质细胞呈梭形 腺上皮细胞低柱状, 核小, 圆形或卵圆形, 深染, 胞浆少 间质细胞分化低, 大小一致, 核小而深染, 胞浆少 核仁不明显, 核分裂罕见 无明显螺旋动脉 内膜表面上皮平坦, 处于再生状态 临床意义 :(1) 正常月经周期的第 4 到 7 天 ;(2) 无排卵周期伴卵泡发育不良 ;(3) 增生不足, 可能处于月经周期第 7 天以后, 或绝经后女性伴持续但不足的雌激素分泌, 或接受替代治疗 单纯形态学表现不具有诊断意义 图 1

2 图 2 图 3 2 增殖中期( 图 4 5) 腺体开始拉长, 结构出现扭曲, 内膜增厚 腺上皮变为高柱状, 核轻度增大, 卵圆形, 深染, 胞浆少, 核仁明显, 核分裂常见 间质细胞分化仍不明显 无明显螺旋动脉 内膜表面上皮变高, 成为低柱状 临床意义 :(1) 正常周期的第 8-11 天 ;(2) 无排卵周期 单纯形态学无诊断意义

3 图 4 图 5 3 增殖晚期( 图 6 7) 腺体显著扭曲, 上皮细胞高柱状, 且彼此推挤形成假复层结构, 核继续增大, 拉长或呈卵圆形, 核仁非常明显, 核分裂常见, 胞浆量少 间质细胞体积增大, 也可见较多核分裂, 细胞大小一致, 但无明显分化迹象 间质水肿减退, 仍无螺旋动脉 表面上皮呈明显的柱状 临床意义 :(1) 正常周期的第 天 ;(2) 无排卵周期, 卵泡持续存在 单纯形态学表现无诊断意义

4 图 6 图 7 ( 二 ) 分泌期(Secretory Phase) 正常周期中分泌期持续约 14±1 天, 如误差超过 2 天, 则应考虑有功能紊乱 由于在孕酮的影响下, 每一天内膜的表现均不同, 因此可以对其进行精确的定时 孕酮的影响下, 腺上皮变化较间质细胞迅速, 因此分泌期第一周的改变主要发生于腺上皮, 而第 2 周则主要依据间质变化来判断 应注意, 分泌期子宫内膜的变化还受到局部血供 细胞营养以及其他一些代谢性因素的影响 排卵后第 1 天 : 形态学改变不明显, 因此也被称为间期, 在孕酮分泌前 小时即可在光镜下观察到 排卵发生前立刻可以观察到一些腺细胞内出现空泡, 但不能依据这一表现确定为有排卵 第二天 ( 图 9 10): 腺上皮细胞内出现大量位于基底的糖原空泡 ( 至少 50% 的腺上皮 ), 将核推向腔面, 原有的核假复层结构恢复为单层结构 核仍为卵圆形, 深染 腺体扭曲更为

5 明显, 腺腔增大 内膜表面上皮内无基底分泌表现 间质同增殖晚期表现 可诊断为有排卵 图 9 图 10 第 3 天 ( 图 11 12): 所有腺上皮细胞基底部均出现空泡, 并将核推向腔面 核深染, 仅见 少量核分裂

6 图 11 图 12 第 4 天 ( 图 13-15): 上皮细胞核呈明显的圆形, 染色质减少, 少量细胞核开始向基底部移动, 少量糖原相应的向腔面移动 特殊染色可见腺体腔面出现环状分布的粘多糖分布, 为第 4 天的特征性表现

7 图 13 图 14

8 图 15 第 5 天 ( 图 16): 大多数腺上皮细胞核已回到基底部, 仍为明显圆形, 糖原已经移动到 腔面, 或正向腔面移动 少数细胞开始出现分泌 细胞核为淡染的泡状, 与糖原出现前的深 染 拉长的核有明显区别 图 16 第 6 天 ( 图 17 18): 所有细胞核均回到基底部, 由于持续分泌, 腺腔扩大, 腺体高度 变小, 腔缘侧破碎, 境界模糊 图 17

9 图 18 第 7 天 ( 图 19-21): 扩张的腺腔内充满糖原, 但在 HE 切片中可能部分溶解, 看起来像是空腔一样, 此时腺上皮顶部破碎的表现可提示为有分泌 细胞基底部不再有糖原分泌 间质水肿开始出现 图 19

10 图 20 图 21. 腔内充满绿色糖原 (Acridine orange fluorochromation) 第 8 天 ( 图 22-24): 与第 7 天相比, 腺上皮无明显变化, 但间质水肿达到顶峰, 表现为 弥漫而严重的水肿, 间质细胞间彼此远离, 但仍为梭形, 可有一定程度的体积增大

11 图 22 图 23

12 图 24 第 9 天 ( 图 25-27): 间质水肿稍减退, 但仍非常明显 群集分布的螺旋动脉开始变得非 常明显, 其周围的间质细胞体积增大 变圆, 核增大, 染色质稍疏松, 远离螺旋动脉的间质 细胞增大不明显, 腺体分泌停止, 但部分腺腔内可见残留的分泌物 图 25

13 图 26 图 27 第 10 天 ( 图 28-32): 低倍镜下可见内膜分为明显的两层, 上部的致密层, 主要由间质细胞构成, 以及下部的海绵层, 其内腺体显著扭曲, 边缘呈锯齿状, 上皮细胞分泌耗竭, 腺腔扩大, 内含残留的浓缩分泌物 螺旋动脉周围的间质细胞分化为前蜕膜细胞 ( 核大 圆形 透明, 胞浆丰富 ) 或颗粒状间质细胞 ( 核深染 有切迹或肾形, 胞浆内可见焰红色颗粒 ), 两者数量几乎相等 远离螺旋动脉的间质细胞变化不明显 致密层出现片状前蜕膜改变

14 图 28 图 29

15 图 30 图 31.Phloxine-tartrazin stain 图 32. 致密层高倍. Phloxine-tartrazin stain 第 11 天 ( 图 33-35): 致密层间质细胞出现完全的前蜕膜和颗粒状改变, 无残留的未分 化间质细胞 内膜表面上皮逐渐变矮, 呈立方形

16 图 33 图 34

17 图 35 第 12 天 ( 图 36 37): 内膜开始变薄, 腺体皱缩和塌陷, 间质水肿消失, 开始变得致密, 但仍保持分化状态 图 36 致密 图 37 第 13 天 ( 图 38-40): 整个内膜显著皱缩, 腺体塌陷, 形成锯齿状外观, 间质变得非常

18 图 38 图 39

19 图 40 第 14 天 ( 图 41-43): 致密层与海绵层出现显著区别 致密层腺腔狭窄, 上皮低立方形, 呈静止期表现, 而海绵层腺体仍保持锯齿状外观, 被覆排空的上皮细胞, 胞浆透明 致密层间质细胞开始解离, 特别是紧邻表面上皮和螺旋动脉处 间质细胞内颗粒消失 图 41 图 42

20 图 43 ( 三 ) 月经期 (Menstruation) 第 1 天 ( 图 47-49): 内膜表层出血, 腺体和间质解离 解离的细胞仍保持前蜕膜改变, 颗粒状间质细胞失去颗粒, 表面上皮完整 ( 图 48) 塌陷的腺体还可能见到有残留的分泌物 出现这样的结构改变可诊断为有排卵 低倍镜下内膜仅表现为皱缩, 看不到腺体和间质崩解 ( 图 49) 图 47

21 图 48 图 49 第 2 天 ( 图 50-52): 多数基底层内膜保持完整, 与显著崩解脱落的表层内膜分解清楚 未凝固的血液内可见散在退化的间质细胞和残留的腺上皮, 伴有多形核细胞聚集

22 图 50 图 51 图 52

23 ( 四 ) 再生期 (Regeneration) 再生期内膜非常薄, 主要为基底部残留的腺体和间质, 其中间质细胞仅占非常小的比例 ( 图 53 54) 图 53 图 54 二 更年期生理性变化 (Physiologic Variations in the Climacterium) ( 一 ) 增殖期部分腺体宽度发生变化, 但多数保持正常的大小 形态和排列方式 腺上皮细胞的高度可有一定程度的变化 ( 图 55) ( 二 ) 分泌期表现为部分轻微的发育不足, 如腺体卷曲差, 上皮低立方形, 核小深染, 其他邻近腺体为正常分泌期表现 下层内膜间质细胞可能分化不明显 ( 图 56) 如果患者年龄小于 40 岁, 则有可能为早期的不规则增殖, 或分泌不足, 或不规则分泌

24 图 55 图 56 三 正常绝经后内膜 (Normal Postmenopausal Endometrium) 正常绝经后内膜的表现与最后一个月经周期结束的表现有关 最后一个月经周期内膜表现 增殖不足或分泌不足 正常绝经后内膜表现 单纯性萎缩, 表现为腺体数量减少, 腺腔狭 窄, 上皮萎缩, 伴致密的纤维性间质 不规则增殖或单纯性 ( 腺囊性 ) 增生 激素功能减退缓慢 囊性萎缩 不完全性萎缩和完全性萎缩混合 灶性增生单纯性萎缩和囊性萎缩混合 四 峡部内膜 (Isthmus Mucosa) 峡部内膜 ( 图 57 58) 位于子宫内膜与子宫颈内膜之间, 表面平坦, 腺体细长, 裂隙样, 多为水平排列, 围绕以纤维性致密间质, 其内有小梭形间质细胞 ( 图 57), 表面上皮和腺上

25 皮低立方形, 无分泌活性, 不参与月经周期过程 偶尔可见散在分布的子宫颈内膜型腺体, 这些腺体可发生囊性扩张 ( 图 57) 鉴别 :(1) 内膜基底层 : 基底层腺体分支明显, 并有一定程度的增生性改变, 间质非常不规则 ;(2) 内膜萎缩 : 萎缩的内膜中, 腺体小, 被覆上皮平坦, 间质为致密的小细胞, 无明显的纤维性成分 ;(3) 增殖不足 : 与峡部腺体有一定程度的相似性, 但峡部黏膜更薄 图 57 图 58

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