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臻却
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1 第 1 页, 共 16 页 I. 目的基督复临中西部健康 (Adventist Midwest Health) 的经济援助政策介绍基督复临中西部健康的经济援助做法基督复临中西部健康 ( AMH ) 包括基督复临健康系统中西部地区的五家医院 : 基督复临布林克医院 (Adventist Bolingbrook Hospital) 基督复临格伦奥克斯医院 (Adventist GlenOaks Hospital) 基督复临希斯代尔医院 (Adventist Hinsdale Hospital), 和基督复临格兰纪念医院 (Adventist La Grange Memorial Hospital), 以及医生执业的基督复临健康合作伙伴 (Adventist Health Partners) AMH 致力于提供优质医疗保健服务, 满足服务区域内的多样化需求 AMH 坚信, 所有人, 不论年龄性别所处地理位置文化背景身体运动能力经济能力, 都应当获得紧急救护和其他非选择性医学上必要的护理 AMH 致力于提供医疗保健服务, 并且了解在某些情况下某些人可能无法承担医疗服务费用本政策符合国内税收法第 501(r) 条法规及依据该法颁布的条例, 本政策按此等规章解释, 并按照此等规章的规定实施 AMH 各个医疗机构的主管部门已经按照国内税收法第 501(r) 条法规的规定采纳政策 AMH 公平地向每位患者提供紧急救护或非选择性医学上必要的护理, 不会因患者的经济能力申请经济援助的能力或第三方承保的可用性而歧视患者若患者没有第三方承保, 每年会提供一个拨款作为经济援助的资金只要情况许可, 财务顾问会在患者入院前或入院时裁定其是否具备获得经济援助的资格本政策确定此等情况,AMH 或相关合资企业可以根据个人的经济需要提供免费或折扣的护理请参阅本政策的附录以获得所有提供商的列表, 此表除了包含 AMH 医疗机构外, 还包含在每个 AMH 医疗机构内提供紧急救护及其他医疗上必要的护理的提供商, 并明确指明本经济援助政策涵盖哪些提供商, 和哪些提供商未被涵盖本政策附录中所包含的提供商名单可从 AMH 医疗机构的网站上获取可以在 AMH 医疗机构的患者经济援助部免费索取一份该名单的印制版本提供商列表每季度被更新, 以增补新的或缺少的信息, 纠正错误信息和删除过时的信息提供商名单上会注明最近一次更新的日期 AMH 医疗机构将按照在该医院提供紧急救护服务或医疗上必要的护理的医生执业医疗小组或其他实体与医院签署合约或向患者开具医疗服务帐单所使用的名字依序列出

2 第 2 页, 共 16 页对于符合资格接受紧急情况或其他非选择性医疗必需服务的自费支付患者, 本经济援助政策按照此等患者的经济需要 ( 全面注销和折扣护理 ) 为其设立指导方针这经济援助政策也对获得不被认为是紧急或非选择性医疗的必要服务的自付病人提供了可能收取金额的准则通常根据经济需要的经济援助折扣不会提供给选择性医疗程序的, 除非由 AMH 医疗机构针对个别案例自行决定实行此等折扣根据医院无保险患者折扣法 [201 ILCS 89/1] 的要求, 财务援助政策还为接受必需医疗服务的未投保患者的折扣提供准则 II. 定义 A. 家庭收入 : 家庭收入是指从各种来源的家庭税前盈利和现金收益的总和, 扣除儿童抚养费 B. 医疗必需服务 : 医疗上必需的 : 医疗上必需的是指任何住院或门诊医院服务, 包括医院向患者提供的药物或用品, 包括联邦社会保险法第十八章下受益人与没有保险的患者具有相同的临床演示医疗必需服务包括非选择性服务, 如本政策所示医疗上必需的服务不包括以下内容 : 非医疗服务, 如社会和职业服务 ; 选择性整容手术, 旨在纠正由损伤疾病或先天性缺陷或畸形引起的损伤, 但无整形手术 C. 非选择性服务 : 非选择性服务指的是若未及时提供此等护理, 病情会 : 使患者的健康受到严重危害严重破坏患者的身体机能或致使患者身体器官出现严重功能障碍根据此定义, 非选择性服务涉及的患者类型包括 : 急诊门诊患者急诊科入院因先前急诊治疗而复诊的门诊患者 / 住院患者

3 第 3 页, 共 16 页 D. 没有保险的患者 : 一个没有保险的患者是伊利诺伊州的居民, 是医院病人, 不在健康保险政策范围内, 且不是公共或私人健康保险健康福利或其他健康保险计划, 包括高额免赔额健康保险计划工伤赔偿事故责任保险或其他第三方责任的受益人 III. 政策 A. 自付患者若存在以下情况, 可以就其紧急或医疗上必要的非选择性护理申请全部或部分经济援助 : 1. 没有第三方承保 2. 患者已经具备获得援助 ( 例如 Medicaid) 的资格, 但特定的医疗服务不在援助范围内 3. Medicare 或 Medicaid 保险金已经用尽, 患者已无力再承担医疗费用 4. 患者有资格获得灾难性护理折扣在灾难性医疗折扣的情况下, 患者的负债上限不超过家庭每年收入的 25% 5. 患者符合当地慈善机构的规范 B. 经济援助政策是透明的, 接受持续医疗护理的患者可以随时获取此文件 ; 符合语言援助服务法的规定, 此文件配备与 AMH 服务区相匹配的语言版本 ; 在 AMH 医疗机构提供服务的社区中, 只要英语能力有限的少数族裔人数超过占社区总人口的 5%,AMH 就会为该少数族裔民众提供其所用主要语言版本的上述文件 1. 网站 :AMH 医疗机构会在其各自网站的明显位置以英语和 AMH 医疗机构提供服务的社区中, 其英语能力有限的少数族裔人数超过占社区总人口的 5% 的主要语言, 来发布下列完整且最新版本的文件和信息 : a. 经济援助政策 ( Financial Assistance Policy, FAP ) b. 经济援助申请表 (Financial Assistance Application Form, FAA Form ) c. 经济援助政策简明摘要 (Plain Language Summary of the Financial Assistance Policy, PLS )

4 第 4 页, 共 16 页 d. AMH 财务顾问和 / 或预先访问联系人, 或指定协助患者便捷服务部的经济援助联系人的联系信息 2. AMH 医疗机构在所有入院接待处和挂号处, 包括急诊科, 均摆放引导标志 ( 以英语和 AMH 医疗机构提供服务的社区中, 其英语能力有限的少数族裔人数超过占社区总人口的 5% 的主要语言 ) 所有告知患者可以申请经济援助的引导标志均包含以下内容 : a. 可以获取 FAP 和 FAA 表格的医疗机构网站地址 b. 电话号码或实际地点, 患者可以致电该号码或到访该地点 ( 房号 ) 询问有关 FAP 或申请流程的详细信息 3. AMH 的每个医疗机构均在公共区域 ( 包括入院接待处和挂号处 ) 备有 FAP FAA 和 PLS 表格的印制副本, 可供免费索取, 也可通过邮件寄送印制副本提供英文版本和 AMH 医疗机构提供服务的社区中, 其英语能力有限的少数族裔人数超过占社区总人口的 5% 的主要语言版本 4. 财务顾问 / 指定协助患者便捷服务部的员工访视 : 财务顾问 / 指定协助患者便捷服务部的员工将争取向在 AMH 医院住院的每位自付患者, 和对这些服务提出要求或指示的患者, 提供个人财务咨询如所示, 将通过口译人员与英语能力有限的患者沟通, 以便信息有效传达将提供财务援助和折扣信息 5. 应当以合理的方式把 PLS 分发给 AMH 医疗机构所服务的社区民众, 使最需要经济援助的民众获悉此等援助一个示例是, 把 PLS 副本分发给为社区内解决低收入人群医疗保健需求的组织 C. AMH 及接受服务的患者对提供经济援助相关的一般流程各自承担责任 1. AMH 的责任 : a. AMH 制定经济援助政策, 以之评估并裁定患者是否具备申请经济援助的资格

5 第 5 页, 共 16 页 b. AMH 采取措施向所有患者传播其提供经济援助的消息, 从而促使患者全面参与 c. 在患者财务服务部和挂号区的工作人员理解 AMH 的经济援助政策, 且能够把政策相关的问题转介给相应的医院代表 d. AMH 要求与代表 AMH 收取款项的第三方代理人签订所有合同, 包括这些代理人将遵循 AMH 财务援助政策的规定 e. AMH 收入周期部门为提供财务援助和管理财务援助过程的政策 / 流程提供组织监督 f. AMH 在收到患者的经济援助申请后, 会在合理时间期限内通知患者关于其申请资格的裁定结果 g. AMH 提供多种支付方式选择 h. AMH 支持及尊重患者就裁定结果提出上诉和寻求复审 i. AMH 保留 ( 也要求计费承包商保留 ) 可以证明提议申请提供经济援助的相关文件资料, 保留期限至少为七年 j. AMH 将定期检查并采纳美国卫生与公众服务部公布的最新联邦贫困指标 2. 患者责任 : a. 按照经济援助政策的规定, 患者若希望有医疗费用折扣, 必须配合 AMH, 提供必要的信息和文件资料, 以申请可以支付医疗保健费用的其他现有财政资源, 例如 Medicare Medicaid 第三方责任等 b. 按照经济援助政策的规定, 患者若希望有医疗费用折扣, 必须向 AMH 提供必要的经济信息和其他信息, 以便裁定其是否具备资格 ( 包括按照要求填写

6 第 6 页, 共 16 页申请表, 全面配合信息收集和评估流程 ) c. 有资格获得部分折扣的患者必须与医院合作, 制定合理的付款计划 d. 有资格获得部分折扣的患者, 必须以诚信的态度按照付款方案支付已打折的医院账单此等患者在其经济状态发生变化时应当及时通知 AMH, 以便参照经济援助政策, 对其经济援助患者已打折的医院账单或付款方案条款相关变化而产生的影响进行评估 D. 经济援助资格判定和申请经济援助的流程将是公正一致和及时的 1. 潜在合资格人士的识别 : 经济援助请求会在首笔账单通过邮件, 或电子汇票发送至患者之日起計, 最多 240 天内兑现 a. 注册流程和注册前流程促进识别需要经济援助的人士 b. 财务顾问将尽全力在每位自付患者住院期间或出院时与其联系 c. 每位患者出院前时都会获得 AMH 医疗机构的 PLS 和 FAA 表格的分发 d. 在发送第一个结算报表后的 120 天期间, 至少在三个结算报表内将包含 PLS, 一同被发送给患者 e. 通过口头沟通, 患者将被告知关于 AMH 医院设施的 FAP, 有关他或她应付的护理金额 f. 将向患者提供至少一份书面通知 ( 告知可能采取的措施 ), 告知患者医院可以在患者未提交 FAA 表, 或未能在指定的截止日期前支付应缴款项的情况下采取措施, 向消费者信贷报告机构 / 信用局报告对患者不利的信息此

7 第 7 页, 共 16 页等截止日期不得早于发送第一个结算报表给患者后的 120 天此等通知必须在所述截止日期之前至少 30 天提供给患者 g. 识别潜在合格患者是一个持续的过程经济援助的资格将在患者通知医院出现财务状况发生重大变化 ( 例如失业 ) 的情况下重新评估, 这可能会影响自付患者根据本政策获得资助的资格或援助的金额 2. 经济援助请求经济援助请求可通过多种渠道 ( 包括患者本人患者家属社区机构教会讨债公司护理人员行政机构等 ) 提交 a. 从第三方收到的请求会被转介给财务顾问 b. 财务顾问会与第三方合作为患者提供可用资源以帮助患者完成申请流程 c. 根据要求, 将向要求书面描述估计收费的人士提供估计费用信函 3. 为医疗必需服务的伊利诺伊医院无保险患者折扣法 : 获得医疗必需服务 ( 无论是选择性还是非选择性 ) 而没有保险的患者可能符合医院无保险患者折扣法 [25 ILCS 89/1] 的要求 a. 医院无保险患者折扣法没有要求医院为未保险的病人提供特定类型的医疗保健服务然而, 当向合格的未投保患者提供医疗必需服务时, 它会提供应用折扣的要求 b. 任何一个住院病人或门诊病人, 在其所有超过 $300 的医疗必要保健服务, AMH 医院应当向任何未投保且家庭收入不超过联邦贫困收入指南的 600% 申请折扣的病人提供收费折扣 c. 根据医院无保险患者折扣法, 在 12 个月时段里, 对符合条件的患者可能收取的最高金额为患者家庭收入的 25%, 并且是受到根据医院无保险患者

8 第 8 页, 共 16 页折扣法病人持续资格的约束的 d. 医院保留从 12 个月最大可收取金额的应用中, 排除拥有资产价值超过联邦贫困指南 600% 的患者的权利 e. 为确定 12 个月最大可收取金额的适用性, 以下资产不予计算 : 未投保病人的主要住所 ; 民事诉讼法第条规定的个人财产免除判决 ; 或养老金或退休计划中的任何金额, 但是, 退休金或退休计划的分配和付款可能被包括在收入中 f. 为了有资格将此最高金额用于后续收费, 在随后的医院住院入院或门诊时, 患者应通知医院以前已经从医院接受过医疗必需服务, 并被确定有权根据本政策享受优惠护理 4. 资格标准 a. 家庭收入不超过现行联邦贫困指标的 200% 的患者才具备资格享受减免 100% 相关总收费 ( 即全额勾销 ) 的经济援助家庭收入超过现行联邦贫困指标 200% 的患者, 可能有资格获得部分折扣 b. 具备获取急救服务或其他医疗上必要的护理的患者的费用, 应当根据 AMH 医疗机构对已经投保相关医疗服务的患者的正常收费金额 (AGB) 来进行调整接受非选择性医疗必需护理的患者, 可获得即时付款的额外折扣机会 AMH 的每个医疗机构将以 AGB 百分比乘以提供给患者的服务的总支出来确立 AGB 所有 AMH 医疗机构在计算 AGB 时, 均会利用 1.501(r)5(b) 所述的顾后方法患者可以通过本政策附件里列出的电话号码联络 AMH 医疗机构的患者财务服务小组的成员, 以获取一份免费的书面资料表, 该表包含相关 AMH 医疗机构的 AGB 百分比, 并说明确立此百分比的方法

9 第 9 页, 共 16 页 c. 如果市场特定条件 ( 包括竞争和公共关系 ) 需要比最低更低的折扣百分比, 或者由于类似的原因, 需要扩大完全注销的 200% 的最大财务援助阈值, 则该实体机构代表应当向基督复临健康系统高级医院财务小组 (SHFG) 委员会提出例外案例以供审批核准 d. 资产验证 : 在裁定患者是否具备获得经济援助的资格时, 除了采用上述收入水平评估, 还会选用资产审查仅对加入 Medicare 的患者强制执行资产审查资产审查对未加入 Medicare 的患者是可选的措施在本政策中, 患者承担的金额是患者应当支付的费用的 100%, 此等费用不超过以下两项中金额较高的一项 :1) 可用资产的百分之七 (7%);2) 经济援助政策规定的应付金额和非选择性服务的自付折扣工作表可用资产指的是现金现金等价物, 和非退休投资 e. 计算个人收入时, 家庭人口和收入包括所有直系亲属及家庭里的其他受赡养者, 具体如下 : i. 一位成年人, 如已婚, 则包括其配偶 ii. 该成年人或其配偶亲生或收养的未成年子女 iii. 按照法院裁决由该成年人或其配偶承担法律责任的未成年人 iv. 年满 18 岁的学生且 50% 以上的个人开支皆依靠家庭资助 ( 必须提供负此责任的成年人最近的纳税申报单 ) v. 50% 以上的个人开支皆依靠家庭收入资助的任何其他人 ( 必须提供负此责任的成年人最近的纳税申报单 ) f. 收入证明 : 可以通过下列来源证明收入 : 申请人的个人财务报表申请人最近的 W-2 表最近的 1040 表银行对账单或其他可以证明其申报的收入的文件资料 g. 收入证明和可用资产的文件资料应当保存在患者文件中, 以备未来参考 h. 为了识别其他开支债务收入以形成对患者财务状况的全面了解, 可以要求制备该患者的信用报告可以使用第三方评分工具来证明患者是否具备获取经济援助的资格

10 第 10 页, 共 16 页 i. 灾难性护理折扣将按照伊利诺伊州法律和本政策的要求进行患者责任限额不超过年度家庭收入的 25% j. 经济援助申请表会在首笔账单发送至患者之日起或在裁定患者财务状况发生变化之日起最多 240 天内审批在经济援助申请批准最后一日之后的三 (3) 个月内, 不需要为此其间的服务重复提交财务援助申请 k. 假定符合资格 : 未投保并遭受以下一项或多项情形的患者在没有完成财务资助申请表的情况下, 可被考虑获得最慷慨的财政援助资格如果已完成表格, 则不需要每月费用信息部分和估计费用 i. 患者无家可归 ; ii. 患者已亡故且未发现其有可以偿还医疗欠费的财产 ; iii. 患者因重罪入狱 ; iv. 患者在接受服务之日不具备获得 Medicaid 的资格, 但目前已经具备此资格 ; v. 患者精神上无行为能力, 没有人代表他 / 她行事 ; vi. 患者参加了以下为资格标准等于或低于联邦贫困收入指南的 200% 低收入人士所提供的援助计划之一 : 妇女婴儿和儿童营养计划 (WIC) ; 补充营养援助计划 (SNAP) ; 伊利诺伊州免费午餐和早餐计划 ; 低收入家庭能源援助计划 (LIHEAP) ; 在一个有组织的社区计划中注册, 获得提供医疗保健的机会, 评估和记录有限的低收入财务状况作为会员标准 ; 和 / 或收取医疗服务补助金援助 vii. Scorer 应用程序认定患者的支付风险评分为 D 或 E 对于按照本政策被假定符合获取经济援助资格的患者, 第 D 条所述的措施以及本政策内的所有措施对其的适用程度与已经提交完整经济援助申请表的患

11 第 11 页, 共 16 页者相同 5. 申请经济援助的方法 a. 根据患者公平开票法的医院经济援助 [77 Ill Adm Code 4500], 将使用规定和接受的标准表格 b. 医院可以使用电子和信息技术来处理医院资助申请和确定假定符合的资格 c. AMH 经济援助申请表为了申请经济援助, 患者应当填写 AMH 经济援助申请表患者应当提供所有必要的支持性数据以证明其符合资格, 包括证明收入的证明性文件资料请参阅经济援助实施指示中的 CWF 50.1, 以了解此等文件资料的恰当形式 d. 患者获取 AMH 经济援助申请表的渠道包括 : 从 AMH 医院网站获取, 通过以邮件方式联系 AMH 医院的患者财务服务部索取免费副本, 或在 AMH 医院的患者入院接待处 / 挂号处当面索取 e. 根据患者公平开票法医院的经济援助, 某些情况下, 可能要求患者提供的资料是有限的 i. 基督复临中西部健康人员处理财务援助申请表应了解本法规的监管要求, 不得要求申请人提供额外信息, 除非有必要, 并且受法规允许 ii. 未经患者财务服务 ( PFS ) 区域总监的明确批准, 不得对经济援助申请表进行更改 f. 填写完整的 AMH 经济援助申请表将被提交至患者财务服务处理可能需要患者提供收入和可用资产证明此外, 按照联邦法律规定,Medicare 受益人

12 第 12 页, 共 16 页必须接受额外的资产审查根据患者的全部资源 ( 包括适用的家庭收入水平资产 ( 对加入 Medicare 的患者的要求 ) 及其他相关信息 ) 执行评估, 裁定患者是否符合资格 6. 在未支付情况下可以采取的措施 : 仅在以下情况,AMH 医疗机构才可以向消费者信用报告机构或信用局报告该患者存在未偿债务 a. 未提交 AMH 经济援助申请表 : 若患者在发送第一个结算报表后的 120 天期间 ( 通知期 ) 未提交 AMH 经济援助申请表 ( 或如果以后, 在书面通知中给出的指定可采取行动的截止日期 ( 见上文 D.1.f.)) b. 提交不完整的 AMH 经济援助申请表 : 若患者在发送第一个结算报表后的 240 天内 ( 申请期 ) 提交的 AMH 经济援助申请表并不完整, 则 AMH 医院必须采取以下措施 : i. 暂停向消费者信用报告机构 / 信用局报告 ; ii. 向该患者发出书面通知, 指出该患者必须提交经济援助政策规定或经济援助申请表需要的其他信息和 / 或文件资料, 此书面通知还应当包括医院的 PLS ; iii. 向患者提供至少一份书面通知, 通知患者如果在规定的期限内没有完成经济援助申请表, 或者没有支付到期的金额, 医院可能会向消费者信用报告机构 / 信用局进行不利的报告截止日期不得早于申请期的最后一天, 也不得早于向病人提供书面通知后 30 天如果经济援助申请表未在上述规定期限内完成, 医院可能会向消费者信用报告机构 / 信用局进行不利的报告在有关收款过程中, 允许保险 ( 汽车责任人寿和健康 ) 的抵押不会对符合 FAP 标准的患者提出任何其他个人判

13 第 13 页, 共 16 页断或实施抵押权 c. 提交完整的经济援助申请表 : 如果患者在申请期限内等待 Medicaid 和 / 或提交完整的经济援助申请表 ( 在发送第一个结算报表 240 天内 ),AMH 医疗机构必须采取以下措施 : i. 暂停对消费者信贷机构 / 信用局的任何不利报告 ii. 在考量患者提交的完整经济援助申请表期间暂缓实行收款措施在患者的账户添加一条备注以暂缓收款措施, 直至经济援助流程结束为止若患者的账户已交给某家收款机构, 则应当通知该机构暂缓收款工作, 直至做出申请决定为止此等通知将被记录在账户备注里 iii. 就患者是否具备获取经济援助的资格做出裁定并予以记录 iv. 通常应当在收到完整的经济援助申请表后 60 天内以书面形式及时通知患者对其申请的裁定以及做出此等裁定的原因 v. 为该患者开具账单, 指明该患者作为符合 FAP 资格的患者仍然亏欠的金额, 并说明该患者如何可以获取与医疗服务 AGB 相关的信息以及 AMH 医疗机构如何计算得出其所欠金额 vi. 把任何超额款项退还该患者 vii. 采取一切合理可用的措施, 从该患者的信用报告中删除以前向消费信贷机构 / 信用局报告的任何不利信息 viii. 对于被裁定为不符合 FAP 资格的患者, 应当向其开具书面拒绝通知, 此等通知应当包含拒绝的原因以及提交上诉的流程和联系信息若患者对经济援助申请被拒绝的裁定不满, 可以在被拒绝后 45 天内提出上诉上诉请求必须包含有助于评估该上诉的其他相关信息经济援助委员会每月审核上诉请求经济援助委员做出的决定应当在委员会审核后 60 天内告知相关患者, 此决定为委员会的最终决定

14 第 14 页, 共 16 页 D. 患者财务服务部的职责 1. 经济援助委员会 : 医院经济援助委员会每月审核患者的经济援助申请摘要以及财务服务部由此摘要所得出的意见经济援助委员会审核所有经济援助意见, 重点审核需要单独考量的, 介于边界线或非常规的请求 2. 金额超过 $10,000 的经济援助必须获得经济援助委员会的审批 3. 经过经济援助委员会审核和批准后, 患者财务服务部会把获得准许的经济援助发放到患者的账户 4. 患者财务服务部应当判断医院在裁定患者是否具备 FAP 资格时是否尽合理努力, 并决定医院是否可以采取措施, 向消费者信贷报告机构 / 信用局报告对患者不利的信息 5. 与 AMH 就收款服务签订合同的结算机构将按照本经济援助政策的规定处理结算和收款事务 E. 患者支付方案 1. 会为部分财务援助账户患者单独制定支付方案收款措施应当按照联邦法律和州法律在收款活动方面的规定执行付款期间不对账户余额收取利息, 除非相关患者自愿选择参与第三方金融机构实施的产生利息的长期支付协议 2. 若患者遵守专门为其制定的支付方案的条款, 不会对其实施收款措施 F. 保持记录 1. 应当保留一份反映经济援助授权的印制记录或电子记录, 以及所有申请表和工作表的副本

15 第 15 页, 共 16 页 2. 应当保留已处理的申请和已提供的经济援助相关的摘要信息, 保存期限为七年 ( 根据患者公平开票法的医院经济援助, 需要向伊利诺伊州总检察长报告这些统计资料 ), 见下文 III(G)) 3. 每年会在社会效益报告中报告经济援助的费用在此报告中, 应当使用最新适用的经营成本相关的成本费用比率, 把经济援助 ( 慈善护理 ) 转化为护理成本 ( 而非费用 ) G. 遵从法律 : 目前及将来, 经济援助的提供受到联邦法律州法律地方法律的约束这些法律规定的程度比本政策更严格 H. 报告 : 根据患者公平开票法医院经济援助, 医院应向伊利诺伊州总检察长提供年度社区福利法报告和以下报告 : 1. 医院经济援助申请表副本和医院假定资格政策的副本 ; 2. 医院财务资助统计, 其中包括 : a. 在最近一个财政年度, 提交到医院的医院经济援助申请数量, 包括完整的和不完整的 ; b. 在最近一个财政年度, 根据假定资格政策批准的医院经济援助申请数量 ; c. 在最近一个财政年度, 在其假定资格政策之外获得医院批准的医院经济援助申请数量 ; d. 在最近一个财政年度, 医院拒绝医院经济援助申请的数量 ; 和 e. 在最近一个财政年度, 根据实际的医疗费用, 由医院提供的财政资助总额 3. 如果使用电子信息技术处理经济援助申请和 / 或实施假定资格标准, 该系统应予描述 ( 包括系统的来源 ), 以及符合患者公平开票法医院经济援助要求

16 基督复临中西部健康区域政策简介类别患者财务服务标题基督复临中西部健康经济援助政策生效日期审查日期第 16 页, 共 16 页的每项申请需求的认证 I. 联系人 : 有关本政策的更多信息, 请联系地区总监 / 患者财务服务部门的 Pam Cassidy, 联系电话是认证 : 区域行政会议 Regional Executive Council( 日期 ):; 12/02/10; 03/13/14; 12/01/15 基督复临希斯代尔医院 (Adventist Hinsdale Hospital) 董事会 ;12/02/10;03/13/14;12/01/15 基督复临格兰纪念医院 (Adventist La Grange Memorial Hospital) 董事会 ;12/02/10;03/13/14;12/01/15 基督复临格伦奥克斯医院 (Adventist GlenOaks Hospital) 董事会 ;12/02/10;03/13/14;12/01/15 基督复临布林克医院 (Adventist Bolingbrook Hospital) 董事会 ;12/02/10;03/13/14;12/01/15

获得医疗费用支付援助从美国基督复临安息日会健康照护系统 (Adventist Health System) 及其附属医疗保健提供方处获取服务的患者均可使用此信息如需查阅 Adventist Health System 下属的医疗机构列表, 请浏览

获得医疗费用支付援助从美国基督复临安息日会健康照护系统 (Adventist Health System) 及其附属医疗保健提供方处获取服务的患者均可使用此信息如需查阅 Adventist Health System 下属的医疗机构列表, 请浏览 Financial Assistance Documents Chippewa Valley Hospital Submit to: Patient Financial Services 1220 Third Ave. West Durand, WI 54763 Phone: 715-672-4211 www. chippewavalleyhospital.com 获得医疗费用支付援助从美国基督复临安息日会健康照护系统