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1 第 28 卷第 5 期中国现代医学杂志 Vol. 28 No 年 2 月 China Journal of Modern Medicine Feb DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 术前下肢神经阻滞对老年全膝置换术后认知的影响 * 权安京 1 2, 李树锋 (1. 河南省焦作市人民医院, 河南焦作 ;2. 山东省千佛山医院, 山东济南 ) 摘要 : 目的探讨术前下肢神经阻滞对全麻下老年全膝关节置换术患者术后认知的影响 方法 117 例行全膝关节置换术的老年患者, 随机分为全麻对照组 (n =38) 术前阻滞组(n =39) 和术后阻滞组 (n =40), 术前阻滞组患者在麻醉诱导前即刻, 于超声引导下将 0.375% 罗哌卡因 20 ml 注射于股神经周围, 术后阻滞组患者在术毕即刻, 于超声引导下行单次股神经阻滞, 方法同术前阻滞组 分别于术前 (T 0 ) 和术后 6 h(t 1 ) 12 h(t 2 ) 1 d(t 3 ) 3 d(t 4 ) 及 7 d(t 5 ), 检测血清 S100β 蛋白水平, 分别于 T 0 ~T 5 时, 进行简易智力状况检查法 (MMSE) 评分 结果术前阻滞组和术后阻滞组患者 T 1 ~T 5 时血清 S100β 蛋白水平均低于全麻对照组, 且术前阻滞组患者 T 1 ~T 5 时血清 S100β 蛋白水平均低于术后阻滞组 (P <0.05); 术前阻滞组和术后阻滞组 T 1 ~T 5 时 MMSE 评分均高于全麻对照组, 且术前阻滞组患者 T 1 ~T 4 时 MMSE 评分均高于术后阻滞组 (P <0.05); 术前阻滞组患者瑞芬太尼用量和丙泊酚用量均少于术后阻滞组和全麻对照组, 镇痛补救率均低于术后阻滞组和全麻对照组 (P <0.05) 结论术前下肢神经阻滞可改善全麻下老年全膝关节置换术患者术后认知功能 关键词 : 全膝关节置换术 ; 老年 ; 神经阻滞 ; 术前镇痛 ; 术后认知中图分类号 : R819.8 文献标识码 : A Efficacy of preoperative nerve block on postoperative cognition of elderly patients undergoing total knee artbroplasty* An-jing Quan 1, Shu-feng Li 2 (1. People s Hospital of Jiaozuo City, Jiaozuo, Henan , China; 2. Thousand Buddha Mountain Hospital of Shandong Province, Jinan, Shandong , China) Abstract: Objective To investigate the efficacy of preoperative lower extremity nerve block on postoperative cognition in elderly patients undergoing total knee artbroplasty under general anesthesia. Methods In this study 117 cases of elderly patients undergoing total knee artbroplasty were divided into general anesthesia control group (n = 38), preoperative block group (n = 39) and postoperative block group (n = 40). The patients in the preoperative block group were injected with 20 ml of 0.375% Ropivacaine around the femoral nerve under ultrasound guidance immediately before induction of anesthesia, while the patients in the postoperative block group had the same femoral nerve block immediately after surgery. The serum level of S100β protein was detected before surgery (T 0 ), 6 h (T 1 ), 12 h (T 2 ), 1 d (T 3 ), 3 d (T 4 ) and 7 d (T 5 ) after surgery. At T 0, T 1, T 3, T 4 and T 5, the MMSE scores were evaluated respectively. Results The serum levels of S100β protein at T 1 -T 5 in the preoperative block group and the postoperative block group were lower than those in the general anesthesia control group, and the serum levels of S100β protein at T 1 -T 5 in the preoperative block group were lower than the postoperative block group (P < 0.05). The MMSE scores at T 1 -T 5 in the preoperative block group and the postoperative block group were higher than those 收稿日期 : * 基金项目 : 山东省自然科学基金面上项目 (No :ZR2014HM049) 53

2 中国现代医学杂志 第 28 卷 in the general anesthesia control group, and the MMSE scores at T 1 -T 4 in the preoperative block group were higher than those in the postoperative block group (P < 0.05). The dosages of Remifentanil and Propofol in the preoperative block group were lower than those in the postoperative block group and the general anesthesia control group, the analgesic remedy rate was lower than that in the postoperative block group and the general anesthesia control group (P < 0.05). The postoperative incidences of nausea and vomiting in the preoperative block group were significantly lower than those in the general anesthesia control group (P < 0.05). Conclusions Preoperative lower extremity nerve block could improve the postoperative cognitive function of elderly patients undergoing total knee artbroplasty under general anesthesia. Keywords: total knee arthroplasty; elderly; nerve block; preemptive analgesia; postoperative cognition 老年患者行全膝关节置换术后易发生剧烈疼痛, 加之全身麻醉 ( 以下简称全麻 ) 药物使用及手术创 伤刺激, 术后认知功能障碍 (postoperative cognitive dysfunction,pocd) 发生风险大为增加, 不利于预后 椎管内麻醉的方式可阻断伤害性刺激对中枢的影响以 减少 POCD 的发生, 但易影响血流动力学 [1] [2] 随着外 周神经阻滞技术的进展, 下肢神经阻滞被应用于全膝 关节置换术, 但多采取术后股神经阻滞的方式 [3] 本 研究拟将术前下肢神经阻滞应用于老年全膝关节置换 术, 探讨其对术后早期认知功能的影响 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2011 年 2 月 年 2 月于本院择期行全 膝关节置换术的老年患者 117 例 其中, 男性 33 例, 女性 84 例 纳入标准 : 年龄 65 岁, 均为首次行关 节置换术, 简易智力状况检查法 (mini-mental state examination,mmse) 评分 >24 分 ; 排除标准 : 文盲者 言语和听力功能障碍者 精神系统疾病和具有精神病 史者 糖尿病及急慢性疼痛者 采用随机数字表将患 者分为全麻对照组 (n =38) 术前阻滞组 (n =39) 和 术后阻滞组 (n =40), 各组均无剔除病例 本研究通 过医院伦理委员会批准, 所有患者均知情同意 1.2 方法 所有患者入室后均常规行血压 心电图 心 率 动脉氧分压及脑电图双频指数 (bispectral idex, BIS) 监测, 面罩吸氧, 将上肢静脉通路开放 术前阻 滞组患者在麻醉诱导前即刻, 于超声引导下进行单次 股神经阻滞, 将 0.375% 罗哌卡因 ( 批号 : 国药准字 H , 宜昌人福药业有限责任公司 )20 ml 注射 于股神经鞘内 麻醉诱导 : 咪达唑仑 0.03 mg/kg 丙 泊酚 1.0 ~ 1.5 mg/kg 芬太尼 3μg/kg 及顺阿曲库铵 0.2 ~ 0.3 mg/kg 静脉注射, 行气管插管机械通气, 心动 过速 8 ~ 10 ml/kg, 呼吸频率 11 ~ 13 次 / 分, 呼吸比 2 1, 呼气末二氧化碳维持在 30 ~ 40 mmhg 麻醉维持 : 瑞芬太尼 0.05 ~ 0.15μg/(kg min) 和丙泊酚 4 ~ 8 mg/(kg h), 顺苯磺酸阿曲库铵 0.10 ~ 0.15 mg/kg 间断静脉注射, 调整丙泊酚输注速率, 使 BIS 维持在 45 ~ 55, 根据患者血压及心率变化对瑞芬太尼输注速率进行调整, 必要时使用血管活性药物使血压和心率保持平稳, 基础值变化幅度 <±20% 术后阻滞组患者在术毕即刻, 于超声引导下行单次股神经阻滞, 方法同术前阻滞组 术毕时停止瑞芬太尼和丙泊酚输注, 连接镇痛泵行静脉患者自控镇痛 (patient-controlled intravenous analgesia,pcia), 药物配方 : 用生理盐水将 100μg 舒芬太尼稀释至 100 ml, 浓度 1μg/ml, 背景速率 2 ml/h, 锁定时间 15 min, 持续输注至术后 2 d, 使视觉模拟评分 (visual analogue score,vas) 维持在 <3 分 若 VAS 3 分, 则用 50 mg 氟比洛芬酯静脉注射镇痛补救 待患者恢复自主呼吸, 潮气量 >6 ml/kg 时, 将气管导管去除, 待生命体征平稳后送麻醉恢复室进行观察 1.3 观察指标分别于术前 (T 0 ) 和术后 6 h(t 1 ) 12 h(t 2 ) 1 d(t 3 ) 3 d(t 4 ) 及 7 d(t 5 ) 抽取静脉血 6 ml, 离心后, 用 ELISA 法检测血清 S100β 蛋白水平, 分别于 T 0 ~T 5 时, 由同一名不知患者分组情况的研究者对患者行 MMSE 评分 记录手术时间和术中出血量等手术一般情况, 记录全麻药物用量及氟比洛芬酯镇痛补救情况 记录术后皮肤 胃肠道 呼吸及神经穿刺相关损伤不良反应发生情况 1.4 统计学方法数据分析采用 SPSS 21.0 统计软件, 计量资料以均数 ± 标准差 ( 表示, 组间比较采用单因素方差分析, 不同时点采用重复测量设计的方差分析 计 54

3 第 5 期 权安京, 等 : 术前下肢神经阻滞对老年全膝置换术后认知影响 数资料以构成比或率表示, 用 χ 2 检验, 检验水准为 α=0.025,p <0.05 差异有统计学意义 2 结果 组患者一般情况比较 3 组患者性别 年龄 体重指数 (body mass index,bmi) 美国麻醉师协会 (American society of anesthesiologists,asa) 分级 手术时间及术中出血量比较, 差异无统计学意义 (P >0.05) 见表 组患者麻醉药物用量及镇痛补救情况比较 3 组患者瑞芬太尼用量 丙泊酚用量及镇痛补救率比较, 差异有统计学意义 (P <0.05) 术前阻滞组患者瑞芬太尼和丙泊酚用量均少于术后阻滞组和全麻对照组, 镇痛补救率均低于术后阻滞组和全麻对照组 见表 组患者不同时点血清 S100β 蛋白水平比较 3 组患者 T 0 ~T 5 的血清 S100β 蛋白水平比较, 采用重复测量设计的方差分析, 结果如下 :1 不同时间点间的血清 S100β 蛋白水平比较, 差异有统计学意义 (F =18.834,P =0.000);2 3 组血清 S100β 蛋白水平比较, 差异有统计学意义 (F = , P =0.000), 术前阻滞组与术后阻滞组和全麻对照组相比, 血清 S100β 蛋白水平较低, 对血清 S100β 蛋白水平影响较小 ;3 3 组的血清 S100β 蛋白水平变化趋势比较, 差异有统计学意义 (F =16.183,P =0.000) 见表 3 和图 组患者不同时间点 MMSE 评分比较 3 组患者 T 0 ~T 5 的 MMSE 评分比较, 采用重复测量设计的方差分析, 结果如下 :1 不同时间点间的 MMSE 评分比较, 差异有统计学意义 (F =14.395, P =0.000);2 3 组 MMSE 评分比较, 差异有统计学意义 (F =76.291,P =0.000), 术前阻滞组与术后阻滞组和全麻对照组相比,MMSE 评分较高, 对 MMSE 评分影响较小 ;3 3 组的 MMSE 评分变化趋势比较, 差异 表 1 3 组患者一般情况比较 组别 男 / 女 / 例 年龄 /( 岁, BMI/(kg/m 2, ASA Ⅰ / Ⅱ 级 / 例 手术时间 /(min, 术中出血量 /(ml, 术前阻滞组 (n =39) 10/ ± ±3.4 16/ ± ±33.4 术后阻滞组 (n =40) 12/ ± ±3.7 18/ ± ±31.7 全麻对照组 (n =38) 11/ ± ±3.3 19/ ± ±35.3 F/χ 2 值 P 值 表 2 3 组患者麻醉药物用量及镇痛补救情况比较 组别 瑞芬太尼用量 / 丙泊酚用量 / 镇痛补救率 / (mg, (mg, % 术前阻滞组 (n =39) 0.91± ± 术后阻滞组 (n =40) 1.98± ± 全麻对照组 (n =38) 2.04± ± F/χ 2 值 P 值 有统计学意义 (F =9.672,P =0.000) 见表 4 和图 组患者术后不良反应的比较 3 组患者术后均未出现皮肤瘙痒 呼吸抑制 尿潴留及股神经穿刺相关损伤 术前阻滞组患者出现头晕 6 例, 恶心呕吐 6 例 ; 术后阻滞组患者出现头晕 9 例, 恶心呕吐 10 例 ; 全麻对照组患者出现头晕 8 例, 恶心呕吐 14 例 3 组患者术后头晕和恶心呕吐比较, 差异无统计学意义 (P >0.05) 表 3 3 组患者不同时间点血清 S100β 蛋白水平比较 (μg/l, 组别 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 术前阻滞组 (n =39) 0.11± ± ± ± ± ±0.15 术后阻滞组 (n =40) 0.09± ± ± ± ± ±0.18 全麻对照组 (n =38) 0.12± ± ± ± ± ±

4 中国现代医学杂志 第 28 卷 表 4 3 组患者不同时点 MMSE 评分比较 ( 分, 组别 T 0 T 1 T 3 T 4 T 5 术前阻滞组 (n =39) 29.2± ± ± ± ±1.6 术后阻滞组 (n =40) 28.8± ± ± ± ±1.4 全麻对照组 (n =38) 29.1± ± ± ± ±1.3 S100β 蛋白 /μg/l MMSE 评分 / 分 图 1 图 2 3 讨论 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 POCD 作为老年全麻下全膝关节置换术术后常 见并发症, 研究表明, 全麻药物 术前脑功能状态和 术中出血量均是老年全麻下全膝关节置换术术后发 生 POCD 的危险因素 3 组血清 S100β 蛋白水平不同时间点 [4] 本研究为探讨术前下肢神 经阻滞对全麻下老年全膝关节置换术患者术后认知 的影响, 采用随机分组的方法,3 组患者在性别 年 龄 BMI ASA 手术时间及术中出血量比较无差异 (P >0.05), 尽量排除了其他因素对研究结果的影响 在严格控制一次注射剂量情况下, 将 0.2% ~ 0.5% 的 罗哌卡因用于外周神经阻滞可获得较好的镇痛效果, 但持续时间一般在 24 h [5] 分别将 0.375% 的罗哌卡 因于术前或术后 20 ml 单次注射, 同时, 采取超声引 导下实施股神经阻滞, 进一步提高了穿刺准确性, 减 [6] 少了损伤神经的几率 变化趋势 T 0 T 1 T 3 T 4 T 5 术前阻滞组术后阻滞组全身麻醉对照组 术前阻滞组术后阻滞组全身麻醉对照组 3 组 MMSE 评分不同时间点变化趋势 本研究中, 术前阻滞组患者瑞芬太尼用量和丙泊 酚用量均少于术后阻滞组和全麻对照组, 镇痛补救率 均低于术后阻滞组和全麻对照组, 术前阻滞组患者术 后恶心呕吐发生率均低于全麻对照组和术后阻滞组, 说明利用哌罗卡因行术前阻滞可减少术中麻醉药物及 术后镇痛药需求量, 且可减少术后不良反应的发生, 提示术前股神经阻滞的方法可获得较好的镇痛效果, 与黄奕等研究结论相同 [7] S100β 蛋白作为一种钙结 合蛋白, 主要在脑星形胶质细胞中存在, 其在血液中 水平升高是中枢神经系统细胞受损伤的敏感且特异性 指标, 可作为全麻手术时患者脑损伤的可靠指标 [8-9] 本研究中,3 组患者 T 1 ~T 5 时血清 S100β 蛋白水平 均较 T 0 时升高, 说明老年全麻下全膝关节置换术会对 患者脑组织产生损伤作用 与此同时, 术前阻滞组和 术后阻滞组患者 T 1 ~T 5 时血清 S100β 蛋白水平均 低于全麻对照组, 且术前阻滞组患者 T 1 ~T 5 时血清 S100β 蛋白水平均低于术后阻滞组, 说明术前股神经 阻滞可减少全麻手术对患者脑组织的损伤作用 分析 原因, 可能与术前应用罗哌卡因可阻滞术中伤害性刺 激传入中枢, 抑制了中枢敏感, 减少了对脑组织的有 害刺激有关 [10] 本研究中, 术前阻滞组和术后阻滞组 T 1 ~T 4 时 MMSE 评分均高于全麻对照组, 且术前阻 滞组患者 T 1 ~T 4 时 MMSE 评分均高于术后阻滞组, 说明术前阻滞可减少对老年患者术后早期认知功能的 影响, 可能与术前阻滞抑制术中刺激对中枢的伤害性 [11] 刺激有关 综上所述, 术前下肢神经阻滞应用于全麻下老年 全膝关节置换术患者可获得良好的镇痛效果, 可改善 患者术后早期认知功能 参考文献 : [1] SINGH J A, LEWALLEN D G. Medical and psychological comorbidity predicts poor pain outcomes after total knee arthroplasty[j]. Rheumatology (Oxford), 2013, 52(5): [2] 阮侠, 徐仲煌, 唐帅, 等. 老年髋关节骨折手术 3 种不同麻醉方 式的预后比较 [J]. 基础医学与临床, 2015, 35(5): [3] 彭周全, 张卫, 李丽伟. 下肢神经阻滞联合全麻与全麻下膝关 56

5 第 5 期 权安京, 等 : 术前下肢神经阻滞对老年全膝置换术后认知影响 节置换术老年病人术后早期认知功能的比较 [J]. 中华麻醉学杂志, 2014, 34(12): [4] SHOAIR O A, GRASSO II MP, LAHAYE L A, et al. Incidence and risk factors for postoperative cognitive dysfunction in older adults undergoing major noncardiac surgery: A prospective study[j]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2015, 31(1): [5] MUROUCHI T, IWASAKI S, YAMAKAGE M. Chronological changes in ropivacaine concentration and analgesic effects between transversus abdominis plane block and rectus sheath block[j]. Reg Anesth Pain Med, 2015, 40(5): [6] SONG J, LI L, YU P, et al. Preemptive scalp infiltration with 0.5% ropivacaine and 1% lidocaine reduces postoperative pain after craniotomy[j]. Acta Neurochir (Wien), 2015, 157(6): [7] 黄奕, 林成新. 右美托咪定复合罗哌卡因超前镇痛对全膝关节置换术患者术后镇痛效果的观察 [J]. 广西医科大学学报, 2015, 32(1): [8] PAPA L, RAMIA M M, EDWARDS D, et al. Systematic review of clinical studies examining biomarkers of brain injury in athletes after sports-related concussion[j]. J Neurotrauma, 2015, 32(10): [9] 汪文琴, 赵为禄, 罗佛全, 等. 右美托咪定与咪达唑仑对老年患者术后血清 S100β 蛋白水平的影响 [J]. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(10): [10] LI L, FENG J, XIE S H, et al. Preemptive submucosal infiltration with ropivacaine for uvulopalatopharyngoplasty[j]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2014, 151(5): [11] SINGH H, KUNDRA S, SINGH R M, et al. Preemptive analgesia with Ketamine for Laparoscopic cholecystectomy[j]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2013, 29(4): ( 李科编辑 ) 57

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