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1 疾 病 名 胸 腔 积 液 英 文 名 pleural with effusion 缩 写 别 名 pleural effussion; 胸 膜 渗 出 ; 胸 膜 渗 出 液 ICD 号 J94.9 概 述 胸 膜 的 脏 层 和 壁 层 之 间 存 有 一 个 潜 在 性 腔 隙, 称 之 胸 膜 腔 正 常 情 况 下, 胸 膜 腔 两 层 胸 膜 间 的 宽 度 约 为 10~20μm, 内 含 浆 液, 约 为 每 公 斤 体 重 0.1~ 0.2ml, 通 常 无 色 透 明, 起 润 滑 胸 膜 作 用, 它 的 渗 出 和 再 吸 收 处 于 平 衡 状 态 任 何 因 素 造 成 其 渗 出 增 加 和 ( 或 ) 再 吸 收 减 少, 即 出 现 胸 膜 腔 内 液 体 积 聚, 形 成 胸 腔 积 液 流 行 病 学 胸 腔 积 液 是 内 科 常 见 临 床 征 象, 其 中 恶 性 胸 腔 积 液 占 内 科 全 部 胸 腔 积 液 的 20%~30%, 在 成 人 胸 腔 积 液 中 占 38%~52%; 且 是 60 岁 以 上 渗 出 性 胸 腔 积 液 患 者 中 最 常 见 的 原 因, 其 中 胸 膜 转 移 性 肿 瘤 占 95% 以 上, 原 发 性 胸 膜 肿 瘤 较 少 见, 约 5% 病 因 1927 年 Neergards 提 出 胸 腔 积 液 学 说 后,70 余 年 来 医 学 界 普 遍 认 为 胸 腔 内 液 体 ( 简 称 胸 液 ) 的 转 运, 是 由 壁 层 胸 膜 毛 细 血 管 动 脉 端 滤 过 进 入 胸 腔, 随 后 胸 液 再 由 脏 层 胸 膜 毛 细 血 管 静 脉 端 吸 收, 近 年 研 究 已 明 确 每 天 的 胸 液 生 成 量 约 为 0.3ml/kg, 胸 液,π,P 的 渗 出 和 再 吸 收 遵 循 毛 细 血 管 中 液 体 交 换 的 Starling 定 律, 即 F=K[(P -P )-O(π -π )] F 代 表 胸 水 转 运 量,K 为 胸 膜 滤 过 系 数,P 代 表 胸 膜 毛 细 血 管 静 水 压 代 表 胸 腔 内 压 力,O 为 反 流 系 数,π 代 表 毛 细 血 管 胶 体 渗 透 压 代 表 胸 水 中 胶 体 渗 透 压 胸 膜 和 胸 膜 腔 中 均 有 形 成 胸 H O 滤 出 和 再 吸 收 的 因 素, 静 水 压 和 胸 膜 腔 内 负 压 胸 膜 腔 内 液 体 胶 体 渗 透 压 属 于 滤 出 胸 H O 因 素, 而 毛 细 血 管 内 胶 体 渗 透 压 为 胸 H O 的 再 吸 收 的 因 素 正 常 健 康 人 胸 液 内 含 有 少 量 蛋 白 质, 胶 体 渗 透 压 为 8cmH 0, 胸 膜 内 负 压 为 5cmH 0 壁 层 胸 膜 毛 细 血 管 静 水 压 为 30cmH 0, 脏 层 胸 膜 毛 细 血 管 静 水 压 ( 属 肺 循 环 ) 较 低 仅 为 11cmH 0 体 循 环 和 肺 循 环 中 的 胶 体 渗 透 压 均 为 34cmH 0 胸 腔 积 液 滤 出 ( 即 形 成 ) 的 压 力 梯 度 与 胸 腔 积 液 再 吸 收 的 压 力 梯 度 几 乎 相 等, 壁 层 胸 膜

2 毛 细 血 管 中 液 体 滤 出 进 入 胸 膜 腔, 脏 层 胸 膜 则 以 相 等 速 度 再 吸 收 胸 腔 积 液, 以 达 到 平 衡 ( 图 1) 观 察 到 的 转 运 还 与 胸 膜 表 面 淋 巴 引 流 通 畅 与 否 ( 主 要 在 壁 层 胸 膜 ) 及 胸 膜 表 面 积 大 小 有 关 一 旦 上 述 胸 液 滤 出 和 再 吸 收 压 力 梯 度 平 衡 被 打 破 或 胸 膜 面 积 变 化, 淋 巴 管 引 流 受 影 响, 则 形 成 胸 腔 积 液 发 病 机 制 1. 胸 膜 毛 细 血 管 内 静 水 压 增 加 体 循 环 静 水 压 的 增 加 是 生 成 胸 腔 积 液 最 重 要 的 因 素, 如 充 血 性 心 力 衰 竭 或 缩 窄 性 心 包 炎 等 疾 病 可 使 体 循 环 和 ( 或 ) 肺 循 环 的 静 水 压 增 加, 胸 膜 液 体 滤 出 增 加, 形 成 胸 腔 积 液 单 纯 体 循 环 静 水 压 增 加, 如 上 腔 静 脉 或 奇 静 脉 阻 塞 时, 壁 层 胸 膜 液 体 渗 出 超 过 脏 层 胸 膜 回 吸 收 的 能 力, 产 生 胸 腔 积 液, 此 类 胸 腔 积 液 多 为 漏 出 液 2. 胸 膜 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 胸 膜 炎 症 或 邻 近 胸 膜 的 组 织 器 官 感 染 肺 梗 死 或 全 身 性 疾 病 累 及 胸 膜, 均 可 使 胸 膜 毛 细 血 管 通 透 性 增 加, 毛 细 血 管 内 细 胞 蛋 白 和 液 体 等 大 量 渗 入 胸 膜 腔, 胸 水 中 蛋 白 含 量 升 高, 胸 水 胶 体 渗 透 压 升 高, 进 一 步 促 进 胸 腔 积 液 增 加, 这 种 胸 腔 积 液 为 渗 出 液 3. 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 肾 病 综 合 征 等 蛋 白 丢 失 性 疾 病, 肝 硬 化 慢 性 感 染 等 蛋 白 合 成 减 少 或 障 碍 性 疾 病, 使 血 浆 白 蛋 白 减 少 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低, 壁 层 胸 膜 毛 细 血 管 液 体 滤 出 增 加, 而 脏 层 吸 收 减 少 或 停 止, 则 形 成 漏 出 性 胸 腔 积 液

3 4. 壁 层 胸 膜 淋 巴 回 流 受 阻 壁 层 胸 膜 淋 巴 回 流 系 统 ( 主 要 为 淋 巴 管 ) 在 胸 腔 液 体 回 吸 收 中 起 着 一 定 作 用, 当 先 天 性 发 生 异 常 或 癌 栓 寄 生 虫 阻 塞 或 外 伤 造 成 淋 巴 回 流 受 阻, 则 易 产 生 高 蛋 白 的 胸 腔 渗 出 液 5. 损 伤 性 胸 腔 积 液 外 伤 ( 如 食 管 破 裂 胸 导 管 破 裂 ) 或 疾 病 ( 如 胸 主 动 脉 瘤 破 裂 ) 等 原 因, 胸 腔 内 出 现 血 性 脓 性 ( 继 发 感 染 ) 乳 糜 性 胸 腔 积 液, 属 渗 出 液 胸 腔 积 液 的 主 要 病 因 见 表 1 临 床 表 现 1. 症 状 胸 腔 积 液 的 出 现 多 伴 有 基 础 疾 病, 可 原 发 于 肺 胸 膜, 也 可 为 肺 外 如 心 血 管 肾 脏 疾 病 等, 故 仔 细 询 问 病 史 和 观 察 患 者 症 状, 对 于 胸 腔 积 液 的 病 因 诊 断 十 分 重 要 结 核 性 等 感 染 性 胸 膜 炎 多 有 发 热, 有 心 力 衰 竭 者 多 为 漏 出 液 少 量 胸 腔 积 液 可 无 临 床 异 常 症 状 或 仅 有 胸 痛, 积 液 达 300~500ml 以 上 时, 感 胸 闷 或 轻 度 气 急, 大 量 胸 腔 积 液 时 气 急 明 显 心 悸, 而 胸 痛 缓 解 或 消 失 2. 体 征 胸 腔 积 液 的 体 征 与 积 液 的 多 少 有 关 少 量 积 液 时, 可 无 明 显 体 征 或 仅 因 胸 痛 出 现 患 侧 胸 部 呼 吸 运 动 受 限 胸 式 呼 吸 减 弱, 触 及 胸 膜 摩 擦 感 中 至 大 量 胸 腔 积 液, 患 侧 呼 吸 音 减 弱 或 消 失, 患 侧 叩 诊 浊 音, 触 觉 语 颤 减 弱 或 消 失 大 量 胸 腔 积 液 可 伴 有 气 管 纵 隔 向 健 侧 移 位 并 发 症 并 发 细 菌 感 染 胸 膜 粘 连 贫 血 严 重 者 心 衰 和 肾 衰

4 实 验 室 检 查 1. 常 规 检 查 (1) 外 观 : 漏 出 液 常 呈 清 晰 透 明 的 液 体, 多 为 淡 黄 色, 静 置 不 凝 固, 比 重 <1.016~1.018 渗 出 液 可 因 病 因 不 同 颜 色 有 所 不 同, 混 浊, 比 重 >1.018 血 性 胸 腔 积 液 可 因 出 血 ( 含 红 细 胞 ) 多 少 呈 淡 红 血 性 洗 肉 水 样 肉 眼 全 血 ( 静 脉 血 样 ) 性 结 核 性 胸 腔 积 液 可 有 草 绿 色 淡 黄 或 深 黄 色 淡 红 色 等 脓 性 积 液 则 呈 黄 脓 性, 厌 氧 菌 感 染 有 恶 臭 味 阿 米 巴 肝 脓 肿 破 入 胸 腔 引 起 积 液 呈 巧 克 力 色 曲 菌 或 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 则 胸 液 分 别 呈 黑 色 和 绿 色 乳 糜 胸 液 呈 乳 白 色, 可 自 凝 (2) 细 胞 计 数 和 分 类 : 漏 出 液 的 细 胞 数 较 少, 有 核 细 胞 数 常 少 于 /L, 以 淋 巴 细 胞 和 间 皮 细 胞 为 主 渗 出 液 的 细 胞 数 较 多, 有 核 细 胞 数 常 多 于 /L, 以 白 细 胞 为 主 肺 炎 并 胸 腔 积 液 脓 胸 时 细 胞 数 可 达 /L 以 上 胸 腔 积 液 中 红 细 胞 数 超 过 5 10 时, 胸 腔 积 液 可 呈 淡 红 色, 红 细 胞 /L 以 上, 呈 肉 眼 血 性 胸 腔 积 液, 主 要 见 于 外 伤 肿 瘤 肺 栓 塞, 但 尚 需 与 胸 穿 损 伤 所 致 的 血 性 胸 腔 积 液 相 鉴 别 胸 腔 积 液 中 以 中 性 粒 细 胞 为 主, 提 示 细 菌 性 肺 炎 胰 腺 炎 等 急 性 胸 膜 炎 症 ; 结 核 性 胸 膜 炎 或 肿 瘤 所 致 胸 腔 积 液 则 以 淋 巴 细 胞 为 主 ; 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多, 主 要 见 于 寄 生 虫 感 染 真 菌 感 染 自 发 性 气 胸 结 核 性 胸 腔 积 液 反 复 抽 液 后 肺 梗 死 胸 部 外 伤 等 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 或 恶 性 肿 瘤 累 及 胸 膜 时, 胸 腔 积 液 中 间 皮 细 胞 增 多, 常 可 超 过 5% 非 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 间 皮 细 胞 <1% 系 统 性 红 斑 狼 疮 伴 胸 腔 积 液 时 胸 腔 积 液 中 可 找 到 狼 疮 细 胞 2. 生 化 检 查 (1)pH: 结 核 性 胸 腔 积 液 肺 炎 并 发 胸 腔 积 液 类 风 湿 性 胸 腔 积 液 血 胸 脓 胸 时 胸 腔 积 液 ph<7.30, 而 在 脓 性 胸 腔 积 液 食 管 破 裂 所 致 的 胸 腔 积 液 下 降 更 显 著, 甚 至 ph<7.0 SLE 及 恶 性 胸 腔 积 液 时 ph 常 >7.35 (2) 蛋 白 质 : 漏 出 液 蛋 白 含 量 低,<30g/L, 以 白 蛋 白 为 主, 胸 腔 积 液 / 血 液 中 蛋 白 质 含 量 比 值 <0.5, 黏 蛋 白 试 验 (Rivalta 试 验 ) 阴 性 渗 出 液 中 蛋 白 含 量 高,>30g/L, 胸 腔 积 液 / 血 液 中 蛋 白 质 含 量 比 值 >0.5,Rivalta 试 验 阳 性 (3) 葡 萄 糖 : 正 常 胸 腔 积 液 中 葡 萄 糖 含 量 与 血 糖 相 近 漏 出 液 内 葡 萄 糖 含 量 常 正 常 (>3.35mmol/L) 恶 性 肿 瘤 所 致 的 胸 腔 积 液 葡 萄 糖 也 多 正 常 葡 萄 糖 含

5 量 下 降 主 要 见 于 类 风 湿 关 节 炎 并 发 胸 腔 积 液 结 核 性 胸 腔 积 液 化 脓 性 胸 腔 积 液 少 数 恶 性 胸 腔 积 液, 而 其 中 脓 性 胸 腔 积 液 和 类 风 湿 关 节 炎 并 发 胸 腔 积 液 的 葡 萄 糖 可 低 于 1.10mmol/L (4) 类 脂 : 乳 糜 性 胸 腔 积 液 中 含 较 多 甘 油 三 酯 ( 含 量 >1.2mmol/L), 且 其 成 分 改 变 与 饮 食 内 容 相 关, 主 要 见 于 肿 瘤 寄 生 虫 或 外 伤 等 原 因 导 致 胸 导 管 压 迫 或 破 裂, 胸 液 苏 丹 Ⅲ 染 色 呈 红 色, 而 胆 固 醇 含 量 正 常 在 假 性 乳 糜 性 胸 腔 积 液 中 胆 固 醇 含 量 高 (>26mmol/L), 主 要 由 于 胆 固 醇 积 聚 所 致, 见 于 陈 旧 性 结 核 性 胸 腔 积 液 类 风 湿 关 节 炎 性 胸 腔 积 液 癌 性 胸 腔 积 液 肝 硬 化 等, 通 常 甘 油 三 酯 阴 性, 苏 丹 Ⅲ 染 色 阴 性 3. 酶 学 测 定 (1) 腺 苷 脱 氨 酶 (ADA):ADA 广 泛 存 在 于 机 体 的 组 织 细 胞 中, 其 中 淋 巴 细 胞 及 单 核 细 胞 内 含 量 高 以 >45U/L 为 升 高 结 核 性 胸 腔 积 液 ADA 常 明 显 升 高, 可 高 达 100U/L 感 染 性 胸 腔 积 液, 如 肺 炎 并 发 胸 腔 积 液 化 脓 性 胸 腔 积 液 等 ADA 也 可 升 高,>45U/L 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 ADA 通 常 下 降 (<45U/L, 甚 至 < 20U/L) ADA<45U/L 也 可 见 于 类 风 湿 关 节 炎 性 胸 腔 积 液 SLE 并 发 胸 腔 积 液 (2) 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH): 胸 液 中 LDH 含 量 胸 液 LDH/ 血 清 LDH 的 比 值 有 助 于 判 断 胸 腔 积 液 性 质 胸 液 中 LDH 含 量 >200U/L, 胸 液 LDH/ 血 清 LDH 的 比 值 > 0.6, 则 可 诊 断 为 渗 出 液, 反 之 考 虑 为 漏 出 液 在 化 脓 性 胸 腔 积 液 或 恶 性 胸 腔 积 液 时 LDH 可 明 显 增 高, 可 达 正 常 血 清 的 10~30 倍, 其 中 恶 性 胸 腔 积 液 LDH 与 患 者 自 身 血 清 中 比 值 达 35 倍 以 上 LDH 同 工 酶 LDH 增 高, 提 示 恶 性 胸 腔 积 液 而 以 LDH LDH 增 高 为 主, 可 能 为 良 性 胸 腔 积 液 (3) 其 他 : 肺 癌 ( 主 要 为 小 细 胞 肺 癌 ) 胸 膜 转 移 并 胸 腔 积 液 时 胸 液 中 神 经 烯 醇 化 酶 (NSE) 升 高 结 核 性 胸 腔 积 液 中 血 管 紧 张 素 转 化 酶 (ACE) 明 显 升 高 ( 25u/L) 结 核 性 胸 腔 积 液 溶 菌 酶 活 性 常 >80μg/ml, 而 恶 性 胸 腔 积 液 溶 菌 活 性 <65μg/ml 溶 菌 酶 活 性 愈 高, 结 核 性 胸 腔 积 液 可 能 性 愈 大 前 列 腺 癌 胸 膜 转 移 伴 胸 腔 积 液 酸 性 磷 酸 酶 升 高 急 性 胰 腺 炎 食 管 破 裂 恶 性 肿 瘤 并 发 胸 腔 积 液 时, 胸 液 淀 粉 酶 可 升 高 胰 腺 炎 患 者 约 10% 可 并 发 胸 腔 积 液, 胰 腺 酶 特 别 是 淀 粉 酶 溢 出 进 入 胸 腔 积 液 中, 甚 至 高 于 血 清 淀 粉 酶 水 平 4. 癌 胚 抗 原 (CEA) 及 血 清 糖 链 肿 瘤 相 关 抗 原 (CA CA CA ) CEA 为 多 种 肿 瘤 相 关 的 标 志 物, 恶 性 胸 腔 积 液 中 CEA 含 量 也 增 高, 可 作 为 恶 性 胸 腔 积 液

6 的 鉴 别 诊 断 的 标 志 之 一 CEA>10~15μg/L 或 胸 液 / 血 清 CEA 比 值 >1, 常 提 示 恶 性 胸 腔 积 液, 而 CEA>20μg/L, 胸 液 / 血 清 CEA>1 诊 断 恶 性 胸 腔 积 液 的 敏 感 性 和 特 CA CA CA 异 性 均 超 过 90% 胸 液 CEA 对 于 腺 癌 尤 其 是 血 清 中 分 泌 CEA 的 胃 肠 道 肿 瘤 肺 腺 癌 乳 腺 癌 所 致 胸 腔 积 液 的 诊 断 价 值 更 高 胸 腔 积 液 中 水 平 高 于 血 清,CA>20U/ml 考 虑 恶 性 胸 腔 积 液 可 能 胸 液 中 在 恶 性 胸 腔 积 液 中 升 高, 敏 感 性 为 100% 36%, 特 异 性 为 10% 和 96%, 对 恶 性 胸 腔 积 液 诊 断 有 一 定 的 参 考 价 值 CEA CA CA CA 等 联 合 检 测 用 于 恶 性 胸 腔 积 液 的 诊 断 有 利 于 提 高 敏 感 性 和 特 异 性 5. 免 疫 学 检 查 结 核 性 和 恶 性 胸 腔 积 液 中 淋 巴 细 胞 均 见 升 高, 前 者 以 CD 辅 助 淋 巴 细 胞 为 主 (65%±), 而 后 者 CD 细 胞 数 量 及 CD/CD 比 值 较 前 者 低 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 胸 液 IL-1β IL-2 sil-2r( 可 溶 性 IL-2 受 体 ) IL-6 IL-8 PDGF( 血 小 板 衍 生 的 生 长 因 子 ) IFN-γ(γ 干 扰 素 ) TNF( 肿 瘤 坏 死 因 子 ) 常 下 降, 且 低 于 结 核 性 胸 腔 积 液 细 菌 性 肺 炎 结 核 病 癌 症 风 湿 热 伴 有 胸 腔 积 液 胸 液 中 类 风 湿 因 子 滴 度 常 升 高, 达 以 上 系 统 性 红 斑 狼 疮 类 风 湿 关 节 炎 性 胸 液 中 补 体 成 分 (CH C C) 降 低, 相 反 胸 液 中 免 疫 复 合 物 含 量 升 高, 其 胸 液 含 量 / 血 清 含 量 比 值 常 大 于 1 6. 细 胞 学 检 查 恶 性 胸 腔 积 液 约 40%~80% 患 者 可 检 出 恶 性 细 胞, 反 复 多 次 检 查 有 助 于 提 高 检 测 阳 性 率, 初 次 阳 性 率 40%~60%, 连 续 3 次 以 上 可 提 高 达 80% 此 外 恶 性 肿 瘤 是 否 累 及 或 侵 犯 胸 膜 肿 瘤 组 织 细 胞 类 型 诊 断 者 技 术 水 平 与 检 出 阳 性 率 密 切 相 关 胸 液 中 细 胞 染 色 体 数 目 和 形 态 变 异, 若 以 超 二 倍 体 为 主 且 属 非 整 倍 体 有 染 色 体 结 构 异 常, 则 恶 性 胸 腔 积 液 可 能 性 大 应 用 DNA 流 式 细 胞 分 析 仪 免 疫 组 织 化 学 分 别 检 出 胸 液 中 细 胞 DNA 含 量 和 恶 性 肿 瘤 细 胞 重 要 相 关 抗 原, 用 于 诊 断 恶 性 胸 腔 积 液, 与 细 胞 学 检 查 联 合 应 用 可 显 著 提 高 诊 断 敏 感 性 7. 病 原 学 检 测 采 集 胸 腔 积 液 于 无 菌 试 管 内, 离 心 沉 淀 物 可 行 普 通 细 菌 真 菌 结 核 分 枝 杆 菌 等 培 养 沉 淀 物 涂 片 革 兰 染 色 或 抗 酸 染 色 分 别 查 找 普 通 细 菌 真 菌 结 核 分 枝 杆 菌 结 核 分 枝 杆 菌 的 快 速 诊 断 方 法 详 见 结 核 病 章 节 胸 液 有 时 还 需 行 厌 氧 菌 培 养 寄 生 虫 ( 如 阿 米 巴 原 虫 肺 吸 虫 ) 检 测 其 他 辅 助 检 查

7 1.X 线 检 查 胸 腔 积 液 可 呈 游 离 性 积 液, 也 可 因 粘 连 形 成 局 限 性 积 液 游 离 性 积 液 分 布 受 积 液 重 力 肺 组 织 弹 性 回 缩 力 液 体 表 面 张 力 和 胸 膜 腔 负 压 影 响 在 X 线 胸 片 上 胸 腔 积 液 量 判 断 : 积 液 在 第 4 前 肋 间 以 下 称 为 少 量 胸 腔 积 液, 第 4 与 第 2 前 肋 间 之 间 属 于 中 等 量 积 液, 积 液 位 于 第 2 前 肋 间 以 上 为 大 量 胸 腔 积 液 少 量 积 液 时, 直 立 位 尤 其 平 卧 位 X 线 检 查 不 易 发 现 当 积 液 量 达 0.3~0.5L 时, 仅 示 肋 膈 角 变 钝, 有 时 难 以 与 胸 膜 增 厚 鉴 别, 常 需 在 X 线 透 视 下 缓 慢 侧 倾 斜 变 换 体 位 加 以 区 别 随 着 积 液 增 多, 肋 膈 角 消 失, 且 凹 面 向 上, 向 外 侧 的 向 上 的 弧 形 的 积 液 影 ( 图 2) 当 出 现 大 量 积 液 时, 整 个 患 者 胸 腔 呈 致 密 影 纵 隔 气 管 被 推 向 健 侧 局 限 性 积 液 可 发 生 于 胸 腔 的 任 何 部 位, 通 常 分 为 叶 间 积 液 肺 底 积 液 肺 尖 积 液 壁 层 积 液 和 纵 隔 旁 积 液 它 不 随 体 位 改 变 而 变 动, 边 缘 光 滑 饱 满 叶 间 或 纵 隔 旁 积 液 普 通 X 线 检 查 难 以 与 其 他 疾 病 相 鉴 别, 常 需 B 超 或 CT 检 查 进 一 步 确 诊 2.CT 和 MRI CT 用 于 胸 腔 积 液 诊 断 有 其 特 殊 优 点, 适 用 于 :1 普 通 X 线 检 查 难 以 显 示 的 少 量 的 胸 腔 积 液 ;2 通 过 病 灶 密 度 观 察 将 局 限 包 裹 性 积 液 与 其 他 病 变 加 以 鉴 别 ;3 显 示 胸 腔 积 液 同 时, 可 了 解 肺 组 织 受 压 和 肺 内 是 否 存 在 病 变 等 卧 位 时 积 液 主 要 集 中 在 背 部, 并 向 外 侧 胸 壁 延 伸, 形 成 斜 弧 形 液 面 MRI 也 具 有 较 高 分 辨 力, 可 检 测 少 量 胸 腔 积 液 非 出 血 性 或 细 胞 和 蛋 白 成 分 较 低 时,T T 加 权 为 低 信 号, 反 之 则 为 中 高 信 号 积 液 量 与 信 号 强 度 无 关 胸 腔 积 液 加 权 均 为 强 信 号

8 3. 超 声 检 查 胸 腔 积 液 可 采 用 A 型 或 B 型 超 声 仪, 目 前 多 采 用 实 时 灰 阶 B 型 超 声 诊 断 仪 积 液 在 B 超 图 像 中 呈 暗 区 或 无 回 声 区, 较 易 区 分, 但 在 积 液 量 甚 少 时 B 超 图 像 不 能 很 好 显 示, 使 识 别 较 难, 不 及 CT 敏 感 B 超 引 导 下 胸 腔 积 液 穿 刺 可 用 于 局 限 性 胸 腔 积 液 或 粘 连 分 隔 胸 腔 积 液 的 诊 断 和 治 疗 4. 组 织 学 检 查 经 皮 胸 膜 活 组 织 检 查 ( 简 称 胸 膜 活 检 ) 对 于 肿 瘤 和 结 核 性 胸 腔 积 液 诊 断 阳 性 率 约 30%~70% 活 检 大 多 情 况 下 采 用 盲 检 方 法 胸 腔 积 液 原 因 不 明 者 均 可 应 用, 尤 其 与 胸 穿 联 合 使 用 可 提 高 胸 膜 炎 诊 断 阳 性 率 有 出 血 倾 向 者 脓 胸 或 胸 液 量 甚 少 时 不 宜 采 用 采 用 上 述 各 种 检 查 临 床 上 仍 有 20% 左 右 胸 腔 积 液 患 者 病 因 不 明, 则 可 采 用 胸 腔 镜 或 纤 维 支 气 管 镜 代 胸 腔 镜 进 行 直 视 下 胸 膜 腔 肺 脏 表 面 的 观 察, 活 检 采 样, 创 伤 性 相 对 较 小, 操 作 较 为 简 便, 安 全, 患 者 易 接 受, 诊 断 阳 性 率 高, 约 75%~98% 诊 断 根 据 胸 闷 气 促 等 症 状, 患 侧 呼 吸 音 低 或 消 失 叩 诊 浊 音 等 体 征, 结 合 X 线 胸 片 B 超 CT 或 MRI 等 辅 助 检 查, 不 难 确 定 胸 腔 积 液 一 旦 确 定 存 在 胸 腔 积 液, 则 首 先 应 明 确 积 液 的 性 质, 即 漏 出 液 或 渗 出 液 积 液 中 的 蛋 白 含 量 与 血 清 中 的 总 蛋 白 含 量 比 值 >0.5; 胸 液 中 LDH 含 量 超 过 200U/L 或 大 于 正 常 血 清 LDH 最 高 值 的 2/3; 胸 液 中 LDH/ 血 清 LDH>0.6, 符 合 以 上 3 条 标 准 中 任 何 一 条 考 虑 渗 出 液, 反 之 为 漏 出 液 漏 出 液 大 多 考 虑 循 环 系 统 疾 病 ( 如 左 心 衰 竭 上 腔 静 脉 阻 塞 等 ) 低 蛋 白 血 症 ( 肾 病 综 合 征 肝 硬 化 ) 肿 瘤 结 核 和 普 通 细 菌 感 染 是 我 国 常 见 的 3 种 渗 出 性 胸 腔 积 液 的 病 因 渗 出 液 的 病 因 鉴 别 对 于 临 床 的 治 疗 和 疾 病 预 后 十 分 重 要 结 核 性 胸 腔 积 液 常 有 低 热 盗 汗 午 后 潮 热 等 结 核 毒 性 症 状, 胸 液 中 以 单 核 细 胞 为 主,pH<7.30,ADA>45U/L,CEA 正 常 普 通 细 菌 感 染 性 胸 腔 积 液 多 见 于 肺 炎 全 身 感 染 如 血 液 感 染 累 及 胸 膜 腔 胸 腔 穿 刺 继 发 胸 膜 腔 感 染, 常 有 高 热 胸 液 中 白 细 胞 明 显 增 加, 以 中 性 粒 白 细 胞 ( 多 核 细 胞 ) 为 主,ADA>45U/L, 胸 液 化 脓 若 为 厌 氧 菌 引 起 则 有 恶 臭 味 胸 液 呈 血 性, 增 长 迅 速 量 大,LDH> 500U/L,CEA>10~15μg/L,pH>7.40, 则 考 虑 肺 癌 乳 腺 癌 等 恶 性 肿 瘤 胸 膜 转 移 引 起 的 恶 性 胸 腔 积 液 采 用 影 像 学, 胸 液 细 胞 生 化 免 疫 病 原 学 等 检

9 查 仍 不 能 明 确 胸 液 的 病 因, 可 应 用 盲 目 或 胸 腔 镜 直 视 下 胸 膜 活 检 倘 若 仍 不 能 确 定 病 因 者, 可 考 虑 剖 胸 探 查 鉴 别 诊 断 临 床 须 与 风 湿 性 胸 腔 积 液 心 性 胸 腔 积 液 肾 性 胸 腔 积 液 肝 性 与 胰 性 胸 腔 积 液 相 鉴 别 治 疗 通 过 治 疗 原 发 病 或 纠 正 胸 腔 液 体 漏 出 的 原 因 使 漏 出 性 胸 腔 积 液 吸 收 或 稳 定 渗 出 性 胸 腔 积 液 根 据 病 因 不 同 而 处 理 有 所 差 异, 下 面 简 述 结 核 性 胸 腔 积 液 恶 性 胸 腔 积 液 化 脓 性 胸 腔 积 液 3 种 常 见 渗 出 性 胸 腔 积 液 的 治 疗 1. 结 核 性 胸 腔 积 液 (1) 抗 结 核 药 物 治 疗 ( 见 肺 结 核 病 章 ) (2) 胸 腔 穿 刺 抽 液 : 中 等 量 以 上 积 液 需 治 疗 性 胸 腔 穿 刺 抽 液, 可 减 轻 或 解 除 肺 心 血 管 的 受 压 症 状, 减 少 纤 维 蛋 白 沉 着 及 胸 膜 增 厚, 降 低 或 避 免 影 响 肺 功 能 的 可 能, 另 外 抽 液 治 疗 具 有 减 轻 结 核 毒 性 症 状 作 用 抽 液 每 次 不 宜 超 过 1000ml, 不 宜 过 快 过 多, 以 免 造 成 胸 腔 压 力 骤 降, 出 现 复 张 后 肺 水 肿 抽 液 过 程 中 出 现 头 晕 面 色 苍 白 出 汗 心 悸 四 肢 发 凉, 则 考 虑 胸 膜 反 应, 应 立 即 停 止 操 作, 并 使 患 者 平 卧, 密 切 观 察 血 压 等 症 状 变 化, 必 要 时 肌 注 尼 可 刹 米 ( 可 拉 明 )0.375g 或 皮 下 注 射 0.1% 肾 上 腺 素 0.5ml (3) 糖 皮 质 激 素 : 糖 皮 质 激 素 可 降 低 炎 症 反 应 减 轻 结 核 性 胸 腔 积 液 的 中 毒 症 状, 可 加 快 胸 腔 积 液 吸 收 ( 缩 短 积 液 吸 收 时 间 ) 减 少 胸 膜 增 厚 粘 连 的 机 会 但 糖 皮 质 激 素 具 有 免 疫 抑 制 功 能, 可 导 致 结 核 播 散, 必 须 谨 慎 应 用 在 有 效 抗 结 核 治 疗 前 提 下, 主 要 用 于 有 严 重 结 核 毒 性 症 状 经 抽 液 抗 结 核 治 疗 未 有 效 缓 解 的 中 等 量 以 上 胸 腔 积 液 患 者 采 用 中 小 剂 量 (15~30mg/d 泼 尼 松 ) 疗 程 一 般 不 超 过 4~6 周, 要 求 症 状 得 到 控 制 后 尽 早 减 量 停 药 2. 恶 性 胸 腔 积 液 恶 性 胸 腔 积 液 系 最 常 见 的 胸 腔 积 液 之 一 其 中 肺 癌 乳 腺 癌 淋 巴 瘤 卵 巢 癌 的 转 移 是 恶 性 胸 腔 积 液 最 常 见 的 病 因 (1) 全 身 性 抗 肿 瘤 化 学 治 疗 : 恶 性 胸 腔 积 液 病 变 不 仅 局 限 于 胸 腔 局 部 ( 除 原 发 胸 膜 恶 性 肿 瘤 外 ), 因 此, 对 于 全 身 性 抗 肿 瘤 化 疗 较 为 敏 感 的 恶 性 肿 瘤, 如 小 细 胞 肺 癌 恶 性 淋 巴 瘤 乳 腺 癌 等 经 全 身 性 化 疗 约 1/3 患 者 胸 腔 积 液 消 失 (2) 胸 腔 局 部 治 疗

10 1 胸 腔 内 注 入 抗 肿 瘤 药 物 : 通 常 采 用 肋 间 切 开 引 流 尽 可 能 将 胸 腔 积 液 排 空, 经 引 流 管 注 入 抗 肿 瘤 药 物, 如 顺 铂 ( 顺 氯 氨 铂 )40~80mg 多 柔 比 星 ( 阿 霉 素 )30mg 丝 裂 霉 素 10~20mg 博 莱 霉 素 60mg 氟 尿 嘧 啶 (5- 氟 尿 嘧 啶 )750~ 1000mg 等, 既 有 杀 伤 癌 细 胞 作 用, 又 可 引 起 胸 膜 粘 连 2 胸 膜 腔 注 入 生 物 免 疫 调 节 剂 : 如 短 小 棒 状 杆 菌 疫 菌 (cp), 链 球 菌 722 制 剂 ( 沙 培 林 0K-432) 胞 必 佳,IL-2 干 扰 素 淋 巴 因 子 激 活 的 杀 伤 细 胞 (LAK 细 胞 ) 肿 瘤 浸 润 淋 巴 细 胞 (TIL) 3 胸 膜 粘 连 术 : 采 用 四 环 素 ( 每 次 <2g) 滑 石 粉 ( 每 次 <5g) 多 西 环 素 等 粘 连 剂, 使 胸 膜 粘 连 胸 膜 腔 闭 锁, 阻 止 胸 腔 积 液 复 发 对 于 胸 腔 内 注 射 抗 肿 瘤 药 物 或 胸 膜 粘 连 剂, 可 同 时 注 入 利 多 卡 因 或 地 塞 米 松 以 减 轻 胸 痛 或 发 热, 嘱 患 者 在 注 药 后 2h 内 卧 床 休 息 并 定 时 不 断 更 换 体 位, 以 5~10min 为 宜, 使 药 物 能 与 胸 膜 或 病 灶 广 泛 接 触, 达 到 最 佳 治 疗 效 果 3. 化 脓 性 胸 腔 积 液 ( 简 称 脓 胸 ) 脓 胸 常 继 发 于 化 脓 性 感 染 或 外 伤 感 染 病 原 体 主 要 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 厌 氧 菌 革 兰 阴 性 杆 菌 结 核 菌 放 线 菌 等 急 性 期 脓 胸 给 予 强 有 力 抗 感 染 治 疗 同 时 ( 全 身 和 局 部 胸 腔 内 给 药 ), 应 积 极 引 流 胸 腔 脓 液, 可 反 复 胸 穿 或 肋 间 切 开 引 流, 并 采 用 2% 碳 酸 氢 钠 反 复 冲 洗 胸 腔, 然 后 注 入 抗 生 素 或 抗 结 核 药 物 ( 结 核 性 脓 胸 ) 胸 腔 内 注 入 链 激 酶, 使 脓 液 变 稀, 以 利 于 引 流 对 于 有 支 气 管 胸 膜 瘘 存 在 者, 不 宜 胸 腔 冲 洗, 以 免 窒 息 或 感 染 播 散 慢 性 期 脓 胸 由 于 化 脓 性 炎 症 周 期 长, 产 生 广 泛 胸 膜 增 厚 肉 芽 组 织 增 生 纤 维 化, 肺 脏 被 包 裹 不 能 张 开, 影 响 肺 和 心 脏 功 能, 常 需 作 胸 膜 剥 脱 术 若 肺 仍 不 能 复 张, 则 需 加 胸 廓 改 形 术 以 消 除 残 腔 对 于 支 气 管 胸 膜 瘘 者, 作 瘘 管 结 扎 术, 必 要 时 行 胸 廓 改 形 术 脓 胸 慢 性 期 者, 呈 慢 性 消 耗 营 养 不 良, 支 持 治 疗 显 得 十 分 重 要, 应 予 高 蛋 白 高 维 生 素 和 高 能 量 食 物, 注 意 积 极 纠 正 电 解 质 紊 乱 维 持 酸 碱 平 衡 等 预 后 出 现 恶 性 胸 腔 积 液, 意 味 着 患 者 已 是 晚 期 肿 瘤, 已 无 手 术 和 根 治 性 放 疗 机 会, 预 后 往 往 不 佳, 如 不 治 疗, 一 般 出 现 胸 腔 积 液 后 数 月 死 亡 预 防 积 极 治 疗 原 发 疾 病