Rehabilitation Institute of Chicago

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雳值雍
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1 主题 : REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO 页码 : 1 of 6 通过 SRAlab 慈善关怀财政援助计划 ( 计划 ),d/b/a Shirley Ryan AbilityLab ( SRAlab ) 致力于援助有财务需要的患者在本计划下的免费或打折的关怀规条对 SRAlab 的使命和价值观是重要的, 并且这与 SRAlab 的免税状况和慈善的目的相一致的这是 SRAlab 的政策 : 根据根据计划有效地与患者进行沟通, 包括了递交计划申请的过程 ; 评估患者以合理的和连续的方式来支付的能力并且建立不危及患者的健康和基本生活安排或削弱他们的自给能力的付款安排 ; 并且对于免费或折扣的护理否定的决定, 给予患者提供上诉和寻求重新审核的权利 I. 定义 : 以下是在 SRAlab 计划里面使用到的关键词解释 : A. 资产 : 资产可能被考虑在本计划之下, 但是, 以下的资产将不被包括在 SRAlab 的评估之内 : 主要住宅, 根据民事诉讼法第条下判定的个人财产豁免 ; 或退休金或退休计划持有的任何款项, 但是, 从退休金或退休计划提供的分配和付款可能包括为收入 B. 家庭收入 : 家庭收入是指一个家庭在税前的年收入和所有资源的现金收入的总和, 去掉抚养孩子的费用实例包括了, 但不限于 : 工资总额, 股息, 利息, 社会保障福利, 工人补偿, 培训津贴, 不住在同一个家里的家庭成员提供的定期支持, 政府养老金, 私人养老金, 保险和年金收入, 租金, 特许权使用费, 财产和信托收入 C. 伊利诺伊州居民 : 伊利诺伊州居民是指一个在伊利诺伊州居住的人并且愿意继续无限期地在伊利诺伊州居住为了接受医疗福利的单一目的而搬到伊利诺伊州是不符合居民要求的可接受的伊利诺伊州居民证明已经列在 SRAlab 的财政援助计划的申请书里 ( 计划申请书 ). D. 医疗必须 : 医疗必须服务将由以下的准则来决定 : 1) 不管患者的支付能力如何, 主治医生决定了服务是否医疗必须的 ; 并且 2) 假如申请援助的患者是具有相同医疗状况的 Medicare 受益人, 那么必要服务将覆盖在 RIC 的服务注意 : 特制的假肢或矫形设备可能不符合本政策的资格轮椅和非必要的医疗设备和服务不在本政策范围之内

2 REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO 主题 : 页码 : 2 of 6 E. 担保人 : 一个按照法律要求来支付患者医疗费用的人, 例如, 未成年儿童的父母, 或一个自愿同意支付患者医疗费用的人关于申请资格和财政援助的申请, 此政策可交换地使用患者和担保人 II. 计划的概述和资格 : SRAlab 将通过全部或部分的免除病人的必须医疗服务的财政义务为以下的患者提供财政援助 :(i) 符合以下的 II.A 描述的假定资格 ; 或者 (ii) 完成 SRAlab 的计划申请, 提供必要的支持文件, 和根据家庭收入和这个政策的其它准则被发现符合资格的 SRAlab 通过多种方式来交流财政援助的可行性, 包括但并不限于, 在 SRAlab 的入院 / 患者登记处张贴告示, 与患者和 / 或家庭成员适当地讨论计划, 并且包括在 SRAlab 网站和在 SRAlab 账单上的信息 A. 假定资格. 如果拥有伊利诺伊州居住证明和以下的其中一个或多个, 对于他 / 她个人亲自负责支付的医疗必要服务的费用, 患者就被假设地认为符合享受可高达 100% 折扣的资格 : 1. 无家可归 ; 2. 没有财产的死者 ; 3. 没有可作为患者代表的精神失常 ; 4. 公共医疗补助资格, 但不能在服务的日期上或用于非覆盖的服务 ; 5. 登记了以下援助计划的其中一个 : a. 妇女, 婴儿和儿童计划 (WIC); b. 补充营养援助计划 (SNAP); c. 伊利诺伊州免费午餐和早餐计划 ; d. 低收入家庭能源援助计划 (LIHEAP); 6. 参与一个在社区里有组织的, 并能提供医疗护理的计划, 而该计划的评估与证明限于以低收入财务状况作为成员资格的标准 7. 医疗服务赠款援助的收据对于没有保险的所有患者账户, 在给患者发出需要支付的账单之前, 为了确定这些假定的资格标准,SRAlab 将会尝试审查账户 ( 包括了任何可能已经递交了计划申请的 ) 如果患者 / 担保人还没有交回一份完整的计划申请书,SRAlab 可以使用从信用报告机构处获得的反映了患者 / 担保人的个人和财政资料的信息

3 主题 : REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO 页码 : 3 of 6 B. 基于家庭收入的慈善关怀. 根据该计划, 医疗必须服务的按比例滑动折扣是可提供给家庭收入等于或低于联邦贫困线的 600% 的伊利诺伊州居民符合资格的患者将不会亲自负责支付高于向有保险的个人一般收取的金额 1. 没有资格参与这个计划的患者包括了 : a. 非伊利诺伊州居民 ; b. 主要覆盖在伊利诺伊州以外的任何其他州的 Medicaid 计划下的患者 ; 和 / 或者 c. 对所需要的康复服务, 合资格地从第三方资源获得基金的患者, 例如团体医疗和赔偿计划, 责任保险, 工伤赔偿, 儿童特殊护理部门 (DSCC), 和其他任何州或联邦政府的拨款 2. 以下因素是用来确定患者是否有资格参与本计划 : a. 家庭收入, 联邦贫困线 ( FPG ) 的百分比 i. 联邦贫困线 ( FPG ) 是基于收入和家庭的规模并且每年更新 ; 更多的信息可以从美国健康和人类服务部门的网站获得 ii. 被父母或合法监护人声称为受抚养人的患者, 他们的资格是基于他们的父母的或合法监护人的收入 b. 第三方资金来源以及其他优惠计划, 私人慈善组织和其他资金或财政资源的可利用性 ; c. 可能导致无力支付的情有可原情况, 例如失业, 长期的重大疾病或未完成的财政义务 ; d. 患者 / 担保人的充分合作使资格被确定, 和政府项目的申请 ( 例如, Medicaid), 第三方资金来源或其他资金来源 3. 如果有理由相信患者 / 担保人可能拥有合适的资产与报告的收入不相符, 并且这些资产可是用于支付医疗服务,SRAlab 可能需要病人 / 担保人提供关于他们的资产的信息除非法律禁止,SRAlab 可以根据这些资产来决定患者是否可以参与计划, 并且患者可以参与计划到什么程度 4. 如果被确定患者 / 担保人因提供了不正确的, 不完整的或虚假的信息而导致病人不符合免费或打折扣的护理资格, 那么他 / 她将被终止于本计划, 任何之前获得的财政援助将被追回并向患者收费

4 REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO 主题 : III. 慈善关怀财政援助计划的折扣页码 : 4 of 6 A. 收费上限. 所有患者根据总费用 ( 医疗护理提供的全部的既定价格 ) 来进行收费但是, 本计划合资格的参与者将不会亲自负责支付高于向具有这些护理保险的患者收取的一般收费金额 (AGB) SRAlab 在每年的基础上采用回看法来决定医疗必要护理的 AGB 目前 AGB 的百分比和计算的描述可以通过拨打联系慈善关怀协调员以书面形式免费获得 B. 财政援助受限于收入. 按照以下表格, 根据他们的家庭收入水平而符合本计划资格的患者将得到医疗必要服务的折扣 : 家庭收入相对于 FPG 的百分比折扣 * 0-250% 100% 251%-400% 75% 401%-600% 58% * 给予合资格患者的折扣将每年都被调整, 如有必要, 以确保这些患者将不会被收取高于参保患者的 AGB 对于具有保险的患者的尊重, 折扣适用于病人亲自负责的金额 ( 例如, 作为一个高免赔额, 共同保险 ), 那么该患者将不用因为争议的服务而亲自支付超过 AGB 的金额 1. 以计划的折扣为条件的收费.. a. 只是由 SRAlab 的医疗必要服务提供者当患者在 SRAlab 的时候, 医疗必要的医院和医生服务应获得计划的折扣, 那些具有非 SRAlab 提供者提供的服务除外有关这些计划折扣以外的服务通知将至少每一个季度更新一次并且与本政策一同发布在 SRAlab 的网站上拨打电话联系慈善关怀协调员可以得到该复印件 b. 没有保险的患者对于没有保险的或由任何其他第三方资源付费的患者的尊重, 计划的折扣应适用于总费用 c. 具有保险的患者对于具有保险的或由任何其他第三方资源付费的患者的尊重, 计划的折扣应适用于患者的实际支付的差额 2. 对于过高的医疗费用的进一步折扣除了上述阐述的折扣, 在任何的 12 个月之内, 当符合资格的患者的实际支付的差额超过了总年度家庭收入的百分之二十五 (25%) 的时候, 百分之百 (100%) 的折扣将适用于患者的实际支付的差额 12 个月期开始于 SRAlab 首次决定患者符合计划资格的的服务日子 IV. 慈善关怀财政援助计划的折扣申请 A. 申请过程计划的折扣应在患者的治疗过程中尽可能早地进行决定, 最好是在入院前或得到服务之前只要财政援助被请求,SRAlab 就会向患者或担保人提供计划的申请患者或者担

5 主题 : REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO 页码 : 5 of 6 保人必须向 SRAlab 提供完整的计划申请和任何必要的与患者或担保人的财政状况相关的支持文件 ( 已经在计划的申请书列明 ) 计划的申请确定了需要的支持文件除了由患者提供的资料以外,SRAlab 可以使用从信用报告机构处获得的反映了患者 / 担保人的个人和财政资料的信息从患者第一次出院后的账单日期起的至少 240 天之内,SRAlab 将接受并且迅速地审查所有的计划申请符合资格的确定一般具有六 (6) 个月有效期如果患者依靠本计划的折扣, 对于非紧急服务或辅助性仪器, 患者可能需要等待, 直到他的 / 她的计划申请获得批准为止如果患者的计划申请不完整,SRAlab 可能需要患者在三十 (30) 天内提交额外的资料 B. 重新评估 / 上诉在情况出现改变时, 例如会影响财政援助的资格性或金额, 或影响在还款计划下的支付能力, 计划的申请已经被接受了的患者具有责任通知 SRAlab 参与者每隔六 (6) 个月或当患者的财政状况出现材料的改变时 ( 例如, 收入的增加或减少, 家庭规模的改变等 ), 可以进行重新评估如果计划的申请被拒绝了, 这样的决定在日后如果患者的经济状况发生改变后并不会妨碍患者的支付能力的进行重新的评估患者可以向执行董事与营收周期提出上诉, 基于任何情有可原的事实或原因要求进一步地考虑为什么患者应该符合慈善关怀财政援助有关计划和财政援助申请的更多信息可以拨打 , 或联系在 355 E. Erie Street, Chicago, Illinois 的慈善关怀协调员得到 V. 付款计划和讨债行动如果患者的计划申请被拒绝, 或如果患者被批准了不到 100% 的折扣,SRAlab 将会与患者合作, 对余额建立一个独立开发的付款方式 ( 考虑到现有的收入和财产, 所欠的款项, 以及任何的前期付款 ) 患者必须遵守已经达成一致的付款计划如果患者错过 3 次或以上的按期付款, 那么 SRAlab 可以开始讨债行动在计划申请期间, 任何的讨债行动将被暂停 SRAlab 的讨债代理 / 公司根据合同被要求遵循计划的政策并且帮助确定患者是否符合资格或者因为患者情况改变而符合资格关于 SRAlab 可能采取的讨债行动的进一步信息可以从 SRAlab 的公平病人收费政策得到该政策的复印件可以在或通过 , 或在 355 E. Erie Street, Chicago, Illinois 的慈善关怀协调员得到 VI. 不受歧视的急诊护理 SRAlab 不是一个急性护理提供者, 没有运行急诊, 另外也不会以提供急诊医疗护理作为一般的服务的一部分, 并且转送有急性症状的病人到急性护理医院去但是, 当在 SRAlab 的时候, 一

6 主题 : REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO 页码 : 6 of 6 位 SRAlab 的病人出现了紧急医疗状况, 不管病人是否符合财政援助,SRAlab 将会提供不受歧视的必要的稳定性服务 SRAlab 不会参与任何意图延迟或阻碍紧急医疗状况下必要的稳定性治疗的提供, 例如在服务提供之前要求患者先付款本计划对于 SRAlab 的使命和核心价值是很重要的当出现本计划以外的情有可原的情况时, 准则, 手续, 时间表, 和文件可以被豁免上次修订日期 : 12/31/2013 执行副总裁和首席财务官

7 REHABILITATION INSTITUTE OF CHICAGO 主题 : 页码 : 7 of 6

二零零六年一月二十三日會議

二零零六年一月二十三日會議附件 B 有关政策局推行或正在策划的纾缓及预防贫穷措施下文载述有关政策局 / 部门为加强纾缓及预防贫穷的工作, 以及为配合委员会工作, 在过去十一个月公布及正在策划的新政策和措施生福利及食物局 (i) 综合儿童发展服务 2.