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也邮庞
5 years ago
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1 慢阻肺定义与诊断周新上海交通大学附属第一人民医院

2 主要内容定义流行病学危险因素病理发病机制和病理生理临床表现诊断和鉴别诊断 2

3 慢阻肺定义一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展, 与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响 * 本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语, 并且排除支气管哮喘 ( 气流受限完全可逆 )

4 慢阻肺与慢支肺气肿的定义肺气肿的定义慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后, 患者每年慢性咳嗽, 咳痰三个月以上, 并连续二年, 并不一定伴有气流受限定义肺气肿远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张, 并伴有肺泡壁和细支气管破坏, 而无明显的纤维化破坏是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致, 肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失慢性支气管炎的定义属于临床范畴, 而肺气肿的定义为病理解剖术语

5 慢阻肺与慢支肺气肿的关系肺气肿的关系慢支肺气肿当慢支 / 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限, 并且不完全可逆时, 就能诊断为 COPD 若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限, 则不能诊断为 COPD 哮喘气流受限部分哮喘患者随着病程延长, 可出现较明显的气道重塑, 导致气流受限的可逆性明显减少, 临床上很难与 COPD 鉴别 5

6 主要内容定义流行病学危险因素病理发病机制和病理生理临床表现诊断和鉴别诊断 6

7 慢阻肺是全球范围内发病率和死亡率增加的主要原因中国慢阻肺流行病学调查 COP PD 患病率 (%) 城市农村总体 # 男性 vs 女性 :P<0.01 城市 vs 农村 :P< 男性女性总体 * Zhong et al. AJRCCM 2007;176:

8 主要内容定义流行病学危险因素病理发病机制和病理生理临床表现诊断和鉴别诊断 8

9 慢阻肺的危险因素基因肺生长发育吸入颗粒物性别烟草年龄 ( 老龄化 ) 职业粉尘呼吸道感染室内空气污染社会经济地位 ( 生物燃料 ) 哮喘 / 气道高反应室外空气污染慢性支气管炎 9

10 主要内容定义流行病学危险因素病理发病机制和病理生理临床表现诊断和鉴别诊断 10

11 慢阻肺的病理改变 COPD 的特征性病理改变表现在气道肺实质及肺血管系统包括慢性炎症特异性炎症细胞增多并分布在肺的不同部位反复损伤与修复后出现的结构改变

12 COPD 病理 - 气道平滑肌增厚不吸烟正常人 COPD

13 慢阻肺大气道的病理改变黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生杯状细胞增生巨噬细胞无基底膜增厚黏液腺增生 CD8+ 淋巴细胞气道平滑肌增生不明显中央气道 ( 气管内径 >2 mm 的支气管 ) 炎症细胞 : 巨噬细胞 CD8+T 淋巴细胞结构变化 : 杯状细胞粘液腺增大鳞状上皮化生 13 Source: Peter J. Barnes, MD

14 慢阻肺小气道的病理改变外周气道 ( 内径 <2 mm 的细支气管 ) 炎症细胞 : 巨噬细胞 ; T 淋巴细胞 (CD 8+>CD 4+) 纤维母细胞结构变化 : 气道壁增厚, 支气管周围纤维化气道腔炎性渗出, 气道狭窄腔内炎性渗出肺泡附着破坏气管壁增厚伴炎性细胞支气管周围纤维化淋巴滤泡 Source: Peter J. Barnes, MD 14

15 慢阻肺的肺实质改变肺泡壁破坏弹性丧失肺泡毛细血管床破坏炎性细胞巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞 Source: Peter J. Barnes, MD 15

16 慢阻肺的肺动脉病理改变内皮细胞功能障碍内膜增生平滑肌增生肺血管炎症细胞 : 巨噬细胞 T 淋巴细胞结构变化 : 内膜增厚平滑肌增生炎性细胞巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞 Source: Peter J. Barnes, MD 16

17 慢阻肺的发病机制炎症氧化应激胆碱能神经张力增高蛋白酶和抗蛋白酶失衡

18 发病机制 - 炎症 18

19 发病机制 - 炎症全身炎症 : 全身氧化负荷异常循环血液中细胞因子炎症细胞异常活化骨骼肌功能不良 : 骨骼肌重量逐渐减轻肺源性心脏病呼吸衰竭 Systemic inflammation

20 发病机制 - 氧化应激反应香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物慢阻肺患者内源性抗氧化物产生下降 ( 呼出气浓缩物, 痰, 血中氧化应激的标志物增加 ) 氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降

21 发病机制 - 氧化应激反应抗蛋白酶 SLPI α1-at 蛋白酶抗氧化剂 VitaminsCandE N-acetylcysteine Glutathioneanalogues Nitrones(spintrap) trap) IL-8 NF-κB TNF-α O 2-, H OH., ONOO - 中性粒细蓦集黏液分泌增多异前列腺素血浆漏出支气管狭窄

22 发病机制 - 蛋白酶和抗蛋白酶失衡中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 (MMP)1,9,12 颗粒蛋白酶等 α1- 抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂

23 胆碱能性气道收缩是引起气体陷闭的主要可逆机制 23

24 发病机制小结发病机制-小结

25 不匹配肺过度充气慢阻肺的病理生理慢阻肺炎症肺结构破坏气道炎症增加粘液分泌增加, 气道壁增厚, 气道壁肿胀, 支气管收缩气道狭窄气肺过度充气呼吸做功增加耗氧量增加, 混合静脉血氧降低血气体交换恶化慢阻肺炎症 Tsoumakidou,Siafakas.RespirRes.2006;7:80. 咳嗽, 咳痰, 呼吸困难, 呼吸衰竭

26 正常人的肺泡排空

27 慢阻肺病理生理特征气道阻塞 + 肺脏弹性降低呼气受限静息时气道高压, 活动时更恶化限制吸气量呼吸困难 27

28 主要内容定义流行病学危险因素病理发病机制和病理生理临床表现诊断和鉴别诊断 28

29 中老年患者, 若有吸烟嗜好并伴有咳嗽痰多气喘的自觉症状时要怀疑是 COPD 有吸烟嗜好者咳嗽痰较多上楼梯时气喘加剧

30 慢阻肺的临床表现 - 症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难 : 标志性症状喘息和胸闷全身性症状 : 体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和 ( 或 ) 焦虑等

31 主要内容定义流行病学危险因素病理发病机制和病理生理临床表现诊断和鉴别诊断 31

32 慢阻肺的诊断凡有呼吸困难慢性咳嗽和 / 或咳痰症状, 和 / 或有危险因素接触者, 均应考虑到 COPD 可能, 继而应进行肺功能检查

33 GIRD COPD 通气功能改变的特征阻塞性通气功能障碍呼气流量下降呼气时间延长呼气时间延长 FVC 正常或 FEV 1 1 FEV 1/FVC 呼气流量容积曲线降支向容量轴凹陷 Liter 0 FEV 1 FVC FEV 1 / FVC Normal % % FEV 1 FEV 1 COPD Normal COPD FVC Flow TLC Normal COPD FVC Seconds Vl Volume 吸入支气管扩张剂后 RV 33

34 慢阻肺的诊断程序症状暴露于危险因素慢性咳嗽吸烟咳痰 >40 岁职业粉尘呼吸困难室内外空气污染除外其他呼吸肺功能 : 疾病 FEV1/FVC<70% ( 支气管扩张剂后 ) 确诊 COPD 34

35 慢阻肺的诊断 - 肺功能诊断气流受限的肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC<70% 这一标准使用简便, 有独立的参考值, 已被大量的临床试验所采用支气管舒张试验在 COPD 中的意义 : 既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估, 那么气流受限的可逆程度也就失去了意义, 将不再作为用来诊断 COPD 的条件 35

36 COPD: GOLD 分级 GIRD FEV 1 % 预计值 120 正常或高危 100 轻度中度 40 重度限制性障碍 20 极重度 0 FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC => 70% 36

37 肺功能检查判断气流受限的客观指标重复性好, 对诊断严重度评价疾病进展预后及治疗反应等均有重要意义气流受限程度判断 : FEV 1 占预计值的百分比 : 是中, 重度气流受限的良好指标. 变异性小, 易操作, 为 COPD 肺功能检查的基本项目 FEV 1 /FVC 之比 : 是一项敏感指标, 可检出轻度气流受限吸入支气管扩张剂后 FEV 1 /FVC<70%, 可确定为不能完全可逆的气流受限 37

38 COPD 患者肺功能的改变气流受限肺容积 (% 肺总量量预计值 ) IC IRV Vt FRC 正常人 IC TLC EILV EELV COPD 呼气流量受限肺气体陷闭肺总量, 功能残气量, 残气量残气量 / 肺总量深吸气量 (IC), 肺活量弥散功能受损一氧化碳弥散量 (DL CO ) DL CO /V A 比单纯 DL CO 更敏感 TLC = 肺总量 ; Vt = 潮气量 ; IC = 深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容量 EELV = 呼气末肺容量 ;IRV = 补吸气量 ; FRC= 功能残气量

39 COPD 影像学检查胸部 X 线检查目的 : 确定肺部并发症及与其他疾病 ( 如肺间质纤维化, 肺结核等 ) 鉴别早期胸片 : 无明显变化后期胸片 : 肺纹理增多紊乱等非特征性改变胸部 CT 检查 : HRCT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性, 可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果 39

40 主要 X 线征 : 肺过度充气肺容积增大, 胸腔前后径增长, 肋骨走向变平, 肺野透亮度增高横膈位置低平, 心脏悬垂狭长, 肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等 40

41 肺气肿和肺大泡形成 41

42 COPD 晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病右心增大的 X 线征 : 肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等 42

43 全小叶肺气肿旁间隔气肿 43

44 COPD 的血气检查 FEV 1 <40% 预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻中度低氧血症随疾病进展低氧血症加重, 出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压 (PaO 2 )<60 mmhg 伴或不伴动脉血二氧化碳分压 (PaCO 2 )>50mmHg 44

45 COPD 的诊断依据症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因子烟草职业室内 / 室外污染肺功能测定 45

46 慢阻肺和哮喘的鉴别诊断慢阻肺哮喘中年后起病青少年发病 ( 常在儿童期 ) 症状缓慢进展活动后呼吸困难长期吸烟史持续气流受限每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹哮喘家族史气流受限, 大部分可逆 46

47 慢阻肺和哮喘的鉴别诊断哮喘致敏因素 COPD 有害物质哮喘型气道炎症 CD4+T 淋巴细胞嗜酸性粒细胞 COPD 型气道炎症 CD8+T 淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞可逆持续气流受限 47

48 慢阻肺和哮喘的鉴别诊断 COPD 嗜中性细胞部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差 10% 哮喘嗜酸性细胞气道高反应支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好既往 : 喘息性支气管炎现在 : 支气管哮喘合并 COPD 支气管哮喘和 COPD 重叠综合征大约 10% 的 COPD 患者同时患有哮喘, 所以有共同的病理特征 48

49 和其他疾病的鉴别诊断充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音 ; 胸片示心脏扩大, 肺水肿 ; 肺功能示 : 限制性通气障碍 ( 非气流受限 ) 支气管扩张结核病闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎大量脓痰 ; 伴有细菌感染 ; 粗湿啰音杵状指 ; 胸片或 CT 示 : 支气管扩张管壁增厚所有年龄均可发病 ; 胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影 ; 微生物检查可确诊 ; 流行地区高发发病年龄较轻, 不吸烟 ; 可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史 ;CT 检查在呼气相显示低密度影大多为男性非吸烟者 ; 患者均有慢性鼻窦炎 ; 胸片和高分辨率 CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 49

50 50

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<4D F736F F F696E74202D205A D312D3120C2FDD0D4D7E8C8FBD0D4B7CEBCB2B2A1A3A8434F5044A3A9205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 国家医学资格考试内容慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 慢性阻塞性肺疾病定义 ( 简称慢支 ), 是气管支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 ; 临床上以咳嗽咳痰为主要症状 ; 每年发病持续 3 个月, 连续 2 年或更长, 排除具有咳嗽咳痰喘息症状的其他疾病病因及发病机制感染 : 是本病发展的重要因素之一, 即加剧本病的发展 ; 病原主要为细菌和病毒 ; 细菌以流感嗜血杆菌肺炎链球菌等为最多见,