55 第卷分娩是一个生理过程常伴随着产妇极其复杂的生理变化及心理体验同时可引起产妇及其家属的焦虑减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标产科麻醉医生使用多种方法进行分娩镇痛其中以椎管内镇痛最接近理想罗哌卡因由于具有低浓度时明显的运动和感觉阻滞分离心脏和神经毒性相对轻微及胎盘透

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弃车
5 years ago
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1 年月第卷第期!"#$ %& '#! %! ( 麻醉学专题椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响李秋红徐铭军首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科北京 5 摘要目的评价不同方式的椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响方法选择在首都医科大学附属北京妇产医院待产要求分娩镇痛的初产妇 5 例采用数字表法随机分为腰 - 硬联合阻滞组组和硬膜外阻滞组 + 组观察组产妇镇痛前后的视觉模拟评分法 ;1 评分缩宫素使用率及子宫收缩持续时间和间隔时间评价种方式椎管内分娩镇痛对子宫收缩的影响结果组产妇镇痛后 ;1 评分均较镇痛前明显降低 < 且组的镇痛起效时间明显短于 + 组 < 组产妇镇痛后缩宫素使用率均较镇痛前明显增高 < 但两组间差异无统计学意义 > 组产妇在镇痛后均有一过性的子宫收缩持续时间缩短和间隔时间延长组在镇痛后 2 出现宫缩持续时间较镇痛前缩短且镇痛后 2 出现宫缩间隔时间延长 < + 组在镇痛后 2 出现宫缩持续时间缩短 < 但镇痛前后宫缩间隔时间差异无统计学意义 > 结论腰 - 硬联合阻滞和硬膜外阻滞用于分娩镇痛效果确切但对子宫收缩有一过性影响即在镇痛后 2 内可引起一过性的子宫收缩持续时间缩短及间隔时间延长正确认识分娩镇痛对宫缩影响并进行处理有利于分娩镇痛的顺利实施关键词腰 - 硬联合阻滞硬膜外阻滞分娩镇痛子宫收缩持续时间子宫收缩间隔时间中图分类号 ( )(% %, %* & 0% &(( =F. &" "# 1' (!!%$&'! "# 5 $!,(/,(0, '#!!#!.# 2%!!!.#%0# $! $!#'!##%!%!") =!. #%!'#!$5!#!2 #0!#!%$ #%@!/./$ 8#!.'#0#/## $2:#$!!/ #! 3# $#!.# $!.#!.#!# $#!.# +,.#'#%#;1 #3$!#!#!% #!.#$! $!#'!2#!#%!%! /##0#'#$ $ #%$#$'&% 2#$!# ;1 %#/## %!#$%#$!## 0!. =!.!$!/$!.!!.##!#!.# / %!.!#!.!.# + <,.#!% #%##$!## #%. <!% #/2!##> 0!. ;!#0# $!!##%!%! /.!##$ $!#'!##%!%! /#!#$#$ /!..!!2#!!##%!%! /.!##$!.# - 2!##< $!!##%!%! /.!##$!.# + - 2!##<=!#'!##%!%! /#!#$#$ - 2!# #<,.##/ %!$ ##%#!#0# +!.#!#'!##%!%! > 1(%&20 #$ 3# $#!.#$ # $#!.# 0#% '$#$ #%##%! 0!0#.'#%#! #%#!##%!%!!!##%!%! /.!##$ $!#'!## %!%! /#!#$#$ /!..!!2# $#!$!##%!%! %.%!#!% $ ##%!'#!#!2#!%!0!#!!.# %%#0# -. %20 #$ 3# $#!.## $#!.# 0# $!!##%!%!!#'!##%!%! 基金项目首都医科大学附属北京妇产医院院内课题资助项目 ) 贝朗麻醉科学研究基金资助项目 *,.!$/!#$ #%%@!!"#$ %& '#!)!.##%! "#$ %;#!.#9#3 #%. $ * #$! #545%2 网络出版时间网络出版地址.! 77///%8 #!78%27$#!75595.!2

2 55 第卷分娩是一个生理过程常伴随着产妇极其复杂的生理变化及心理体验同时可引起产妇及其家属的焦虑减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标产科麻醉医生使用多种方法进行分娩镇痛其中以椎管内镇痛最接近理想罗哌卡因由于具有低浓度时明显的运动和感觉阻滞分离心脏和神经毒性相对轻微及胎盘透过率较低等特点成为目前椎管内分娩镇痛首选的局部麻醉以下简称局麻药舒芬太尼因其镇痛作用强是芬太尼的倍时效长是芬太尼的倍脂溶性高是芬太尼的倍极易通过神经细胞膜和血脑脊液屏障且较少残留呼吸抑制等优点目前常用于分娩镇痛本研究采用低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼行椎管内分娩镇痛旨在通过观察镇痛效果和子宫收缩的情况评价腰 - 硬联合阻滞 %20 #$ 3# $ #!.#1+; 和硬膜外阻滞 %!# $ #!.# +; 种分娩镇痛方法对分娩的影响以寻求一种镇痛效果好且对宫缩产程和产力影响小的分娩镇痛方法为临床推广提供理论支持资料和方法研究对象选择首都医科大学附属北京妇产医院临产后自愿要求分娩镇痛的 5 例初产妇 ;1; 级年龄岁身高 * %2 胎心监护正常无产科及麻醉禁忌证无避孕药长期服用史无激素治疗史足月单胎头位仪器与药品电子镇痛泵 ;20!= 235 史密斯医疗器械有限公司美国胎心监护仪 193 5) 广州三瑞医疗器械有限公司腰 - 硬联合穿刺包新乡市驼人医疗器械有限公司盐酸罗哌卡因注射液 ;!B##% 瑞典枸橼酸舒芬太尼注射液 +#! 荷兰盐酸利多卡因注射液北京益民药业有限公司研究方法实验分组将 5 例产妇采用数字表法随机分为组腰 - 硬联合阻滞镇痛组组和硬膜外阻滞镇痛组 + 组每组例镇痛方法所有产妇在宫口开大 %2 时行 - 硬膜外穿刺组经硬膜外针置入腰麻针蛛网膜下腔注射罗哌卡因 2C 的氯化钠注射液稀释到 2 拔除腰麻针后硬膜外置管 + 组硬膜外置管后给予罗哌卡因 2 作为试验量观察 2 确定导管在硬膜外腔后给予罗哌卡因 2 两组患者 2 后接硬膜外电子镇痛泵 3!#!%!#$ #; 镇痛参数设定镇痛液配置罗哌卡因? 72 舒芬太尼共 2 溶液背景输入量 2; 剂量 2 锁定时间 2 宫口开全时停止 ; 泵按压测定指标及方法采用视觉模拟评分法 ' #%#;1 评定产痛情况采用改良 3 2# 分级法评估运动阻滞的情况针刺法测定痛觉阻滞平面镇痛起效时间为给药到 ;1 < 分的时间瘙痒程度分级评分及新生儿 ; 评分数据记录分别于镇痛前给药后监测并记录血压心率血氧饱和度同时评价并记录产痛 ;1 评分改良 2# 评分胎心率宫缩持续时间临床上认为宫缩持续时间为宫腔压力变化 22@ 之上的持续时间 22@ 8 宫缩间隔时间观察并记录产妇的镇痛起效时间镇痛药物用量 ; 使用次数镇痛满意程度缩宫素使用率新生儿 ; 评分等统计学方法所有实验数据采用 111 软件进行统计分析计量数据以均数标准差表示重复测量数据采用方差分析计量数据组内比较采用配对检验组间比较采用独立样本检验计数数据采用检验非正态分布数据组内采用 #$2 秩和检验组间采用 "3. # 秩和检验以 < 为差异有统计学意义结果不同镇痛方式对子宫收缩的影响缩宫素的使用率镇痛前组产妇缩宫素的使用率差异无统计学意义 > 镇痛后组产妇缩宫素的使用率均较镇痛前增加 < 但两组间差异无统计学意义 > 详见表表组缩宫素的使用情况 5,/3-(&* ### 5 55* + 5* * 5* < 0### *&+1%20 #$ 3# $ #!.# *&+2# $#!.#

3 第期李秋红等椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响 5* 子宫收缩持续时间组产妇镇痛前后子宫收缩的持续时间详见表组产妇组间镇痛前及镇痛后的宫缩持续时间差异均无统计学意义 > 组镇痛后 $ 组镇痛后 $ 宫缩持续时间较镇痛前明显缩短 < 其余时间点宫缩持续时间与镇痛前相比差异无统计学意义 > 子宫收缩间隔时间与镇痛前相比组镇痛后 $ 宫缩间隔时间延长 < 镇痛后 5 $ 差异无统计学意义 > 组镇痛后 5 $ 宫缩间隔时间与镇痛前比较差异无统计学意义 > 组组间镇痛前镇痛后 5 $ 子宫收缩的间隔时间差异无统计学意义 > 检验水平为为比较次数详见表表组子宫收缩持续时间的比较 5,14+&&((. *&+ ### ) ) * * 5 * 5 5 )* * + ** C) C * 5 )* 5) ) 5 C 5 < 0### *&+1%20 #$ 3# $#!.# *&+2# $#!.# 表组子宫收缩间隔时间的比较 5,14+0%&((,.). *&+,2# ### ) 2 ) C ) ) 5 C 2 C 5 > 2 $&+1%20 #$ 3# $#!.# *&+2# $#!.# 胎心率的变化组产妇中出现胎心变异减速例胎心晚期减速例组出现胎心早期减速例组间差异无统计学意义 > 种镇痛方式效果比较组产妇 ;1 评分比较镇痛前组和 + 组的 ;1 评分分别为 C5 * 2 和 CC 2 组比较差异无统计学意义 > 镇痛后组组间的 ;1 评分差异有统计学意义 < 组组间镇痛后 2 的 ;1 评分差异有统计学意义 <) 检验的检验水平取 7 55 为比较次数镇痛后各时间点组的 ;1 评分明显降低 < 镇痛后 2;1 评分呈下降趋势 2 达最大镇痛程度随后 ;1 评分有缓慢上升 + 组 ;1 评分也低于镇痛前 < 且随着时间进展逐渐下降在 5 2 时达到组的镇痛程度详见表 ### 表组视觉模拟评分的比较 5,14+. *&+6;! C5 * * * 5 C + CC ** * C 5 5 * < +< 0### ;!'#%#*&+1%20 #$ 3# $#!.# *&+2# $ #!.#

4 5) 第卷镇痛起效时间用药量按压次数组的镇痛起效时间为 C $ 明显快于组 C C$< 组和组的用药量分别为 ) *% 和 C% 两组间差异无统计学意义 > 组总按压次数为 * ) 次有效按压次数为 * 次组的总按压次数为次有效按压次数为 5 次两组间差异无统计学意义 > 其他所有产妇均未出现运动阻滞!) 评分均为分仅少数孕妇在镇痛过程中出现趾尖小腿麻木感讨论椎管内分娩镇痛对宫缩的影响宫缩受神经调节支配子宫的神经纤维主要来自交感神经系统少量来自副交感神经系统和脊髓神经子宫体的交感神经运动纤维来自脊髓的第至第胸节段参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛最后经骨盆神经丛进入子宫体子宫峡部及宫颈的运动和感觉主要由骶 - 副交感神经传导在其两侧和后方有分支与来自骨盆神经丛的交感神经纤维汇合形成子宫 - 阴道神经丛和子宫颈大神经节其神经纤维分布于子宫颈和阴道上部理论上上述神经被阻滞都会影响子宫的收缩和宫颈的扩张子宫上有短肾上腺素能神经元后者能自动地释放去甲肾上腺素以控制和调节子宫的活动切断脊髓甚至支配子宫的所有外部神经及节前纤维不会使这种短肾上腺素能神经元退化其功能仍能保持原状故仍能够临产可以发生有规律的宫缩使胎儿娩出同时宫缩受内分泌激素调节根据妊娠期子宫状态把子宫分为个时期静止期激活期刺激期子宫复旧期在刺激期子宫对宫缩剂的反应性增高 5 在缩宫素前列腺素主要为 + 和的作用下产生协调规律的收缩娩出胎儿临床上通过调节缩宫素的剂量来调节宫缩强度妊娠期间母体循环中缩宫素的水平不发生变化分娩发动后母体血中的缩宫素随产程进展逐渐增加到第二产程胎儿娩出前达峰值子宫缩宫素受体的表达随妊娠的进展增高因而随妊娠进展子宫对缩宫素的敏感性增高 * 缩宫素间接通过刺激胎膜 + 和的释放或直接通过缩宫素受体或电压调控的钙通道介导的途径诱发宫缩虽然分娩镇痛后是否应用缩宫素取决于产科处理但是椎管内分娩镇痛的应用确实与缩宫素的使用有关联本研究镇痛后缩宫素的使用率上升与尹春 ) 艳等的研究相一致缩宫素的使用与产科处理方 C 式有很大的关系从 1.2 等对 * 名产妇的荟萃分析中发现硬膜外分娩镇痛所用的布比卡因的浓度在降低但是缩宫素的使用率却在上升本研究认为不同的产科大夫对分娩镇痛后产科处理的程度有差别积极的分娩管理更强调早期增加缩宫素的使用子宫收缩的持续时间间隔时间以及收缩强度是产科评价宫缩强弱的方法本研究中组在镇痛后 2 子宫收缩持续时间与镇痛前相比缩短了同时组在镇痛后 2 子宫收缩间隔时间与镇痛前相比延长 2 而镇痛后 5 2 子宫收缩持续时间和间隔时间与镇痛前相比无明显变化显示腰 - 硬联合阻滞分娩镇痛在镇痛开始的 2 内对子宫收缩的持续时间和间隔时间有一过性影响提示局麻药或阻滞镇痛对子宫收缩有一定抑制本研究组发现 + 组镇痛后 5 2 子宫收缩的间隔时间没有明显变化但在 2 的宫缩有效持续时间缩短显示硬膜外阻滞分娩镇痛对子宫收缩的间隔时间没有影响但 2 内对宫缩持续时间有一过性影响虽然在统计学上分娩镇痛对子宫收缩的持续时间和间隔时间有一过性影响但是这个问题在临床实践中可以通过产科处理例如调整缩宫素的用量来解决这与宁丰等的研究一致所以腰 - 硬联合镇痛和硬膜外镇痛都是可行的分娩镇痛方式但应严格掌握局麻药的剂量与浓度分娩镇痛过程中的胎心率变化是评价胎儿安危的有效方法本研究发现分娩镇痛后胎心出现早期减速变异减速均为宫缩时胎头受压和脐带受压引起均可自行缓解或在产妇改变体位或者吸氧后缓解与镇痛无关组观察到例晚期减速患者但只是监护到个减速在改变体位及吸氧后胎心正常新生儿的 ; 评分是评价分娩过程安全性的一个重要指标在本研究中新生儿的评分都在 ) 分以上即正常新生儿以上说明 +; 和 1+; 对新生儿均安全不同镇痛方式的效果第一产程是指规律的子宫收缩开始到宫颈的完全扩张阶段分为潜伏期和活跃期此时疼痛实质

5 第期李秋红等椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响 5C 上是内脏痛由子宫的收缩和宫颈扩张个因素引起子宫收缩可以导致子宫缺血引起缓激肽 - 羟色胺组胺和其他介质释放子宫下段和宫颈的扩张可以刺激机械感受器这些有害刺激经子宫颈旁及骨盆的下腹部神经传到, 3 脊髓上传至大脑中央后回而感知目前精神预防镇痛法针刺镇痛法药物镇痛法和麻醉镇痛法等许多方法被用于分娩镇痛其中只有椎管内镇痛才能达到真正意义上的镇痛产妇自控硬膜外镇痛!#!%!#$ # $ #+; 是目前认为较理想的一种分娩镇痛方式并主张采用低浓度局麻药和阿片类药物以减轻运动阻滞程度但是 +; 起效慢本研究中的 + 组镇痛起效时间为 C C2 组的镇痛起效时间 C 2 显然腰 - 硬联合镇痛起效时间明显快于硬膜外镇痛组在 2 内可以迅速缓解产妇的疼痛本研究中产妇的 ;1 评分也说明了这一点这项发现对于快速进入第二产程的产妇来说很重要因为对于她们来说产程中的舒适和保持足够的产力同样都是重要的治疗目标本研究表明 1+; 能够快速有效地减轻分娩产生的疼痛作用较确切镇痛 2 后腰 - 硬联合组和硬膜外组达到相同的镇痛效果两种镇痛方式的用药量按压次数差异无统计学意义说明两种方法均是有效的镇痛方式在本研究中两组产妇均未出现明显的运动阻滞 2# 评分均为分仅有极少部分产妇趾尖麻小腿麻但均不影响髋膝踝的活动此与低浓度罗哌卡因具有分离阻滞的作用相关即感觉阻滞良好但运动阻滞轻微有利于产妇活动并更好地参与到整个产程中参考文献 A +2#( 9# 9+ $#3 0$ $#'#(+"#$5C 董经纬徐铭军岳剑宁舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛的临床观察 5*5C * 刘继云佘守章邬子林等产妇鞘内注射舒芬太尼分娩镇痛的效应中华麻醉学杂志 *5) ** 庄心良曾因明陈伯銮现代麻醉学 " 版北京人民卫生出版社 5 5 谢然王山米分娩动因的研究进展中国实用妇科与产科杂志 )*5 *) 5 刘昱升曹艳姚献强等分娩潜伏期硬膜外镇痛对宫缩的影响江苏医药 C55* 5* * 张卓梅关铮子宫腺肌病疼痛机制研究进展国外医学妇产科学分册 *C C ) 尹春艳周敬珍吕小燕等持续硬膜外阻滞分娩镇痛的子宫收缩和产程特点南方医科大学学报 * C1.21 "%=!# # #!0# $ %## $#'# $ '$!#!2#!3 /2# ;#!.# ) 宁丰周霓韦凤莲等产程不同时期实施分娩镇痛对分娩结局的影响中国妇幼保健 *C C5 张育苗硬膜外麻醉用于分娩镇痛的效果观察中国煤炭工业医学杂志 ** ** 应诗达产痛的神经传导和产痛产生的生理基础中国实用妇科与产科杂 5) 徐铭军吴新民分娩镇痛的现状和临床应用中国实用妇科与产科杂志 5*) 于芳牛秀敏韩凌霄等椎管神经阻滞麻醉分娩镇痛对分娩结局的影响中国妇幼保健 * ** * 杨荣硬膜外自控镇痛分娩 )C 例临床分析临床误诊误治 *5 收稿日期 5 编辑陈瑞芳

鲁恒等低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响 % "0%! $ ""%!%!#/ /!+,') %&+'! $$3" 0" 0 /& 0!# %&"0 % #% %%! 3 " /5%%! % " 2&!% 0 3!! #$! "! - "! "%& %!$

鲁恒等低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响 % 0%! $ %!%!#/ /!+,') %&+'! $$3 0 0 /& 0!# %&0 % #% %%! 3 /5%%! % 2&!% 0 3!! #$! ! - ! %& %!$ 复旦学报医学版低浓度与超低浓度罗哌卡因间断硬膜外给药用于分娩镇痛的效果及对产科结局的影响鲁恒黄绍强胡建英金亮徐丹四川省乐山市人民医院麻醉科乐山复旦大学附属妇产科医院麻醉科上海摘要目的比较在程序化间断硬膜外给药 #!$! %! % % #! 3 "+,') 复合患者自控硬膜外镇痛 #% %%! #!$ "+' 模式下低浓度和超低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛的效果及对产科结局的影响