请在申请表上签署姓名及日期之前阅读下列信息 请注意, 您的签名表示您同意附上收入证明 本人保证, 尽本人所知, 本人所提供的信息均为真实准确 本人将独自或在医院工作人员的协助下申请可能通过联邦 州 当地政府及私人渠道提供的任何及所有援助, 以帮助支付该医疗账单 本人明白, 如果本人不配合本人的医疗保

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1 经济援助申请 (FAA) 患者人口统计资料 患者姓名 : 姓氏 名字 中间名 社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期 账号 服务地点 担保人姓名 : 姓氏 名字 中间名社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期与患者的关系 患者 / 担保人地址居住郡家庭电话号码备用电话号码 市州邮政编码是否为房主? 是否 您是否已申请 Medicaid 或任何其他的州 / 郡援助? ( 圈选一项 ) 是否 如是, 请提供以下信息 : 申请日期 : 申请情况 : 社会工作者姓名 : 社会工作者电话号码 : 家庭信息 婚姻状况 : 已婚 单身 分居 离婚 丧偶 受抚养人姓名关系出生日期 工作 / 家庭收入和开支 患者 / 担保人雇主姓名 每月总收入 : 美元 提供证明 如果收入为 0, 请解释 提供文件 配偶雇主姓名每月总收入 : 美元提供证明 如果收入为 0, 请解释 提供文件 其他收入来源 : 每月总收入 : 美元提供证明 NHSC 申请无需费用家庭每月开支 每月总开支 : 美元 重要提示 : 为获得援助资格, 至少需要提交一份证明家庭收入的支持文件 支持文件可以包括但不限于, 最近一年的纳税申报表 最新的 W-2 最新的 1 个月工资单 经签署的支持信等

2 请在申请表上签署姓名及日期之前阅读下列信息 请注意, 您的签名表示您同意附上收入证明 本人保证, 尽本人所知, 本人所提供的信息均为真实准确 本人将独自或在医院工作人员的协助下申请可能通过联邦 州 当地政府及私人渠道提供的任何及所有援助, 以帮助支付该医疗账单 本人明白, 如果本人不配合本人的医疗保健提供者提供所需的信息, 本人的经济援助申请可能会被拒绝 本人明白, 本人所提交的信息须经本人的医疗保健提供者证明, 包括信用报告机构, 并须按要求接受联邦及 / 或州机构和其他机构审查 本人明白, 为获得援助资格, 可能需要提供额外信息 签名 ( 申请人 / 担保人 ) 日期 将已填写的申请和文件交还至 :

3 Contact Information: Centralized Charity Frisco Assistance State Contact phone number Correspondence or physical address (Send your FAA) Arkansas St. Vincent Infirmary Medical Arkansas St. Vincent Morrilton Arkansas St. Vincent Medical - Iowa Community Memorial Iowa Mercy Corning Iowa Mercy Council Bluffs Iowa Mercy Des Moines Attn: EES/MECS th Ave. Des Moines, IA Iowa Mercy West Lakes Attn: EES/MECS th Ave. Des Moines, IA Iowa Mercy ville Attn: EES/MECS th Ave. Des Moines, IA Iowa Skiff Medical and Attn: EES/MECS 204 N. 4th Ave. E Newton, IA 50208

4 Continuing Care Flaget Memorial Jewish Med East Med east Med Southwest Med South Jewish Shelbyville Our Lady of Peace Saints Mary and Elizabeth Frazier Rehab Institute Southern Indiana Rehab Saint Joseph Saint Joseph Berea

5 Saint Joseph East Minnesota Saint Joseph Jessamine Saint Joseph London Saint Joseph Martin Saint Joseph Mt. Sterling University of Louisville LakeWood Health or Attn: EES/MECS PO Box 7 Mt. Sterling, KY Attn: Admissions Department 530 South Jackson Street Minnesota St. Francis Healthcare Minnesota St. Gabriel's Minnesota St. Joseph's Area Health Services CHI Health Saint Elizabeth regional CHI Health Saint Francis CHI Health Good Samaritan Attn: EES/MECS 555 S 70th Street Lincoln NE Attn: EES/MECS 10 East 31st Street Kearney NE Attn: EES/MECS 10 East 31 st Street Kearney NE

6 CHI Health Saint Mary's CHI Health Heart Attn: EES/MECS 1301 Grundman Blvd City NE Attn: EES/MECS 7440 S 91st Street Lincoln NE Bergan Mercy 2301 N. 117th Ave. Ste. 100 Creighton Univ Med Ctr Immanuel Medical Midlands Lakeside Lasting Hope Recovery Memorial Schuyler Plainview Carrington Health Lisbon Area Health Services Mercy Devil s Lake Mercy Valley City

7 Mercy Medical Williston Oakes Community St. Alexius Medical St. Alexius Garrison Memorial St. Joseph and Turtle Lake Community Memorial Oregon Oregon Mercy Medical (Roseburg, OR) St Anthony (Pendleton, OR) Attn: MECS Mercy Medical 2700 NW Stewart Parkway Roseburg, OR Attn: MECS St. Anthony 2801 St. Anthony Way Pendleton, OR Tennessee Memorial Tennessee Memorial Park Baylor St. Luke's Medical CHI St. Luke's Health- Lakeside CHI St Luke's Health Memorial Lufkin Attn: EES/MECS 1201 W Frank Lufkin TX 75904

8 CHI St Luke's Health Memorial Livingston CHI St Luke's Health Memorial San Augustine CHI ST Luke's Health Memorial Specialty CHI St. Luke s Health- Patients Medical CHI St. Luke s Health- Springwoods Village CHI St. Luke's Health- Sugar Land CHI St. Luke's Health- The Vintage CHI St. Luke's Health- The Woodlands St. Joseph Regional Burleson St. Joseph Bellville St. Joseph Madison St. Joseph Grimes St. Joseph Attn: EES/MECS Bypass Livingston TX Attn: EES/MECS 511 E St San Augustine TX Attn: EES/MECS 1201 Frank Ave Ste. D5 Lufkin TX Patient Financial Services CHI St. Luke s Health PO Box Houston, TX

9 Washington Harrison Dallas, TX Washington Highline Dallas, TX Washington St Anthony Dallas, TX Washington St Clare Dallas, TX Washington St Elizabeth Dallas, TX Washington St Francis Dallas, TX Washington St Joseph Dallas, TX

经济援助申请 (FAA) 患者人口统计资料患者姓名 : 姓氏 名字 中间名 社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期 账号 服务地点 担保人姓名 : 姓氏 名字 中间名 社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期 与患者的关系 患者 / 担保人地址居住郡家庭电话号码备用电话号码 市州邮政编码是否为房主? 是否

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