Simpilfied Chinese Charity Care Policy - NewYork-Presbyterian/Brooklyn Methodist Hospital

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混陌关
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1 第 1 页, 共 5 页标题 : 慈善医疗服务政策政策与宗旨 : New York State Public Health Law ( 纽约州公共卫生法 )( 第 2807-k-9-a 节 ) 和 Internal Revenue Code ( 美国国家税务局法规 )( 第 501(r) 节 ) 要求医院为根据其财务状况鉴定为无法全额或部分支付医疗费用的患者免费或以折扣价格提供急救服务或其他医学上认为必需的医疗服务 New York Methodist Hospital( 下文称 Hospital) 意识到其有责任向没有投保或保额不足并且已经在 Hospital 接受急救服务或其他医学上认为必需的医疗服务的患者提供慈善医疗服务 ( 下文称慈善医疗服务 ) Hospital 致力于对个人患者的需求进行综合评估, 同时向任何年龄性别种族民族血统社会经济地位移民身份性取向或宗教信仰的患者提供有必要的慈善医疗服务适用范围 : 1. 本政策适用于向依据本政策有资格享有 Hospital 或其员工援助的个人提供的急救服务或其他医学上认为必要的住院和 / 或门诊服务 ( 当前包括的医院见附件 D) 2. 本政策适用于向纽约州居民 ( 包括符合紧急医疗护理和劳动法 (EMTALA) 的转诊患者 ) 提供的急救服务以及向 Hospital 主要服务区域内的任何合格居民提供的非紧急医学上认为必要的服务 ( 见附件 A) 医疗服务定义为纽约州 Medicaid 计划包括的服务 3. 除包括合格的未投保患者外, 本政策还包括有资格并且面临特别医疗费用 ( 包括共同付费免赔额或共同保险额 ) 和 / 或已经用尽医疗保险金 ( 包括但不限于医疗储蓄款 ) 的个人 4. 本政策不适用于任何其他医疗服务人员 ( 如单独收取服务费的医师或其他医疗服务人员 ) 提供的任何服务患者事先应该预料到会收到医师或其他医疗服务人员开具的单独账单 ; 此等医师或其他医疗服务人员开具的账单不在本政策的适用范围之内 5. 患者提交填写完整的申请表并随附要求的文档之后,Hospital 即会考虑提供慈善医疗服务在本政策所述的某些限制性环境下, 可能会根据信用或专业报告机构的推算收入评分决定是否向患者提供慈善医疗服务 6. 首先, 评定患者是否符合 Medicaid 计划或其他保险计划的资格, 若评定结果合理或合适, 即会向其提供慈善医疗服务 7. 经 Hospital 指定工作人员的批准后, 可以制定本政策的例外情况由 Hospital Utilization Review Department( 医院效用评估部门 ) 依据适用的 Hospital 政策和流程解决关于医疗必要性的争议 HBG CH ( /16)

2 第 2 页, 共 5 页程序 : A. 申请 : 定时 / 定位 / 文件 1. Hospital 的住院处和 Emergency Department( 急诊科 ) 应在接收和登记患者患者出院时和 / 或通过邮件以 Hospital 的主要语言应要求向患者免费提供书面材料, 包括申请政策全文以及以普通语言编写的概述 ( 概述 ) 此外, 还应在 Hospital 的网站 ( 上公布上述材料同时, 还需要向患者作出关于本政策的通知, 方法是 : 在 Hospital 的 Emergency Rooms( 急诊室 ) 和住院处醒目位置张贴语言得体的信息, 并且向患者发送关于账单和结算单的信息, 说明合格患者可能会获得经济援助以及获得更多信息的方式 2. 通过向患者发出通知, 应在申请材料中说明患者是否提交了完整的申请 ( 包含用以确定其是否符合本政策资格要求的信息或文件 ), 并且说明在 Hospital 对申请做出决定之前, 患者不必支付 Hospital 的任何账单 3. 患者可以在开具账单和收费过程中的任何时间索要申请表并提交完整申请表申请援助应在申请人提交完整申请表后尽快向其提供关于此申请的书面决定, 但在任何情况下, 都应在 Hospital 收到此申请后的三十 (30) 天内做出决定若需要申请人的其他信息来确定其是否符合资格,Hospital 应在上文所述的三十 (30) 天内索要此类信息关于如何对否决书或其他不利决定提出上诉的书面指示和 New York State Department of Health( 纽约州卫生署 ) 的联系信息, 应当包含在关于申请的不利决定或否决书中 4. 申请人必须提供支持其申请的信息 / 文件, 包括但不限于关于其申请表上输入信息的文件此外, 文件示例可能还包括工资存根雇主证明信 ( 若适用 ), 以及证实收入的 Internal Revenue Service( 美国国税局 ) 表格申请人可能会被询问到净资产问题 1 ( 如动产和不动产价值保险单银行存款其他投资账项 ) 6. Hospital 可能会就某些患者向第三方 ( 如信贷机构 ) 进行咨询并向后者获取相关报告, 以确定在下列限制条件下这些患者是否仍然符合慈善医疗服务的假定资格 : a. 患者已出院, b. 患者的保险范围不足, 或者保险金已经用完, c. 患者账户上有超过 $ 的未清余额, d. 患者至少收到了一张账单, 并且该账单的支付期已经结束, 以及 e. 患者没有申请慈善医疗服务或者没有填写申请表, f. 患者已通过账单中的陈述被告知,Hospital 可以在没有获得任何信用报告之前, 获得一份信用报告, 1 净资产不包括主要居所延税或类似的退休储蓄教育储蓄, 以及患者或直系亲属使用的车辆 ( 下文称排除资产 ) 根据适用州法和纽约州卫生署指导原则, 可能会根据具体情况考虑重要资产 ( 除了排除资产外 )

3 第 3 页, 共 5 页 g. 信用报告不得用于拒绝慈善医疗服务申请 Hospital 不会向此类第三方报告患者的账务状况 7. Hospital 门诊患者在首次登记后会进行评估填写 Hospital 门诊患者申请和做出相关决定是登记流程的一部分, 除非还需要其他信息 8. Hospital 不会因为合格个人没有支付先前与本政策包括服务有关的一张或多张账单而延迟或拒绝提供急救服务或其他医学上认为必要的医疗服务 ( 或者在提供服务之前要求先付款 ) B. 上诉程序 1. 若患者对关于其慈善医疗服务申请的决定不满意, 可以在收到决定的二十 (20) 天内, 向 Director of Patient Accounts( 患者账户部门主任, 下文称主任 ) 或其指定人员提交原因及任何支持文件, 对此决定提出上诉 2. 主任应在十五 (15) 个工作日内审查此上诉, 并以书面形式对患者进行回应 3. 若患者对主任的决定仍不满意, 可以书面形式将主任的决定 ( 包括相关原因 ) 和任何支持文件移交给 Vice President of Patient Financial Services( 患者财务服务副院长, 下文称副院长 ) 或 Hospital 其他指定人员审理 4. 副院长应在收到上诉后的十五 (15) 天内做出书面决定副院长的决定为最终决定 5. 在任何上诉未定期间不得进行任何收费活动 C. 支付流程 1. 按照本政策的要求, 根据当前年度的适用费用变动标准, 即费用变动标准 - 住院 / 门诊行为健康门诊费用变动标准和诊断费用变动标准 ( 本政策的附件 C-1 附件 C-2 和附件 C-3),Hospital 将向未投保申请人或已用完特定服务医疗保险金 ( 包括但不限于医疗储蓄款 ) 的申请人 ( 包括申请人及其家属 ) 免费或以折扣价格提供医疗服务, 但是此类申请人的收入必须在每年公布的 Federal Poverty Guidelines for Non-Farm Income ( 非农收入联邦贫困指标 ) 规定的联邦贫困线 400% 以下 ( 在确定患者是否符合资格时, 使用的是收到完整申请时的现行收入指标, 而不是提供服务时的收入指标 ) a. 根据具体情况, 如果患者拥有排除资产 ( 见上文脚注 1) 以外的重要资产, 则可能会考虑患者的净资产 b. 在考虑年收入在联邦贫困线 150% 或以下的患者的资产时, 只考虑排除资产以外的资产是否超过了州卫生署每年规定的当前年度的资产水平有关当前年度的资产水平, 请参见附件 B( 本政策附件 )

4 第 4 页, 共 5 页 2. Hospital 将限制向有资格享受慈善医疗服务计划的个人收取的费用, 限制的金额相当于针对持有保险的个人开具的有关急救服务或其他医学上认为必要的医疗服务的一般金额 (AGB) Hospital 使用前推法并根据纽约州卫生署制定的现行纽约州服务费 Medicaid 费率确定的费率来计算 AGB 在决定申请者是否享有慈善医疗服务的资格后, 向合格个人收取的费用不得超过急救服务或医学上认为必要的医疗服务的一般金额 (AGB) 为了确定向享有慈善医疗服务资格的个人收取的金额,Hospital 将会根据此类人员的家庭人口数和收入, 按照附件 C-1 附件 C-2 和附件 C-3, 使用 AGB 的变动标准折扣方法例如, 如果确定一位患者享有慈善医疗服务资格, 并且该名患者的家庭成员为 3 名, 收入为 $35,000, 那么根据附件 C-1 进行计算, 向该名患者收取的费用为适用于此类患者住院治疗的现行 Medicaid 费率的 55% (AGB) 3. 分期付款计划若患者无法一次性付清尾款,Hospital 将会尝试与患者协商分期付款计划在与患者协商分期付款计划的过程中,Hospital 可能会考虑已经到期的尾款, 并且还会考虑患者的支付能力 a. 分期付款计划允许患者在六 (6) 个月内付清到期尾款 b. 若经 Hospital 认定, 患者的经济状况允许延长付款期限, 可以将付款期限延长到六 (6) 个月以上 c. 每月支付的金额不得超过患者每月总收入的百分之十 (10%); 当根据适用范围程序和上文的 C.1. 考虑患者的资产时, 除每月的付款限额外, 还可能会考虑患者排除资产以外的资产 d. 若患者连续两次未能支付到期款项并且在到期后的三十 (30) 天内仍未能支付, 则所有尾款都将到期 e. 若向患者收取利息, 则未付尾款的利率不得超过 US Department of Treasury( 美国财政部 ) 发布的九十天保证金的利率加百分之零点五 (0.5%) 任何分期付款计划均不包含提高未付款项之利率的提前支付条款或类似条款 4. 押金寻求医学上认为必要的医疗服务并且申请慈善医疗服务的患者不需要缴纳押金患者在申请慈善医疗服务之前缴纳的任何押金将作为慈善医疗服务费用的一部分如果确定此类患者享有免费医疗服务的资格, 那么所有押金都将退还如果确定患者享有折扣价格资格, 那么超过患者应向 Hospital 支付的押金余额部分将退还给患者 5. 依据适用纽约州法律,Hospital 会将因提供慈善医疗服务而收取的费用计入其财务会计系统 6. 应制定和实施衡量 Hospital 是否遵守本政策的机制 D. 教育 / 公众意识 1. Hospital 员工将会接受关于慈善医疗服务适用性以及如何指导患者获取关于申请流程的更多信息的培训特别是,Hospital 将会向所有与患者进行互动或负责开具账单和收费的 Hospital 员工提供关于本政策的培训

5 第 5 页, 共 5 页 2. 应依据程序 A.1 向患者发送关于本政策的通知 3. 有关需要向患者提供的概述 ( 包括用于确定患者是否享有援助资格的具体收入水平信息 ) 关于 Hospital 主要服务区域和如何申请援助的说明, 以及本政策和申请表格, 应公布在 Hospital 网站 ( 上 4. Hospital 将会向公众当地社区卫生和人类服务机构以及其他助人脱困的地方组织传达慈善医疗服务的适用性适于向当地非营利机构和公共机构进行通知的措施 : a. 向在各个医院附近的当地社区顾问委员会和领导委员会选择的某些学校和宗教组织的领导提供本政策总结和申请表 ; b. 与当地社区委员会宗教组织人类服务组织以及当选官员及其下属会面, 向他们介绍本政策 ; c. 通过 Hospital 在其服务区域内开展的街头展和其他社区活动提供本政策总结和申请表的复印件 E. 催收规范和程序 1. Hospital 实施了催收规范和程序, 以便患者享受 New York Hospital 的高质量医疗服务, 同时最大程度地减少 Hospital 的呆账制定这些规范和程序的目的, 是帮助代表 Hospital 追债的催收机构和律师依据 Hospital 的核心使命价值观和原则 ( 包括但不限于 Hospital 的慈善医疗服务政策 ) 开展追债工作 2. 根据 New York State Public Health Law ( 纽约州公共卫生法 )( 第 2807-k-9-a 节 ) 和 Internal Revenue Code ( 美国国家税务局法规 ) 规定 ( 第 501(r) 节 ) 的要求, Hospital 的催收规范和程序通过单独的催收政策列出关于催收政策, 可以从 Hospital 的住院处获取, 或者登录 Hospital 网站点击 Charity Care ( 慈善医疗服务 ) 按钮, 获取其英语或其他语言版本主管部门 : 患者财务服务部门政策生效日期 : 第一版 :2004 年 4 月修订版 :2005 年审核和修订时间 :2006 年 2007 年 2010 年 2014 年 6 月附件修订时间 :2008 年 2 月 21 日 ;2010 年 3 月 ;2011 年 4 月 ;2012 年 3 月 ;2012 年 6 月 ;2014 年 6 月修订版 :2015 年 10 月 20 日批准单位 :Board of Trustees( 受托委员会 )

6 物证 A 2016 年日历家庭人口资产水平一 $9,700 二 $14,300 三 $16,445 四 $18,590 五 $20,735 六 $22,880 七 $25,025 八 $27,170 九十个 $29,315 $31,460 每加一人 $2,145

7 病人支付儿科急诊 :$0 成人急诊 : $15 住院 / 救护车手术 / 磁共振成像 $150 所有其它非诊所 : 费率的 5% 物证 B 滑动收费比例 - 住院病人基于 HHS 非农业收入贫困线指南 - 最高至应收费率的 10% 应收费率的住院病人 / 门诊病人最高至 400% 应收费率的 20% 应收费率的应收费率的 55% 应收费率的应收费率的 90% 应收费率的应收费率的 100% 无折扣 * 联邦贫困线指南 % 100% 101% - 125% 126% - 150% 151% - 200% 201% - 250% 251% - 400% > 400% 家庭人口 < 或 = > < 或 = > < 或 = > < 或 = > < 或 = > < 或 = > 1 $11,880 $11,880 $14,850 $14,850 $17,820 $17,820 $23,760 $23,760 $29,700 $29,700 $47,520 $47, ,020 16,020 20,025 20,025 24,030 24,030 32,040 32,040 40,050 40,050 64,080 64, ,160 20,160 25,200 25,200 30,240 30,240 40,320 40,320 50,400 50,400 80,640 80, ,300 24,300 30,375 30,375 36,450 36,450 48,600 48,600 60,750 60,750 97,200 97, ,440 28,440 35,550 35,550 42,660 42,660 56,880 56,880 71,100 71, , , ,580 32,580 40,725 40,725 48,870 48,870 65,160 65,160 81,450 81, , , ,730 36,730 45,913 45,913 55,095 55,095 73,460 73,460 91,825 91, , , ,890 40,890 51,113 51,113 61,335 61,335 81,780 81, , , , ,560 每加一人另加 4,160 来源 : 联邦登记表 /81 册,15 期 / 星期一,2016 年 1 月 25 日 / 告示 * 非诊所门诊病人看诊和牙科诊所看诊 : 减免额从 MEDICAID 医疗服务费率折扣上得出 * 住院病人就诊 : 减免额从较低费用或减免额从较低费用或 MEDICAID 药费得出药费得出诊所滑动比例费用基于 HHS 非农业收入贫困线指南非农业收入贫困线指南 - 最高至最高至 440% 类别 A B C D E F W 看诊费儿科 / 产前诊所产前诊所 :0 成人诊所成人诊所 :$10 $13 $27 $74 $120 $135 无折扣联邦贫困线指南 % 100% 101%-125% 126%-150% 151% - 200% 201%-250% 251% - 400% > 400% 家庭人口 < 或 = > < 或 = > < 或 = > < 或 = > < 或 = > < 或 = > 1 $11,880 $11,880 $14,850 $14,850 $17,820 $17,820 $23,760 $23,760 $29,700 $29,700 $47,520 $47, ,020 16,020 20,025 20,025 24,030 24,030 32,040 32,040 40,050 40,050 64,080 64, ,160 20,160 25,200 25,200 30,240 30,240 40,320 40,320 50,400 50,400 80,640 80, ,300 24,300 30,375 30,375 36,450 36,450 48,600 48,600 60,750 60,750 97,200 97, ,440 28,440 35,550 35,550 42,660 42,660 56,880 56,880 71,100 71, , , ,580 32,580 40,725 40,725 48,870 48,870 65,160 65,160 81,450 81, , , ,730 36,730 45,913 45,913 55,095 55,095 73,460 73,460 91,825 91, , , ,890 40,890 51,113 51,113 61,335 61,335 81,780 81, , , , ,560 每加一人另加 : 4,160 来源 : 联邦登记表 /81 册,15 期 / 星期一,2016 年 1 月 25 日 / 告示

(Simplified Chinese) Charity Care Policy Summary - NewYork-Presbyterian

(Simplified Chinese) Charity Care Policy Summary - NewYork-Presbyterian NEWYORK PRESBYTERIAN HOSPITAL 慈善医疗服务政策概述 New YorkPresbyterian Hospital (NYPH) 针对在我们医院接受健康医疗服务并且需要经济援助的患者制定提供援助的长期政策, 并且不会因为此等患者的年龄性别种族民族血统社会经济地位移民身份性取向或宗教信仰不同而区别对待如果您欠有 NEW YORK PRESBYTERIAN HOSPITAL(