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1 圣弗朗西斯健康系统主题 : 财务协助 患者财务服务政策部门名称 : 患者财务服务 生效期 : 05/06/14 批准日期 : 12/04/04 修订日期 : 04/01/17 批准人 : 董事会 宗旨 : 当患者没有财务资源时, 慈善医疗计划用来帮助患者获得有医学需要的健康医疗服务, 或 获得第三方健康保险, 以支付全部或部分费用 有选择余地的手术无法获得基于财务需 求的财务协助折扣, 圣弗朗西斯健康系统管理层基于逐个病例自主决定的除外 明智且 适当地使用本政策可支持我们的使命, 即在我们所做的一切事情中拓展耶稣基督的存在 和医治事工本政策旨在遵守 国内收入法 第 501(r) 节 本财务协助政策 ( 以下统称为 政策 ) 适用于附件 A 所列的圣弗朗西斯健康系统附属实体 ( 以下统称为 SFHS 或 附属实体 ) 除非另有规定, 否则按照 SFHS 财务协助政策所 涵盖和不涵盖供应者 列表, 本政策不适用于服务不包括在 SFHS 账单中的内科医师或其 他医疗提供者, 包括急诊室内科医师 麻醉医师 放射医师 住院医师 病理学医师等 本政策不构成 SFHS 支付此类内科医师或其他医疗提供者服务费用的义务 政策 : SFHS 的政策是向所有寻求我们医疗服务的人提供急诊和有医学需要的服务, 与种族 信仰和支付能力无关 SFHS 可能向符合本政策所设定方针的患者提供财务协助 本政策适用于在所有 SFHS 场址内以住院或门诊形式提供的全部有医学需要的服务 SFHS 支持并尊重个体诉请决议和寻求再议的权利 1

2 程序 : 公开措施 1.SFHS 将在其网站 ( 发布一份简明的本政策英文摘要, 并提供一 份包括说明的可下载政策副本, 从而让社区能够获取其当前的政策副本 下载本政策文 件副本 财务协助申请表或简明语言摘要均不需要任何费用 2. 还将在其整个设施内的各个位置张贴政策文件副本, 而且 / 或者还可以致电 本政策的纸质副本及其申请表可按照需求向公众提供, 并免费提供英文 西班牙语 中文和越南语版本 4. SFHS 还在账单上打印了相关信息, 让接收者能够了解本政策财务协助的可用性 该 信息将包括咨询电话号码和网站, 在这里可以获得额外的信息 5. 财务顾问和挂号员工将向所有无保险患者提供本政策的简明英文摘要, 而且将向任何 有需求的人提供本政策的副本 6. SFHS 将在医院公共区域 ( 包括 SFHS 附属实体的急诊室 住院处和业务办公室 ) 突 出显示包含财务协助可用性常规信息的物品, 例如标牌或手册 7. 还在 MyChart 上提供了一个链接, 这是一种安全的在线工具, 可让患者全天候关注其 个人健康信息 这个链接将把患者指向财务协助介绍和财务协助申请 8. SFHS 将通过适当的媒体源定期发布关于本政策的服务公告 申请或获得财务协助的方法 1. 患者 / 担保人可亲自请求财务协助 2. 患者 / 担保人可通过致电 请求财务协助 3. 患者 / 担保人可通过电子邮件请求财务协助 4. 患者 / 担保人可通过 SFHS 网站 ( Visitors/For-Patients/After-Your-Visit/Patient-Billing.aspx) 请求财务协助 5. 邮寄的申请表格应寄至 : Saint Francis Health System, Central Billing Office, 6600 S. Yale, Ste.500, Tulsa, OK

3 6. 患者 / 担保人最终有责任提供必要的信息, 以符合财务协助的资格条件 需要关于本政策额外信息的患者, 或在财务协助申请流程上需要协助的患者, 请在以下时间致电 或前往上述地点 : 周一至周五上午 8 点至下午 4 点半 资格标准 1. 所有患者可在医疗继续期间的任何时间或医疗结束后申请财务协助 2. 本政策适用于所有 SFHS 附属实体所提供的急诊和其他有医学需要的医疗 3. 当决定患者支付未付帐户余额的能力时, 将按照相关情形评估每位患者的情况, 例如患者或患者家庭的收入 资产或其他可用资源 4. 通常来说, 低于近年联邦贫穷指标 (FPG) 225% 或更多的患者, 在提交可展示出财务需求的适当完整文件后, 可获得 100% 的折扣 5. 医疗贫困患者在提交可展示出财务需求的适当完整文件后, 可获得 100% 的折扣 医疗贫困 的定义为 : 来自所有相关或不相关供应者的医疗或医院账单, 在由所有第三方支付后, 仍然超 过其年家庭收入 15% 的患者 患者的年家庭收入低于联邦贫穷指标 (FPG) 225%, 但未超过 500% 患者无法支付未付的患者帐户余额 6. 在拥有完整的财务协助申请表的情况下, 没有保险且拥有以下一个或多个情形的个体可能被推定为有资格获得 100% 的折扣 : 个体无家可归 个体已死亡, 而且没有能够支付医院债务的已知不动产 患者帐户由慈善机构核销, 而系统确认帐户上出现已死亡标志 个体因重罪而被监禁 个体当前有资格获得医疗补助, 但不在使用期限内 患者被 Xavier 医疗门诊或我们知道的任何其他财务机构确定为贫困 7. 如果患者有机会获得保险 ( 例如通过 Healthcare.gov 获得医疗补助 TPL 或患者平价医疗 ), 但没有配合或履行其责任, 这种因素可能会让患者失去获得财务协助考虑的资格 8. 财务协助被用作不得已的选项 由于财务协助将不会提供任何服务退款, 在提出财务协助前, 应积极要求患者履行所有资助和付款选项 9. 在首个出院账单之后的 120 天, 才可以采取特别收款行动 特别收款行动 (ECA) 的定义是 : 在患者没有获得 FAP 资格的情况下, 允许收款机构向信用举报机构举报帐户和 / 或允许任何人 ( 包括外部供应商 ) 对未付款提起诉讼 如果在首个出院账单之后 240 天内的任何时间, 患者请求协助, 则任何进行中的 ECA 将被中止, 直到可以确定资格的时候 3

4 请注意 : 本政策所提供的财务协助通常排除以下情形, 除非被确定为有医学需要 : Laureate 饮食紊乱患者 MVA ( 汽车事故 ) 就医整形手术器官移植患者肥胖病患者零售药店患者适合于另一等级医疗后所产生的费用促进长期资格条件或健康医疗益处所需的费用圣弗朗西斯医院有限公司 ( 以下统称为 SFH ) 的康复和透析财务协助基于床位 / 装置的可用性 财务协助决定 为了决定是否可获得财务协助, 需要提供包括家庭总收入 家庭人口的申请表, 而且可能还会用到信用报告, 以决定支付能力 为了验证收入并处理财务协助请求, 可能需要以下文件 : W-2 上一年的纳税申报单 付款支票或退休支票的存根 社会保障号或显示存款额的存款单 美国失业发票存根 银行账单 妇女 婴儿和孩童 (WIC) 副本或食品券卡 特殊状况解释函关于口头或书面的证明, 患者会计主管拥有最终的核准权 可能在患者的批准下, 调取信用报告, 以决定支付能力 4

5 计算收费额的基础 1. 向符合财务协助患者所收取的急诊或其他有医学需要的医疗费用的数额不会高于有保险患者的一般收费金额 (AGB) 2. 按照 国内收入法 (IRC) 第 501(r) 节的要求,AGB 介绍包括在 FAP 中 3. 采用医疗补助补偿率, 按照将来法决定一般收费金额 但是, 一旦患者被决定符合财务协助, 则个体将获得 100% 折扣的急诊或其他有医学需要的医疗费用, 这要少于 AGB 4. 按照适当的规章,SFHS 可能在未来更改计算 AGB 的方法 未付款情况下采取的行动 ( 收款 ) 在对患者实施收款措施前, 针对所涉及的服务, 要采取合理的措施决定患者是否具有获得本政策财务协助的资格 此类措施包括通知患者本政策内容, 帮助患者纠正不完整的财务协助申请, 并在收到完整申请后, 告知患者其资格决议 如果患者既不符合本政策的财务协助, 也不回应 SFHS 获取必要信息以决定其财务协助资格的请求, 则患者的账户可能被移至坏账, 而且该违约账户可被移交至收款机构 财务协助计划可用性的通知期从向患者提供医疗之日起 在首个出院账单 120 天通知期后, 可以开始收款措施, 但是, 在收到财务评估申请表时, 必须接收 处理财务协助申请并决定其资格 SFHS 的目标是一旦获得有关患者财务资源的充分信息, 则立即决定患者是否具有获得财务协助的资格 在 SFHS 采取任何特别收款行动 ( 以下统称为 ECA ) 前至少 30 天, 关于 SFHS 为获得付款而打算采取的任何 ECA, 以及合格个体可获得财务协助的可用性, 应以书面形式通知患者 除了本通知外, 还应向患者提供本政策的简明语言摘要 在邮寄 ECA 发起通知和继续或发起 ECA 之间的时间,SFHS 也将采取合理的措施来口头通知患者本政策内容, 以及他们如何通过财务评估申请流程来获得财务协助 按照 财政条例 第 1.501(r)-6(c)(3)(i) 节的要求,ECA 不得早于患者首个出院账单起 120 天 ECA 可能包括信用举报和诉讼授权 在采取任何 ECA 前, 患者会计主管负责决定 SFHS 已采取合理措施来决定患者是否符合本政策财务协助的资格条件 5

6 FAP 涵盖 / 未涵盖的供应者 针对服务涵盖或未涵盖于 SFHS 政策中的供应者, 任何人都可以获得一份单独的列表, 而且可通过以下方式免费轻松获得 : 电话 1 (888) 邮寄或 SFHS 网站 ( 邮寄的请求应寄至 : Saint Francis Health System, Central Billing Office, 6600 S. Yale, Ste.500, Tulsa, OK 如果必要的话, 可能会每季度审核并更新供应者列表 若要获得有关本政策或供应者列 表的问题协助, 请致电中心结算办公室 :1 (888)

7 SFHS 附属实体 附件 A Laureate 精神病门诊和医院有限公司 (Laureate Psychiatric Clinic and Hospital, Inc.) 圣弗朗西斯家庭健康有限公司, 以圣弗朗西斯救济院和 / 或圣弗朗西斯家庭 健康公司名义营业 (Saint Francis Home Health, Inc. dba Saint Francis Hospice and/or Saint Francis Home) 圣弗朗西斯医院有限公司 (Saint Francis Hospital, Inc.) 圣弗朗西斯南方医院有限责任公司 (Saint Francis Hospital South, LLC) 圣弗朗西斯医院 Vinita 公司 (Saint Francis Hospital Vinita, Inc.) 圣弗朗西斯医院 Muscogee (Saint Francis Hospital Muskogee) 圣弗朗西斯创伤研究所 (Saint Francis Trauma Institute) 圣弗朗西斯对外服务有限责任公司 (Saint Francis Outreach Services, LLC) 圣弗朗西斯儿童医院基金会 (The Children s Hospital Foundation at Saint Francis) 沃伦门诊有限公司 (Warren Clinic, Inc.) 7

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