Untitiled

Size: px

Start display at page:

Download "Untitiled"

叙异嵇
5 years ago
Views:

1 93 中华流行病学杂志 24 年 8 月第 35 卷第 8 期 Chin J Epidemiol,August 24,Vol. 35,No. 8 监测广西壮族自治区年伤寒流行病学特征及菌株耐药分析王鸣柳阚飙杨进林玫闫梅英曾竣权怡廖和壮周凌云蒋震羚黄德蕙摘要目的分析年广西地区伤寒流行特征菌株耐药特征及其变迁方法采用描述流行病学方法分析年广西地区伤寒疫情报告资料, 对分离自伤寒病例 475 株沙门菌, 利用纸片扩散法及肉汤微量稀释法检测抗菌药物最小抑菌圈和抑菌浓度 (MC), 依据 CL 22 版敏感判定标准, 判定菌株的耐药情况结果 2 年间广西地区共报告伤寒病例例, 年均发病率为 6.29/ 万, 病死率为.3% <2 岁人群发病较高, 发病无性别差异, 病例以农民和学生为主, 主要分布在广西北部地区, 全年均有发病, 发病高峰在 5 月 2 23 年发生 3 起大的暴发疫情, 传播方式以水型为主 475 株菌对第三代头孢类抗生素头孢噻肟和氟喹诺酮类诺氟沙星的敏感率为 %, 对四环素氯霉素氨苄西林庆大霉素的敏感率约为 98%, 对环丙沙星的敏感率为 89.89%; 对链霉素复方新诺明的敏感性较低, 为 67.73% 和 65.89% 发现株环丙沙星耐药 47 株环丙沙星敏感性降低的菌株暴发株与散发株耐药情况无差别有 28 株菌耐 3 种抗生素, 首次发现株同时对氨苄西林氯霉素链霉素复方新诺明四环素萘啶酸 (ACxTNAL) 耐药的多重耐药菌株多耐药株多见于伤寒小范围暴发疫情结论广西地区伤寒发病水平仍较高, 且菌株出现对临床常用的氟喹诺酮类药物敏感性降低及多重耐药现象, 应加强疫情及耐药监测关键词伤寒沙门菌 ; 流行病学 ; 耐药谱 Epidemiological characteristics of typhoid fever and antibiotic susceptibility testing of almonella Typhi isolates in Guangxi,99423 Wang Mingliu,Kan Biao 2,Yang Jin,Lin Mei,Yan Meiying 2,Zeng Jun,Quan Yi,Liao Hezhuang,Zhou Lingyun,Jiang Zhenling,Huang Dehui. Guangxi Zhuang Autonomous egional Center for Disease Control and Prevention,Guangxi 5328, China;2 tate Key Laboratory for nfectious Diseases Prevention and Control,National nstitute for Communicable Disease Control and Prevention,Chinese Center for Disease Control and Prevention Corresponding author:yang Jin, yyyjin@26.com Abstract Objective Through analyzing the typhoid epidemics and to determine and monitor regional resistance characteristics of the shift of drug resistant profile on almonella(.) Typhi,to understand the related epidemiological characteristics of typhoid fever and to provide evidence for the development of strategies,in Guangxi. Methods Data of typhoid fever from surveillance and reporting system between 994 to 23 was collected and statistically analyzed epidemiologically. The susceptibility of 475. Typhi isolates from patients on ten antibiotics was tested by broth microdilution method and minimum inhibition concentration was obtained and interpreted based on the CL standard. esults From 994 to 23,a total of cases of typhoid fever were reported in Guangxi province with an annual incidence of 6.29/ and mortality as.3%. The higher incidence was observed in the population under 2 years of age. There was no significant difference on incidence between male and female,but farmers and students were among the hardest hit groups. More cases were seen from the northern part of the province. Cases appeared all year round with the peak from May to October. A total of 3 major outbreaks during 2 to 23 were reported and the main transmission route was waterborne. All the strains were sensitive to third generation cephalosporins cefotaxime and fluoroquinolones norfloxacin. The susceptibility rates to tetracycline,chloramphenicol,ampicillin and gentamicin was around 98% but relative lower DO:.376/cma.j.issn 作者单位 :5328 南宁, 广西壮族自治区疾病预防控制中心 ( 王鸣柳杨进林玫曾竣权怡廖和壮周凌云蒋震羚黄德蕙 ); 中国疾病预防控制中心传染病预防控制所 ( 阚飙闫梅英 ) 通信作者 : 杨进, yyyjin@26.com

2 中华流行病学杂志 24 年 8 月第 35 卷第 8 期 Chin J Epidemiol,August 24,Vol. 35,No susceptible rate to ciprofloxacin was seen as 89.89%. The lowest susceptibility was found for streptomycin and sulfamethoxazole agents,with the rates as 67.73% and 65.89%,respectively. One strain was found to have been resistant to ciprofloxacin and another 47 isolates with reduced susceptibility to ciprofloxacin. Twenty eight isolates were found to be resistant to multiple antibiotics and one displayed ampicillin,chloramphenicol,streptomycin,sulfamethoxazole tetracycline and nalidixic acid (ACxTNAL) resistance profile. This was the first report in China. Multidrug resistant strains were frequently isolated from small scale outbreaks of typhoid fever. Conclusion The incidence of typhoid fever in Guangxi was still high and some strains showed multidrug resistance and reduced susceptibility to ciprofloxacin,indicating that the surveillance and monitor programs on drug resistance of. Typhi should be strengthened,to prevent large scale outbreaks of typhoid fever in this province. Key words almonella Typhi;Epidemiology;Antibiotic resistant profile 伤寒目前仍是全球重点防治疾病多年来广西属于伤寒高发区, 其发病率一直居全国前几位近年来国外报道部分地区出现对临床一线药物如氟喹诺 [4] 酮类三代头孢类药物耐药的伤寒沙门菌感染为进一步了解广西地区伤寒流行状况菌株耐药情况和采取有针对性防治措施, 本研究分析年广西地区伤寒疫情及菌株耐药监测结果, 以便掌握高发病地区伤寒流行的危险因素菌株耐药变迁等情况资料与方法. 疫情资料 : 来源于年广西各地伤寒疫情报告资料, 主要为监测点病例报告数据, 包括病例概况 ( 年龄性别住址发病时间诊断 ), 其中诊断依据包含临床实验室检查 ( 血常规肥达反应血培养和 / 或粪便培养结果 ) 以及暴发疫情调查报告 2. 研究方法 : () 实验菌株 : 共 475 株伤寒沙门菌, 均分离自年广西各地监测实验室病例菌株 ; 大肠埃希菌 ATCC25922 为药敏试验质控菌株, 购自中国食品药品检定研究院 (2) 药敏试验 : 参照临床和实验室标准协会 (Clinical and Laboratory tandards nstitute,cl) 的操作规程采用纸片扩散法并根据抑菌圈直径判断敏感 () 中介 () 耐药 () 抗菌药物纸片包括四环素 (TET) 氨苄西林 (AMP) 复方新诺明 (XT) 环丙沙星 (CP) 氯霉素 (CHL) 诺氟沙星 (NFX) 萘啶酮酸 (NAL) 头孢噻肟 (CTX) 庆大霉素 (GEN) 和链霉素 (T), 均在有效期内使用采用 MH 肉汤微量稀释法测试 NAL 耐药菌株对 CP 的敏感性药物微量稀释板为天津金章生物技术有限公司生产,CP 为.8~6 μg/ml 最小抑菌浓度(MC) 值为无细菌生长的最低抗菌药物浓度试验中以 ATCC25922 的 MC 值为质控标准抗菌药物阈值判定标准采用 CL 22 版新标准多重耐药型 ACxTNAL 的判定标准为同时对氨苄西林氯霉素链霉素复方新诺明四环素萘啶酸 6 种耐药 (3) 脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 分型 : 所有伤寒沙门菌参照国际实验室分子分型监测网络 PulseNet 中沙门菌 PFGE 分型标准方案使用限制性内切酶 Xba Ⅰ 进行酶切, 获得的菌株 PFGE 图像录入 BioNumerics(Version 5.,Applied Maths,nc.) 软件, 经校准后, 使用非加权配对算术平均法 (unweighted pair group average method,upgma) 进行聚类, 构建聚类树, 分析菌株间的相似性 3. 统计学分析 : 对伤寒疫情报告资料进行描述性流行病学分析采用 WHONET 5.3 软件进行数据处理和分析结果. 流行特征 : 广西地区虽然在年及 24 年出现发病高峰波动, 发病率超过./ 万, 但整体呈下降趋势 ( 图 ) 年平均发病率为 5.5/ 万至 3.6/ 万, 每年报告发病.5 万 ~2 万例, 病死 2~374 例,26 年平均发病率下降至 3.4/ 万, 之后发病例数呈显著下降趋势, 年平均发病率维持在 2./ 万至 3./ 万, 但仍高于全国平均发病水平 ( 发病率 <./ 万 ), 排在全国第二至四位, 为我国伤寒高发省份之一图年广西地区伤寒年均发病率变化趋势 2822 年广西地区累计报告病例数排在前

3 932 中华流行病学杂志 24 年 8 月第 35 卷第 8 期 Chin J Epidemiol,August 24,Vol. 35,No. 8 三位的市为桂林河池和百色, 分别占全区发病总数的 5.7% 4.74% 和 8.98%,3 个市报告病例数占全区总数的 73.79%, 年均发病率为 52/ 万, 属伤寒中度流行区广西地区一年四季均有伤寒病例发生, 其中 2 月最少,8 月最多, 以 5 月为发病高峰, 占总病例数的 6% 以上 ( 图 2) 报告病例男女性别比为.2, 以 <2 岁人群发病较高, 占总病例数的 37.95% 病例职业构成多为农民和学生, 分别占发病总数的 42.29% 和 25.46% 伤寒流行方式以散发为主, 占全部报告病例的 9.3% 223 年共发生伤寒暴发疫情 3 起, 发病 53 例, 暴发疫情多发生在农村 ( 农民,43.25%) 和学校 ( 学生,3.56%) 传播途径有水型接触型和混合型, 其中水型传播为主要 (78.3%) 传播途径, 暴发的主要因素是饮用水污染, 此外疫情迟报和病例误诊传染源管理不善等因素也是引起暴发和流行的关键因素 CHL GEN 均具有较低耐药性 (<5%, 见图 3) 对 T 的耐药性出现 4 个高峰时段 ( 和 23 年 ), 菌株耐药率均 >5%; 对 XT 的耐药性除 995 年以前耐药率 >5% 外,996 年后菌株耐药率均维持在 3% 左右 ( 图 3) 菌株对 NAL 的耐药性出现于 22 年, 同时也伴随对 CP 敏感性降低 ( 图 3), 二者耐药率均在 2%~3% 之间, 但至 23 年后二者耐药率均达 %, 菌株对 CP 的 MC 值为.25~.5 mg/l 图年广西地区伤寒病例月报告数分布 2. 伤寒沙门菌耐药特征 : () 菌株耐药情况 :475 株伤寒沙门菌对 CTX 和 NFX 敏感率均为 %; 对 TET CHL AMP GEN 的敏感率约为 98% ; 对 CP NAL 的敏感率分别为 89.89% 和 85.47%, 对 CP 的中介率为 9.89%(47/475), 只有株菌表现为对 CP 耐药 ; 对 T XT 的敏感性较低, 分别为 67.73% 和 65.89% 提示第三代头孢菌素 (CTX) 为广西地区治疗伤寒的首选药物见表表年广西地区伤寒沙门菌的耐药率 (%) 抗菌药物 AMP CTX CHL CP NFX GEN NAL T XT TET (2) 菌株耐药性变迁 :996 年以前菌株对 TET 图年广西地区伤寒菌株耐药率的时间变化趋势 (3) 耐药菌株的地区差异 : 不同市县来源的伤寒沙门菌对药物敏感性存在差异 ( 由于其他市县菌株数量较少, 本文仅分析 3 个市县的分离菌株 ) 全州县分离的伤寒沙门菌总体敏感率最低 (5.45%, 7/), 分离自河池市菌株的敏感率最高 (65.2%, 28/43), 其次为桂林市区菌株, 敏感率为 54.4% (37/68) 三者间的差异有统计学意义(P<.5) 3 个市县菌株间药物敏感性差异主要表现为对单一药物, 特别是 XT NAL 耐药率的差异, 如全州县来源菌株对 XT 的耐药率达 46.36%, 而桂林市菌株的耐药率仅为 3.24%, 河池市则无对 XT 耐药菌株对

4 中华流行病学杂志 24 年 8 月第 35 卷第 8 期 Chin J Epidemiol,August 24,Vol. 35,No NAL 的耐药率, 桂林市来源菌株为 6.8%, 全州县和河池市菌株仅约为 5% 提示各市县应加强耐药监测 (4) 暴发和耐药性差异 : 整体而言, 广西地区伤寒暴发与的耐药情况基本一致 ( 表 2) 提示对散发病例耐药性监测有助于指导暴发疫情时预防用药抗菌药物 AMP CTX CHL CP NFX GEN NAL T XT TET 表年广西地区伤寒暴发株与散发株的耐药率 (%) 暴发株 (5) 多重耐药监测 :475 株菌对种抗菌药物共产生 23 种耐药谱其中耐种药有 45 株, 同时耐 2 种药有 88 株, 耐 3 种药物有 28 株 (5.89%), 见表 3 多重耐药谱型多见于, 但耐药谱型 TNALCP( 共 2 株 ) 发现于 23 年都安县一起伤寒暴发, 该起暴发共获得 28 株菌, 除 2 株同时耐 TNALCP 外, 其余 6 株中除株耐 CP 外,5 株则表现为对 CP 敏感性降低另外, 分离自 22 年桂林市区株表现为 ACxtT 耐药表型, 且同时对 CP 敏感性降低同此 26 年平乐县一次暴发中分离的 4 株 XTNALCP 耐药菌株也发现对 CP 耐药性降低可见近几年暴发菌株中更多出现多重耐药谱型, 但地区间分布无差异表 3 XTTETGEN TXTCP CHLXTGEN CHLTXT AMPTXT AMPNALCP XTNALCP TNALCP 散发株年广西地区伤寒沙门菌多重耐药谱分布耐药谱 CHLTXTGEN CHLTXTTETGEN AMPCHLTXTTETNALCP (ACxtTNALCP ) 菌株数注 :CP : 环丙沙星耐药,CP : 环丙沙星中度敏感 3. 菌株 PFGE 分析 : 对株多重耐药菌株及部分敏感菌株进行 PFGE 分型, 共分为 7 个型别, 优势菌株分离情况 2 株暴发, 株散发暴发菌株暴发菌株, 其中株为 CP 型别为型和 2 型若按 8% 的相似度划分, 可将菌株分为 5 个群 ( 部分 PFGE 图谱见图 4) 可见不同年份分离菌株分属于不同的 PFGE 型别, 同一年份也属于不同的型别, 说明广西地区伤寒沙门菌存在遗传多样性另外, 不同耐药谱型的伤寒沙门菌菌株具有不同的 PFGE 带型, 反映了耐药菌株的多克隆化现象讨论本研究分析 2 年间广西地区伤寒报告病例, 发现自 26 年后伤寒发病人数显著降低, 可能与当地政府自 2 年始投入大量财力进行改水改厕, 同时可能与 995 年起在高发病地区学校推广伤寒 Vi 疫苗接种以及对易感人群实施的 Vi 疫苗干预 (DOM) 项目在人群中形成一定的免疫屏障有关, 学校卫生管理的加强也在很大程度上降低了伤寒暴发的概率尽管如此仍高于全国平均发病水平, 这与带菌者持续存在病例报告延迟及不良卫生习惯有关另外, 广西地区为喀斯特地貌, 地下水源更易被病原菌污染, 可能也是病例持续存在, 并不断出现暴发的原因有学者研究了影响云南省伤寒流行的气候因素, 发现气 [5,6] 温降水量与伤寒发病显著相关水型传播是伤寒的主要暴发形式, 与我国贵州浙江等地及其他国 [7] 家的报道相似此现象与甲型副伤寒沙门菌引起 [8,] 的暴发明显不同, 后者的暴发以食物型为主氟喹诺酮类抗生素是临床常用的一线药物, 近 [,2] 年来陆续出现耐 CP 的伤寒沙门菌感染, 造成临床治疗时间延长或失败, 并增加病原携带的风险本研究仅在 23 年分离株中发现株 CP 耐药菌株, 说明在广西地区伤寒沙门菌对氟喹诺酮类药物尚未产生高水平的耐药, 但已观察到自 22 年开始出现对 CP 敏感性降低的菌株, 并持续存在于后续的几年中, 至 23 年暴发疫情全部为 CP 敏感性降低菌株, 提示该类菌株存在扩散的趋势, 虽然 PFGE 显示不同年份间菌株的 PFGE 图谱存在差异, 但不排除多克隆散在暴发的可能应加强该类耐药菌株的监测自 2 世纪 9 年代越南首先出现多重耐药伤寒沙门菌以来, 多地陆续报道了多重耐药菌株包括少见的产广谱 β 内酰胺酶 (EBL) 菌株的出现及其引 [3,4,9,2,3] 起的暴发我国也零星报道了一些主要耐 AMP XT 及 CHL 的伤寒沙门菌, 但均对 NAL 敏感本研究未发现产 EBL 的伤寒沙门菌, 但发现株分离自 22 年散发病例的 ACxtTNAL 耐药表型菌株, 且同时对 CP 敏感性降低, 这是国内首次在

5 934 中华流行病学杂志 24 年 8 月第 35 卷第 8 期 Chin J Epidemiol August 24 Vol. 35 No. 8 总之本研究通过对广西地区近 2 年伤寒疫情资料分析发现伤寒发病水平仍较高属全国高发省份且菌株中出现了一定比例的氟喹诺酮类药物敏感性降低的菌株及首次发现 ACxtTNAL 多重耐药现象提示应加强疫情及耐药监测建立全国耐药监测网络防止耐药株引起当地或跨地区的暴发和流行参考文献 Crump JA Kretsinger K Gay K et al. Clinical response and outcome of infection with almonella enterica serotype Typhi with decreased susceptibility to fl uoroquinolones a United tates FoodNet multicenter retrospective cohort study J. Antimicrob Agents Chemother Felicita M Maria K anghyuk et al. Ciprofloxacinresistant almonella enterica serotype Typhi United tates J. Emerg nfect Dis Yvonne P Jens M Wolfgang. almonella enterica serovar Typhi with CTXM βlactamase Germany J. Emerg nfect Dis Nashwan AN Bastiaan Z Martine C et al. Extendedspectrumbetalactamase production in a almonella enterica serotype Typhi strain from the Philippines J. J Clin Microbiol Wang LX Yan MY Fang LQ et al. Typhoid and paratyphoid fever in Yunnan province distributional patterns and the related meteorological factors J. Chin J Epidemiol in Chinese 王鲁茜闫梅英方立群等. 云南省伤寒副伤寒空间分布特征及其气候影响因素研究 J. 中华流行病学杂志 Wang JF Wang Y Zhang J et al. patiotemporal transmission and determinants of Typhoid and paratyphoid fever in Hongta district Yunnan province China J. PLo Negl Trop Dis e22. 7 Tao Q He P Xie Y et al. Etiological analysis of typhoid and paratyphoid fever in Guizhou province 952 J. Chin J Public Health in Chinese 陶沁何平谢阳等贵州省95 2年伤寒副伤寒流行原因分析 J. 中国公共卫生 Gao JX Zhang J. Analysis of the epidemiological characteristics and risk factors of typhoid and paratyphoid outbreak in China 24 to 27 J. Dis urveill in Chinese 高金霞张静年中国大陆地区伤寒副伤寒暴发疫情流行特征及危险因素分析 J. 疾病监测 Lewis MD erichantalergs O Pitarangsi C et al. Typhoid fever a massive singlepoint source multidrugresistant outbreak in Nepal J. Clin nfect Dis Tran HH Bjune G Nguyen BM et al. isk factors associated with typhoid fever in on La province northern Vietnam J. Trans oc Trop Med Hyg 注红色数字代表不同的群绿色数字为 PFGE 带型编号蓝色框内为 Qin W Chen EF Xie Y et al. Epidemiological analysis of typhoid and paratyphoid fever in coastal area CP 敏感性降低菌株 of Zhejiang in Chin 2426 J. Chin Prev Med in Chinese 图年广西地区部分时间内伤寒沙门菌 PFGE 图谱秦淑文陈恩富谢淑云等年浙江省沿海地区伤寒副伤寒疫情及监测结果分析 J. 中国预防医学杂志伤寒沙门菌中发现这一耐药表型说明该菌株中含 2 Wain J Kidgell C. The emergence of multidrug resistance to antimicrobial agents for the treatment of typhoid fever J. Trans 有类似 nch 的多重耐药质粒 4 提示该外源基因 oc Trop Med Hyg Connerton P Wain J Hien TT et al. Epidemic typhoid in Vietnam 元件在不同菌种之间的频繁水平转移也警示应加 molecular typing of multipleantibioticresistant almonella enterica 强该类菌株的监测防止扩散及暴发 serotype Typhi from four outbreaks J. J Clin Microbiol 自 9 年代中末期广西地区甲型副伤寒已取代 4 Parkhill J Dougan G James KD et al. Complete genome sequence of a multiple drug resistant almonella enterica serovar Typhi 伤寒沙门菌成为优势菌型引起较多病例和暴发疫 CT8 J. Nature Lin M Tang ZZ Dong BQ et al. Typhoid and paratyphoid fever 情 5 但近几年监测发现自病例分离的伤寒沙门 epidemic in Guangxi J. outh China J Prev Med in Chinese 菌比例呈上升趋势由 26 年的.7%上升至 22 林玫唐振柱董柏青等年广西伤寒副伤寒流行特征及防治对策分析 J. 华南预防医学年的 92.8% 这是否与抗 NAL 及 CP 耐药菌株出现收稿日期 2423 有关值得进一步探讨本文编辑张林东

依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织（WHO）就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题，发布一系列定期更新的立场文件

依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织（WHO）就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题，发布一系列定期更新的立场文件伤寒疫苗 : WHO 立场文件依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责, 世界卫生组织 (WHO) 就预防具有全球公共卫生影响的疾病的疫苗及联合疫苗问题, 发布一系列定期更新的立场文件这些文件着重关注疫苗在大规模免疫规