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1 1 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE 类别版面 有效 TBA 页码 第 1 页, 共 17 页 修改日期 04/01/ /01/ /02/ /31/ /01/ /01/ /31/2015 系统政策和程序 主题 : 范围 : 授权 : 财务救助 计费和收款政策 本政策适用于所有 Baptist Health 医院 Baptist Health 董事会 I. 目的 概述财务救助 计费和收款政策, 此政策与 Baptist Healthcare System( 以下简称 Bap tist Health) 的慈善目的和使命保持一致, 展示 Baptist Health 基督徒服务精神的传 承并提高 Baptist Health 所服务人群和社区的健康水平 II. 建立和实施财务救助政策 Baptist Health 董事会已采用此财务救助政策 ( 以下简称 FAP), 其中也包括计费和收款政策 此 FAP 将使用于每家 Baptist Health 医院, 包括 Baptist Health Corbin B aptist Health La Grange Baptist Health Lexington Baptist Health Louisville Baptist Health Madisonville Baptist Health Paducah 和 Baptist Health Richmond 此 FAP 将在每家 Baptist Health 医院持续实行, 并应用于 Baptist Health 提供的所 有急救和医疗必要型护理中 ( 有关此政策引用的 医疗必要型护理 和其它关键术语的定 义, 请参见附录 A) 此 FAP 仅适用于和包括由每家 Baptist Health 医院提供的急救和其它医疗必要型护理 此 FAP 不适用于每家 Baptist Health 医院内单独收费的医生或其它保健服务商所提供 的服务 III. FAP 资格标准

2 2 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE a. 必须是最后选择的项目 : 在申请 FAP 资格之前, 我们鼓励患者联系 Baptist Heal th 财务咨询处, 以确定他们是否有其它合适的项目来支付急救或医疗必要型护理的费用 患者必须使用完其它可用的医疗资源后, 方可申请 FAP 救助 FAP 不是付款方, 而是其它支付方选择和救助项目用尽后最后的选择, 其它支付方选择和救助项目包括但不限于以下方面 : i. 保险责任范围 ( 所有适用于保险范围的费用, 必须递交至 Baptist Health 进行申请 ; 所有直接付给患者且与 Baptist Health 账目相关的的费用, 必须汇给 Baptist Health); ii. 个人健康资产, 包括健康支出账户 (HSA) 健康报销账户 (HRA) 保健灵活支出账户 (FSA) 等 ( 可用于 Baptist Health 相关服务的全部账户余额必须汇给 Baptist Health); iii. 医疗补助计划 (Baptist Health 要求所有患者在申请 FAP 之前, 无论是否投保, 均可申请医疗补助计划, 或提供证据证明没有资格享受 FAP,Baptist He alth 可提供承包商和 / 或工作人员协助此过程 ); iv. 政府救助项目, 如肯塔基州医院护理项目 (KHCP); v. 肯塔基州保健和竞赛基金 ; vi. 主日学慈善基金 ; 以及 vi i. 药品和医疗用品公司发起的救助项目 在耗尽其它可用支付资源后, 患者或付款保证人方可通过 FAP 寻求财务救助 ( 请参 见 FAP 申请方法 ) b. 确定资格 : i. 一旦患者或保证人申请 FAP 救助,Baptist Health 代表会根据 FAP 申请信息 ( 请参见附录 B) 和 FAP 申请要求的所有其它文档来确定申请人是否具备 FAP 资格 ii. 通过审查 FAP 申请资料和随附文档, 并将这些信息与联邦贫困线对比,Bapti st Health 代表将确定申请人可以享受到的 FAP 救助标准 iii. 对于个人未能提供 FAP 申请过程不做要求的信息或文档,Baptist Health 不会因此拒绝向其提供 FAP 救助 c. FAP 之外可允许的救助 : 当申请人不符合 FAP 条件但具备其它值得考虑的因素时, Baptist Health 会合理慎重地考虑批准救助 这些因素可能包括产生不能受保的巨额医疗费用的重大疾病, 为达到医院和患者整体利益最佳化而履行要求以获得捐赠的高成本药物或设备, 或其它特别需要 d. 推定 FAP 资格 :Baptist Health 进行 FAP 资格认定的依据可能并非申请人提供 的信息或是基于先前的 FPA 资格认定 如果确定患者或保证人符合救助的程度低于

3 3 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE FAP 最慷慨救助,Baptist Health 会按照以下计费和收款政策 ( 与推定资格相关 ) 予以通知 i. 电子计分资源 : 当未投保的患者或保证人未完成 FAP 申请或未提供确定资格所需的财务文档时, 可使用基于信用报告记录进行计分的外部电子计分资源 ( 以下简称 ESR ) 扫描他们的账户 如果 ESR 分数表明他们的账目很有可能符合 FAP 资格, 将会为不在保险范围内的费用提供相应的 FAP 折扣 一旦患者或保证人被分配一个 ESR 分数,Baptist Health 会确定在合理期限内使用此分数确定推定 FAP 合格, 以防止在不必要的情况下使用 ESR ii. 先前的资格认定 :Baptist Health 也可能基于先前的 FAP 资格认定推定某人是否符合 FAP 资格 1. 六个月有效期 : 为推定 FAP 资格而在 FAP 申请过程中提供的信息和文件自 Baptist Health 批准之日起有效期为六个月 六个月后, 如果进行任何其它 FAP 资格认定, 都需要进行新的 FAP 申请, 除非基于 Baptist Health 管理层的慎重考虑, 推定 FAP 资格的情况得到合理担保, 则六个月前用于推定 FAP 合格而获得批准的申请继续有效 2. 根据变化调整 FAP 申请 : 如果资金来源发生变化, 需要患者或保证人完成新的 FAP 申请, 或六个月有效期到期, 每种情况均会导致资格发生变化, 则在资格变化期间存在的任何未付余额均需要申请新的资格认定 IV. 合格患者和保证人可享受的折扣标准 a. 未投保和保额不足人员的折扣 : 未投保患者将会享受到急救和医疗必要型护理总费用折扣, 所支付金额不超过各医院的一般收费金额 ( 以下简称 AGB) 投保患者也将会享受到其保险范围之外的急救和医疗必要型护理总费用折扣, 所支付金额不超过各医院的一般收费金额 b. 位于联邦贫困线 200% 以下 ( 全额 FAP 救助 ): 根据 FAP 申请资料和 / 或推定资格过程中提供的资料, 患者或保证人的收入就其家庭情况而言低于联邦贫困线 200% 以下, 则使用并用尽所有其它医疗资源后 ( 在此之前, FAP 申请待定 ), 申请人可以享受 FAP 全额折扣 享受全额折扣的费用是指扣除其它所有保健资源支付金额后的总费用, 如适用, 也指未保险部分的折扣或与第三方支付人的合同折扣 按此计算方法得出费用后, 患者多付部分会予以退还 c. 介于联邦贫困线 200% 至 400% 之间 ( 部分 FAP 救助 ): 根据 FAP 申请资料 和 / 或推定资格过程中提供的资料, 患者或保证人的收入就其家庭规模而言介于联邦 贫困线 200% 至 400% 之间, 则在使用并用尽所有其它的医疗资源后 ( 在此之前,FA

4 4 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE P 申请待定 ), 申请人可以享受 FAP 按比例折扣 享受比例折扣的费用是指扣除所有其它保健资源支付金额后的总费用, 如适用, 也指未保险部分的折扣或与第三方支付人的合同折扣 进一步降低剩余费用, 以不超过 AGB 标准 剩余费用会依据患者或保证人的收入水平予以适当的按比例折扣, 例如患者的收入为联邦贫困线 200%, 则应付费用为剩余费用的 0%; 患者收入为联邦贫困线 300%, 则在适用情况下, 应付费用为经过 AGB 调整后剩余费用的 50%; 患者收入为联邦贫困线 400%, 则适用情况下, 应付费用为经过 AGB 调整后剩余费用的全额比例折扣 按此计算方法得出费用后, 患者多付部分会予以退还 如果使用灾难救助计算方法, 金额有可能进一步优惠 d. 灾难救助 : 对于会因付出巨大代价而将处于极端困难境地的患者或保证人,Baptist Health 提供额外救助标准 根据 FAP 申请和 / 或推定资格过程中提供的资料, 如果患者或保证人的收入低于联邦个人贫困线 1200%, 则申请人可能享受到额外的 FAP 折扣, 因此, 在每一个公历年, Baptist Health 提供给患者或保证人的急救或医疗必要型护理责任费用不超过其总收入和净资产总和的 20% 在接受灾难救助之前, 必须使用并用尽所有其它医疗资源, 并且这些资源必须支付计算得出的全部责任金额 由于系统限制, 未必可以自动识别这些金额, 所有其它保健资源支付后, 如果认定患者账目有可能符合此项救助, 则将引导此患者联系 Baptist Health 按此计算方法得出费用后, 患者多付部分会予以退还 e. 收费限制 (AGB 限制 ): 在任何情况下, 如果确定某人符合全额或部分 FAP 救助资格, 则向其收取的急救和其它医疗必要型护理费用不得超过有此种保险的人员应支付的 AGB 费用 i. 计算 AGB 百分比的方法 :Baptist Health 使用回顾方法计算 AGB, 并应用一个平均百分比作为 AGB Baptist Health 针对每家 Baptist Health 医院分别计算 AGB, 根据当时财政年度之前的十二个月内对所有私人保险公司和医疗保险医疗费用账户的收费百分比, 确定费用的加权平均百分比 每家 Bapti st Health 医院应确保应用 AGB 百分比, 目的在于对符合 FAP 资格的个人, 在计算 AGB 百分比的十二个月后第 120 天起的费用限制收费 ii. AGB 百分比 : 查看网址或实际位置, 或拨打患者收费单上的电话, 可以轻而易举地免费获得书面 AGB 百分比和计算方法说明 f. 具体的排除因素 : i. 可选护理 : 整容手术 试管受精 减肥手术等可选护理不符合 FAP 折扣条件 ii. 医疗补助计划患者责任余额 : 此政策的 FAP 部分不适用于医疗补助计划受益人应收的患者责任余额 ( 例如, 共同支付 免赔额和共同保险等 ) V. 财务救助申请方法

5 5 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE a. 获取 FAP 申请表 :Baptist Health 内的急诊室 登记室 客户服务和财务咨询处, 均可以获得 FAP 政策复本 简明概要和申请表 FAP 申请表中包含联系信息, 其中包括财务咨询办公室的电话和地址, 财务咨询办公室为患者或保证人提供 FAP 信息和 FAP 申请过程帮助 b. 完成 FAP 申请 : 患者或保证人必须向适当的医院人员递交一份完整的申请表 ( 请参见附录 B) 申请表包括但不限于: i. 上一年年度总收入 ; ii. 当年预计总收入 ; iii. 当年预计费用 ; iv. 所有保健资源及申请可用资源的凭据 ; v. 可转换成现金的资产 ( 包括银行账户 股票 共同基金 可兑换债券 健康支出账户 保健灵活支出账户或其它投资 ); vi. 债务和贷款 ; vi i. 家庭构成 ; 以及 vi i i. 任何与家庭财务状况相关的有利于确认适当慈善护理的其它信息 c. 将额外信息附加到 FAP 申请表 : 如适用,FAP 申请表中包含一份要求随附申请表提交的确认其它信息的清单, 目的在于验证所提供的信息 这些额外信息包括但不限于 : i. 最近州和联邦的完整纳税申报单或应纳税申报单 ( 如果是个体经营, 则提供最近两年的完整纳税申报单或应纳税申报单 ), 包括一份 W-2 复本 如果是美国国税局或州规定的纳税申报单, 即使之前没有申报, 也是 FAP 申请所需 对于申请延期的纳税人, 需要提交 W-2 表 延期申请表和上年纳税申报表 ; ii. 填写完整并签名的 IRS 4506-T 表 ; iii. 工薪族最近两年的家庭支出存根和其它所有收入来源的收入证明 ( 需提供涵盖所有表明费用和存款的收入来源 ); iv. 最近两年所有账户的银行报表, 附说明每笔存款来源与上述收入证明不重合的支持文件 必须包括所有编号页面 ( 包括空白页和支票页 ), 不得标注或修改其信息 ; v. 两份最近的所有账户投资账户报表 ( 包括股票 共同基金 可兑换债券 健康支出账户 健康报销账户 保健灵活支出账户或其它投资, 不包括退休账户 ), 及说明每笔存款来源与上述收入证明不重合的支持文件 必须包括所有编号页面 ( 包括空白页和支票页 ), 不得标注或修改其信息 ; vi. 两份最近的所有贷款的贷款报表 必须包括所有编号页面 ( 包括空白页 ), 不得标注或修改其信息 ; vi i. 医疗补助的计划申请证明或缺乏医疗补助计划及其它救助项目资格的证明 ( 完全配合我们员工或承包商也被视为可接受的证明 );

6 6 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE vi i i. 声明没有银行账户的个人, 必须提供一个月的支票兑换现金服务的收据和现金支付公共事业费的收据 ; 以及 ix. 如果之前纳税申报未显示家庭规模, 则提供家庭规模证明 ( 包括出生证明 监护权司法文件和结婚证等 ) VI. 计费和收款政策 ( 拒绝付款时采取的措施 ) a. 总则 : i. 确认符合 FAP 资格的个人, 不会向其收取超出 FAP 规定的金额, 如果个人超额付款给医院, 医院将退还超额部分 ii. 对于有能力支付医疗服务的个人或保证人, 如果已确认其不符合 FAP 条件或尚未提交 FAP 救助申请, 将基于以下原则收费 : 1. 将给予患者或保证人一次机会, 支付所接受服务的预计患者责任费用 2. Baptist Health 将接受并要求有充分凭据负有支付责任的组织来支付所有保险费用 由于制度 法规或患者保险合同的规定, 而使第三方未能支付费用, 患者或保证人不能免责 保险免赔 共同支付或未覆盖的服务将是患者或保证人的责任 3. 一旦确认患者责任, 无论患者是否投保, 账单都将寄送给患者或保证人, 患者财务服务部门和 / 或早期指定的外部供应商会在至少 12 0 天内拨打必要的账单跟进电话 如适用, 未投保患者将会得到帮助, 以寻求政府或其它救助项目 4. 在 120 天等待期和 240 天申请期 ( 另请参见第三方 ECA) 期满后, 如果患者账目仍未结清, 将根据以下部分列出的要求和限制, 使用外部催收公司 催收公司将在遵从美国公平催收法案和 ACA 国际职业道德和职业责任的前提下收回患者欠款 b. 确定 FAP 资格 :Baptist Health 会根据此部分首先尽力确定患者或保证人是否具 备 FAP 资格, 然后才会采取特别催收措施 ( 以下简称 ECA) i. 120 天等待期 :Baptist Health 在首次为患者或保证人提供出院后账单之日起, 至少 120 天内不会采取 ECA 为患者或保证人提供的账单包含 FAP 信息 ( 有关特别要求, 请参见宣传 FAP) 此外, 在首次发起任何 ECA 之前的至少 30 天内,Baptist Health 将为患者或保证人提供如下通知和通讯 ( 此 30 天周期不得在 120 天等待期到期前结束 ): 1. 为所有符合资格的人员提供一份说明财务救助的书面通知, 指出 B aptist Health 或其它授权机构将采取的 ECA, 并指定最后期限, 如果患者在最后期限内未提交 FAP 申请或支付欠款, 将实施 ECA

7 7 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE 2. 附录 A 中所定义的简明总结, 将与书面通知一同提供给患者或保证人 3. 对于即将对其启动 ECA 的患者或保证人,Baptist Health 将尽力而为, 以口头形式通知本人有关 FAP 的信息及如何通过 FAP 申请流程获得救助 4. 注意 :Baptist Health 将同时为多种护理病历提供此书面通知, 并告知患者或保证人他们有意启动 ECA, 但自 Baptist Health 首次出院后账单 ( 汇总中包括最近的护理病历 ) 之日起, 有 120 天等待期 ii. 完成申请 (240 天申请期 ): 在 240 天申请期内,Baptist Health 会接受并处理 FAP 救助申请 如果在首次出院后账单之日起 240 天内, 患者或保证人递交了完整的 FAP 申请 ( 或在申请期间申请人首次提交的申请不完整, 在得到书面要求需要提供更多信息或文档后, 可以合理地延迟提交申请 ),Bapt ist Health 将及时进行以下操作 : 1. 如适用, 暂缓 120 天等待期后对患者或保证人开始的任何 ECA; 2. 进行 FAP 资格认定并形成文件 ; 3. 书面通知患者或保证人对其 FAP 资格的确认 适用的救助标准和确认依据 ; 4. 如果 Baptist Health 确认患者或保证人符合 FAP 资格, 则 Bapt ist Health 将 : a. 为患者或保证人提供帐单, 表明 FAP 下的所欠金额 所提供服务的 AGB( 或患者如何获取此信息 ) 以及 Baptist Hea lth 如何确认符合 FAP 条件人员所欠金额 ; b. 对于符合 FAP 资格的人, 如果其所付护理费用超过了 FAP 下的应付费用且超出金额多于 5 美元,Baptist Health 将会退款 ; 并且 c. 如果对于收回某人债务有异议,Baptist Health 将采取所有合理的方法撤消 iii. 申请不完整 : 如果患者或保证人在首次出院后账单后 240 天内提交申请, 但是申请不完整,Baptist Health 应通知申请人如何完成 FAP 申请, 并根据以下原则提供一个合理期限完成申请 : 1. 暂缓 120 天等待期后对患者或保证人开始的任何 ECA; 2. 提供不完整性书面通知, 说明必须提交的其它信息和文件以完善 F AP 申请, 包括财务咨询办公室的电话号码和具体地址, 财务咨询办公室提供 FAP 信息和 FAP 申请过程帮助 3. 在 Baptist Health 发起 ECA(120 天等待期到期 ) 或重新启动收到不完整申请时暂停的 ECA 之后,Baptist Health 将会患者或保

8 8 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE 证人提供一个合理的时间期限, 提交不完整性通知中所要求的更多信息和 / 或文件 4. 如果患者或保证人在 240 天申请期内完成 FAP 申请, 或因在申请期间首次提交的申请不完整, 则在得到书面要求需要提供更多信息或文件后, 合理地延迟提交了申请,Baptist Health 将其视为已提交完整的 FAP 申请 此类完整申请将按相关规定立即优先处理 5. 如果患者或保证人在 240 天申请期内, 或在得到书面要求需要提供更多信息或文件后适当延长的时间内, 未能完成 FAP 申请或付款,Baptist Health 将启动或重新启动对患者或保证人的 ECA iv. 推定合格 : 如果 Baptist Health 确定患者或保证人推定合格, 可以享受 FA P 折扣, 且如果患者或保证人有资格获得低于全额折扣的折扣, 则 Baptist H ealth 将 : 1. 通知患者或保证人推定合格认定的依据, 以及申请更大的 FAP 折扣的途径 ; 2. 在对患者或保证人启动 ECA, 收回所欠折扣后的护理费用之前, 提供一个合理的时间期限, 以让患者或保证人可以申请更多救助 ; 3. 在申请期内, 如果患者或保证人提交寻求更多救助的完整 FAP 申请,Baptist Health 将依据相关流程处理和确定申请 c. 弃权 : 在任何情况下,Baptist Health 不会要求患者或保证人签署表明不愿意申请 FAP 救助的弃权声明书,Baptist Health 也不会要求患者或保证人提供其它 FAP 信 息, 替代此部分要求采取的行动 d. 付款考虑事项 : i. 如果患者或保证人符合 FAP 折扣资格, 则在其它保健资源用尽的情况下, 无论患者或保证人是否曾支付账单余款, 均将享受此 FAP 折扣 ii. 如有必要, 可以拨打 Baptist Health 指定的客服电话, 针对患者或保证人帐单余款制定付款协议 iii. 如果患者或保证人未支付 FAP 下的应付费用, 将采用一般收款流程处理欠款, 包括本政策所述的任何可用 ECA e. Baptist Health 在启用或重新启用 ECA 前尽力确定患者或保证人 FAP 资格的过程 中, 收入循环部门将有责任和最终权力来决定 Baptist Health 是否遵从此政策的 指导方针 f. 第三方 ECA:Baptist Health 不会将债务出售给第三方, 但会将债务转至第三方追 帐 对于任何未支付的患者债款,Baptist Health 保证会与第三方达成书面协议,

9 9 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE 在未做出合理努力确定患者或保证人是否符合 FAP 资格之前, 不会采取 ECA 收回债款 至少本协议应提供以下条款 : i. 如果患者或保证人在将债务转至第三方催收之后 申请期结束之前提交 FAP 申请, 第三方会暂停对其启动的任何 ECA ii. 如果患者或保证人在债务转至第三方催收之后 申请期结束之前提交 FAP 申请, 且被认定符合 FAP 资格, 则第三方会及时进行以下操作 : 1. 遵循协议中的程序规定, 确保患者或保证人向第三方和 Baptist H ealth 支付的总金额不超过符合 FAP 资格的人应付的金额 2. 如适用, 且如果一方 ( 除 Baptist Health 之外 ) 有权这样做, 则采取所有合理的措施, 撤销针对患者或保证人已采取的任何 ECA iii. 在申请期内, 如果第三方将债务转至另一方进行催收, 则第三方需要与另一方签订书面协议并涵盖本部分中介绍的所有要素 VI I. FAP 宣传 :Baptist Health 将与市场部协作, 共同广泛宣传此政策, 以根据以下指导原 则有效提升所服务患者和社区的 FAP 意识 : a. 网络宣传 : 将在 Baptist Health 的网站上 ( 公司网站和每家医院网站 ) 免费提供一份 FAP 政策复本 一份简洁总结和一份 FAP 申请表, 无需创建帐户或提供个人可识别信息, 此外, 无需不能免费公开使用的特别电脑硬件或软件便可访问 对于询问如何获取 FAP 的患者和保证人,Baptist Health 将提供简明的总结, 或 FAP 在线申请表, 同时提供这些文件所在位置网页的网址或 URL b. 在医院内宣传 :Baptist Health 内的急诊室 登记室 客户服务和财务咨询处, 均可以获得 FAP 政策复本 简明概要和申请表 此外,Baptist Health 将采取措施提供显而易见的公开展示 ( 或采取其它合理的方式, 吸引患者关注 ), 在急诊室和登记处等位置提供小手册, 条件允许时, 也会为登记处 客户服务和财务咨询员工就如何与患者沟通 FAP 政策提供培训 此类展示 手册和员工言语交际均将传达 Baptist Health 提供 FAP 财务救助的意愿, 并告知大家如何获得更多 FAP 信息 c. 邮件宣传 : 如有需要, 可借助邮件方式免费提供一份 FAP 政策复件 一份简明总结 和一份 FAP 申请表 d. 在社区内宣传 : 在 Baptist Health 医院所服务的社区,Baptist Health 将公告和通知经过合理预测很可能需要财务救助的成员, 通过将信息传达给服务于低收入人群健康需要的公共机构和组织, 使他们了解 FAP 信息以及如何获得 FAP 政策复件 简明总结和 FAP 申请表 e. 向患者宣传 :Baptist Health 将通过以下方式, 向接受医院设备护理的患者提供 F AP 信息公告和通知 :

10 10 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE i. 向患者提供纸质版简明总结, 将此做为患者入院和出院流程的一部分 ; ii. 账单中包含显而易见的书面通知, 告知收件人可使用的 FAP 救助信息, 并包括 : 1. 财务咨询办公室的电话, 此办公室提供 FAP 和 FAP 申请流程信息, 以及 2. 可获得 FAP FAP 申请表和 FAP 概要的直接网址 ( 或 URL); 以及 iii. 如上所述, 在医院内提供显而易见的 FAP 公开展示 f. 翻译版本 : 在每家 Baptist Health 医院服务的每个社区内, 对于每个社区少于 人或不足 5% 的每个语言群体,Baptist Health 将为他们分别提供翻译过的 FAP 政策 申请表和简明总结 g. 电子版本 : 如果某人表示希望获得电子版文档或信息,Baptist Health 可能以电子 版方式 ( 例如, 在屏幕上 通过张贴文件的邮件 网站 ) 提供本政策中要求提供的任 何文档或信息 VI I I. FAP 和急救医疗护理 a. 总则 : 无论是否具备 FAP 资格,Baptist Health 都将向其提供无歧视的急救医疗 护理条件

11 11 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE 资产 附录 A: 定义 资产包括但不限于流动资产, 以及患者或保证人家庭中的每一位成员的非退休投资 特别收款行动 (ECA) Baptist Health 因 FAP 护理费用而要求个人支付帐单所采取的任何行动, 包括 : - 将债权出售给另一方 ; - 将此人的不良信息报告给消费者信用征信机构或征信所 ; - 由于某人未支付针对医院设施 FAP 医疗必要型护理的一份或多份帐单, 而延迟或拒绝 其新医疗必要型服务, 或要求其提前支付新医疗必要型服务费用 (ECA 针对之前提供 的服务, 而非可能延迟或拒绝的服务 ); 以及 - 需要法律或司法程序的行动, 包括但不限于 o 留置个人财产 ; o 取消个人不动产的赎回权 ; o 关联或获取个人银行账户或任何其它财产 ; o 针对某人提起民事诉讼 ; o 导致某人被捕 ; o o 导致个人被拘留 ; 以及 扣发某人工资 由于人身伤害而由 Baptist Health 医院提供医疗服务, 依政府法律在判决 处理或和解过程中, 将属于个人或其代表人的资产留置权赋予 Baptist Health, 这种情况并非 ECA 此外, 任何破产手续中的索赔申请不属于 ECA 家庭规模家庭规模指某人家中所有成员的数量 如果要确定一位孕妇的家庭规模, 应包括孕妇本人和即将出生的孩子 如果要确定家中有孕妇的某人的家庭规模, 应包括这位孕妇和即将出生的孩子 家庭为确定家庭规模, 某人的 家庭 是指 : (1) 无人照顾的纳税人的基本规则 对于在纳税年度需要提交纳税申报表的个人, 在

12 12 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE 此期间首次确认其 FAP 资格, 并且此人未被另一纳税人认领, 则此人的家庭构成包括此纳税人和按本部分第 5 段所述的属于此人的所有被抚养人 (2) 无人照顾者的基本规则 对于在纳税年度此人预计被另一纳税人认领, 在此期间首次确认其 FAP 资格, 在此情况下, 家庭是指此人的抚养人家庭, 除非此人的家庭在以下情况中需按本部分第 3 段所述予以确定 (i) 配偶以外的人或由另一纳税人称为被扶养人的人员, 可以是亲生子女 收养子女或继子女 ; (ii) 父母一方将称其为被抚养人的 19 岁以下人员, 与父母同住但其父母不提交共同纳税申报表 ; 以及 (iii) 年龄在 19 岁以下 预计由无监护权的父母亲一方称为被抚养人的人员 为达到此部分的目的 (A) 法院判决或受到法律约束的分居 离婚 或监护权协议, 建立生活监护权管理 ; 或 (B) 如果没有法院判决或协议, 而是共同监护权协议, 则监护方是指孩子与其度过最多夜晚的父母一方 (3) 适用于既不提交纳税申报表也不被称为被抚养人的人员的规则 对于在纳税年度既不提交纳税申报表也不被称为被抚养人的人员, 在此期间首次确认其 FAP 资格, 或此人符合此部分 2)(i) (2)(ii) 或 (2)(iii) 所述, 在此情况下, 家庭包括此人和与此人同住的 (i) 此人的配偶 ; (ii) 此人不满 19 岁的亲生子女 收养子女和继子女 ; 以及 (iii) 如果此人未满 19 岁, 包括此人亲生父母 收养父母和继父母, 及未满 19 岁的亲生 收养或继兄弟姐妹 (4) 已婚夫妻 如果已婚夫妻同住, 任何一方都将包括在另一方的家庭中, 无论他们是否提交共同纳税申报表或一方被称为另一方的抚养人 (5) 对于此部分第 (1) 段的目的, 如果一位纳税人在寻求 FAP 资格的税收年度, 不能以合理的方式确定另一人为自己的被抚养人, 则此纳税人的家庭将依本部分第 (3) 段确定 FAP 申请 FAP 申请是指 FAP 申请表和 FAP 申请表中包含的清单 ( 指出需要随附申请表提交其它信息和文 档 ) FAP 申请作为附录 B 包含在本政策中, 并将由 Baptist Health 管理层持续更新 联邦贫困线 联邦贫困线是指卫生与公众服务部每年公布的贫困线 保证人保证人是指接受医院账单财务责任或负有此项法律义务的人员 此人可能是或不是患者本人 收入 收入包括但不限于工资 商业和农业收入 伤残抚恤金和退休金 ; 社会保险 ; 利息 分红和租金

13 13 Financial Assistance Policy Final ( )_CHINESE 收入 ; 子女抚养费 ; 失业和工人补偿金 ; 患者或保证人每位家庭成员获得的子女家庭补助和其它 政府救助金 医疗必要型护理 因医疗需要而由 Baptist Healt 提供的服务是指 : 对疾病 伤害 残疾或其它身体状况 ( 包括怀孕 ) 进行合理且必要的确认 诊断 处理 矫正 治疗 缓解或预防 ; 建立在良好医疗操作广泛接收标准之上的适当服务 总额 范围和持续时间 ; 出于医疗原因, 而非以方便个人或美容为目的, 所提供给某人的护理和保健服务 ; 按良好医疗操作广泛接收标准, 在最适当的地方以实用为目的安全有效地提供 ; 在紧急医疗服务中, 需要存在使用谨慎非专业人员的标准 ; 依照在 42 U.S.C. 1396d(r) 和 42 C.F.R. 第 441 子部分 B 中所确立的早期和定期检 查 诊断和治疗 (EPSDT) 的要求, 医疗服务对像为 21 周岁以下的人员 ; 以及 符合 42 C.F.R 规定的情况 患者债务 患者债务是指第三方付款人履行付款责任后, 患者或保证人现在所欠医院费用的总余额 简明总结简明总结是一份书面说明, 以清楚 简洁 易懂的语言告知 Baptist Health 提供的 FAP 财务救助和以下更多信息 : FAP 下提供的资格要求和救助的简要说明 关于如何申请 FAP 的简明总结 可获取 FAP 复件和 FAP 申请表的直接网址 ( 或 URL) 和具体地址 介绍如何通过邮件免费获得 FAP 复件和 FAP 申请表的说明 可以提供 FAP 信息和以下任意信息的医院设施办公室或部门的联系信息, 包括电话和地址 o 可以在 FAP 申请过程中提供帮助的医院设施办公室或部门 ; 或 o 如果医院设施在 FAP 申请过程中无法提供帮助, 则至少一家非盈利组织或政府机构被视为可提供 FAP 申请帮助的资源 如适用, 以其它语言提供有关 FAP FAP 申请表和 FAP 简明总结翻译版本的说明 与急救和其它医疗必要型服务 AGB 相比, 不会向符合 FAP 资格的人员收取过多费用的说明 出院后账单出具日期 如果在某人 ( 无论住院患者或门诊患者 ) 已接受护理, 并且此人已离开医院后提供账单, 则此账 单被视为 出院后 账单

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