经济援助申请 (FAA) 患者人口统计资料患者姓名 : 姓氏 名字 中间名 社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期 账号 服务地点 担保人姓名 : 姓氏 名字 中间名 社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期 与患者的关系 患者 / 担保人地址居住郡家庭电话号码备用电话号码 市州邮政编码是否为房主? 是否

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1 经济援助申请 (FAA) 患者人口统计资料患者姓名 : 姓氏 名字 中间名 社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期 账号 服务地点 担保人姓名 : 姓氏 名字 中间名 社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期 与患者的关系 患者 / 担保人地址居住郡家庭电话号码备用电话号码 市州邮政编码是否为房主? 是否 您是否已申请 Medicaid 或任何其他的州 / 郡援助? ( 圈选一项 ) 是否 如是, 请提供以下信息 : 申请日期 : 申请情况 : 社会工作者姓名 : 社会工作者电话号码 : 家庭信息 婚姻状况 : 已婚 单身 分居 离婚 丧偶 受抚养人姓名关系出生日期 工作 / 家庭收入和开支 患者 / 担保人雇主姓名 每月总收入 : 美元 提供证明 如果收入为 0, 请解释 提供文件 配偶雇主姓名每月总收入 : 美元提供证明 如果收入为 0, 请解释 提供文件 其他收入来源 : 每月总收入 : 美元提供证明 NHSC 申请无需费用家庭每月开支 每月总开支 : 美元 重要提示 : 为获得援助资格, 至少需要提交一份证明家庭收入的支持文件 支持文件可以包括但不限于, 最近一年的纳税申报表 最新的 W-2 最新的 1 个月工资单 经签署的支持信等

2 请在申请表上签署姓名及日期之前阅读下列信息 请注意, 您的签名表示您同意附上收入证明 本人保证, 尽本人所知, 本人所提供的信息均为真实准确 本人将独自或在医院工作人员的协助下申请可能通过联邦 州 当地政府及私人渠道提供的任何及所有援助, 以帮助支付该医疗账单 本人明白, 如果本人不配合本人的医疗保健提供者提供所需的信息, 本人的经济援助申请可能会被拒绝 本人明白, 本人所提交的信息须经本人的医疗保健提供者证明, 包括信用报告机构, 并须按要求接受联邦及 / 或州机构和其他机构审查 本人明白, 为获得援助资格, 可能需要提供额外信息 签名 ( 申请人 / 担保人 ) 日期 将已填写的申请和文件交还至 : Jewish Hospital Shelbyville 收件人 :Eligibility and Enrollment Services 727 Hospital Drive Shelbyville, KY 电话 :

3 就诊原因 : 费用总额 : 美元 办公专用 FPL% 调整总额 : 美元 证明文件 : 是 否 身份证明 / 地址 : 驾驶执照 带照片的身份证或其他 家庭人数 / 收入 : 纳税申报表 工资单或其他 审批 : 姓名 ( 正楷 ) 名称 ( 签名 ) 职务 日期 姓名 ( 正楷 ) 名称 ( 签名 ) 职务日期 姓名 ( 正楷 ) 名称 ( 签名 ) 职务日期 姓名 ( 正楷 ) 名称 ( 签名 ) 职务日期 备注 :

4 联系信息 : Centralized Charity Center Frisco Assistance Center P.O. Box Dallas, TX 州 医院 联系电话 通讯或实际地址 ( 发送您的 FAA ( 经济援助申请 )) 爱荷华 Mercy Des Moines th Ave. Des Moines, IA 爱荷华 Mercy West Lakes th Ave. Des Moines, IA 爱荷华 Mercy Centerville th Ave. Des Moines, IA 爱荷华 SKIFF Medical Center and N. 4th Ave. E Newton, IA Jewish Hospital Med Center East Med Center Northeast Med Center Southwest Med Center South Jewish Hospital Shelbyville Our Lady of Peace Saints Mary and Elizabeth Hospital Frazier Rehab Institute Southern Indiana Rehab

5 Saint Joseph Hospital Saint Joseph East Saint Joseph Jessamine Saint Joseph London Saint Joseph Martin Saint Joseph Berea Continuing Care Hospital Flaget Memorial Hospital University of Louisville Hospital St. Joseph Hospital Kentucky One Saint Joseph Mount Sterling 收件人 :Admissions Department 530 South Jackson Street 无地址 / PO BOX 7 Mt Sterling, KY 内布拉斯加 CHI Health Saint Elizabeth S 70th Street Lincoln NE 内布拉斯加 CHI Health Saint Francis W Faidley Avenue Grand Island NE 内布拉斯加 CHI Health Good Samaritan East 31st Street Kearney NE 内布拉斯加 CHI Health Saint Mary's Grundman Blvd Nebraska City NE 内布拉斯加 CHI Health Nebraska Heart S 91st Street Lincoln NE 内布拉斯加 Bergan Mercy N. 117th Ave. Ste 100 内布拉斯加 Immanuel Medical Center N. 117th Ave. Ste 100 内布拉斯加 Mercy Council Bluffs N. 117th Ave. Ste 100 内布拉斯加 Midlands N. 117th Ave. Ste 100

6 内布拉斯加 Lakeside N. 117th Ave. Ste 100 内布拉斯加 Lasting Hope Recovery N. 117th Ave. Ste 100 Center 内布拉斯加 Community Memorial N. 117th Ave. Ste 100 内布拉斯加 Mercy Corning N. 117th Ave. Ste 100 内布拉斯加 Memorial Hospital Schuyler N. 117th Ave. Ste 100 俄勒冈 俄勒冈 Mercy Medical (Roseburg, OR) 所有账户均使用 Meditech 在 Mercy Medical 处理 St Anthony Hospital (Pendleton, OR) 所有账户均使用 Meditech 处理 Mercy Medical Center-MECS 2700 NW Stewart Parkway Roseburg, OR St. Anthony Hospital-MECS 2801 St. Anthony Way Pendleton, OR CHI St Luke's Health Memorial Lufkin 1201 W Frank Lufkin TX CHI St Luke's Health Memorial Livingston Bypass Livingston TX CHI St Luke's Health Memorial San Augustine CHI ST Luke's Health Memorial Specialty 511 E Hospital St San Augustine TX Frank Ave Ste D5 Lufkin TX Frisco Assistance Center (centralized charity) St. Joseph Regional Health Center Financial Assistance Center P.O. Box Dallas, TX Franciscan Drive Bryan, TX 华盛顿 St Clare MECS Department MS Tacoma WA

7 华盛顿 St Joseph MECS Department MS 华盛顿 St Elizabeth MECS Department MS 华盛顿 Highline MECS Department MS 华盛顿 Harrison MECS Department MS 华盛顿 St Francis MECS Department MS 华盛顿 St Anthony MECS Department MS 华盛顿 St Elizabeth MECS Department MS 10-30

请在申请表上签署姓名及日期之前阅读下列信息 请注意, 您的签名表示您同意附上收入证明 本人保证, 尽本人所知, 本人所提供的信息均为真实准确 本人将独自或在医院工作人员的协助下申请可能通过联邦 州 当地政府及私人渠道提供的任何及所有援助, 以帮助支付该医疗账单 本人明白, 如果本人不配合本人的医疗保

请在申请表上签署姓名及日期之前阅读下列信息 请注意, 您的签名表示您同意附上收入证明 本人保证, 尽本人所知, 本人所提供的信息均为真实准确 本人将独自或在医院工作人员的协助下申请可能通过联邦 州 当地政府及私人渠道提供的任何及所有援助, 以帮助支付该医疗账单 本人明白, 如果本人不配合本人的医疗保 经济援助申请 (FAA) 患者人口统计资料 患者姓名 : 姓氏 名字 中间名 社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期 账号 服务地点 担保人姓名 : 姓氏 名字 中间名社会保障号码 ( 如有 ) 出生日期与患者的关系 患者 / 担保人地址居住郡家庭电话号码备用电话号码 市州邮政编码是否为房主? 是否 您是否已申请 Medicaid 或任何其他的州 / 郡援助? ( 圈选一项 ) 是否 如是, 请提供以下信息

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