受 PH&S 的 FAP 约束的提供者 : 除了每个适用的 PH&S 医疗机构, 所有医师和其他为住院期间的 PH&S 患者提供医疗服务的提供者也受这些政策的约束, 除非另外明确指明 附件 A 指出患者在哪里可以获得 PH&S 医院科室提供服务的所有提供者的清单, 以及他们是否受 PH&S 财务援助

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1 主题 : 俄勒冈慈善医疗政策 原生效日期 : 2006 年 1 月最后修订日期 : 2015 年 10 月修订生效日期 : 2016 年 1 月 授权 :VP 收入周期 页码 1 / 6 政策编号 目的 : 本政策的目的是阐明 Providence Health & Services (PH&S) 的财务援助和急救医疗政策, 这些政策旨在帮助那些没有支付能力的人获取具有医疗必要性的医疗服务, 以及为仅能够支付部分医疗费用的人提供账单费用折扣 这些计划仅适用于 PH&S 提供的紧急和其他具有医疗必要性的医疗保健服务 本政策和本文所描述的财务援助计划构成了 PH&S 在俄勒冈州内所拥有 租借或营运的每家医院的官方财务援助政策 (Financial Assistance Policy, FAP) 和急救医疗政策 俄勒冈州的 PH&S 医院 : Providence Hood River Memorial Hospital Providence Medford Medical Center Providence Milwaukie Medical Center Providence Newberg Medical Center Providence Willamette Falls Medical Center Providence Portland Medical Center Providence St. Vincent Medical Center 和 Providence Seaside Hospital 政策 : PH&S 是一家天主教医疗机构, 以践行其使命和核心价值观为原则, 旨在通过慈爱的服务揭示上帝对世人的爱, 特别是穷人和弱势群体 为社区成员和那些需要紧急医疗的人及时提供具有医疗必要性的医疗保健服务, 而不论他们是否有支付能力, 是 PH&S 每个部门秉持的理念和实践 在本政策中, 财务援助 包括慈善医疗和 PH&S 提供的其他财务援助计划 1.PH&S 将遵守与紧急医疗服务 患者财务援助和慈善医疗相关的联邦和州法律及法规, 包括但不限于 社会保障法 (Social Security Act) 第 1867 节和 国内税收法 (Internal Revenue Code) 第 501(r) 节 2.PH&S 将为那些没有其他主要付款来源以减轻获得具有医疗必要性的 PH&S 医疗保健服务需承担的全部或部分债务且符合资格的患者或担保人提供财务援助 3.PH&S 秉持自己的核心价值观, 将以尊重他人的 富有同情心的 公平的 一致的 有效的且高效的方式为符合资格的患者或担保人提供财务援助 4. 在做出财务援助决定时,PH&S 将不会根据年龄 民族 肤色 信仰 种族 宗教 国籍 婚姻状况 性别 性取向 性别认同或表达 残疾 退伍军人或军人身份或任何其他联邦 州或地方法律禁止的依据, 区别对待 5. 在情有可原的情况下,PH&S 可自行决定批准本政策范围之外的财务援助 根据但不限于以下情况批准无法收回 / 推定的慈善医疗 : 社会诊断 无家可归 破产 死者没有房产 不合规及无法支付账款的历史记录 所有文件必须证明患者 / 担保人无力偿还, 以及说明为什么纵使指派给催收机构也无法使欠款问题得到解决 6. 设有专门急诊室的 PH&S 医院无歧视地提供可行能力范围内的紧急医疗状况护理 ( 按 医疗急救和劳工法 (Emergency Medical Treatment and Labor Act) 规定 ), 不管个人是否符合财务援助资格 PH&S 医院将提供紧急医疗筛查和稳定治疗, 或在合适的情况下根据 42 C.F.R 进行转诊 PH&S 严禁任何会影响个体寻求紧急医疗护理的活动, 例如允许会妨碍提供紧急医疗护理的欠款催收活动 第 1 页

2 受 PH&S 的 FAP 约束的提供者 : 除了每个适用的 PH&S 医疗机构, 所有医师和其他为住院期间的 PH&S 患者提供医疗服务的提供者也受这些政策的约束, 除非另外明确指明 附件 A 指出患者在哪里可以获得 PH&S 医院科室提供服务的所有提供者的清单, 以及他们是否受 PH&S 财务援助政策的约束 此清单可通过 在线获取, 也可以向医院的财务顾问请求获得纸质版 财务援助资格要求 : 只要财务援助符合与患者利益相关联邦与州法律, 未投保和已投保的患者和担保人即可申请财务援助 仅与紧急医疗或其他必需医疗服务相关的金额可以申请财务援助 根据家庭规模调整后的家庭总收入在联邦贫困线 (FPL) 的 350% 或以下的患者或担保人, 如果没有任何其他财务资源, 且患者或担保人提交了确认资格所需的信息, 即有接受财务援助的资格 财务援助优先级别在患者或担保人可用的所有其他财务资源之后, 这包括但不限于保险 第三方债务支付人 政府计划以及外部机构计划 在相关的主要支付来源不可用时, 患者或担保人可以根据本政策的资格要求和支持文件申请财务援助, 其中包括 : 可能需要 Medicaid 申请证明 仅急诊和具有医疗必要性的服务可申请财务援助 对于 PH&S 医院来说, 急诊和具有医疗必要性的服务 指合适的医院服务 这些是在 PH&S 医院内或 PH&S 定义的其他类似医护场所内具有医疗必要性的服务 除非为以下情况, 否则居住地区在 PH&S 服务区之外的患者不符合财务援助资格 : 患者在访问 PH&S 服务区时需要急诊服务 患者居住地所在 PH&S 医院无法为患者提供具有医疗必要性的服务 PH&S 服务区定义为 PH&S 医院提供服务的所有俄勒冈郡内地区 财务援助的资格以申请时的财务需求为准 确定附件 B 中的 PH&S 变动费用区间时将考虑家庭的所有收入 除非 PH&S 另有说明, 否则申请财务援助的患者必须提供财务援助申请中指定的所有支持文件 向符合财务援助资格的患者收取费用的计算根据 本政策规定的费用现有折扣和限制类别包括 : 100% 的折扣 / 免费医疗 : 任何患者或担保人根据家庭人数调整后的家庭总收入若等于或低于目前联邦贫困线 ( FPL ) 的 300%, 对于急诊或具有医疗必要性的医疗产生的总医院费用, 可享受 100% 的折扣, 前提是患者或保证人不符合其他私人或公共医疗保险资助的资格 75% 的费用折扣 : 附件 B 中提出的 PH&S 变动费用区间将用于确定为下述患者或担保人提供折扣为 75% 的财务援助金额 ; 患者或担保人的收入介于目前联邦贫困线的 301% 到 350% 之间, 且患者或担保人所有可能获得的资助已经用尽或被拒绝, 并且已审查其个人财务资源和资产以尽力支付结算费用 如果情况显示有严重经济困难或个人损失, 可能会为家庭收入超过联邦贫困线 350% 的患者或担保人提供财务援助 对所有符合财务援助资格的患者收取之费用的限制 : 符合任何上述折扣条件的患者或担保人, 在相应 PH&S 医院接受急诊或其他具有医疗必要性的医疗服务时, 个人支付的费用不超过 财政规章 (Treasury Regulation) 第 1.501(r)-1(b)(2) 节规定之总费用 一般性费用 (Amounts Generally Billed, AGB) 的百分比 PH&S 确定 AGB 时, 是用根据 Medicare 允许的赔付额算出的固定百分比乘以任何急诊或具有医疗必要性的医疗总费用 访问 可获得每个 PH&S 医院使用的 AGB 百分比, 以及这些费用比例的计算方式的信息表, 或者致电 : 索取纸质副本 此外, 可向符合财务援助资格的患者 第 2 页

3 1 针对 12 个月内的急诊或具有医疗必要性的医疗服务收取的最高金额为该患者家庭总收入的 20%, 并以患者是否持续符合本政策规定的资格为准 申请财务援助的方法和评估流程 : 患者或担保人可通过以下任一方式申请本政策规定的财务援助 :(1) 建议 PH&S 患者财务服务的工作人员在出院时或出院前申请援助, 并提交 PH&S 要求的申请表和任何文件 ;(2) 从 PH&S 网站 下载申请表, 并将其与任何要求的文件一起提交 ;(3) 致电 : 获取申请表并提交 ; 或者 (4) PH&S 的 结算和收账政策 规定的任何其他方法 PH&S 将在适当的准入区展示其财务援助政策的标志和信息 包括但不限于急诊室和住院区 医院将对申请财务援助的个人进行初步筛选 作为此筛查过程的一部分,PH&S 将审查个人是否已耗尽或不符合任何第三方支付来源 PH&S 可能会仅根据患者的状况被初步判定为穷人而选择批准财务援助 这种情况下可能不再需要文件 在所有其他情况下, 申请财务援助均需要提供文件 如果提出申请的患者的收入在 200% 或以下, 则需要提供家庭人口数和收入验证, 这包括家庭大小和收入的证明, 包括但不限于 : 最近工资领取复本 W-2 报表 所得税申报表 批准或拒绝 Medicaid 或州立医疗援助的表单 批准或拒绝失业补偿金的表单 员工的书面声明, 和 / 或根据情况可能需要的银行明细 如果无法提供足够的文件, PH&S 可能会要求其他信息 对于贫困线 200% 以上的收入, 这可能包括家庭大小和收入来源及资产来源的证明, 包括但不限于 : 最近工资领取复本 W-2 报表 所得税申报表 批准或拒绝 Medicaid 或州立医疗援助的表单 批准或拒绝失业补偿金的表单 员工或福利机构的书面声明, 和 / 或列出相关活动的银行明细 如果无法提供足够的文件, PH&S 可能会要求其他信息 可能符合申请慈善医疗资格的患者或担保人需在提出申请十四 (14) 天后, 或在出院后第一次寄送账单给患者二百四十 (240) 天之后 ( 以较晚者为准 ), 向 PH&S 提供足够的文件证明其符合财务援助资格 根据申请时提供的文件,PH&S 将确定是否需要更多的信息, 或是否可确定其符合资格 患者或担保人若没有在上述规定的期限内合理完成相关申请流程,PH&S 有充分理由判定患者或担保人没有财务援助申请资格并开始催收工作 申请之后应及时完成对财务援助资格的初步确定 PH&S 将在收到必要文件十 (10) 个工作日内书面通知患者或担保人是否符合申请资格的最终确定结果 患者可以在收到拒绝通知的三十天 (30) 内向 PH&S 提供相关的其他文件, 对不符合财务援助资格的决定提出上诉 所有上诉将经过审查, 如果确定否决上诉, 会寄送书面通知给患者 最终上诉流程在 PH&S 收到上诉的十天 (10) 内完结 下面是获得财务援助资格的其他方法 : 收款限制在法律上已过期 ; 担保人已去世且无财产或遗嘱 ; 担保人已申请破产 ; 担保人提供的财务记录使其符合财务援助资格 ; 和 / 或 财务记录显示担保人的收入将永不增长故而无法支付债务, 例如担保人为终身固定收入 结算和收账 : 患者或担保人申请可用折扣后未支付的所有余款 ( 如果有 ) 将根据 PH&S 的统一结算和收账政策来收款 关于 PH&S 对患者或担保人应付金额的结算和收账方法的信息, 请见 PH&S 的结算和收账政策, 可在各 PH&S 医院登记处 免费获得, 也可拨打以下电话邮寄给您 : 应用最高金额的 12 个月期限应从本政策生效日期后, 符合资格的患者接受确定符合资格的服务 ( 例如, 具有医疗必要性的服务 ) 的第一个日期开始计算 第 3 页

4 授权 : Teresa Spalding VP 收入周期归档签名日期 : 第 4 页

5 附件 A 医院为基础的提供者不受 PH&S 财务援助政策和相关折扣的约束 将提供在 PH&S 医院提供医疗服务的所有提供者的清单, 并说明他们是否受 PH&S 财务援助政策的约束 此清单可通过 在线获取, 也可以向医院的财务顾问请求获得纸质版 如果提供者不受财务援助政策的约束, 则该提供者将依据自己的适用财务援助准则 ( 如有 ), 就其在患者住院期间为患者提供的任何专业服务单独向患者收费 第 5 页

6 附件 B PH&S 慈善医疗变动费用区间百分比 任何家庭总收入和资产在目前联邦贫困线 300% 以下的担保人, 如果此人不符合其他私人或公共医疗保险资助的资格, 则此人的医院费用可享受全额慈善医疗 针对家庭收入和资产高于 FPL 的 100% 的担保人, 应该使用以下 PH&S 变动费用区间 收入和资产占联邦贫困线的百分比 原始费用的折扣百分比 ( 销账 ) 向担保人收取的差额 % 100% 0% % 75% 25% 第 6 页

PH&S 医院将无歧视提供紧急医疗筛查和稳定治疗, 或在合适的情况下根据 42 C.F.R 进行转诊 PH&S 严禁任何会影响个体寻求紧急医疗护理的活动, 例如允许会妨碍提供紧急医疗护理的欠款催收活动 受 PH&S 的 FAP 约束的提供者 : 除了每个适用的 PH&S 医疗机构,

PH&S 医院将无歧视提供紧急医疗筛查和稳定治疗, 或在合适的情况下根据 42 C.F.R 进行转诊 PH&S 严禁任何会影响个体寻求紧急医疗护理的活动, 例如允许会妨碍提供紧急医疗护理的欠款催收活动 受 PH&S 的 FAP 约束的提供者 : 除了每个适用的 PH&S 医疗机构, 主题 : 华盛顿慈善医疗政策 原生效日期 : 2000 年 1 月最后修订日期 : 2015 年 10 月修订生效日期 : 2016 年 1 月授权 :VP 收入周期 页码 1 / 7 政策编号 FIN-300 目的 : 本政策的目的是阐明 Providence Health & Services (PH&S) 的财务援助和急救医疗政策, 这些政策旨在帮助那些没有支付能力的人获取具有医疗必要性的医疗服务,

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