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用苗
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1 第卷第期年月西安交通大学学报医学版!" #$# # %&'& $ & 临床研究地佐辛联合氟比洛芬酯术后多模式镇痛对胃癌根治术患者细胞免疫功能的影响高燕凤袁伟丁晓英霍雄伟景桂霞吕毅西安交通大学医学院第一附属医院麻醉科陕西西安 $% 第二附属医院麻醉科陕西西安 $ 第一附属医院普通外科第一附属医院肝胆外科陕西西安 $% 摘要目的观察地佐辛联合氟比洛芬酯术后多模式镇痛对胃癌根治术患者的镇痛效果及对免疫功能的影响方法胃癌根治术患者例 &'& 或级随机均分为地佐辛联合氟比洛芬酯组组和芬太尼组组两组患者均行全凭静脉复合麻醉两组患者术毕清醒后行静脉自控镇痛 & 组镇痛泵配方为地佐辛 ( 加氟比洛芬酯 ( 组为芬太尼 ( )( 两组均加生理盐水配至 * 初始负荷剂量 * 背景剂量 * 单次 & 剂量 * 锁定时间 +! 术后记录,&' 评分 -. /. 镇静评分和不良反应的发生情况分别于麻醉诱导前术毕术后抽血测定患者和自然杀伤细胞细胞水平结果两组患者术后,&' 评分 -. /. 镇静评分差异无统计学意义组不良反应明显少于组与麻醉前比术毕两组患者及细胞数量均下降术后达最低水平术后组及细胞数量已恢复到麻醉前水平而组仍明显低于麻醉前和组术后两组及细胞数量均恢复至麻醉前水平结论与芬太尼比较地佐辛联合氟比洛芬酯术后镇痛效果满意且不良反应少可减轻胃癌患者围术期淋巴细胞亚群和细胞水平下降的程度减轻术后细胞免疫功能的抑制关键词地佐辛氟比洛芬酯芬太尼多模式镇痛免疫抑制中图分类号 -$ 文献标志码 & 文章编号 %$ 1 %% $%! " #$ %!&" "! ' " " """ " "! #"# & 2.! 3#!( 24& 5# !( !(#+ 9 "+ +. *: 2+ ;# +. ' !9+.77!(4!+ # /+ #.#!73&!#/#/+7 7( # + /&3+ +.# 87/ !$%#.#!73&!#/#/+7 7( #'#7! &3+ +.# 87/ !$#.#!73 #!#. '" (# # + /&3+ +.# 87/ +. #.#!738#.7+ +.'" (# # + /&3+ +.# 87/ !$% +!. (# " " # " ( "# #" # ### & ) *$* " ###" " ## " " ""&# " # " ( +) ) +),-.* " # 0 ( ),-.* & "/ &,-.* 0 " 0 (#/ " 0 ("& 0"#/& %*$#1 "#""#""1 &, (" 收稿日期修回日期基金项目陕西省科技攻关项目 '& $ "( $# #" # )"$,#'& 通讯作者吕毅主任医师教授博士生导师 & %%&# 作者简介高燕凤 $% 女汉族主治医师博士在读主要从事临床麻醉和器官保护的研究 & %&# 网络出版时间 $ $ 网络出版地址 &#/ & /# "%&&1&$&$&&!" # "!

2 %$ 西安交通大学学报医学版第卷 ("(" "" & # ( " / #' "( # & # " # %*$#"1 #(+)")&) " ( " +) ) && ( # "' #"#" " &"# "#"" (&&. +) ( # " ' # # " ( ( "() # "( +) && #"' ## " " (& -" " # "( ( ## " " # &. #"# ( # # " " # & )* + " # ( " " 胃癌患者本身免疫功能低下围术期应激反应和临床麻醉常用的阿片类镇痛药可进一步抑制机体的免疫功能肿瘤患者免疫功能低下可引起术后感染及残余肿瘤细胞生长扩散因此术后尽早恢复免疫功能可改善患者的预后有效的术后镇痛减少阿片类药物的使用均能改善患者免疫功能促进预后手术后多模式镇痛即能满足以上要求手术后多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛概念其原理就是联合应用不同作用机制的镇痛药物和或多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同靶位和不同时相以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和单一方法的副作用减轻疼痛和药物对神经免疫内分泌系统等的影响维持内环境相对稳定减少并发症从而影响疾病转归目前多模式镇痛的主要方式是联合阿片类镇痛药区域阻滞及非甾体类抗炎镇痛药本研究旨在观察地佐辛联合氟比洛芬酯术后多模式静脉自控镇痛对胃癌患者淋巴细胞亚群和细胞的影响以期从免疫学角度为胃癌患者术后的镇痛方式提供参考, 资料与方法,, 一般资料本研究已获本院医学伦理委员会批准并与患者及其家属签署知情同意书选择择期行胃癌根治术的全麻患者例男例女例年龄 $ 岁 &'& 或级排除有呼吸功能不全肝肾功能不全凝血功能异常消化道溃疡病史精神病病史严重心脑血管病病史阿片类药物成瘾史正使用喹诺酮类抗生素者术前无感染无免疫系统和内分泌系统疾病未做放疗化疗及免疫抑制药物治疗围术期不输血采用双盲对照随机均分为地佐辛联合氟比洛芬酯组组和芬太尼组组, - 麻醉方法各组患者均不给予麻醉前用药两组患者均采用相同的麻醉诱导及维持方法患者入室后常规监测 <' 常规在气管导管及导尿管表面均匀涂抹利多卡因凝胶全麻诱导咪达唑仑 ()( 丙泊酚 ()( 芬太尼 ()( 顺阿曲库铵 ()( 气管插管后行机械通气氧流量 * +! 潮气量 1 *)( 呼吸频率次 +! 呼气末二氧化碳分压 < 维持在 8(8(= ). 麻醉维持术中静脉输注丙泊酚 % ()( 瑞芬太尼 ()( +! 间断静脉注射顺阿曲库铵术毕停止丙泊酚瑞芬太尼输注术毕待患者自主呼吸恢复后应用新斯的明 ( 和阿托品 ( 拮抗残余肌松,. 术后镇痛方法两组患者术毕清醒后行静脉自控镇痛 & 组镇痛泵配方为地佐辛 ( 加氟比洛芬酯 ( 组为芬太尼 ( )( 两组均加入托烷司琼 % ( 且用生理盐水稀释至 * 初始负荷剂量 * 背景剂量 * 单次 & 剂量 * 锁定时间 +! 镇痛时间 1, / 观察指标疼痛评分观察患者术后 1 的,&' 评分评分标准分为完全无疼痛镇痛效果优分为轻度疼痛镇痛效果良好 % 分为中度疼痛镇痛效果一般 $ 分以上为重度疼痛镇痛效果差分为难以耐受的疼痛镇痛无效镇静评分观察患者术后 1 的 -. /. 镇静评分评分标准分为不安静烦躁分为安静合作分为嗜睡能听从指令分为睡眠状态可唤醒分为呼唤反应迟钝 % 分深睡状态呼唤不醒 -. /. 镇静评分分为镇静满意 % 分为镇静过度药物的不良反应恶心呕吐头晕头痛嗜睡尿潴留呼吸抑制 -- 次 +! 或 ' > 异常出血等淋巴细胞亚群及细胞水平于麻醉诱导前术毕及术后抽取外周静脉血 * 注入特制的防凝试管中混匀以流式细胞!" # "!

3 期高燕凤袁伟丁晓英等地佐辛联合氟比洛芬酯术后多模式镇痛对胃癌根治术患者细胞免疫功能的影响 %$ 仪美国公司 & ' 检测淋巴细胞亚群及细胞水平以上操作均严格按说明书进行, 0 统计学分析采用 ' '' 统计学软件进行分析计量资料以均数? 标准差? 表示两组患者一般情况比较采用独立样本的检验或检验两组患者不同时点,&' 评分 -. /. 评分 0 & 及表, 两组患者一般资料的比较水平的比较采用重复测量数据的方差分析组间多重比较采用 *' 法两组患者不良反应发生率比较采用检验为差异有统计学意义 - 结果 -, 一般临床资料的比较两组患者性别年龄体质量 &'& 分级手术时间和术中出血量差异均无统计学意义表.7. +/7!73./+..# +/+/73.+#!/+!# 7( 7" /? 组别例数男女例年龄岁体质量 )( &'& 分级手术时间 +! 术中出血量 * 组 % %%? 1? $%? 1?% 组 %1? %?$ 1%?$? 地佐辛 0 氟比洛芬酯芬太尼 - - 镇痛及镇静效果和不良反应的比较两组术后各观察时点的,&' 评分均分,&' 和 -. /. 评分比较差异无统计学意义表术后不良反应发生率组恶心呕吐例头痛例 > 头痛头晕例 > 嗜睡例 > 组明显低于组而皮肤瘙痒呼吸抑制尿潴留和异常出血等副作用发生率差异无统计学意义头晕例 > 嗜睡例 > 组恶心呕吐表 - 两组患者术后 1 和评分的比较.7. +/7!73,&'.! -. /. /7 #/. +3# #!+ #.3# 7 #.+7!? 指标组别例数 1,&' 评分? %? 1$??? 1 $%? -. /. 评分 $? %?? 1?? $ 1? 地佐辛 0 氟比洛芬酯芬太尼 -. 两组患者不同时间点细胞亚群 ) 细胞的变化与麻醉前比术毕两组患者及细胞数量均下降术后达最低水平术后组及细胞数量已恢复到麻醉前水平而组仍明显低于麻醉前和组术后两组及细胞数量均恢复至麻醉前水平 1 0 在各时点的变化差异无统计学意义图图. 讨论术后疼痛不仅造成患者的痛苦还可导致全身应激反应适度的应激可以提高机体的适应能力而过度的应激反应则影响机体的免疫系统及时有效地控制术后疼痛能适宜地调节机体的应激反应减轻免疫抑制阿片类药物是目前已知镇痛作用最强的药物因此是术后中重度疼痛镇痛的首选阿片类受体激动剂如吗啡芬太尼等镇痛强度无封顶效应但随着阿片类药物血药浓度的升高会出现相应的不良反应如恶心呕吐便秘躯体依赖和精神依赖等严重时出现危及生命的呼吸抑制它对人体免疫功能的影响也越来越受到人们的关注它本身对免疫系统有广泛的抑制作用为了减少阿片类药物的不良反应近年来平衡镇痛和多模式镇痛受到广泛的关注不少学者更倾向于采用非甾体类抗炎药复合阿片类药物进行术后镇痛能减少每种药物的 $ 用量增强镇痛效果减少不良反应氟比洛芬酯是一种以脂微球为载体的非甾体类抗炎药 '&/ 可以靶向聚集在手术切口及炎症部位释放出有效成分氟比洛芬通过抑制前列腺素 1 的合成发挥镇痛作用既往的研究表明氟比洛芬酯在中小手术中具有良好的镇痛效果但 '&/ 有封顶效应对于大手术单独应用常不能达到良好镇痛只能发挥节阿片作用与 '&/ 合用阿片类药物的用量可以减少从而减少副作用而镇痛作用相加或协同地佐辛为阿片受体的混合性激动拮抗药!" # "!

4 %$ 西安交通大学学报医学版第卷图, 两组患者围术期 (. (/ ( ((/ ( 水平的比较 +(7. +/7!73# # # /73 0 & ! # #!+ # #37 #.!.3# 7 #.+7! 与术前比较. 与组比较地佐辛 0 氟比洛芬酯芬太尼图 - 两组患者围术期 ) 水平的比较 +(7. +/7!73 # /. +3# #!+ ##37 #.!.3# 7 #.+7! 与术前比较. 与组比较地佐辛 0 氟比洛芬酯芬太尼可激动受体对受体具有部分激动作用不产生典型的受体依赖对受体几乎无活性这种药理学特性使得其镇痛效果良好而呼吸抑制胃肠道反应等不良反应少地佐辛的镇痛效价是吗啡的 1 倍镇痛作用有封顶效应 ( 本研究将二者合用地佐辛 ( 加氟比洛芬酯 ( 加生理盐水稀释至 * 作为术后镇痛配方并与芬太尼 ( )( 加生理盐水稀释至 * 这一经典的术后镇痛配方相比较发现患者术后,&' 和 -. /. 评分与芬太尼组比较差异无统计学意义显示镇痛效果相当但恶心呕吐头疼头晕嗜睡等不良反应显著减少提示地佐辛联合氟比洛芬酯 & 镇痛效果确切安全这两种药物配伍使用符合目前倡导的平衡镇痛围术期特别是肿瘤患者术后免疫功能状态与肿瘤扩散转移及术后感染等密切相关如何选择镇痛效果良好而对患者免疫功能影响较小的镇痛药一直是肿瘤患者围术期镇痛治疗的热点机体抗肿瘤免疫效应中淋巴细胞和细胞的细胞免疫起重要作用淋巴细胞亚群 0 包括外周所有成熟的细胞代表细胞免疫的总体水平 0 是辅助!" # "!

5 期高燕凤袁伟丁晓英等地佐辛联合氟比洛芬酯术后多模式镇痛对胃癌根治术患者细胞免疫功能的影响 %$ 细胞辅助其它细胞参与免疫应答分泌淋巴因子激活其他细胞产生炎性反应 1 0 为免疫抑制细胞刺激免疫抑制因子的分泌抑制其他免疫细胞的功能研究表明比值降低是疾病严重和预后不良的标志之一淋巴细胞亚群水平可以作为监测肿瘤细胞免疫状况和免疫调节水平的标志细胞是正常机体中对体外培养的肿瘤细胞具有高度细胞毒作用的淋巴细胞是一种广谱的杀伤细胞在体内起免疫监视和免疫防御作用细胞又是重要的免疫调节细胞对细胞细胞骨髓干细胞等有调节作用并通过释放淋巴因子 * 等对机体免疫功能进行调节在防止肿瘤扩散减少手术中游离微小癌栓成活中起重要作用因此测定细胞亚群和细胞水平基本可以反应机体的细胞免疫功能状况对肿瘤患者的治疗及预后具有重要意义本研究结果显示两组患者术毕淋巴细胞亚群及细胞数量均有所下降术后达最低水平术后地佐辛联合氟比洛芬酯术后镇痛组各项指标均恢复至麻醉前水平而芬太尼术后镇痛组术后各项指标才恢复正常表明麻醉手术后细胞免疫功能有一过性的不同程度的抑制其中以芬太尼术后镇痛组更为明显尽管这种免疫抑制是一过性的但可能会增加围术期肿瘤细胞转移及术后伤口感染的几率其原因包括氟比洛芬酯发挥节阿片作用与其合用阿片药物的用量可以减少有文献报道地佐辛与芬太尼的效价比为 % 左右故地佐辛联合氟比洛芬酯组相当于使用 ( 的芬太尼是芬太尼组用量的一半芬太尼主要通过阿片受体抑制免疫系统阿片受体不但存在于中枢神经系统亦大量分布于免疫细胞包括淋巴细胞细胞及巨噬细胞等阿片类药物一方面通过作用于免疫细胞表面的受体直接抑制免疫系统同时可通过中枢神经系统的受体激活下丘脑垂体肾上腺皮质系统和交感神经肾上腺髓质系统诱发糖皮质激素和儿茶酚胺的释放从而抑制细胞免疫功能亦有研究表明芬太尼通过诱导淋巴细胞的凋亡而抑制免疫功能 - < 等发现芬太尼能够抑制小鼠细胞的活性增加小鼠肿瘤细胞肺的转移率 < * $ 等比较了不同剂量芬太尼对人体免疫功能的影响发现术后小剂量组和大剂量组两组患者细胞的活性均降低但 1 后小剂量组患者细胞活性已恢复到术前水平而大剂量组细胞活性仍处于较低水平表明芬太尼对细胞的抑制作用具有时间和剂量的依从性与本研究结果相似氟比洛芬酯能够阻断前列腺素 < 对细胞和巨噬细胞的抑制作用减少组织中的炎症介质缓激肽调节细胞因子的释放减轻手术部位的炎症反应参与保护免疫功能芬太尼抑制免疫作用是通过受体介导的地佐辛作为阿片受体的混合性激动拮抗药对受体只具有部分激动作用推测其抑制细胞免疫的作用弱于芬太尼综上所述地佐辛联合氟比洛芬酯用于术后镇痛既有良好的镇痛效果又对胃癌患者的细胞免疫功能影响较小有利于术后免疫功能的恢复是可供临床参考的镇痛药配伍参考文献 1!*0$. *' $0, 1$2' &, # #" " # "# ## &3 1 ' %& *)$4*1.!*'.3-*32,,*1*!2&! " "&-#! 1 1& 吴江东蒋宗滨 & 术后镇痛的趋势多模式镇痛 & 实用疼痛学杂志 % %$& $2!! 1!+ 1.!%*' 0)! & # # & * 1%$ $& 45.00!.'* 0 -&2 " " #" " ""( &!"- ' * %& )215,-200 %0*%*'+ 42!!, &+ " #" # #/ "# "/ # " & * $ & $ * 3*1. &##( ""#" # " " "# &!"4 $1 %& 1!* '+!-+* $ &,#" # " #" " "# " " # 6 # &3*% $& $.3.00.' % 1 0 &." " " # "( ( " &,!"$$% 1& +2-'+21))-.'$20$ '! &+ # "# """ #" " #"#&3!"- 0 1 & $ 1*0* 4$ 1-0 4!.02' '& ## #"#&- 1% 1& 下转第 $ 页!" # "!

6 期韦素华张梅王梦昌等生发中心与非生发中心型弥漫大细胞淋巴瘤的发病特点及预后因素分析 $ =!7! 型更常见二者发病年龄无显著差异男女比例无显著差异说明本研究中型与!7! 型有很好的可比性在型中原发于淋巴结外占 % > 而!7! 型原发于淋巴结外占 > 二者差异无统计学意义型中原发于胃肠道占 $>!7! 型原发于胃肠道占 1> 型中原发于胃肠道明显高于!7! 型差异有统计学意义一般胃肠道的淋巴瘤预后较其他部位好本研究结果显示型中原发于胃肠道明显高于!7! 型这可能是型预后好于!7! 型的原因之一有报道显示 +%$ 高表达水平是影响 ** 患者的独立预后因素 * 8 $ 水平 &!!& 7 分期评分为独立预后因素本研究结果显示型 +%$ 水平 1> 评分均低于!7! 型间接提示型预后可能会好于!7! 型与已有研究结果一致有研究指出年龄大于 % 岁患者长期生存率低而本研究显示年龄段在 % 岁以上包括 % 岁!7! 型和型发病人数无显著性差异进一步继续随访这些病例的治疗效果总生存期将能更准确地评估型和!7! 型预后的差别参考文献 ' 4" /0 -#,6# &*##. 0 $ " 5 - #' 4" /0 &3"$1 1& *0.7*+ 4 **.$ '!3+*%.$1&+ # "3 # " "( &' %$% & 12$ ' *0+ * *' - & #" # # "3 # &'!"% $ $& 4*'$-,.$ ' ' 1 - &- ###"3 # ( # # &3"$ 1& 青晓燕姚文秀徐义全等 & 原发于节外弥漫大 3 细胞淋巴瘤的免疫分型及其预后的关系 & 中华临床医师杂志 %$ $ $1& 陈燕崔自强王华等 & 弥漫大 3 细胞淋巴瘤 1 例预后相关因素分析 & 临床与实验病理学杂志 11 1& $ 周颖赵瑜薄剑等 & %$ 在弥漫大 3 细胞淋巴瘤中的表达及临床意义 & 中国实验血液学杂志 % %%& 编辑国荣上接第 %%1 页 " ( # "#" # ( (" + 1%*$ 0* 1%, 1!*'' * 4.12! 1* " "#6 &1 **" &*# #"# $& ( ##&".& 4*0-2'' 00*.4*3.3.'.$ *0* 1 &-,4.00.,$0! *'5 +*.&( ( " # ( # / # "#" # (#/"" ( " / " 6 " # " "# & #1 &1,$% ' '1 & & 1*$4. 4 *,.00*.*4!*+$ &* / 编辑国荣上接第 %$ 页 $*- 1+2,&2 "" &, *0.'$.,5. 1!*$7*'* *! 1* &4!"%$ $& ' #" "### ( !21.$*' 2' -.* &* "" ##&!. & ## " (" +.'54.,)&- # / #" # &$$ 1& # " "6"& $ 3.0.'3$4*%. 4*1& # ** $%% $& (" "/!--* !$0.1&2 " ### "&** "#"&+ *# %1 $& + "% & 编辑卓选鹏!" # "!

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098

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