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闪武
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1 标题 : 财务援助政策 (#111) 范围 : 手册 : Monroe 校区 (Monroe Campus) 管理政策起始日期 : 2/1/2001 修订日期 : 01/05/06,4/20/06,12/01/08,10/10,9/11,10/12, 04/1/2014, 5/11/2016,8/5/2016, 8/1/2017 审核日期 : 07/19/04, 8/2008, 8/1/2016, 8/1/2017 I. 目的 : 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区 (St. Luke s University Health Network - Monroe Campus) 致力于为本社区提供最优质的医疗服务圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区恪守卓越的服务理念, 致力于达到或超出患者的预期无论社会文化经济宗教种族性别或性倾向如何, 患者将享用我们的所有设施, 获得标准统一的医疗护理无论患者是否有支付能力, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区都将竭力确保他们皆能获得基本的急诊治疗或其他必要性医疗护理服务政策 : 根据此财务援助政策 ( FAP ), 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区致力于为那些有医疗护理需求, 但缺少医疗保险不符合政府援助资格或基于个人财务状况而无法支付必需医疗护理费用的人士提供财务援助所有表明自己需要紧急医疗服务或其他必需医疗护理服务的人士皆应得到收治 ; 他们将注册成为医院患者, 并获得由其医师规定的必需医疗服务任何情况下, 皆不得由于支付能力而拒绝为圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区的任何预期患者提供必需的医疗保健服务圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将一视同仁地为患者提供所有紧急医疗情况下的医疗护理, 无论他们是否已获得财务援助资格, 或是否有能力支付医疗费用圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区的政策包括遵循 1986 联邦紧急医疗护理和劳动法 ( EMTALA ) 的标准与法规, 提供医疗检查以及类似的进一步治疗, 以帮助任何前来紧急部门寻求治疗的个人稳定紧急病情财务援助不应被视为个人责任的替代品患者应配合完成圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区的相关流程, 进行财务援助申请 ( 附件 C) 通过其他方式付款或基

2 于个人支付能力分担一部分医疗费用鼓励有经济能力的人士购买健康医疗保险, 这种方式可确保他们能获得健康医疗服务, 以保障个人整体健康及个人财产财务援助仅适用于急诊治疗或其他必要性医疗护理服务 FAP 并未覆盖圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区医院提供的所有服务请参考附录 A, 查看在圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区医院提供急诊治疗或其他必要性医疗护理服务的提供方列表该附录详细列出了哪些提供方已被 FAP 覆盖, 哪些未被覆盖如有必要, 提供方列表将进行季度审核与更新 II. 定义 : 就本 FAP 而言, 术语定义如下 : 一般收费金额 (AGB) - 根据国内税收法规 501(r)(5) 条款规定, 在急诊治疗或其它必要性医疗护理的情况下, 对 FAP 资格患者的收费不得超过对投保此类医疗护理的患者收取的金额 AGB 比例 - 医院用来确定任何急诊治疗或其它必要性医疗护理 AGB 的总收费比例 ; 医院根据 FAP 为有资格获得援助的个人提供该急诊治疗或其它必要性医疗护理紧急疾病 - 按照社会保障法案 (42 U.S.C. 1395dd)1867 条释义定义特别收债行动 ( ECA )- 所有法律或司法程序, 包括但不限于扣押工资留置房产或向信贷机构报告 ECA 包括将患者债务转卖给第三方诉讼住宅留置权逮捕强制带往法庭或其他类似的收债程序财务援助 - 已提供或将提供给患者的医疗护理服务, 但绝不会产生现金流入若患者符合既定标准且被认定为符合资格, 财务援助将为患者提供免费或享有折扣的急诊治疗或其他必要性医疗护理服务家庭 - 使用人口普查的定义, 指两个或两个以上居住在一起且具有生育婚姻或收养关系的人组成的群体根据美国国税局规定, 若患者称某人为自己所得税申报表中的受抚养人, 他们可被视作受抚养人以获得财务援助家庭总收入 - 家庭收入根据人口普查局的解释定义, 使用以下收入计算贫标准 : 收入所得, 失业救济金, 工伤赔偿, 社会保障, 补充保障收入, 公共援助, 退伍军人支付, 遗属抚恤金, 养老金或退休后的收入, 利息, 股息, 租金, 版税, 房产收入, 信托, 教育援助, 赡养费, 子女抚养费, 家庭外部援助, 以及其他各种资源食品券和住房补贴等非现金福利不计算在内 ;

3 根据税前情况确定 ; 不包括资本收益或损失 ; 以及如果患者与家人一起居住, 将包括所有家庭成员 ( 室友等非亲属不计算在内 ) 的收入联邦贫困线 - 由美国卫生及公众服务部每年发布的收入水平衡量指标联邦贫困线用于判断财务援助资格总收费 - 在申请任何协定补贴折扣或扣款前, 医院就其为患者提供的一致平等的医疗服务所产生的全部既定费用必要性医疗服务 - 医生经过严谨的临床判断后为患者提供的医疗护理服务, 旨在评估诊断或治疗病痛伤口疾病及其症状, 并且它们 : (a) 符合医疗实践普遍接受的标准 ; (b) 临床适宜 ; 且 (c) 主要目的不是患者的便利性平实语言总结 ( PLS )- 该书面声明以清晰简洁易于理解的方式, 将圣卢克大学健康网络 Monroe 校区根据此 FAP 提供财务援助的消息通知给个人, 并提供附加信息保额不足 - 患者有一定程度的保险或第三方援助, 但自费部分仍然超出其经济能力无保险 - 患者没有任何程度的保险或第三方援助可帮助其承担付款义务 III. 流程 : A. 财务援助资格标准 : 若患者的家庭总收入低于或等于联邦贫困线 ( FPL ) 的 300%, 就有资格获得 100% 的财务援助家庭收入超过 FPL 300% 的患者有资格获得医疗费折扣 ; 实际折扣须由圣卢克大学健康网络 (St. Luke s University Health Network) 基于具体情况, 如重大疾病或医疗贫乏, 逐案酌情确定资格收入标准基于家庭人数而定, 可在附录 B 中查看财务援助资格应考虑那些无保险无资格参与任何政府医疗福利计划, 以及根据本 FAP 且基于财务需求认定无法负担医疗费用的人士财务援助将依据财务需求的个性化判定授予患者, 而不应考虑年龄性别种族社会或移民状况性取向或宗教信仰

4 为负责地管理资源, 让圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区尽可能为更多有需要人士提供适当的财务援助, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区建立了以下财务援助提供指南 1. 有资格获得财务援助的服务以下服务有资格获得财务援助 : i. 急诊室内进行的急诊医疗服务 ; ii. 若未能得到及时治疗, 可能会为个人健康状况带来不利变化的服务 ; iii. 在非急诊室因危及生命的情况而提供的非选择性医疗服务 ; 以及 iv. 必要性医疗护理服务, 经患者的医生逐案评估和 / 或由圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区考量 2. 无资格获得财务援助的服务即使患者未投保 Medicare, 通常不在原始或传统 Medicare 计划给付范围内的服务被视为非必要性服务, 不具备财务援助资格不在 Medicare 给付范围且不具备财务援助资格的服务包括但不限于 : i. 替代药物 : 包括实验程序与治疗针灸及捏脊按摩 ( 普通脊柱半脱位除外 ) ii. 整容手术 : ( 除非需要用它改善身体畸形部位的功能 ) iii. 牙科护理 iv. 助听器 : 或在配置调适助听器时所需进行的检查 ( 某些用于治疗重度听力损伤的移植物除外 ) v. 非医疗服务 : 包括医院的电视和电话私人病房取消或失约看诊, 以及 X 光报告单 vi. 大部分非紧急交通, vii. 部分预防护理 : 包括最常规的身体检查和测试免疫以及日常足部护理与眼部护理 viii. 交通 : 必要的医疗救护车服务除外 ix. 视力保健 : 包括眼镜 ( 以下白内障手术除外 ) 以及配置调适眼镜所需进行的检查 B. 计算患者费用的基础知识 : 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区采用回溯法计算其 19.15% 的 AGB 比例 AGB 逐年计算, 计算方法为 12 个月内的 Medicare 服务费加上私营医疗保险公司允许的全部金额, 再除以提交的相关总费用对于任何被认定为具有 FAP 资格的个人, 根据国内税收法规 501(r)(5) 条款规定, 对其接受的急诊治疗或其他必要性医疗护理服务的收费应该是 AGB 或折扣为 18% 的自付费

5 用, 以较低者为准, 这也是任何未能获得 FAP 资格的无保险患者所获得的折扣适用折扣将应用于总收费对任何符合 FAP 资格的个人所收取的费用, 应始终以 AGB 或根据 FAP 所提供的任何折扣中较低者为准 C. 流程 : 最好在提供医疗服务前先完成财务援助申请及财务需求认定, 但这并非必须条件资格认定可在收款环节的任意时刻进行如果最后一次财务评估在一年多前完成, 支付援助需求可在每次服务之后进行重新评估 ; 或者, 如果已获知与患者资格相关的其他信息, 则可在任何时候重新评估圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区还将采取合理的努力, 寻求适当的付款替代方案以及相关的公共私营支付方案, 并帮助患者申请此类方案 D. 申请方式 : 如要获得财务援助资格, 个人须提交一份财务援助申请 ( 申请表 ) 若有要求, 患者及其担保人须予以配合, 提供与财务需求认定相关的个人财务以及其他信息和文件符合资格标准且希望申请此 FAP 财务援助的患者可通过以下方式获得申请表 : 1. 医院的主登记台或急诊室服务台, 位于 St. Luke s Hospital-Monroe 100 St. Luke s Lane Stroudsburg, PA 拨打 , 致电患者事务服务部 3. 拨打 , 致电圣卢克大学 Monroe 校区的财务顾问 4. 从医院网站下载文件 : 请查看您的 FAP 申请, 了解完成申请后还须一并提交哪些必要文件这些必要文件包括但不限于家庭成员人数文件最新的纳税申报单工资存根和家庭总收入证明 5. 完成填写的申请表 ( 以及必要文件 ) 须寄送至 : Patient Business Services Department St. Luke s Center, 1110 St. Luke s Way, Suite 300 Allentown, PA 工作时间为周一至周五上午 8:00 至下午 4:30

6 E. 认定资格 : 在申请流程财务需求认定及财务援助发放的过程中, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将始终贯彻其人格尊严价值观及管理观念财务援助申请将得到及时处理, 且圣卢克大学健康网络将在收到完整申请表 ( 包括证明文件 ) 后 30 天内以书面形式通知患者或申请人 1. 不完整申请表处理流程财务援助资格认定应尽快完成, 不应迟于申请后三十 (30) 个工作日若提交的文件不充分, 该申请将被视为不完整申请若收到不完整申请, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将书面通知申请人, 告知还需提交哪些信息 / 文件方可参与 FAP 资格认定, 并为申请人留有足够的时间 (30 天 ) 来提交这些必要文件此外, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区以及任何代表他们的第三方将暂停任何收款 ECA, 直至完成 FAP 资格认定 2. 完整申请表处理流程若收到完整申请表, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将 : 暂停针对个人的任何 ECA( 代表校区行使权力的任何第三方也将暂停已采取的 ECA); 及时进行 FAP 资格认定并出具相关文件 ; 以及以书面方式将认定受理与认定标准告知责任方和个人被视为符合财务援助资格的个人将收到书面形式的有利认定结果通知将包括以下内容 : 申请服务的日期 ; 进行资格认定的日期 ; 申请人收入 ; 以及分配给财务援助的美元金额或其百分比根据国内税收法规 501(r) 条款规定, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区还将 : 提供一份关于符合 FAP 资格的个人所欠费用的账单, 说明如何确定费用, 并且若情况适用, 应说明如何获取与 AGB 相关的信息 ; 退还个人超额支付的任何费用 ; 以及与代表校区行使权力的第三方合作, 采用合理可行的措施, 取消之前为收债而针对患者采取的任何 ECA

7 若财务援助申请被拒绝, 申请人将收到书面通知若患者无力支付总费用, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将讨论其他付款安排 F. 推定资格 : 某些情况下, 患者似乎可能符合财务援助资格, 但由于缺少证明文件, 财务援助表并未归档通常, 由患者提供或通过其他来源获取的信息均足以作为证据来为患者提供财务援助若无证据证明患者符合财务援助资格, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区可利用外部机构来确定估计的收入金额, 以作为认定财务援助资格及可能折扣金额的依据推定资格可根据个人生活情况确定, 包括 : 由国家资助的处方计划 ; 无家可归, 或在专门收治无家可归的患者诊所获得医疗服务 ; 已参加妇女婴儿和儿童计划 (WIC); 有资格获取政府食物券 ; 有资格加入学校午餐补助计划 ; 有资格参加其他州或本地不提供资金的援助项目 ( 例如 Medicaid spend down 计划 ); 低收入 / 住房补贴被作为有效地址 ; 患者过世时无已知房产 ; 已依据破产法第 7 章宣布破产, 且医疗服务发生于破产前 ; 以及已依据破产法第 13 章宣布破产, 且患者在享受付款计划后仍欠有未付款项此外, 可使用外部公开可用的数据源推定资格 ; 这些数据源提供有关患者或患者担保人支付能力的信息 ( 例如信用评分 ) 一旦确定资格, 由于推定情况的固有性质, 患者可能有资格冲销高达 100% 的账户结余若患者被推定为有资格获得低于最高援助标准的援助, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将为患者提供一份 PLS, 说明推定资格认定的依据圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将为患者留出合理时间, 在医院采取 ECA 收取应付的护理折扣费用之前, 让患者可以申请更高的援助 G. 广而告之 : 可提供圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区 FAP 申请表和 PLS 的英文版, 并为英语能力有限 ( LEP ) 的群体 ( 人口达到 1000 人或占圣卢克所服务社区的 5%, 以较低者为准 ) 提供其主要语言版本为给患者提供更多便利,FAP 申请表及 PLS 皆可通过以下网站在线获取 : FAP 申请表和 PLS 的纸质副本可根据要求通过邮寄方式免费提供, 并在医院的登记区提供, 包括急诊室入院和登记部医院诊所, 以及患者财务服务办公室

8 所有患者将获得一份 PLS, 作为入院 / 出院手续的一部分告知患者已获得经济援助资格的标志或告示将醒目地张贴于公立医院的急诊部和入院 / 登记部等地点圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区的通信部门将采取合理努力, 向社区成员宣传财务援助的可用性患者财务援助推荐可由医院工作人员或医务人员进行, 包括医生护士财务顾问社会工作者个案管理员牧师和宗教赞助商 H. 计费与收款 : 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区管理层应考虑患者对财务援助资格的符合程度, 患者针对政府项目或圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区财务援助计划的诚意努力, 以及患者对于遵守他 / 她与圣卢克支付协定的诚意努力, 从而制定内部及外部收款规程圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将为有诚意配合院方结清医疗账单的患者提供延期付款方案圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区不会采取任何阻止患者寻求紧急医疗护理服务的措施, 例如要求急诊部门收到患者付款方可提供诊治, 或允许追债行为发生于急诊部门以及此类行为将在非歧视基础上干扰紧急医疗服务的其他区域 I. 国内税收法规 501(r)(6) 条款在通知期限到期前, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区不会采取任何按国内税收法规 501(r)(6) 条款所定义的任何 ECA 通知期限被定义为 120 天或更长时间, 其开始日期为第一张出院结账单的出具日期在此期间, 院方不会向患者发起任何 ECA 通知期限结束后, 若患者尚未获得 FAP 资格认定或患者不符合财务援助资格, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区或其任何第三方代理机构可因未结费用向患者发起以下 ECA 通知期限结束后, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区可授权第三方机构将患者拖欠账户费用的不良信息通报给消费信贷通报机构或信贷机构第三方机构将确保已采取合理的措施确定患者是否符合此 FAP 经济援助资格, 并且至少在发起任何 ECA 30 天前已采取下列措施 : 1. 患者将收到一封书面通知 : a) 说明符合资格的患者可获得经济援助 ;

9 b) 确定圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将为获取医疗费发起的 ECA; 以及 c) 说明逾期将发起 ECA 的最后期限 2. 该通知函包括一份 PLS; 以及 3. 已经采取合理措施口头通知患者有关 FAP 的信息以及患者可如何获取关于经济援助申请流程的协助圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区将受理提交于申请期限内针对此 FAP 适用财务援助的所有申请申请日期开始于医疗护理服务的提供日期, 结束于出具第一张出院结账单后的第 240 天 J. 法规要求 IV. 附件 : 实施此 FAP 时, 圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区圣卢克大学健康网络 - Monroe 校区管理层应遵循适用于所开展活动的所有其他联邦州当地的法律和规章制度附录 A - 提供方列表附录 B - 联邦贫困线附录 C - 申请表附录 D - 通知函 V. 参考资料 : 无 VI. 政策责任 : Monroe VP 企业收入周期主编制人 VII. 免责声明 : 此政策和规程旨在提供行动过程描述, 以符合法律要求和 / 或操作标准此政策和规程可能未将某些具体情况考虑在内, 以致合规性不明确或不恰当若要获得关于此类情况的建议, 请酌情咨询您的指挥系统电话咨询服务人员临床风险管理者法律服务人员认证和标准人员或合规人员 VIII. 批准 :

10 VP, 企业年度收入循环

509 (ii) (iii) (iv) (v) 200, , , , C 57

509 (ii) (iii) (iv) (v) 200, , , , C 57 59 (ii) (iii) (iv) (v) 500,000 500,000 59I 18 (ii) (iii) (iv) 200,000 56 509 (ii) (iii) (iv) (v) 200,000 200,000 200,000 500,000 57 43C 57 (ii) 60 90 14 5 50,000 43F 43C (ii) 282 24 40(1B) 24 40(1) 58