Financial Assistance Policy - Cantonese

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悟贲
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管理工作 ( 财务 ) 程序编号 : 程序标题 :Mount Carmel Health System 患者财务援助年审部门 : 生效日期 :2017 年 8 月 1 日 MCHS 收益周期部门主办部门 : 修订日期 : 收益周期部门 2018 年 7 月 1 日部门联系人 : Jeffrey Ellerbrock 收益周期部门副总裁目的 : Mount Carmel Health

1 管理工作 ( 财务 ) 程序编号 : 程序标题 :Mount Carmel Health System 患者财务援助年审部门 : 生效日期 :2017 年 8 月 1 日 MCHS 收益周期部门主办部门 : 修订日期 : 收益周期部门 2018 年 7 月 1 日部门联系人 : Jeffrey Ellerbrock 收益周期部门副总裁目的 : Mount Carmel Health System 是一个由发扬圣灵精神的人们组成的团体, 他们携手致力于在我们的社区内提供贴心而创新的康复服务为了与我们的核心价值观保持一致, 特别是致力于帮助贫困群体这一价值观, 我们关爱需要帮助的人们, 为最为弱势的群体提供特殊关照, 其中包括那些无法支付费用的人们以及那些由于收入拮据而极难承担所产生的医疗服务费用的人们 Mount Carmel Health System 致力于 : 以同情礼遇和尊重为原则, 为我们服务的群体提供优质的医疗服务, 特别是为我们社区内的贫困群体和缺少服务的群体提供服务 ; 为所有人提供照护服务, 无论他们是否有能力支付服务费用 ; 为无法支付部分或全部照护费用的患者提供援助此程序使财务援助与较重的财务压力之间达到平衡, 并支持 Trinity Health 财务援助要求, 以取得医师急症护理和急症护理后医疗服务的财务援助. 财务援助程序生效日期 :2017 年 8 月 1 日

2 定义 : 申请期限 - 从提供医疗服务之日开始计算, 到向患者出具首份出院后账单后 240 天截止, 或 -- i. 根据假定支持状态或之前的 FAP 资格, 有资格接受低于最慷慨援助的患者申请获得更慷慨援助的 30 天期限到期时 ii. 书面通知中所述的截止日期, 在此日期之后, 可能会起始 ECA 常规计费金额 (Amounts Generally Billed, AGB ) - 通常针对投保紧急护理或其他医疗必要性护理的患者, 向此类护理收取的费用金额 Mount Carmel Health System 的急症和医生 AGB 将通过已付 Medicare 项目的总额除以该类项目收取的总费用的回顾性方法进行计算, 该计费由 System Office 或 Mount Carmel Health System 每年使用已支付项目的 12 个月计算, 一般从报告日期到最近的出院日期有 30 天的滞后折扣医疗服务 - 符合 FAP 资格规定的患者所需支付金额的部分折扣紧急 ( 服务水平 ) - 可能危及生命或因重伤而需要立即救治的情况所需的医疗服务此医疗情况通常受到医疗急救与紧急分娩法案 (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA) 的管治高层管理团队 (Executive Leadership Team, ELT ) - 由 Trinity Health 最高管理层组成的团队特别催收行动 (Extraordinary Collection Actions, ECA ) - 包括 Mount Carmel Health System ( 或代表它的催收机构 ) 采取的以下行动 : 因患者未支付一个或多个先前所获医疗服务的账单 ( 此类账单包含于医院的 FAP 中 ), 而导致推迟或拒绝提供具有医疗必要性的医疗服务, 或要求支付后再提供此类服务若 Mount Carmel Health System 要求支付后再向有一个或多个未付账单的患者提供医疗服务, 则此类支付要求将被认定为因个人无力支付未付账单而导致的, 除非 Mount Carmel Health System 还能根据患者无力支付以往账单以外的其他因素, 证明患者需要先完成个人支付向信用局报告未偿还债务通过法律行动收取判决金额 ( 例如扣发工资检查债务人 ) 扣押个人财产家庭 - 按照 U.S. Census Bureau( 美国人口调查局 ) 的定义, 家庭是指居住在一起并且因出生婚姻或收养而相互关联的两个人或多个人组成的一个团体按照 Internal Revenue Service( 美国国税局 ) 的法规, 如果患者在其个人所得税申报单上声明某个人是受抚养人, 那么, 根据 Mount Carmel Health System 的财务援助政策确定患者是否有资格获得财务援助时可以将此人视为受抚养人家庭收入 - 个人的家庭收入包括家庭中所有成年家庭成员的收入对于 18 岁以下的患者, 家庭收入包括父母和 / 或继父母或看护人亲属的收入显示在最近的工资单据或个人所得税申报单或其他信息上的上一个 12 个月期间或上一个税收年度的年收入可以通过按全年计算年初至今的家庭收入来确定收益证明, 同时将当前收益率考虑在内 2

3 财务援助政策 (Financial assistance policy, FAP) - 符合 1.501(r)-4(b) 中所述要求的书面政策和程序财务援助政策 ( FAP ) 申请表 - 患者用于申请 Mount Carmel Health System FAP 中所述财务援助而递交的信息和附带文件 Mount Carmel Health System 可能会要求从个人那里获取书面或口头信息 ( 或两者兼有 ) 财务支持 - 为难以支付由 Mount Carmel Health System 提供的具有医疗必要性服务的全部费用并且符合此类援助申请资格的患者提供的支持 ( 慈善折扣等 ) 免费医疗服务 - 对符合 FAP 资格规定的患者所需支付金额的全额折扣 HCAP - 一个由俄亥俄州工作和家庭服务部门维护的州和联邦计划, 符合联邦要求, 通过非比例份额医院 (disproportionate share, DSH) 计划向医院实施其他付款, 前提是这些医院为收入等于或低于当前联邦贫困指南水平的 100% 并且没有资格参加 Medicaid 的未投保贫困俄亥俄州人提供非比例份额的无偿服务收入 - 收入包括工资薪金薪资和自主创业收入失业救济金工伤赔偿社会安全福利金公共援助退伍军人福利子女抚养费赡养费教育补助抚恤金养老金退休收入定期保险和年金款项不动产和信托收益收到的租金利息 / 股息, 以及来自其他来源的收入医疗必要性 - 与俄亥俄州 Medicaid 医疗服务提供者手册中所述的定义一致政策 - 就战略重要性问题向 Trinity Health 传达的高层指示声明或进一步阐述 Trinity Health 管理文件的声明 Mount Carmel Health System 政策独立存在, 或用作审批机构指定的参照政策 FAP 简明语言概要 - 通知医院依 FAP 提供财务援助的患者, 并以清晰简洁易懂的语言提供以下附加信息的书面声明 : 依 FAP 提供的资格要求和援助内容的简要说明如何申请 FAP 规定之援助的简明概要患者可以获取 FAP 或 FAP 申请表副本的直接网址 ( 或 URL) 和具体地点有关患者如何通过邮件获取 FAP 和 FAP 申请表免费副本的说明联系信息, 包括能提供 FAP 相关信息及 FAP 申请流程协助的医院办公室或医院部门的电话号码及实际地址有关其他语言版本的 FAP FAP 申请表和 FAP 简明语言概要的可用性说明 ( 如适用 ) 对符合 FAP 条件的患者不得收取超过 AGB 急诊服务或其他具有医疗必要性的医疗服务的费用的声明程序 - 用于执行某项政策的文件, 或对所需的特定行动或流程的说明 QHP - 经过健康保险交易市场认证的保险计划, 提供必要的健康福利, 遵循针对费用分摊 ( 例如自付款额共付额以及自付费用最高金额 ) 制定的限制, 并满足自 2014 年开始实施的平价医疗法案 (Affordable Care Act) 中的其他要求合格的健康计划将得到销售该计划的每个交易市场的认证 3

4 地区卫生部门 (Regional Health Ministry, RHM ) - Trinity Health 的一级 ( 直接 ) 子公司附属机构或营业部门, 旨在维持主管部门的运作, 对 Trinity Health System 的指定运营进行日常管理监督 RHM 可能会基于区域市场, 或专注于某一服务线或业务服务区域 - 服务区域是邮政编码列表, 包含 Mount Carmel Health System 的市场区域, 该区域构成提供初级医疗服务的需求社区 ( 参阅附件 A ) 标准或指南 - 帮助执行程序的附加说明和指导, 包括由认证机构或专业组织制定的说明和指导子公司 - Mount Carmel Health System 作为唯一公司成员或股东的法律实体未投保患者 - 未投保个人, 不具有第三方商业保险公司提供的第三方保险 ERISA 计划联邦医疗计划 ( 包括但不限于 Medicare Medicaid SCHIP 和 CHAMPUS) 工伤赔偿, 或者可给付全部或部分医疗费用的其他第三方援助 ( 包括针对已在取代 Mount Carmel Health System 的保险公司投保的第三方进行的索赔, 但前提是此类保险公司已实际付款 ) 紧迫 ( 服务水平 )- 不危及生命但需要及时获得医疗服务的情况所需的医疗服务 4

5 程序 : I. 财务援助的资格认定标准 Mount Carmel Health System 的 Financial Assistance Policy (FAP)( 财务援助政策 ) 旨在针对所有符合条件的服务满足患者的财务援助和支持需求, 而不考虑患者的种族信仰性别或年龄将按照特定标准并根据患者的和 / 或家人的医疗需求财务资源和债务的评估结果来确定每个患者是否有资格获得财务援助和支持 a. 有资格获得财务支持的服务 : i. 所有具有医疗必要性的服务都将有资格获得财务支持, 包括由 Mount Carmel Health System 提供的医疗和支持服务 ii. 将向转送到急诊部门的所有患者提供紧急医疗服务, 无论患者是否有能力支付相关费用将持续提供此类医疗服务, 直到患者的病情稳定下来, 然后才能确定支付安排 b. 不符合获得财务支持的服务 : i. 不具有医疗必要性的美容服务和其他选择性程序和服务 ii. iii. iv. 不通过 Mount Carmel Health System 提供和计费的服务 ( 例如独立医师服务私人护理服务救护车运送等 ) Mount Carmel Health System 将竭力帮助患者申请公共和私人计划对于那些不配合申请可以支付医疗服务费用的计划的个人,Mount Carmel Health System 可以拒绝为他们提供财务支持由另一个提供者地点的保险计划承保但未在 Mount Carmel Health System 承保的服务, 前提是已通过努力告知患者关于保险计划承保限制方面的知识且已履行 Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA)( 紧急医疗与紧急分娩法案 ) 的义务 c. 居住要求 i. Mount Carmel Health System 将为居住在服务区域 ( 参阅附件 A ) 内并且按照 FAP 指南符合条件的患者提供财务支持 ii. iii. iv. 将使用患者的主要住宅的邮政编码来确定患者是否有资格获得财务援助将向位于既定服务区域以外但符合 FAP 中规定的条件并且出现紧迫紧急或危及生命病情的患者提供财务援助对于被确定为需要医师外交使命计划 ( 该计划由事先获得 Mount Carmel Health System 的总裁或指定人员批准的责任医疗人员执行 ) 所提供的服务的患者,Mount Carmel Health System 将为他们提供财务支持 5

6 d. 用于确定收入的文件 i. 申请获得 Mount Carmel Health System 财务援助的患者和 / 或家人提供的信息应包括劳动所得 ( 包括月工资总额薪资和自主创业收入 ; 非劳动所得 ( 包括赡养费退休福利股息利息以及来自任何其他来源的收入 ); 家庭家属人数 ; 以及 FAP 申请所需的用于确定患者财务资源的其他信息 ii. iii. iv. 可能要求提供支持性文件, 例如工资单据纳税申报单, 还可能要求提供信用记录以支持所报告的信息, 这些证明材料与填写完的申请表和评估结果一同留存在遗漏 FAP 或 FAP 申请表没有特别要求的信息或文件的情况下,Mount Carmel Health System 不得拒绝提供财务支持若患者提交的 FAP 申请不完整,Mount Carmel Health System 会向患者发送书面通知, 告知其自通知发出后 30 天内须递交的其他信息和 / 或文件, 以完成 FAP 申请该通知将提供相关联系信息, 便于患者就缺少的信息进行咨询若患者在 30 天的重新提交期限内未提交缺少的信息和 / 或文件且自 Mount Carmel Health System 开具首份出院后医疗账单之日起已超过 120 天,Mount Carmel Health System 将发起 ECA 若患者在 240 天的申请期限 ( 或在 30 天的重新提交期限 ) 内提交缺少的信息和 / 或文件,Mount Carmel Health System 须继续处理 FAP 申请申请获得 HCAP 援助的患者和 / 或家人提供的信息将遵循俄亥俄州 HCAP 要求 e. 患者资产考量因素 i. 某些类型的资产保护以及某些级别的资产保护包括以下内容 : 受保护的资产 : 主要住宅资产净值 : 高达资产净值上限 $50,000 的 50% 商用车用于企业的工具或设备, 以及维持运营所需的合理设备个人财产 ( 衣物家居用品家具 ) IRA 401K 提领的兑现价值养老金计划从非医疗灾难性紧急事件中获得的经济奖励用于葬礼用途的不可撤销的信托财产预先付款的葬礼计划, 和 / 或联邦 / 州管理大学储蓄计划所有其他资产都会被视为可用于支付医疗费用现金价值高于某个临界值的可用资产可以用于支付医疗费用或者, 在设定向患者提供的折扣级别时, 也可以将超额可用资产视为当年收入最低金额的可用资产应受到保护当前将最低金额设置为 $5,000 6

7 f. 假定的支持 i. Mount Carmel Health System 认识到并非所有患者都能提供完整的财务信息因此, 可以根据有限的可用信息确定是否批准财务支持当同意此类批准时, 将其分类为假定的支持 ii. 构建预测模型是一项合理的工作, 用于在开始催收操作 ( 例如, 将患者的账户注销为呆账并移交到催收机构 ) 之前确定可能有资格获得财务援助的患者借助此预测模型,Mount Carmel Health System 可以系统地确定有财务需求的患者 iii. 假定情况的示例包括 : 未发现任何已知不动产的已故患者无家可归人士失业患者向有资格参加公共援助计划的患者提供具有医疗必要性的非承保服务患者破产发誓安于贫穷并且无法通过个人或宗教派别获得任何资源的宗教组织成员 iv. 对于未对申请流程做出响应的患者, 应使用可用的其他信息来源对个人的财务需求进行评估 v. 为了帮助有财务需求的患者,Mount Carmel Health System 可以借助第三方来审查患者信息以评估财务需求该审查会使用基于公共记录数据库且得到医疗行业认可的预测模型通过此流程,Mount Carmel Health System 可以评估患者是否具有过去按照传统的申请流程有资格获得财务援助的其他患者的特征如果患者无法提供一些信息, 并且 Mount Carmel Health System 已尽全力确认保险的可用性, 预测模型将提供一个系统化的方法为需要财务援助的患者授予假定的资格 vi. 如果预测模型认为患者不符合条件, 患者仍可以在设定的时间表内提供支持性信息, 并且在传统财务援助申请流程中仍然被考虑 vii. viii. 在账款被认定为不可催收时以及在移交到催收机构或被注销为呆账之前, 将使用假定财务支持交易代码对具有假定支持状态的患者账款进行调整授予的折扣将被分类为财务支持 ; 患者的账款将不会被寄送到催收机构并且不会被包括在呆账费用中 Mount Carmel Health System 将通知被确定有资格获得 FAP 规定的低于最慷慨援助的患者, 告知其可在通知发出后 30 天内申请 FAP 规定的更慷慨援助对患者是否有资格获得低于最慷慨援助的援助的判定是依据假定支持状态或之前的 FAP 资格判定此外, 若患者在通知发出后 30 天内未申请更慷慨的援助且自 Mount Carmel Health System 开具首份出院后医疗账单之日起已超过 120 天,Mount Carmel Health System 可能会发起或继续采取 ECA 若患者在 240 天的申请期限内或在用于申请更慷慨援助的 30 天期限内提交任何新的 FAP 申请,Mount Carmel Health System 将予以处理 7

8 g. 用于确定财务资格的时间表 i. 在入院或接受服务时或在此之前应尽全力确定患者是否有资格获得财务支持在申请期限内的任何时间, 须接受 FAP 申请申请期限从提供医疗服务之日开始计算, 到向患者出具首份出院账单后 240 天截止, 或 : i. 根据假定支持状态或之前的 FAP 资格判定, 有资格获得低于最慷慨援助的援助的患者申请更慷慨财务援助的截止期 ; 或 ii. 书面通知中所述的截止日期, 在此日期之后, 可能会起始 ECA Mount Carmel Health System 可能会在 Mount Carmel Health System 既定审批等级的授权下, 依个案接受并处理在申请期之外提交的个人 FAP 申请 ii. iii. iv. 对于被确定为只需承担 FAP 合格患者之费用的患者, 若其支付的金额超出应付金额,Mount Carmel Health System( 或其他授权方 ) 将退还超出的部分, 除非超出的金额少于 $5( 或国税局发布的通知或其他指南中所述的此类其他金额 ) 退还款项只适用于 FAP 申请适用的医疗项目将在竭力确定患者是否有资格参加政府财务援助或其他计划之后确定患者是否有资格获得财务支持 Mount Carmel Health System 将尽可能及时确定是否为患者提供财务支持如果寻求其他途径的财务援助,Mount Carmel Health System 将与患者针对资格确定的流程和预期时间表进行沟通在进行此类确定时, 不得尝试执行催收工作 v. 在确定有资格获得财务支持之后, 将在合理的时间段内继续进行后续审核, 以确定是否有资格获得后续服务 Mount Carmel Health System 财务援助申请的有效期不得超过六 (6) 个月, 此规定同时适用于 I/P 和 O/P 服务 HCAP I/P 申请在出院之日起 45 天内有效,HCAP O/P 申请在入院之日起 90 天内有效必须分别针对 I/P 服务和 O/P 服务完成申请 h. 财务支持级别 i. 可使用每年更新的联邦贫困指南 (FAP)( 附件 B) 的一部分内容来确定患者是否有资格获得财务支持不过, 也可以考虑以上确定的其他因素, 例如通过评估流程确定的患者财务状况和 / 或支付能力 ii. 家庭收入等于或低于联邦贫困收入指南的 200%: 将为家庭收入等于或低于最新联邦贫困收入指南的 200% 的未投保患者提供总费用 100% 折扣的优惠政策 iii. 家庭收入介于联邦贫困收入指南的 201% 与 400% 之间 : i. 家庭收入介于联邦贫困水平指南 201% 与 400% 之间的急症护理患者, 可享受总费用 85% 的折扣, 相当于 Mount Carmel Health System 针对 Medicare 的平均急症护理合同调整金额单个设施的最大折扣率将用于整个系统医疗保险折扣率可以在该 FAP 的底部找到 8

9 ii. 家庭收入介于联邦贫困水平指南 201% 与 400% 之间的非住院患者, 可享受总费用 51% 的折扣, 相当于 Mount Carmel Health System 针对 Medicare 的医师合同调整金额 iii. Mount Carmel Health System 针对 Medicare 的急症护理和医师合同调整金额, 将通过已付医疗项目的总额除以该类项目收取的总费用的回顾性方法进行计算, 该计费由 System Office 或 Mount Carmel Health System 每年使用已支付项目的 12 个月计算, 一般从报告日期到最近的出院日期有 30 天的滞后 iv. 家庭收入等于或低于联邦贫困收入指南的 200% 的已投保患者将有资格获得共付额自付款和共保额的财务支持, 前提是与患者的保险公司的合同规定不冲突且患者提出财务援助申请 v. 医疗贫困支持 / 灾难支持 : 还为医疗贫困的患者提供财务支持当某个人因为医疗费用超出其家庭收入的特定百分比而无法支付其部分或全部医疗账单时 ( 例如, 由于灾难性费用或情况 ), 即会发生医疗贫困, 无论此人的收入或资产是否超出 Mount Carmel Health System 的 FAP 中针对免费或折扣医疗所规定的财务资格要求当出现失业主要工资收入者死亡过高的医疗费用或其他不幸事件时, 即会发生灾难性费用或情况将根据具体案例对医疗贫困 / 灾难情况进行评估, 其中包括对患者的收入支出和资产进行审核如果某个已投保患者声称处于灾难情况并申请获得财务援助, 则超出收入 20% 的某个护理过程的医疗费用将允许共付额和自付款额符合灾难性慈善关怀类别对于未投保的患者, 医疗贫困护理的折扣将不少于 85%, 这等同于 Mount Carmel Health System 针对所提供医疗服务的 Medicare 平均合同调整金额或将患者灾难性医疗费用与收入的比率恢复到 20% 的金额医疗贫困和灾难性财务援助将由 Mount Carmel Health System 首席财务官或其指定人员批准, 并会上报给 Mount Carmel Health System 办公室的首席财务官 vi. 我们也了解到偶尔需要根据个人考量因素为患者提供其他财务支持此类个人考量因素将由 Mount Carmel Health System 首席财务官或其指定人员的批准 i. 财务支持的会计和报告 i. 按照 Generally Accepted Accounting Principles( 公认会计原则 ), 将 Mount Carmel Health System 提供的财务支持作为收益的扣减额系统而准确地记录在慈善关怀类别的财务报表中对于社区福利部报告的用途, 按照 Catholic Health Association ( 天主教健康协会 ) 的要求, 会将慈善关怀报告为与提供慈善关怀服务相关联的估计成本 ii. 为财务支持的财务报表记录提供了以下指南 : 按照财务援助计划的条款向患者提供的财务支持 ( 包括被普遍认为是已投保患者付款的金额调整 ) 将被记录在慈善关怀津贴类别按照此程序没有资格获得财务支持以及未付款的患者的费用注销将被记录为呆账立即付款折扣将被记录在合同津贴类别 9

10 最初被注销为呆账并随后从催收机构返回的账款将从呆账重新分类为慈善关怀津贴, 前提条件是已根据催收机构获取的信息确定患者满足财务支持条件 II. 为可能有资格参加保险的患者提供援助 a. Mount Carmel Health System 将竭力帮助患者申请他们可能有资格参加以及可以帮助他们获得和支付医疗服务的公共和私人计划按照 Trinity Health 的 Payment of QHP Premiums and Patient Payables Procedure (QHP 保费和患者应付款项支付程序 ), 还可酌情向患者提供保费援助 b. Mount Carmel Health System 通过可被理解的书面流程来帮助患者确定他们是否有资格获得公共援助计划或财务援助患者登记客户服务和催收部门的工作人员已经在如何援助患者和解答问题方面接受培训 III. 有效沟通 a. Mount Carmel Health System 将针对与患者所接受的服务有关的医疗账单为患者提供财务咨询, 并向患者告知何时可接受此类咨询 b. Mount Carmel Health System 将迅速而礼貌地回应患者的账单相关疑问以及财务援助申请 c. Mount Carmel Health System 的计费流程清晰简洁正确且容易让患者了解 d. Mount Carmel Health System 将以可被理解的格式告知公众按照俄亥俄州法律要求他们的服务收费标准, 并允许公众对相关特定信息进行审核 e. 按照俄亥俄州法律的要求,Mount Carmel Health System 已在公共场所提供标志和展示手册内容, 其中提供了与 HCAP 和 Mount Carmel 财务援助有关的基本信息 ( 参阅附件 C) 在提供服务时应要求向患者提供财务援助政策的副本, 并随附 Mount Carmel Health System 向患者邮寄的所有患者对账单 f. 作为入院或出院流程的一部分,Mount Carmel Health System 会向患者提供 FAP 简明语言概要的纸质副本 Mount Carmel Health System 不会因为患者个人拒绝收取住院时或出院前提供的简明语言概要或表示更倾向于接收电子版的简明语言概要而不广泛宣传其 FAP g. Mount Carmel Health System 会应患者要求, 在 Mount Carmel Health System 中的公共场所 ( 至少在急诊室 ( 若有 ) 和入院区 ) 或通过邮件及其网站向患者提供 FAP FAP 简明语言概要和 FAP 申请表任何有条件上网的个人都可以查看下载和打印这些文件的硬拷贝 Mount Carmel Health System 将在线向任何咨询如何获取 FAP FAP 申请表或 FAP 简明语言概要副本的个人提供发布此类文件的直接网址或 URL 10

11 h. Mount Carmel Health System 将列出 Mount Carmel Health System 下属机构中提供紧急或医疗必要性护理的各个医生服务团队或任何其他实体的名称, 以便与医院签订合同或向患者开具所提供医疗服务的账单同时,Mount Carmel Health System 也可能会参照部门或服务类型来详细说明医疗服务提供者 ( 若该参考信息能阐明哪些服务和医疗服务提供者包含在 Mount Carmel Health System 的 FAP 中 ) 卡梅尔山健康系统还提供了 FAP 未涵盖的供应商名单 i. 这些文件将提供英语版本和英语水平有限的人群的主要语言版本, 此类人群不到 1,000 人, 占 Mount Carmel Health System 服务的社区总人数的 5% 财务援助政策申请表和简明语言概要提供下列语言版本 : 西班牙语索马里语尼泊尔语简体中文阿拉伯语法语繁体中文日语俄语韩语和越南语 j. Mount Carmel Health System 将采取各种措施, 告知 Mount Carmel Health System 服务的社区成员有关 FAP 的信息此类措施包括向能满足社区低收入群体健康需求的当地公共机构和非营利组织分发总结 FAP 的宣传单 k. Mount Carmel Health System 会提供醒目的账单书面通知, 告知收件人 Mount Carmel Health System 的 FAP 下财务援助的可用性, 并会附上 Mount Carmel Health System 相关部门的电话号码, 该部门可提供关于 FAP FAP 申请流程和直接网址 ( 或 URL, 患者可通过其获取 FAP FAP 申请表和 FAP 简明语言概要的副本 ) 的信息 l. Mount Carmel Health System 在向患者出具首份出院后医疗服务 ( 包括合计到患者账单中的最近的未付账单医疗服务 ) 账单后的 120 天内, 不会发起 ECA 同时,Mount Carmel Health System 也会确保与执行催收活动的商业伙伴签订的所有供应商合同都包含以下条款 : 不得在向患者出具首份出院后医疗服务 ( 包括合计到患者账单中的最近的未付账单医疗服务 ) 账单后的 120 天内起始 ECA m. Mount Carmel Health System 将向患者提供一份书面通知, 告知可为有资格的患者提供财务援助, 说明 Mount Carmel Health System( 或其他授权方 ) 为收取医疗费用将起始的 ECA, 并给出起始 ECA 的截止日期 ( 即书面通知发出 30 天后 ) Mount Carmel Health System 将提供附有书面通知的 FPA 简明语言概要, 并将尽合理努力口头通知患者 Mount Carmel Health System 的 FAP 及患者如何可以获得 FAP 申请流程方面的帮助 n. 如果因患者未能支付 Mount Carmel Health System FAP 涵盖的先前医疗服务的一份或多份账单, 而出现推迟或拒绝提供具有医疗必要性的医疗服务, 或要求先支付再进行医疗服务的情况,Mount Carmel Health System 可在起始 ECA 之前 30 天内告知患者关于 FAP 的规定但是,Mount Carmel Health System 须满足几个条件才能使用此特权 Mount Carmel Health System 必须 : i. 向患者提供 FAP 申请表 ( 以确保患者能立即申请 ( 如有必要 )), 并以书面形式告知患者符合资格个人的财务援助的可用性和截止日期 ( 若有的话 ), 在此截止日期之后, 医院将不再接受和处理患者就待解决的先前医疗服务提交的 FAP 申请该截止日期至少应为书面通知发出 30 天后或先前医疗服务的首个出院后账单出具 240 天后因此, 尽管涉及推迟或拒绝医疗服务的 ECA 可能会在提供必要的书面 ( 和口头 ) 通知后立即采取, 但患者须在通知发出后至少 30 天内抓紧时间, 提交针对先前医疗服务的 FAP 申请 11

12 ii. 向患者提供 FAP 简明语言概要, 说明有关 FAP 的规定, 同时口头告知医院方面的 FAP 及患者如何可以获得 FAP 申请流程方面的帮助 iii. 加快处理申请, 以确保申请提交后具有医疗必要性的医疗服务不会出现不必要的延迟上述修改过的合理努力无需用于下列情况 : i. 若自先前医疗服务的首份出院后账单开具之日起已超过 120 天, 且 Mount Carmel Health System 已通知患者有关其打算采取的 ECA ii. 若 Mount Carmel Health System 已根据完整的 FAP 申请确定患者是否符合 FAP 免费享受有争议的先前医疗服务的资格, 或已假定患者符合此资格 o. 若 Mount Carmel Health System 判定患者有资格享受免费医疗服务, 将向患者提供书面通知, 告知患者未欠任何费用 p. Mount Carmel Health System 将向确定有资格享受除免费医疗服务之外的援助的患者提供账单, 说明患者作为符合 FAP 资格的患者而应为所获医疗服务支付的费用同时, 该账单还会阐明应付金额是如何确定的或患者如何能获取有关应付金额计算方式的信息 IV. 公平的计费和催收实践 a. Mount Carmel Health System 针对患者付款义务制定的计费和催收实践是公平且一致的, 并且符合州和联邦法规 b. Mount Carmel Health System 根据符合条件的所有患者的未偿账户余额制定了具有既定支付时间范围的短期免息支付计划 Mount Carmel Health System 还为符合条件的患者提供了一项贷款计划 c. Mount Carmel Health System 备有相关书面程序, 其中概述了在何时以及以哪个机构的名义将患者债务移交给与此程序一致的外部催收活动 d. Mount Carmel Health System 和 / 或代表它的催收机构或律师可以执行以下催收活动 : i. 按照 Fair Debt Collections Act( 公平债务催收法案 ), 清晰确定 Mount Carmel Health System, 与患者及其代表进行沟通 ( 通过电话书信传真发短信电子邮件等方式 ) 患者沟通还应符合 HIPAA 隐私法规 ii. iii. iv. 在提供服务时应根据 EMTALA 规定和州法律请求患者支付估计付款义务部分针对具有支付能力但不符合短期支付要求的患者, 医院可以向他们提供适合支付未偿债务的低息贷款计划只有在已应用此程序的所有方面并且已按照 Mount Carmel Health System 的 FAP 在合理范围内尽全力催收之后, 才可以将未偿债务报告给信用局 12

13 v. 针对有支付能力但未支付或不愿意支付的个人采取法律行动在应用 Mount Carmel Health System 的财务援助政策之后, 也可以针对部分未支付金额采取法律行动在开始诉诸法律程序或进一步采取法律行动以收取判决金额 ( 例如扣发工资检查债务人 ) 之前, 必须确保获得 Mount Carmel Health System 首席财务官或其指定人员的批准 vi. 针对有支付能力但不支付或不愿意支付的个人扣押财产在应用 Mount Carmel Health System 财务援助政策之后, 可以针对未支付金额部分执行财产扣押扣押需要获得 Mount Carmel Health System 首席财务官或其指定人员的批准按照 Mount Carmel Health System 的 FAP 的要求, 仅当出售财产时, 才能扣押主要住宅, 并将保护财产的特定资产价值 e. Mount Carmel Health System( 或代表它的催收机构 ) 不得对债务人本人采取行动 ( 例如逮捕令或身体扣押令 ) 在一些极端情况下, 例如债务人在具有足够资源的情况下故意避免以及无法支付正当的到期金额, 此时会发出法院指令 ;Mount Carmel Health System 通常会尽力说服公共权威机构不采取此类行动, 如果未成功说服, 则会考虑停止催收工作是否得当, 从而避免针对债务人本人采取行动 f. Mount Carmel Health System( 或代表它的催收机构 ) 将采取一切合理可用的措施来撤销与符合 FAP 资格患者未欠费用相关的 ECA g. Mount Carmel Health System 已批准满足以下条件的与催收机构和 / 或律师的协议 : i. 与催收机构签订的协议采用书面形式 ; ii. iii. iv. Mount Carmel Health System 或催收机构在任何时候都不得针对债务人本人采取行动 ( 例如逮捕令或身体扣押令 ); 协议定义将供外部催收机构 ( 代表 Mount Carmel Health System 采取行动 ) 使用的实践的标准和范围, 所有定义必须符合此程序 ; 未经 Mount Carmel Health System 的事先书面许可, 催收机构不得执行任何法律行动 ; v. Trinity Health Legal Services 已审批代表 Mount Carmel Health System 催收患者账款的律师契约的所有条款和条件 ; vi. vii. 律师将决定如何处理索赔, 是否引入诉讼程序, 是否妥协或解决索赔, 是否将索赔返回到 Mount Carmel Health System, 以及与索赔解决方案有关的任何其他事宜所有决策都应该由 Mount Carmel Health System 在咨询 Mount Carmel Health System 和 CHE Trinity Health Legal Services 之后制定 ; 针对每笔账款采取法律行动 ( 例如扣押扣发检查债务人 ) 以收取判决金额的任何请求都必须事先获得相应授权 Carmel Health System 代表的批准, 详细信息请参阅第 V 部分 13

14 viii. ix. Mount Carmel Health System 保留随时针对任何特定账款停止催收动作的权利催收机构同意当其违反与 Mount Carmel Health System 签署的书面协议的任何条款时为 Mount Carmel Health System 提供补偿金 V. 实施准确且一致的政策 a. Mount Carmel Health System 向与患者密切接触的员工 ( 包括在患者登记和入院财务援助客户服务计费和催收医师办公室工作的员工 ) 传达计费制度财务援助催收策略和实践, 并教育他们以礼遇和尊重的方式对待所有患者, 而不考虑他们的保险状态以及支付服务的能力 b. Mount Carmel Health System 将兑现按照先前的财务援助指南获得批准的财务支持承诺在合格期限结束时, 可以使用在此程序中制定的指南, 重新评估患者是否有资格获得财务支持 VI. 其他折扣 a. 立即付款折扣 :Mount Carmel Health System 提供了一个立即付款折扣计划, 并将该计划限制为等于或大于 $ 的余额并且将不会超过结欠余额的 20% 立即付款折扣在提供服务时提供, 被记录为合同调整, 无法在财务报表上被记录为慈善关怀 b. 自费折扣 : 针对没有资格获得财务援助的所有已登记的自费急症护理患者, Mount Carmel Health System 将根据最高的已付商业费率为他们提供标准的自费费用 25% 折扣的优惠政策 ( 例如, 超过 FPL 的 400%) 将向医师患者提供 16% 的标准自费折扣 c. 附加折扣 : 在获得 Mount Carmel Health System 的既定审批等级的授权后, 可以在评估账款的可收回性时根据具体案例对超出此程序中描述的百分比折扣的额度进行调整当此 FAP 的任何条款与俄亥俄州法律的要求发生冲突时, 俄亥俄州法律应优先于发生冲突的条款,Mount Carmel Health System 应按照适用的州法律采取行动范畴 / 适用性该程序适用于所有开办特许免税医院的 Trinity Health RHM 未开办特许免税医院的 Trinity Health 机构可为其提供的其他医疗服务制定相应的财务援助程序, 同时也鼓励这些机构使用此 FAP 程序中所述的标准作为指导该程序根据 Trinity Health 的参照政策制定因此, 所有开办特许免税医院的 Trinity Health RHM 和子公司均需采用能反映 ( 即等同于 )Mount Carmel Health System 办公室程序的当地程序有关此方面的问题, 请咨询 Trinity Health 总法律顾问办公室 14

15 负责单位有关此程序的进一步指导可通过卓越收益部门 (Revenue Excellence Department) 的收益周期副总裁获取相关程序及其他材料 Trinity Health Revenue Excellence Policy No. 1: Financial Assistance to Patients ( FAP ) Trinity Health Revenue Excellence Policy No. 2: Payment of QHP Premiums and Patient Payables Patient Protection and Affordable Care Act: Statutory Section 501(r) Internal Revenue Service Schedule H (Form 990) Department of Treasury, Internal Revenue Service, Additional Requirements for Charitable Hospitals; Final Rule: Volume 79, No. 250, Part II, 26 CFR, Part 1 Individual RHM s EMTALA Policies 附件 A:MCHS 服务区域邮政编码 W:\AC\Customer Service & Collections\HCAP MCFA\MCH Service Area 2014.xlsx 附件 B:2017 年联邦贫困指南 2017 年 FPL 指南, 生效日期 :2017 年 1 月 22 日家庭人口數 100% FPL 133% FPL 138% FPL 150% FPL 200% FPL 300% FPL 400% FPL 1 $12, $16, $16, $18, $24, $36, $48, $24, $32, $48, $64, $20, $27, $ $30, $40, $61, $81, $24, $32, $33, $36, $49, $73, $98, $28, $38, $39, $43, $57, $86, $115, $32, $43, $45, $49, $65, $98, $131, $37, $49, $51, $55, $74, $111, $148, $41, $54, $57, $61, $82, $123, $165, 每多出一人, 增加 $4, $5, $5, $6, $8, $12, $16,

16 附件 C: 财务援助公共场所按照俄亥俄州法律的要求,Mount Carmel Health System 已在公共场所提供标志和展示手册内容, 其中提供了与 HCAP 和 Mount Carmel 财务援助有关的基本信息此附录提供了用于展示此类信息的场所在提供服务时应要求向患者提供财务援助政策的副本, 并随附 Mount Carmel Health System 向患者邮寄的所有患者对账单 MCE 登记地点 : 主门诊心脏中心收费处成像诊断 2Tower 席格体育中心 ED OB/MFM WHC Zangmiester 抗凝血 MCW 登记地点 : 检测中心 OP 诊所收费处 4 North OB/MFM MRI( 核磁共振成像 ) ED WHC Big Run 成像中心抗凝血 MCSA 家庭医疗诊所 MCSA 登记地点 : 主要登记中心伤口护理诊断中心癌症中心 ED WHC OB Westar 诊断中心 Wedgewood 临床心血管专家 St. Ann s 和 Westbourne 抗凝血 16

17 MCNA 登记地点 : 主要登记中心 MCGC 登记地点 : 主要登记中心 Diley Ridge 医疗中心 : 主要登记中心 Mount Carmel Fitness and Health: 主要登记中心非患者访问报告登记部门 : MCSA OB 诊所心脏康复 OP 实验室场所理疗 /Rehab East Mill Run 和 Westar 哥伦布心血管病顾问 East West Diley Grove City Dublin 审批审阅人 :George Diddle John O Connell Jeff Ellerbrock Sr. Barbara Hahl Dan Powell 审批人 : 实施日期 :2017 年 8 月 1 日 17

509 (ii) (iii) (iv) (v) 200, , , , C 57

509 (ii) (iii) (iv) (v) 200, , , , C 57 59 (ii) (iii) (iv) (v) 500,000 500,000 59I 18 (ii) (iii) (iv) 200,000 56 509 (ii) (iii) (iv) (v) 200,000 200,000 200,000 500,000 57 43C 57 (ii) 60 90 14 5 50,000 43F 43C (ii) 282 24 40(1B) 24 40(1) 58